Brick by brick (del 1): Samspillet mellem klinisk viden og non-technical skills

Overblik er svært at få i dagens litteratur. Filterfunktionen er en af de vigtigste skills at opøve for at kunne klare den konstante strøm af relevant og irrelevant information. Der findes endda blogs om dette vigtige emne

Ikke desto mindre, handler en stor del af dette også om at acceptere, at vi ikke kan nå at opdatere os på alt, hele tiden – vi har liv ved siden af. Mit privatliv er jeg i den kommende tid nødt til at prioritere, og derfor kommer jeg ikke til at kunne lave blogs med samme frekvens som tidligere.

Jeg har primært koncentreret mig om non-technical skills (NTS) – af flere grunde:

  • Faglige emner dækkes i overflod: Vi har i Danmark velgjorte guidelines og NBV’er. Savner man en mere akutmedicinsk rettet opdatering af illness scripts, præsentationer og evidens findes både bøger og internationale guidelines, og særligt også FOAMed (st emlyns, First10Em, Rebel EM, EmLitOfNote, SGEM, thebottomline, Em3, EmCases, LITFL m.m)
  • NTS opdateres ikke så hurtigt som faglig viden: behandlingen af sepsis er ændret i morgen, men kommunikation, og decision making / probabilisme, håndtering af usikkerhed og evnen i ABCDE scenarier opdateres sjældent, og er kernekompetencer, som fungerer som katalysator på din faglige viden (jf herunder)
  • NTS har ikke fået nok opmærksomhed på medicin-studiet, og der findes få / ingen danske fagbøger indenfor emnerne
  • NTS emner er ikke alene relevante for akutmedicinere, men er umiddelbart generaliserbare til alle faglige specialer

Denne blog er ment som en opsamling, og som en læse-liste / værktøjskasse. Det er samtidig en akutmedicinerens core-curicullum for både NTS og og relationen til faglig viden, og kan derfor passende anvendes som start til nye indenfor akutmedicin, både studernede, I- og H-læger i akutmedicin

Faglig videns kompleksitet

Som jeg ser det, så findes der overordnet to slags evner vi som læger (og akutmedicinere) skal have: Faglig viden og NTS. Den faglige viden kan underopdeles i

  • Procedurer: Jf Reuben Strayers liste over “must know” procedurer og min blog om procedurer for hvordan vi mestrer procedurer igennem læring af “microskills” (Jf Scott Weingarts “path to insanity” video)

Hér vil jeg dog fokusere på den diagnostiske del med

  • Præsentationer, gestalt og differentialdiagnostik: viden om hyppige præsentationer i akutmodtagelsen fx smertepræsentationer som hovedpine, brystsmerter og mavesmerter; svimmelhed, geriatriske dekompenseringssyndromer m.v.
  • Illness scripts (da: sygdomslære?) og syndromer: viden om den enkelte sygdom (fx AKS, SAH eller appendicit) – herunder præ-test sandsynlighed estimater (prævalens i befolkning generelt, og i akutmodtagelsen), LR+/- og IRR (fx k-statistik) for de enkelte sygdomme. Særligt vigtigt er “applicability”: fra hvilken kontekst de studier der giver os data, er fra (Hvor meget ligner det min patient?). Dette gælder fx særligt når vi anvender CDR’s, men i virkeligheden ved enhver test fra spørgsmål til paraklinik

En forsimplet måde at tænke på, som vi alle anvender er, at der under én given præsentation, tilknyttes x antal relevante (tidskritiske) og mindre relevante (ej tidskritiske) illness scripts. Fx brystsmerter

  • Tidskritiske i generisk sandsynlighed (de 6): AKS (10%), LE (1-2%), Aortadissektion (0,1-0,01%), Peri- og myokardit/tamponade, Pneumothorax, Boerghaave syndrom. Zebra’er med særlig historie: fx Sickel cell krise, septisk arthrit
  • Ikke tidskritiske: uendelig possibilistisk liste af alle lag – hud: VZV; led: tietzes syndrom m.m, smertesyndrom / somatisering (fx syndrom x), lunger: astma etc

Med overstående inddeling kunne man tænke, at man kunne stille diagnose-træer op for alle diagnoser og køre algoritmerne. Det er dog lidt mere “komplekst” end overstående inddeling:

Atul Gawande skriver i Checklist manifesto, at der findes tre forskellige problemer:

  • Simple problemer: Kræver en opskrift / algoritme (fx som at bage en kage) – følger du algoritmen, kommer du til samme sted hver gang
  • Komplicerede problemer: Kræver flere opskrifter sat sammen (fx som at sende en rumraket til månen) – følger du alle steps korrekt
  • Komplekse problemer: Kan ikke sættes på opskrift, og du vil ved at følge samme “opskrift” hver gang, få forskellige resultater (fx som at opfostre børn)

Den kliniske process er et “komplekst” problem, og derfor en kunst. Når vi i den diagnostiske process når ned til “illness scripts” eller lidt før det til “syndromer”, begynder behandlingerne og diagnostikken at kunne sættes på formel, og algoritmer har sin validitet (fx “AKS spor”, “Lungeemboli-spor”, “hoftefraktur-spor”).

Jeg plejer at sige på arbejde, at de svære diagnoser, er IKKE det tydelige stroke, eller STEMI’en med knugende brystsmerter, hvor man balancerer på risikoen for at misse diagnoser, og overdiagnosticere. Det er successiv kommende følelsesløshed i højre side ved en 70 årig med ængstelighed. Det er SAH blødningen som kommer med synkope. Det er sinus venetrombose patienten med monosymptomatisk hovedpine.

