Læring på akutafdelingen (del 1): læringsteorier

Be a teacher, please, please, please be a teacher. Teachers are the most admirable and important people in the world. You don’t have to do it forever, but if you are in doubt about what to do, be an amazing teacher[…]even if you are not a teacher; be a teacher. Share your ideas, don’t take for granted your education. Rejoice in what you’ve learned – and spray it!

Tim Minchin, Australsk komiker m.m – fra UWA adress “9 life lessons

Vi er ALLE undervisere og vi er alle studerende, som læger – livslang læring. I akutmodtagelsen er der uendeligt mange momenter, der kan anvendes som undervisning hver dag – både overfor andre specialer, patienter, andet sundhedspersonale og indenfor vores eget speciale. Men hvordan gør vi det mest optimalt?

Dette er ikke en ”one-size fits all” læringsguide. Det er en samling af high-yield koncepter med evidens som fællesnævner. En lærer / studerende må anpasse hver af disse til sit eget behov.

Denne blogserie er i seks dele

  • Del 1: Om basal læringsteori og undervisning
  • Del 2: Om hvordan vi optimerer vores eget udbytte af læring, og vores elevers udbytte som lærere, gennem evidensbaserede læringsteknikker
  • Del 3: Introduktion til optimering af læringskultur på din afdeling bl.a igennem case-baseret træning og feedback
  • Del 4: Simulationstræning 101
  • Del 5: Hvordan bliver vi bedste mentorer i akutmedicin
  • Del 6: Optimering af hvordan vi lærer procedurer, og Beyond See one do one teach one-begrebet

Som altid, inden jeg begynder, vil jeg nævne kernelitteraturen til videre læsning:

Denne blog implementerer overlappende ideer fra øvrige blogs, herunder

Desuden er kerne ressourcer på dette emne om læringsteorier:

Præsentation / forelæsningsteknik

  • Engaging the audience:
    • Narrativ læring i præsentationer: http://www.stemlynsblog.org/using-narrative-learning-and-story-telling-in-emergency-medicine-st-emlyns/
    • Conor Neill: How to start a speech
  • Præsentationsvidenskab:

Filterfunktion

Den store udfordring I dag, er ikke mangel på data. Det er overload af data, og evnen til at kritisk bedømme den data, inden næste mængde data kommer. En vigtig del af læring er derfor at have et godt filter (forstået i bredeste (!) forstand –

Tips for læring i en travl hverdag i akutmodtagelsen

CC (tidl ledende overlæge på akutafdelingen i Esbjerg) sagde altid, at “der er en tid for produktion, og en tid for uddannelse”. Uddannelse skal ikke fylde alt – men skal prioriteres i designet af dagen. Så er der tidspunkter af dagen, hvor aktiv læring ikke er mulig (men ift at være opmærksom på feedback – så er der altid læring at få)

I øvrigt vil der være referencer hvor relevant i dokumentet

Basal Læringsteori

Der findes mange myter om, hvad der virker for at man lærer bedst (fx at alle har en særlig indlæringsmetode, der er bedst for dem: audiotiv Vs visuel Vs kinetisk; eller at man kun får 5% ud af forelæsninger – for flere ”myter” tjek https://emergencymedicinecases.com/learning-strategies-emergency-medicine/ ). På medicinstudiet har alle haft deres egen læringsmetode, men i min erfaring, har de bedste metoder involveret én eller flere elementer af understående evidensbaserede elementer. Der findes særligt 6 evidensbaserede metoder, som jeg vil gennemgå

Fra Weinstein et al og deres Learning Scientists blog
  • Spaced repetition
  • Elaboration
  • Dual coding
  • Retrieval practise
  • Interleaving
  • Concrete examples

Inden vi gør dette, blot en kort gennemgang om hvor disse 6 strategier passer ind i basal læringsteori.

OBS: selvom der tages udgangspunkt i klasse-læring, så er læringsteori IKKE bare teorier, om hvordan vi lærer i en klasse eller på et kursus. Det er direkte klinisk anvendeligt i alle scenarier, hvor vi skal INDSAMLE / “lære” data (fx ABCDE scenarier). Er du ikke overbevist om den kliniske anvendelighed såtjek denne artikel af LeBlanc fra 2009 (se også del 4 om simulationstræning). Desuden er teorierne kliinsk anvendelige i alle scenarier, hvor vi skal VIDEREGIVE data / information. Vi “underviser” patienter, hver dag, når vi informerer dem om planer. Disse teknikker er derfor også direkte overførbare til dem! Desuden er modellerne beskrevet i denne del (særligt dual coding og cognitiv load theory) underliggende evidens for mange af teknikkerne i del 1-6

Læringscyklusen

Læringscyklusen handler om processen hvorved vi husker ting. At huske, er selvfølgelig ikke det samme som at lære, men de er korrelerede. Man kan huske ting mere eller mindre overfladisk: Forstås konceptet godt nok til at man på et tidspunkt kan genfortælle det og forstå nuancer (Millers pyramid og blooms taxonomi – jf del 6), vil man sige, at konceptet er forstået. Forståelse og læring er med andre ord et spektrum, som vi vil komme tilbage til i del 6. Følgende er derfor en forsimpling:

En simpel oversigt, over elementerne der indgår i en læringscyklus

Når vi sidder med en kilde til læring (en bog, en forelæsning, en video m.m), vil vores opmærksomhed omkring kilden afgøre, hvor meget af det, som overhoved kan optages (attention). Er vi opmærksomme, vil informationen skulle proseceres (encodes). Hvor enkelt dette er, afhænger af hvor “tungt” stoffet er (jf cognitive load theory) herunder. Information der er encoded, vil overgå til storage (langtidshukommelsen), og vil derefter kunne genskabes. Hver gang det genskabes laver vi lidt om på elementet (såkaldt constructivisme, freezing/unfreezing), og vi er i en ny læringscyklus. Flere skridt i processen kan forårsage, at den potentielle læring ikke er optimal.

For at optimere læring gennemgås nogle udvalgte vigtige elementer herunder:

Opmærksomhed (attention):

Er man ikke opmærksom på undervisningskilden, så kommer dataen aldrig ind – altså kan den aldrig huskes. Du kan med andre ord ikke lære noget, du ikke er opmærksom på (jeg tænkte fx altid under studiet, at selvom jeg “læser” en masse latinske ord i bogen, vil jeg i en given situation kunne nævne dem bare udfra læsningen? Dette spørgsmål hjalp mig til at fokusere min opmærksomhed og sige ordene højt, så jeg i hvert fald havde haft dem i munden, og de ikke bare var ord på et papir). Individets evne til opmærksomhed kan formentlig øges ud fra basale skills som mindfullness- og awareness (evt fokuserende spørgsmål, som mit eksempel. I klinikken kan dette også være: “hvad hvis det IKKE er den diagnose du tænker på?”). Mindfullness er udover denne blog at beskrive, men hér skal blot nævnes:

  • Din opmærksomhed er finit og kan formentlig ikke effektivt deles. Multitasking er ikke et evidensbaseret koncept. Der findes kun “tasking”, og deles din opmærksomhed (fx ved distraktion på en akutmodtagelse), sænkes opmærksomheden for den enkelte task.
  • Mindfullness- og awareness øvelser, kan formentlig øge individets evne til koncentration
  • Den menneskelige opmærksomhed daler formentlig efter ca 20 minutter. Ved forelæsninger forsøg derfor at indføre små ”breaks” (øvelser, lege, pauser).

En anden vigtig ting at fokusere på som lærer/elev, er konceptet “interesse” / motivation (The increased Saliency Theory): I princippet handler dette om, at jo mere uinteressant / sværere en læringskilde er, des sværere er det at have opmærksomhed på den. Der skelnes hér mellem “individuel interesse”, og “situationsbetinget interesse”.

  • Individuel interesse”: Dette er individets egen-interesse i læringskildens emne (du har måske en personlig interesse i læring, og læser derfor denne blogserie, uanset hvor uappetitlig teksten/bloggen er, trods billeder på hunde – alene pga din personlige interesse). Individets interesse imod et emne kan øges ved at adaptere elementer fra konceptet “growth mindset“, og identificere en vinkling for emnet, der skaber linje imellem noget, man allerede er interesseret i, og emnet, der gennmegås.
  • Situationsbetinget interesse“: Hvor god er læreren eller materialet til at fange den studerendes opmærksomhed. Reklamebranchen og youtube eksperter til dette. Forestil dig din din youtube-feed: Masser af videoer, hvis emne, du måske ikke er interesseret i, men som pga materialets præsentation eller “læreren / youtuberens” evne til at formidle, pludseligt tiltrækker din opmærksomhed. Det kan forklare hvorfor du fx klickede på videon om japans historie bare fordi Bill Wurtz lavede den- https://www.youtube.com/watch?v=Mh5LY4Mz15o ). Eller fordi du kan lide hunde, forstætter du med at læse denne blog (hint hint 😉 ). Youtube og andre medier, er endda begyndt at udnytte “individuel interesse”, ved at prioritere materiale ud fra dine tidligere personlige valg (som dog har sine egne problemer)