Årsagen til kompleksiteten er ikke mindst fordi

  • Præsentationer overlapper: patientens subjektive beskrivelse og forståelse af sine symptomer (og tærskel for at gå til læge) skal interagere med lægens evne til at forstå, for at beslutte sig for, at det er “hovedpine” og ikke “brystsmerter”. Ofte arbejdes med flere “præsentationer” på én gang. Illness scripts kan som bekendt præsentere på flere måder – nogle sygdomme som SAH har 97% sikkerhed at præsentere med hovedpine. Men de fleste sygdomme har et vidt spænd af præsentationer, som gør, at et illness script som “lungeemboli” både præsenterer med dyspnø, brystsmerter, synkope, feber m.m.
  • Illenss scripts kan være typiske og atypiske: Tager vi illness scriptet “aortadissektion”, så kender vi alle de typiske symptomer, som skal få alarmklokker til at ringe. I starten af vores karriere ser vores illness script derfor “snævert” ud, da vi tror, at “klassiske skolebogs præsentationer”, er den eneste måde for præsentation. Senere udvider vi vores illness scripts til også at inkludere “atypiske” præsentationer (fx 5-15% af aortadissektioner har non-smerte præsentationer). Jo mere atypiske præsentationer bliver, des større risiko har vi for recency bias (jeg missede i sidste uge en alvorlig diagnose, med atypisk præsentation – nu undersøger jeg alle med den atypiske præsentation med aggressiv diagnostik), og overdiagnostik fordi vi applicerer en særlig case som en generel regel (alle med synkope skal fx ikke have taget D-dimer, selvom du har set én patient med synkope som havde LE. Formentlig var der en del andre ting, der gjorde, at præ-test sandsynligheden var høj).

Den diagnostiske process kan måske derfor bedst beskrives ud fra en metafor jeg plejer at anvende i ABCDE-trænings-scenarier (og som jeg låner fra Eric Dryver, der første gang gav det til mig). Når vi møder en patient, så må vi med faglig viden og NTS indsamle stjerner (Datapoints fx hypotension, rødme, wheezing). På et tidspunkt, har vi indsamlet nok stjerner til, at vi kan få et “stjernebillede” (syndrom fx anafylaksi). Så snart vi har et stjernebillede, kan vi behandle lidt mere specifikt (fra “treat as you go” til specifik inhalation og evt adrenalin – alt efter treatment-thresholds og cost-benefit).

This image has an empty alt attribute; its file name is bild-54-1024x576.png

Vi skal i stjernekiggeriet passe på, at være alt for “anchored” på vores diagnose. Du ved aldrig om der kommer et ny stjerne (datapoint) til syne, som giver dig et helt andet stjernebillede (dette er særligt kritisk når specifik behandling for ét syndrom er modsatrettet et andet, og nærliggende syndrom – fx aortadissektion der kan præsentere med iskæmiske strokesymptomer. Trombolyse er ikke en god idé til førstnævnte).

https://www.researchgate.net/profile/Claus-Christian_Carbon/publication/264866231/figure/fig3/AS:203360788586502@1425496398320/The-young-old-woman-illusion-also-known-as-the-My-Wife-and-My-Mother-In-Law-illusion.png
Er stjernebilledet den gamle dame eller den unge kvinde? Hvad hvis jeg behandler begge? Hvordan kan jeg skelne med en test?

Det færdige stjernebillede (diagnosen), vil med tiden ændres for hver test (datapoint – anamnese, objektiv og paraklinik) der udføres. Usikkerheden er størst i starten, og vi må ved “cognitive forcing strategier” hindre, at vi drages imod én diagnose for hurtigt (premature closure). Vores diagnostiske stjernelandskab ser generisk således ud (da summen af alle diagnoser = 100%)

Foruden de kendte fire bokse, vi altid har, så har jeg tilføjet “kameleonen” eller “unknown unknowns”. Fordi vi aldrig kan være helt sikre, og vi skal være ydmyge overfor, at vi nok har en del bias – også selvom vi gør alt for at undgå det

Det er ikke enten-eller – men både-og

ud fra overstående føler jeg, at jeg kan konkludere følgende

  • Du kan ikke isoleret håndtere “faglig viden”, uden om NTS (herunder gestalt, kommunikation og probabilistisk viden)
  • Usikkerhed er et livsvilkår i akutmedicin, og “fejl” er en relativ størrelse når diagnostik er en kunst
  • Vi skal udvide vores illness scripts med og bør lave databaser over LR+/-, NNT / NNH, IRR
  • Vi bør altid spørge, om evidens / guidelines bygger på VORES patient population
  • Lav-Moderat risiko patienterne er de sværeste – skanner vi alle, overdiagnosticerer vi; skanner vi ingen, misser vi vigtige diagnoser.

Integrering af denne viden, er en process, men jeg mener, at vejen igennem processen og nøglen, ligger i kontinuerlig kritisk tankegang og kendskab til NTS

For at vi kan nå et “shared mindset” om de her ting, så kræver det, at vi taler i samme sprog.

Vi lærer ikke om IRR (interrater reliability), eller hvor gode forskellige anamnestiske- og objektive undersøgelser, samt parakliniske undersøgelser er i forhold til hinanden (Sensitivitet, specificitet, LR+/-). Dette fremgår sjældent af guidelines heller: Der gives blot en algoritme – men sjældent forklaring om tests styrke, NNT / NNH m.v (sjældent findes den viden). Vi har altså ikke fuldt ud midlerne til at træffe probabilistiske beslutninger eller lave nuanceret diagnostik ved blot at læse normale lærerbøger og guidelines.

Akutmedicinske guidelines (eller det tætteste vi kommer på det), findes umiddelbart derfor bedst via FOAMed hjemmesiderne, og i RCT studier fra kontekster, der ligner vores egen. I fremtiden kan vi forhåbentligt få egne oversigter over

  • Illness scripts
  • Præsentationer

Og en grundig og robust bed-side teaching med supervision, så det svært-definerbare begreb “gestalt” kan indlæres.

Full circle om NTS

Okay, så enhver samtale om faglighed i akutmedicin, handler også om samtaler om NTS. Det er måske kontroversielt, men heldigvis er jeg ikke den eneste, der mener dette – jeg er for nyligt blevet forelsket den canadiske blog / podcast / FOAMed side “EmCases”, som sammen med First10Em, ALIEM, REBEL EM, SGEM, EM3, LITFL, Broomedocs og St emlyns er mine go-to blogs og har for mig, mindst NNR (number need to read), før man kan applicere det i sin hverdag

Jeg har på nuværende tidspunkt dækket de fleste essentielle emner indenfor NTS – de jeg ikke selv har dækket, har jeg refereret til