Når vi har valgt et emne, kan vi som lærere ikke gøre noget ved individets interesse (en studerende, der ikke vil lære, kræver motivation – ikke læring). Derimod kan vi gøre masser ved den situationsbetingede interesse. Vi kan som lærere forbedre vores studerendes opmærksomhed ved

  • Klar kommunikation / budskab (forbered gerne “the elevator pitch” og lignende teknikker (jf Ross Fischer’s P3 koncept), for at få hovedpointerne bedre frem)
  • Rigtig sværhedsgrad ift den der lærer – for svært- eller for let er begge uinteressante (se intrinsic load senre). Når du lærer flere personer på en gang, vil der næsten altid være forskellige nivauer (jf konceptet om digital aristoteles, og at youtube / FOAMed er revolutionerende på denne måde), og derfor skal der optimalt være anpassede sværhedsgrader til alle – en løsning på dette kan være: handouts og flipped classroom konceptet (lær essensen FØR du kommer til undervisningen).
  • Aktivering af studenterne / publikum (gerne tidligt, så interessen fanges hurtigt). Den voksne lærer skal motiveres og aktiveres (Kolbs learning cycle). Dette kan fx være ved at
    • Lave små øvelser under forelæsningen (fx diskuter to og to sammen – hvad ville I have gjort): dette gøres fx ekstremt godt i ”dagens case” fra dansk pædiatrisk selskab med tre naturlige ophold (https://www.youtube.com/watch?v=rfkdOiPiAbk + http://www.paediatri.dk/uddannelse/dagens-case
    • Spørg studerende / publikum ved håndsoprækning, hvad de synes om et koncept eller hvor mange, der har været med til xx og yy
    • Spørg ind til at eleven foran dig vil gentage eller forklare med egne ord / tegne konceptet
    • Bed eleverne tænke og nedskrive 3 ting de: fx hvad forventer de? (man behøver ikke tage det i plenum, men det aktiverer deres tanker)
    • Medtag quiz (Kahoot er gratis at downloade)
  • Fortæl eksempler (cases) – dette er ekstremt magtfuldt, særligt hvis det sammenføjes med koncepter fra Narrativ læring (St emlyns blog om emnet)
  • Meget komplekse emner (fx likelihood ratio, præ-test sandsynlighed m.m) kan være være så komplekse for mange, at tavleundervisning ikek er det bedste format. Et bedre format kunne derfor være “flipped classroom” eller handouts. Således kan man fokusere på eksempler og cases, hvor koncepterne anvendes, og lade de meget teoretiske gennemgange af komplekse emner være op til den studerende selv at læse (fx EMCC course manual)

Konklusion: Opmærksomhed er kritisk for at få indsamle data (både klinisk og som studerende). Mindfullness / awareness, samt teknikker til at øge den potentielle “situationsbetingede interesse”, er blandt de vigtigste metoder til at øge opmærksomheden hos studerende.


Encoding:

Har vi fanget den studerendes opmærksomhed, er mængden af læring afhængig af hvordan stoffet præsenteres, og hvilken kompleksitet det gøres med. Til dette findes tre teorier, der er særligt vigtige at kende til som underviser (for flere tjek St emlyns læringsblog ud): Cognitive load theory, Dual coding theory og constructivism

Fra St Emlyns blog om cognitive load theory

Cognitive load theory: For detaljeret beskrivelse af cognitive load theory, se gerne St emlyns. Når du (din hjerne) forsøger at processerer noget, findes der tre variable, der kan øge- eller reducere hvor meget der er muligt at ud af processen.

  • Intrinsic load: Hvor svært er stoffet for modtageren a priori – kender de til emnet? Er det et svært emne? – Både for let (kedelig), og for svært (umuligt) sænker læring. Intrinsic load handler altså om at skræddersy sværhedsgraden til modtageren
  • Extraneous load: Læringsmetodens (unødige) kompleksitet. Denne skal så vidt muligt reduceres, for at øge læring. En høj extraneous load kan fx være ”busy slides” eller unødigt komplekse forklaringer, støj-elementer, billeder der ikke passer med teksten eller manglen på billeder i det hele taget. Ethvert form for forstyrrende element. I kliniske scenarier kan dette fx være unødigt mange folk på stuen eller sprogbarriere
  • Germane load: “det der er tilbage”, som vi ønsker at optimere. Når vi leverer tanke-vækkende og interessant undervisning, øges ”germane load”, og det ønsker vi! Germane load, er tanke-processerne i lærernes hoveder, der elaboreres (fx ved at stille spørgsmål: hvad nu hvis? Hvorfor det sådan?). Vi kan som lærere øge dette ved at spørge ”hvorfor tror I xx og yy sker sådan?” eller ”hvad ville I selv have gjort i dette scenarie?”