En oversigt over de blogindlæg, jeg har udført på områderne er som følger

  • Kommunikation
  • Decision making
    • System 1 og 2 (dual process theory) og bias: Decision making del 1, del 2, del 3, del 4
    • Probabilistisk / Bayeresisk tankegang: decision making blog 101, Probabilistisk tankegang del 1, del 2, del 3, del 4
    • Sensitivitet, Specificitet, LR og NNT og clinical decision rules: Probabilistisk tankegang Del 3 og Del 4
    • Præ-test sandsynlighed og The Threshold model: Probabilistisk tanktegang Del 2 og Del 3
    • Fejlkultur, “how low can we go”, crowding og mestring af usikkerhed: Tolerating uncertainty del 1 og del 2
  • Lederskab, teamwork, organisering og flowmanagement
    • Crowding, organisering, flowmanagement, og complex systems: Tolerating uncertainty del 1 og del 2
    • Lederskab: jf blogs om kommunikation
  • Situational awareness og wellness
    • Arbejdsmiljø og egen omsorg: både i YDAMs arbejdsmiljødokument, DASEMs arbejdsmiljødokument og Kommunikation appendix 2
    • Cognitive deloading og performance under pressure: kommunikation del 3 og læringsblog del 5
  • Læring i akutmedicin
    • Simulationstræning – how to: Lærings blog del 4
    • Oplæring og mestring af procedurer: Lærings blog del 6
    • Optimering af din og andres læring – herunder, cognitive load theory og dual coding theory: Lærings blog del 1, del 2 og del 5 samt kommunikation del 3
    • Præsentations skills: Læringsblog del 5 og kommunikation del 3
    • Sundt læringsmiljø og fejlkultur: Læringsblog del 3 og del 5 – Jf også decision making blogs og arbejdsmiljø blogs for fejlkultur

Har du allerede læst overstående, eller vil du bare høre det fra en anden vinkel (evt i podcastformat – hvilket jeg stærkt anbefaler for at høre nuancerne i følgende indlæg), så findes følgende EmCases podcasts / blogs at gå i gang med:

Decision making, crowding, og probabilistisk tankegang

  • EP 129 – ED overcrowding and Access block
  • WTBS 15 Planning to Fail: Why Warning Patients to Stay Away from the ED Will Never Work
  • WTBS 14 Improving Patient Flow in the ED: 7 Strategies for Nurses
  • WTBS 7 – Is Triage Obsolete?
  • WTBS 4+5 – Emergency Physician Speed: How Fast is Fast Enough?
  • BCE 72 – Overinvestigation in Emergency Medicine
  • EP 75 – Decision making in EM – Cognitive Debiasing, Situational Awareness & Preferred error
  • EP 62 – Diagnostic decision making in Emergency Medicine
  • EP 56 – Clinical decision rules and risk scales
  • EP 47 – Evidence Based Medicine from NYGH EMU Conference 2014

Situational awareness, fejlkultur og wellness

  • Ep 103 – Preventing Burnout and Promoting Wellness in Emergency Medicine
  • BCE 63 Failing Up after Medical Error

Kommunikation (læge – patient) og sikkerhed

  • EP 49 – Patient Communication and Patient Centered Care
  • EP 115 – Emergency Management of the Agitated Patient
  • Ep 70 – End of Care
  • EP 51 – Managing Difficult Patients
  • WTBS 17+18: Zero-Tolerance Policies in the ED Part 1+2

Læring og undervisning

  • EP 98 – Teaching on shift
  • EP 111 – Effective Learning Strategies in Emergency Medicine
  • EP 80 – Presentation Skills

At bygge en mur

Slægtskabet mellem vores faglige viden og NTS er som at bygge en mur.

Jeg føler det er vigtigt at slå fast hvordan optræning af vores evner indenfor NTS gør, at vores faglig viden (illness scripts, procedurer, præsentationer m.m) løftes op på et andet niveau – en anden dimension. Som at NTS er en katalysator eller en konstant i den ligning, der hedder

Faglig viden x NTS = mestring

Sagt på en anden måde, så er vores totale lægefaglige evner en mur. Hvis vores faglige viden er murstenene, så er NTS det, der holder sammen på murstenene – mørtlen

Hvis vi gør vores mur til en “akutmedicinsk mur”, kunne den se ud som illustreret herunder. Murstenene / vores faglige viden (illness script / præsentationslære), vil i alle dele af den diagnostiske og behandlingsmæssige process, samt før og efter vi overhoved møder patienten gennemgribes af NTS / soft skills:

“muren” med “mursten” lavet af faglig viden med soft skills som gennemgår hele muren og får den til at hænge sammen

Til sammenligning med min “mur” har vi Reuben Strayers “mur”, som ser således ud


Reuben Strayers liste over illness scripts og procedurer vi skal kunne – EMhandout

Og med præsentationseksemplet “rygsmerte”, ift de “tidskritiske tilstande”, som er knyttet til den præsentation (OBS: jf gestalt-diskussionen herover, og hvorfor dette er en forsimpling):

EMupdates, Reuben Strayer: https://emupdates.com/wp-content/uploads/2010/09/eThinking-Slides.pdf

Den diagnostiske process – et Case-eksempel

Det er svært at beskrive den diagnostiske process, da den er dynamisk og flydende. I beder mig ofte om eksempler, og jeg skal gøre mit bedste med at eksemplificere et forløb, hvor alle de parellele skills (soft skills og technical skills / viden om illness scripts/præsentation) løber igennem den diagnostiske process, og nærmer sig asymptotisk en konklusion. Eksempler fås rigt i bl.a. EMcases bloggene, da alle deres samtaler om faglige emner, underliggende handler om non-technical skills (som det bør være).

Selvom følgende eksempel kan forekomme mere udynamisk, stift eller mere “staccato”, end vores tankeprocess egentlig er i virkeligheden, så er det i store træk sådan jeg tænker (system 2) mig igennem en patientinteraktion. Der er i dette dog i dette format mindre plads til “system 1” / gestalt. Dette er altså primært system 2-tankegang, og derfor mere stift. Du skal med andre ord ikke gøre alt dette ved hver patient – men elementer bør tages med, ved enhver patient du ser, og særligt når du underviser andre, bør man forsøge at få disse ting frem ved den der undervises. I parantes har jeg placeret nogle af de vigtige emner, der er centrale i den pågældende del af casen (fx obs awareness = denne skill anvendes hér)

Case intro: På den 2. time af din 8 timers vagt (obs arbejdsmiljø) på akutmodtagelsen, føler du dig godt tilpas (obs awareness, mental fatigue, compassion fatigue, decision fatigue), og du har et godt team med folk du kender og har arbejdet med før (obs team-følelse og wellness på arbejde). Fra triagen er næste patients problem beskrevet som “hovedpine” (obs framing, obs diagnostic momentum). Hun er 45 år, og er klar til at se dig på rum 8.