Er intrinsic load og extraneus load for højt “overloader” vi vores studerende. Optimalt vil vi i stedet gerne ØGE / give plads til germane load, ved at minimere extaneous load. Intrinsic load skal være tilpasset modtageren. Cognitiv load teorien, er ikke kun noget, der anvendes i undervisning. Den kan ligeledes anvendes i klinisk praksis ved “cognitive deloading” (at forsøge at fjerne al unødig støj / extraneous load fx i et resus scenarie, så man har bedre mulighed for at tænke)

Konklusion og praktisk anvendelighed: Reducer extraneous load (“støj-elementer”) i undervisning og klinisk. Jo større intrinsic load (kompleksitet af stoffet for den der skal lære det), jo større vægt skal der ligges på denne reduktion.

  • Klinik: I klinisk sammenhæng er “cognitive de-loading” et vigtigt koncept (komplekse situationer kræver, at du uddeligerer opgaver – fx at sygeplejersken eller en yngre læge “kører hjertestoppet” (fly the patient), imens du kan tænke ved siden af).
  • Patient: Vil formentlig ikke forstå meget af hvad vi siger (høj extrenous load og implicit load). Derfor vigtigt at anvende teknikker som: opdele hovedpointer i fx 3 punkter (“punkt 1: du skal xx, punkt 2: du skal), skriv gerne punkterne ned. Bed patienten forklare punkterne tilbage til dig. Tal “patientens sprog” og komplicer det ikke med læge-lingo
  • Undervisning: jf fx del 4 (simulation) og del 5 (undervisning af klinikere, ED STAT) – overloading skal begrænses. Kun ét-to teaching point pr case
  • Tavleundervisning: Jf Ross Fischers P3-model der anvender denne teori

Dual coding theory: For detaljeret beskrivelse jf St emlyns og Weinstein et al, samt Guy Reynolds / Ross Fischer’s P nr 2. Dual coding theory kan koges ned til følgende sætning:

Vi lærer bedre, når billeder kobles med ord

Men er der inkoherens mellem billederne og ordene, øges den cognitive load (extranous load), og læringen mindskes. Anvendt optimalt, kan et billede (KUN billede og evt tal eller enkelte ord – jf Det andet P i Ross Fischers P3-koncept) i en powerpoint præsentation forstærke både lærerens opmærksomhed og øger indlæringen via dual coding – andre eksempler er:

  • Når du læser en bog, overvej hvorfor man har valgt at have netop dette billede med – hvad vil forfatteren fremhæve med dette? Forklarer det noget teksten ikke forklarer?
  • Forelæsninger: vi kan kun lytte til ord, og billeder – vi kan ikke læse og lytte på samme tid. Begræns derfor skrevne ord på et powerpoint (jf også extraneous load herover

Konklusion og praktisk anvendelighed: Læring optimeres hvis billeder og ord sættes sammen (såfremt de passer sammen). Less is more (for at være i overensstemmelse med kognitiv overload teorien)

  • Patient og undervisning: For optimal læring, kan man med STOR fordel (efter egen erfaring) anvende ord med egne tegninger til (eller computerbilleder som googles af fx “galdevejene” eller “hjernen”). Vis gerne skanninger til patienten og forklar. Ord og billeder styrker læringen!
  • Tavleundervisning: Ord (fra taleren) og billeder kombineres. Derimod er ord og tekst (bulletpoint / slidument) noget, der skal begrænses for optimal læring.

Unfreeze-change-freeze, og constructivism/social constructivism: Min psykolog nævne engang en perle af en sætning

”Vi har svært ved at tage stilling til andet end den næste sten, vi skal til at træde på”

Kurt Lewin’s change cycle (Freezing/unfreezing), fortæller os derfor noget, vi allerede ved. Ændringer (ift kendt viden) er svære at acceptere for læreren. Når en lærer forklarer noget, er studenten ikke bare en tabula rasa. Den studerende har en egen forståelse af koncepterne (konstruktivisme). Og for at de kan tage det, du forsøger at lære dem, ind, må du sætte dig ind i den studerendes framework, så du kan bygge ovenpå det (unfreezing). Først da kan der bygges ovenpå deres konceptuelle model (læring / change), og herefter ”re-freeze”, deres koncept (forhåbentligt med ny viden bygget ovenpå). I læringssituationer kan dette være at spørge ”hvordan fungerer det på jeres afdeling?” (jeg lærte fx ikke meget af en læge i København, der forklarede mig som studerende, at man bare skal bestille en ekko når patienten har hjertesvigt – jeg havde selv haft erfaring fra lægevikariater i Hjørring om, at en ekko ikke lige var til at få. Da jeg spurgte ham, hvad man gør, når man ikke lige er i København og har ekko’er hængende på træerne, svarede han, at ”på sådanne mordor hospitaler, kan jeg ikke svare på, hvad man skal gøre” – jeg forsøgte at føje den nye viden til mit eget koncept (unfreezing), men uden der blev noget bygget ovenpå)

Konklusion og praktisk anvendelighed: Tag udgangspunkt i, hvor den studerende er og deres tanke-“skelet” af emnet, for at kunne føre dem videre.

  • Klinisk: Ved samtale med andre specialer, må man forsøge at forstå deres tilgang, før vi kan have en fælles samtale.
  • Patient: Forstå, hvilken baggrund de kommer fra (akademisk og kulturel) – ikke sjældent tales der “forskellige sprog”, og vi må forstå deres sundhedsopfattelse, før vi kan tale med dem om den. Desuden er forståelse af “hvor er patienten” essentielt i fx den svære samtale og End of Life samtalen
  • Undervisning: jf del 5 (ED STAT!) – undervisning af den studerende / mentee kræver, at det er skræddersyet til dem (E+D delen er derfor vigtig!)
  • Tavleundervisning: Forsøg at kende dit publikum med spørgsmål i starten før man hopper ind i undervisningen (hvor er I fra? hvordan gør I der, hvor I er?)

Emotioner: Læring øges ved emotionelt respons (derfor husker vi bedre fx ubehagelige oplevelser) – nogle undervisningseksperter mener, at der skal ”være noget på spil”, for at fascilitere læring. Et kontra-argument til dette, er behovet for ”et sikkert sted at lære” (jf læringskultur herunder). Personligt synes jeg, man skal forsøge at optimere emotioner i form af ”narrative eksempler” der får folks hverdag ind i scenarier. Selvom in situ simulationer kan regnes som ”lidt ubehagelige”, skal man ikke unødigt ved helt nye studenter, forsøge at gøre dette mere ubehageligt. Ifølge LeBlanc, er der desuden en vigtig detalje

…The general belief that individuals learn better from stressful events is supported by the research, but with an important caveat. Information
from a to-be-remembered event will be retained quite well if it is that event that causes the stress response in the individual. If the stress is caused by something that is peripheral to the to-be-remembered information, the consolidation of that information will not be enhanced

LeBlanc, 2009. The Effects of Acute Stress on Performance: Implications for Health Professions Education

Konklusion: skru evt lidt op for “trykket”, HVIS det er et sikkert og accepterende læringsmiljø. (eu)stressen skal komme fra eventet selv – ikke fra fx en ubehagelig lærerteknik eller fra præstationsangst for at fejle fordi kollegaer ser på simulationstræningen (se også del 4: simulation)

Storage

Dette handler om forholdet mellem kort- og langtidshukommelse. Her vil blot kort nævnes en simpel og effektiv metode til at øge dette:

Søvn: Søvn hjælper til med lagringen af det du har lært. Dette er en hel blog værdig, men kort sagt, er

  • 1) Søvn længden (dvs 7-8 timer for voksne) og
  • 2) Søvn regelmæssigheden (går i seng, og vågner ca på samme tidspunkt – også i weekenderne)

vigtige elementer både lagring af læring, og “attention” delens homeostase. For detaljer, jf denne nylige ugeskrift artikel om emnet af Pickering m.fl., og for råd til søvnhygiejne jf denne artikel fra IRF, 2018

Konklusion: Gør søvnmængde- og frekvens en prioritet – bl.a fordi det er vigtigt for lagring af indlærte ting. Søvn er ikke bare én ting, men to ting: søvn gæld og basalt søvn behov. Jf Pickering og følgende infographic fra National Sleep Foundation (USA):

https://www.sleepfoundation.org/sites/default/files/2018-10/how-much-sleep-do-we-really-need-infographic.png