Før samtalen (Forberedelse)

Du ved, at de få “triage-labels” patienten står på, ikke fuldt forklarer hvad de egentlig er hér for. En “hovedpine” kan være smerter i kæben, som i virkeligheden er AKS suspekt. En “hovedpine” kan være tryk i øjet, som indikerer glaukom. Denne tankeprocess udmynter sig en en probabilistisk fordeling (obs Summen af alle diffrentialdiagnoser = 100%). I hovedet inden du overhoved ser patienten ift “hvad de præsenterer med”, ser sandsynlighedsfordelingen på “præsentationer” således ud

Før du går ind i rummet (tvinger du dig selv til at) overveje de differentialdiagnoser, som er vigtige at udelukke ved de mest sandsynlige præsentationer (obs forcing strategy / debiasing, obs premature closure, obs anchoring, obs satisficing):

  • Hovedpine: SAH, sjældnere TCH årsager (RCVS etc), neuroinfektion, IIH
  • Ansigtssmerter og ekstrakranielle årsager: Arteritis temporalis, VZV-oftalmicus, Kranie-infektion (fx mastoidit eller post-septal cellulit), oftalmologiske årsager, CO-forgiftning
  • Brystsmerter: AKS, aortadissektion
  • Andet (fordi du ved, at “unknown unknowns” er en ting – du kan ikke overveje alt): Stroke (hvis der er neurologiske udfald), funktionel tilstand, angst
Pragmatisk differentialdiagnose oversigt over de tidskritiske hovedpinediagnoser i akutmedicin / akut neurologi, opdelt på “hovedpinesyndromer” (TCH, extrakraniel m.m).

Grøn = CT er effektive til at sænke sandsynligheden / “udelukke” tilstanden.
Orange = tilstanden “nogle gange / ved særlige omstændigheder” kan udelukkes (hvis man vælger rigtig CT modalitet, rigtig tid fra debut etc).
Hvid = kan meget sjældent udelukkes ved CT (= du er nødt til at tænke på dem!) – selvom der variabelt kan findes tegn (gælder fx tumor cerebri, shuntdysfunktion etc)

Du stiller dem op efter, hvilke der dræber/invaliderer først (første sekunder-minutter, første timer, første dage-uger), så du har en prioritering fra start:

  • Sekunder: SAH, Aortadissektion, AKS
  • Minutter: AKS, Neuroinfektion, CO-forgiftning
  • Timer: oftalmologiske årsager (glaukom)
  • Dage-uger: Arteritis Temporalis, VZV, IIH

Du overvejer hvilke tilstande, der kan “udelukkes” (<1-2% post-test sandsynlighed) ved anamnese/objektiv alene, og hvilke der behøver mere.

Inden du går ind går ind til patienten, tjekker du på din liste over patienter, og ser om der er nogen, der behøver at prioriteres højere ud fra deres “triage-diagnose” (obs situational awareness, obs head-down, obs flow). Det er der ikke lige nu, så du fortsætter med at anvende 2 minutter til at kigge patientens journal igennem. Hun har ikke været her før.

Samtalen

Når du går ind i rummet til patienten, ser du, at hun ligger i sengen og er upåvirket (dit kendskab til illness scripts indenfor hovedpine siger dig, at patienter med alvorlige hovedpiner kan se helt normale ud – dette udelukker altså ingenting. Obs premature closure). Du tager en stol, introducerer dig ved håndtryk, smil og øjenkontakt i 3-5 sekunder. Du forsøger at anvende og huske patientens navn, og forklarer, hvad der nu skal ske, og sidder ned (obs non-verbal kommunikation, obs lowering the hierachy / leveling the playingfield mellen læge-patient).

Du ser på dine papirer, at hun har ventet i 3 timer allerede. Du undskylder ventetiden, og forklarer, at du kan forstå, hvis det har været frustrerende (obs Validering, obs Alliance). Du forklarer, at fordi det er så travlt, kan det være du pludselig må løbe, men at du ikke har glemt hende (obs prebriefing og forventningsafstemning). Du spørger inden du går i gang, om hun er blevet tilbudt smertestillende (obs stewardship, obs aktiv lytning, obs empati), og hvis ikke, beder du din sygeplejerske hente det (hvis ikke falskehalsen er på “sygeplejersker” lige nu. Hvis dette er tilfældet, henter du det selv (obs team, obs situational awareness, obs flow, obs crowding))

Patienten siger, at det er helt okay med ventetiden og smerten, og at hun kan forstå hvorfor der har været ventetid, når hun ser på, hvor travlt vi har det (obs alliance, obs aktiv lytning).

Du starter med et åbent spørgsmål, og fokuserer derefter fuldstændigt på at tie stille (ZIP) og (aktivt) lytte til det patienten siger med ord, tone, krop og prioritering af emner: “Jeg har læst og hørt om, hvorfor du er kommet, men jeg vil meget gerne høre det fra dig, så jeg kan danne mig et bedre billede. Hvad bringer dig til akutmodtagelsen i dag?”. Patienten beskriver spontant, at hun havde en pludselig og svær hovedpine i baghovedet for 4,5 timer siden, da hun var ude og træne i fitness world, men ingen andre symptomer.

I dette moment ændrer vores “differentialdiagnostiske landskab” ift patientens præsentation sig (obs decision making, obs probabilistisk tankegang, obs gestalt og type 1 tankegang).

Oversigt over første skridt i differentialdiagnose-tankegangen (INDEN vi går ind): Hvad præsenterer patienten med?

Det som startede fra triagen som “hovedpine”, og vi i vores tilgang ændrede (forcing strategy) til “måske hovedpine” inden vi gik ind til patienten (for at undgå framing bias), kan vi nu ud fra vores gestalt og første par spørgsmål, ganske sikkert kategorisere som “hovedpine”. Sandsynligheden for flere af de differentialdiagnoser, der var knyttet til de andre præsentationer (brystsmerter) er sænket betydeligt: Du holder pga den pludselige debut, stadig ved Aorta dissektion lidt endnu, men øvrige diagnoser falder fra. Igennem interviewet vil denne mistanke om “hovedpine”, som primær præsentationen asymptotisk nå 100%, jo mere sikker vi bliver og jo mindre det lyder som aortadissektion (som fra start som bekendt har sandsynlighed <0,1% af brystsmerter – og med denne præsentation formentlig er <0,01%, da et konservativt estimat kunne være, at 1:10 aortadissektioner har hovedpine – jf den der case du hørte om og citatet “aortic dissection may also present with misleading signs of subarachnoid hemorrhage like major pain in the head or in the neck”, fra Gaul et al, 2018: Neurological Symptoms in Aortic Dissection: A Challenge for Neurologists).

Ikke desto mindre tør vi nu gå direkte på “hovedpine”-præsentationen, da den klart er mest sandsynlig. Før vi ved noget om hovedpiner estimerede vi det diagnostike landskab således

Vi ved, at hovedpinen, som kategoriseres som “thunderclap headache”, TCH (tordenskraldshovedpine), kræver både intensitetskriteriet- og tidskriteriet (intens hovedpine med max peak indenfor sekunder til minutter, sjældent <60 min).

Da patienten nu er stoppet med at tale efter vores første spørgsmål, kan vi derfor spørge: “fortæl mig lidt mere om, hvad du lavede da det skete”, “har du haft en sådan smerte før?”, og “hvor svær vil du sige, din smerte var på en skala fra 1-10, hvor 10 er som at [indsæt favorit reference – jeg plejer at anvende: som at få revet armen af]” (obs vigtigheden af at undgå “ledende spørgsmål” så vidt muligt – et spørgsmål som “kom det hurtigt?”, vil give et dikotomt svar ja/nej med 50% chance for ja. Det er ikke hvad vi forstår ved anamneseoptag, når vi siger, at patienten har en TCH!)

Patienten svarer, at hun var igang med et sæt af 10 squats, og på sidste squat stod hun helt op, og fik smerten i nakken. Den nåede sin maksimale intensitet indenfor få sekunder, og var ikke som at få revet armen af, men meget tæt på.

Du stoler nu mere på, at patientens hovedpine er “ægte” TCH (obs syndrom jf skema herover med illness scripts og præsentationer), eftersom patienten med et åbent spørgsmål spontant beskriver:
– 1) at dette er en smerte i hovedområdet = hovedpine, og ikke noget andet (igen – undgå framing med den måde du stiller spørgsmål på, og de ord der anvendes),
– 2) at denne hovedpine virker til at leve op til det, du kender som TCH (gestalt, viden om illness script SAH og præsentationen TCH)

Hvor vi er i den diagnostiske process, kan illustreres således

Du ved, at når du åbner op for den gruppe af differentialdiagnoser (TCH), er en særlig differentialdiagnostisk “pakke”, der skal udelukkes,, hvoraf den værste og hyppigste er SAH (Illness script). Du overvejer de øvrige differentialdiagnoser ved TCH som en forcing strategy, for at undgå premature closure og anchoring – du har endda en tjekliste fra tidligere med disse.

  • RCVS: gentagne TCH – underdiagnosticerede, men begrænset evidens for behandling. Få har alvorlige men, hvis den misses første gang.
  • CVST: sjælden, og umulig at kende en sikker præ-test sandsynlighed for studier. Kan ikke udelukkes ved CT – D-dimer er lovende, men ikke ved monosymptomatiske hovedpiner. Kun 15% har monosymptomatisk hovedpine, og kun ca 10% har TCH præsentation af alle CVST.
  • Cervikal dissektion: Er ofte umulig at udelukke helt. Har benefit ved behandling inden de får stroke. 50% har horners, hvilket pt ikke har. Kun 10-15% præsenterer med monosymptomatisk TCH.
  • Stroke: Usandsynligt ud fra en normal neurologisk undersøgelse uden stroke-tegn. Du ved, at særligt bagre strokes kan have hovedpine, men altid med stroke-tegn. Du bedømmer, at din neurologiske undersøgelse har været god nok til at udelukke bagre strokes.
  • Andre sjældne: PRES, SIH, IIH, Hypofyse stroke – du bedømmer disse zebraer er for sjældne till at overveje, og sandsynligheden for flere af dem kan ikke vurderes. Patienten har ingen særlig historie, der skulle rule nogle af dem in (PRES: hypertension / graviditet, SIH: ortostatisk komponent, IIH: Alder, vægt, synssymptomer, hypofyse stroke: gravide)

Med andre ord, efter vores “hovedpine” (præsentation), blev til “TCH” (syndrom), ændrede vores risiko og det diagnostiske landskab sig nu til et lidt mere dystert udseende – vi er nødt til at gøre noget for denne patient for at det bliver mindre dystert:

Vi sorterer i vores tjekliste, og laver overstående graf i hovedet ud fra at vi ved, at

  • a) SAH udgør ca 10% med TCH (Landtblom, 2002)
  • b) Og at et estimat (Edlow 2018: Managing Patients With Nontraumatic, Severe, Rapid-Onset Headache; Orr et al, 2016: Emergency Headache) er, at ca 20% i alt har alvorlige tidskritiske diagnoser. Disse øvrige alvorlige differentialdiagnoser har ofte TCH som en “atypisk” præsentation i deres illness script (CVST: ca 5-10% får TCH, 15% har monosymptomatisk hovedpine; IIH: <5% har TCH præsentation), eller har den som hyppig præsentation, men er en sjælden diagnose for ikke-gravide normal-populationer uden særlig anamnese (PRES / præ-eklampsi, hypofyse apopleksi, Spontan Intrakraniel Hypotension, Chiari malformationer etc). Dem vi i denne gruppe i virkeligheden som standard må overveje, er forholdsvist hyppige (prævalens) og forholdsvist hyppigt har denne præsentation er:
    • Cervikal dissektion: ca 10-20% har TCH som debut, ca 50% har horners syndrom
    • RCVS: ca 90% har TCH. Karakteriseret ved gentagne TCH over 1-2 uger, 50-75% er monosymptomatiske
  • c) Da vi ved, at alle differentialdiagnoser = 100%, må vi derfor også have ca 70% som udgøres af vores efterhånden mindre og mindre sandsynlige aortadissektion, og så en stor gruppe med mest sandsynlige diagnoser til POOP (pain out of proportion) (= benign hovedpine med betydelig angst/homeostase/psykosomatisk komponent. Smerten er den samme, uanset årsag og skal valideres for det, den er og føles som).

Vi fortsætter anamnesen (SOCRATES / OPQRST+) og objektiv undersøgelsen ud fra vores mistænkte differentialdiagnoser, og de diagnoser vi ønsker at udelukke (SAH, cervikal dissektion etc). Vi ved allerede på nuværende tidspunkt, at vi i hvert fald skal have bestilt en CT for SAH, men om vi også skal have angiografi kan vi komme nærmere.

Hun har det meget bedre nu, end da hun kom ind på akutmodtagelsen. Hun tænker faktisk hun kan gå hjem. Hun har ingen hovedpine, ingen nakkerygstivhed, lysskyhed og ingen neurologiske udfald, og kaster ikke op. Du ved dog, at 40% af patienter med SAH ser sådan ud (Edlow, 2018).

Du overvejer mulighederne og beslutter dig for at cervikal dissektion og RCVS er mindre sandsynlige, og således er SAH det du må udelukke. Du ved, at præ-test sandsynligheden for SAH er 10% ved monosymptomatisk TCH i en akutmedicinsk skandinavisk population (Landtblom, 2002). Du ved, at SAH er en invaliderende sygdom, hvis den misses – og at den er sjælden. Derfor skal du bruge en ekstrem god test til at udelukke den:

Du kender til externt validerede studier (Perry, 2011: Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study og Perry 2017: Validation of the Ottawa Subarachnoid Hemorrhage Rule in patients with acute headache), som viser, at en højkvalitets CT <6 timer fra debut når den er vurderet af erfaren radiolog, har en LR- på 0,14-0,17. Du ved endda, at dette er konservativt sat, eftersom et AHA systematisk review fra 2015 viste LR- 0,01: “Overall sensitivity of the CT was 0.987 (95% confidence intervals, 0.971–0.994) and specificity was 0.999 (95% confidence intervals, 0.993–1.0). The pooled likelihood ratio of a negative CT was 0.010 (95% confidence intervals, 0.003–0.034)” (Dubosh, 2016 et al: Sensitivity of Early Brain Computed Tomography to Exclude Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage)

Du ved endda, at der findes en externt valideret CDR (clinical decision rule) med meget høj sensitivitet, men dårlig specificitet – hvorfor du indtil videre har været skeptisk om at anvende den til alle patienter liberalt (gestalt + kommunikation). Du ser dog på MdCalc, at du kan anvende den til patienten fordi rule-in kriterierne er opfyldt for din patient. Din patient er >40 år, hvorfor du uanset skal lave en udredning.

Du ved uanset hvor meget evidens der findes, at du skal huske at skrive en god henvisning til radiologen for at han overhoved overvejer SAH (Obs kommunikation, obs probabilisme, obs “tests kan kun fortolkes med en estimation af præ-test sandsynligheden”)

Inden du sender henvisningen til CT, overvejer du hurtigt, hvad der skal ske, hvis patienten har negativ CT (Croskerry et al: forcing strategies, Strayer: Emergency medicine thinking, video)

Ud fra hvad du ved, kan du planlægge, hvad der skal ske ved en negativ CT. Du anvender et mentalt fagans normogram til dette:

To eksempler på anvendelse af fagans nomogram ud fra viden om præ-test sandsynlighed. CT skanningens evne til at udelukke SAH afhænger af præ-test sandsynligheden.

RØD = monosymptomatisk TCH (data fra landtblom, 2002)
BLÅ = TCH + synkope lige efter – da der ikke findes data på dette, estimerer du præ-test sandsynligheden til ca 40-50%

Inden du udfører CT’en overvejer du, om der den skal laves med kontrast på SAH-indikationen. Du ved, at 2-3 % af befolkningen har aneurismer, men ca 500 SAH’er findes pr år i DK (20/100.000). Du mener ikke RCVS eller dissektion har høj nok præ-test sandsynlighed for at du vil lave angiografi.

En positiv CT er sjældent falsk positiv, men denne overvejelse har du også med – særligt når det kommer til den eventuelle kommunikation med patienten om behandlingen og prognose. Du ved, at 10% har perimesencephaliske SAH’er med god prognose uden behandling. Falsk negativ har vi allerede tænkt på i form af LR bedømmelsen.

Du forklarer patienten, at sandsynligheden for alvorlige diagnoser er lav, men er nødt til at reduceres ved en CT (obs patient information løbende). Pga tids-elementet i CT’en har du ikke tid at forklare mere lige nu

Du skriver i din henvisning til radiologen:

Kære kollega
Spørgsmål: SAH?
45 årig kvinde, tidl rask, kommer med hovedpine bedømt som klassisk tordenskraldshovedpine ifb træning. Ej nakkerygstiv, ingen synkope i anamnesen, ingen disposition til karanomalier.
Neurologisk undersøgelse inkl horners: i.a
ØNSKES INDENFOR næste 1,5 time

CT skanningen bliver lavet indefor 6 timer, da du har skrevet og ringet til radiologen og sagt dette er særligt vigtigt. Den er negativ for SAH, og finder et bifund i form af maxilaris sinus tilstopning, og beskrevet af en erfaren radiolog. Du udskriver svaret (obs kommunikation, obs cognitive load theory, obs dual process theory) og går ind til patienten med det, og går igennem svaret med patienten.

Du informerer patienten om at risikoen for alvorlig hovedpine, var lav før skanningen, og nu er ekstremt lav (evt med tal: før = 1:10, nu 1:250-500). Du overvejer at udføre dybere shared decision making og forklare, at du skal stikke 250 med LP for at finde én SAH. Men du bedømmer, at det ikke vil gavne kommunikations-mæssigt, men snarere øge nervøsiteten (obs hvor langt shared decision making skal gå, er et etisk spørgsmål: https://emergencymedicinecases.com/diagnostic-decision-making-in-emergency-medicine/ )

Quote fra Schecther et al, 1985: Diagnostic testing revisited – pathways through uncertainty

Dette er en del af 4 gyldne regler i probabilismtisk akutmedicn fra Schecthers korte artikel. De lyder alle sådan:

Afslutningen

Hun spørger undrende, hvordan en så alvorlig hovedpine da kan være noget andet end en farlig tilstand!? Hun spørger også, om det kan være tilstopningen af næsen der er årsagen

Når du sender patienten hjem, ved du, at afslutningssamtalen er en af de vigtigste elementer. Alt det du har gjort indtil videre, kan ødelægges, ved at give en hurtig forklaring med “alt er normalt, du kan gå hjem”. Patienten har jo haft alvorlige symptomer, selvom vedkommende højst sandsynligt ikke har haft alvorlig årsag til dem. Denne logiske inkongruens skal addresseres.

Du fortæller: “mange har den slags alvorlige hovedpine du har haft, uden at have haft skade på hjernen eller kroppen”. Du eksemplificerer ved at sige “det kan være et svært koncept at forstå, men smerte kan eksistere uden skade: Tænkt fx på fantomsmerte”.

  • Giv evt patienten en videoillustration af dette abstrakte koncept – specielt, hvis det er sket før:

Og alt efter behov (ved særlig stor POOP mistanke) kan det være nødvendigt med følgende centrale elementer (…som egentlig skal være til stede igennem hele mødet med patienten)

  • VALIDERING og EMPATISERING af patientens oplevelse (fx “din smerte er ægte, og ikke noget du finder på. Det var godt du kom ind. Årsagen til smerte afgør ikke nødvendigvis intensiteten. Smerte der opstår uden skade på kroppen eller med mindre skade på kroppen, men med enorm stor smerte (POOP), er mindst ligeså invaliderende for dig som, hvis der var skade, og skal derfor respekteres og håndteres, som vi ville alle andre lidelser – behandlingen kan dog være anderledes)
  • NORMALISERING og undgåelse af STIGMATISERING (fx “Vi ser hver dag mange, der kommer ind med lignende hovedpine, uden at der er alvorlige årsager til den. Det er meget normalt).
  • FORVENTNINGSAFSTEMNING: Jo bedre du har kommunikeret igennem HELE forløbet, jo bedre chance har du for at opnå alliance med patienten. Patienten fortæller dig i starten, måske, at de ønsker en CT eller MR. Men ingen ønsker det i virkeligheden. Du må ind under ønsket – den bagvedliggende motivation. Ofte kan man undgå undersøgelser, hvis man gør dette. De vil have din lægelige vurdering ved en empatisk samtale, hvor de bliver lyttet til, og en forklaring på, hvorfor vi kan “udelukke” det vi kan. I dette ligger der en forventningsafstemning om, hvad vi kan i dag, og hvad vi ikke kan i dag. Smerter er fx meget svære at stoppe helt, og de kommer ofte tilbage. Derfor er der forventningsafstemning både ved 1) diagnose og sikkerhed, 2) behandlingseffekt og 3) prognose. Alle må addresseres

Du fortsætter: “Om det er tilstopningen af næsen, der forklarer det hele, er mindre sandsynligt, men den kan være en trigger / udløsende årsag. Derfor kan det også være nødvendigt at følge det op ved en øre-næse-hals læge.”

Egen figur af bio-psyko-social modellen. Meningskomponenten er nogle gange en del af figuren. Alle tilstande som patienter præsenterer med, har komponenter af alle. Selvom vi skal udelukke tidskritiske sygdomme, så må vi ofte addressere de andre komponenter også for at hindre overdiagnostik / overbehandling af fx POOP, og for patientens bedste

Du ved, at bio-psyko-social modellen og pain-gate teorien (m.fl) forklarer, at smerte er en perception, som kan moduleres alt efter følelse af kontrol og arousal (…fx som tid fra at man har set en læge). Er smerten en akut på kronisk smerte, eller har patienten flere risikofaktorer for somatiserende adfærd (som er normal, og vi alle kan få, ved dårligt overskud / individuelle store stressorer- og livs-events / angst / dårlig self-awareness etc), løses roden til problemet med smerte ikke ved skanninger. Derimod ved kommunikationen (som du giver nu i akutmodtagelsen), validering, empati og forklaring af “hvordan” (the how) smerte kan opstå uden skade. Du behøver IKKE at gå ind i “hvorfor” (the why) det sker for den enkelte patient, da vi ikke kender patienten godt nok til dette. Det vi kan gøre, er at validere oplevelsen af smerte, og anbefale at det følges op via én læge der kender dem bedst (helst så få læger som muligt, for kontinuitet og overblik), og at fortsætter problemerne kan der være behov for mere udredning (men også at overveje den psykosociale komponent).

Inden vi helt er færdige med afslutnignssamtalen må vi huske følgende: Ligesåvel som patienter ikke har diagnoser, men risici, så har vi ikke “udelukket” noget, men blot for tiden reduceret risikoen for det.

Patienten udskrives altså med en risiko – uanset hvor meget vi har gjort. Informationen patienten skal have ved udskrivelse, skal afstemmes denne risiko

Forskellig udskrivnings-risiko – forskellig information

En del af valideringen, er at du sætter tids-horisont på hvornår patienten skal komme tilbage eller søge læge. Det er vigtigt, at fortælle, at blot fordi symptomerne persisterer behøver de ikke være farlige (jf mind-body og bio-psyko-social paradigmet). Lav en plan for smerterne (fx panodil regelmæssigt 1g x4, NSAID p.n og husk den non-farmakologiske del – og gør som du plejer; undgå “avoidance”: jf fx DrMikeEvans om rygsmerte)

Du ved, at det måske har taget 5-10 minutter ekstra at tage denne samtale ordentligt med patienten, men den tid, der måles i din akutmodtagelse, er ikke den samme som patientens- og sundhedssystemets tid, der bruges ved gen-indlæggelser, angst og lidelse. Kvantiteten og ikke kvaliteten er ofte det vi fokuserer på og måles på i sundhedssystemet og i akutmodtagelsen – men det er faktisk en delårsag til, at vi har crowding (EMcases episode: 129).

I værste fald, kan en dårlig / mangelfuld kommunikation lede til angst og forværring af patientens symptomer.

Grafen er fra DSAM’s “funktionelle lidelser” vejledning 2013: https://vejledninger.dsam.dk/funktionellelidelser/. Tekst under grafen er modifikation udført at Peter Tagmose Thomsen, og afspejler ikke nødvendigvis holdningen i DSAM’s vejledning.

Din patients reaktion er en slags ikke-formel feedback (jf min tidligere blog kommunkation del 3: feedback) som vi hele dagen modtager, og kan lytte ind på, når det behøves. At lytte ind på det, kræver en åbenhed og awareness, som vi alle kan have fordel ved at opøve (“spotting the right”). Du ved, at som med al feedback, behøver du ikke tage imod det, men det kan være en nøgle til at dække dine blindspots.

Efter denne patient, er du klar til næste patient (du har kørt flere patienter parallelt imens du ventede på CT svaret). Du er glad for, at al den tænken (type 2) efterhånden internaliseres (type 1) (Croskerry, 2014), når du øver det “med vilje” (practise doesn’t make perfect – perfect practise makes perfect). Den kyniske del af dig ved, at erfaringen måske ikke gør dig bedre, men måske bare mere sikker i din usikkerhed (Lawton 2019: Are more experienced clinicians better able to tolerate uncertainty and manage risks?)

https://qualitysafety.bmj.com/content/qhc/22/Suppl_2/ii58/F1.large.jpg?width=800&height=600&carousel=1
Bevidst “repetition” med refleksion, øvelse og ændring til næste gang (“perfect practise makes perfect”), gør at det, vi tidligere tænkte analytisk over (system 2), konsolideres som system 1 tænkning. Med andre ord, er det, sammen med gestalt, nok det vi kalder for “erfaring”

Efter afslutningen

Efter vagten går du hjem, og overvejer, om du i virkeligheden skulle have lavet en LP eller CT angio på patienten.

Dette er den anden ende af usikkerheden. Nu har vi forklaret patienten om usikkerhed. Men hvad med vores usikkerhed (Simpkin, 2016: Tolerating uncertainty – the next medical revolulation?) og vores egen sårbarhed (Sodemann, 2018: Sårbar – det kan du selv være)?

Du husker på, at
– 1) Risikoen kan aldrig blive 0. At være fejlfri er umuligt. Hvor langt vi skal ned i risiko før det er “udelukket”, er aldrig rigtigt blevet addresseret i Danmark. Det kan du være fortaler for, at tale om! Internationalt nævnes ofte 1:100, og det er du langt under for denne patient
– 2) “fejl” er derfor et abstrakt koncept. Det er groft simplistisk at se dem isoleret til én person. Fejl er som udgangspunkt systemfejl – det betyder dog ikke, at du ikke kan lære noget som person til næste gang. Vi lærer ingenting af success. Vi lærer kun af fejl. Det er til dels systemets ansvar, at disse “fejl” begås i et trygt miljø hvor læring kan ske, med minimal patientskade.
– 3) Usikkerhed og kommunikation om usikkerhed var det du gjorde til patienten, og en af de vigtigste skills vi kan opøve i lægevidenskab i dag (simpkin, 2016: Tolerating uncertainty)
– 4) At teste alle for alt, er ikke bare økonomisk umuligt og inducere crowding (EmCases 129: ED overcrowding and access block), men vil føre til falsk positive, overdiagnostik og lidelse hos patienten (Brodersen, 2018: Overdiagnosis, what it is, and what it isn’t). En patient med en stor psykosomatisk komponent, som ikke addresseres bliver IKKE bedre af en somatisk udredning- og behandling. Omend så bare kort af en placeboeffekt (jf fx den fantastiske bog: It’s all in your head af neurolog og epileptolog Susanne O’sullivan).
– 5) Konceptet om “risk proximity” – at (over)teste, fordi vi kan blive anklaget nu for noget vi ikke gør, men ikke for fx den cancer patienten får om 20 år for vores bestilling af nr 30 skanning med IV kontrast – ikke må overvælde os. Vi er der for patienten – ikke for juraen.

This image has an empty alt attribute; its file name is bild-14.png

Du husker dig selv på, at “følelsen af at have misset noget”, er noget vi alle føler – præcist som du tænker du har glemt nøglerne når du skal hurtigt ud af døren. Så en travl vagt med en høj decision load – i et system, der måske ikke altid skaber de bedste forudsætninger for os – vil også skabe den følelse. Som du sagde til patienten – en følelse skal tages alvorligt og kan give sig udtryk i kropslige symptomer (se bare gråd eller latter), men det betyder ikke, at der er noget galt med kroppen (eller at vi havde glemt noget). Du husker på blogs og videoer som
– st emlyns: http://www.stemlynsblog.org/only-a-game-infinite-game-theory-in-emergency-medicine/
– Liz Crowe: https://www.youtube.com/watch?v=k0i6YZI2Qxc og hendes blogs på St emlyns
– Bøgerne du læste om emnet: “Also Human” (Caroline Elton), og den sjovere version “This is going to Hurt” (Adam Kay)
– Brian Goldman: https://www.ted.com/talks/brian_goldman_doctors_make_mistakes_can_we_talk_about_that

Du husker på, at nogle af de råd, der findes til patienter, faktisk også applicerer på dig.


JA DIG !
😉


Og at vi arbejder i et system, hvor patienter må være sårbare, men ikke læger (caroline elton, 2018). En del af “burnout” er også et eget ansvar om wellbeing (jf Liz Crowes blogs på St emlyns og videoer herover):

Du husker på, at kollegaer (work wife / husband) er essensen i at kunne overleve i vores arbejde, og hvis du har haft en hård vagt, en patientinteraktion der var svær / modbydelig / sørgelig m.m, taler du med nogen om det.

Du husker, at YDAM og DASEM (og YL) forsøger at sætte fokus på netop disse under-addresserede elementer i vores hverdag som akutmedicinere, og læger generelt. Du ved, at YDAMs arbejdsmiljødokument indeholder en lang liste med de bedste work-life balance ressourcer

Du husker, at det vi laver, er fantastisk – men kun hvis du selv føler det. Og det gør vi ikke alle, alle dage.

Du husker, at du har et liv ved siden af medicin og din læge-identitet (om end den virker til at blive mindre og mindre, jo flere timer vi bruger på hospitalet). Den skal også dyrkes, som alt andet.

Og går det ikke – så betyder det ikke, du aldrig kan blive læge eller akutmediciner. Men det kan være du har brug for en pause. Vores kultur- og system er enormt dårlig til at acceptere, at vi som læger også bliver syge. Vi er dog mennesker som alle andre. Tal derfor med YL (Yngre læger), tal med din familie- og kære, og din arbejdsgiver, hvis det hele bliver for meget.

Bedst er det selvfølgelig, at gøre det INDEN det kommer dertil – vær med til at hjælpe dine kollegaer, og af-mystificer konceptet om “den perfekte læge”. En sårbar læge, der anerkender sin sårbarhed er meget mere værd for sig selv, for kollegaerne og for patienterne.

Adam Kay: This is Going to Hurt