Læring på akutafdelingen (del 2): Råd til effektiv læring

Slap af (denne blog skal IKKE stresse dig)

Størstedelen af medicinsk litteratur er IKKE fantastisk – du er stadig en fantastisk læge uanset om du holder dig opdateret på alt hele tiden. Der er et stort kollektivt ansvar for at fordele relevant viden fra sundhedsstyrelsen, den organisation du er ansat ved, din afdeling m.m. Har du børn- eller et liv ved siden af medicin, så gør det dig ikke en dårligere læge, at følge dét i stedet. Sluk computeren, tag en pause, tænk på dine basics og lev! – når du får overskud, mere tid eller bare ikke kan lade være, så kom tilbage hertil siden, og tjek resten ud. Du er IKKE en dårligere læge (tværtimod, er ”the basics” undervurderede i hvordan man fungerer som en god læge):

6 evidensbaserede metoder

Dual coding er gennemgået i del 1. I stedet vil jeg gå igennem de øvrige 5 evidensbaserede metoder for læring, og tilføje to ekstra

Spaced repetition og “the forgetting curve”. Du starter på 100% retention (optimalt), og falder herefter, hvis du ikke repteterer). Initialt skal man reptere ofte, da den røde kurve (forgetting curve) er stejlest i starten, sidenhen med længere og længere intervaller. Det eksakte interval mellem repetetions-sessionerne er fortsat diskutabelt

Spaced repetition: Spørg dig selv, hvad du har lært efter en session eller har læst en bog. Gentag det for dig selv (sig det med egne ord; skriv hovedkoncepterne ned i form af tabeller eller tegninger; visualiser det; udøv det, forklar det til andre m.m). Gen-læsning af bogen er formentligt ikke effektivt som repetitionsmetode (medmindre det er efter en forelæsning på emnet – jf del 6 Scott Weingart). Derimod er andre metoder fx retrieval practise og dual coding (lav billeder og tabeller), eller genfortælling / elaborering (til dig selv eller andre) enormt givlige.

Hvor ofte? Dette er et sværere spørgsmål at svare på, men gentagelses-intervallerne skal formentlig initialt være korte, og skal sidenhen blive længere og længere imellem, indtil det er ”indlært”. Skal du læse til en eksamen, forsøg at find ud af, hvad der er kerne-pensum (fx læs op på eksamensopgaverne der går – hvad går oftest? Hvad SKAL jeg kunne?), og forbered repetitionssessioner af essentielle emner.

Retrieval practise: Når du øver, lig lærebogen væk, og forsøg at tegne sketches / figurer / tabeller og forklare koncepter uden bogen (med egne ord og billeder). Er der et koncept du har glemt – slå det op – luk derefter bogen igen. Tag tests (hvis muligt), og stil egne spørgsmål til teksten (hvad hvis patienten havde et andet symptom? Hvordan applicerer det til min patient? (elaboration)). Det du husker, skal gerne være koncepter og ideer snarere end ord og forklaringer. Når du kommer i tvivl, find ”facit” frem og tjek om du havde ret.

Interleaving: I stedet for at forklare ét koncept helt til ende, lærer man formentligt bedre ved at hoppe mellem forskellige koncepter (så man kan ”jonglere” mellem forskellige koncepter, og har mulighed for at koble dem sammen, og skelne dem fra hinanden)

Elaboration og eksempler: Når du forklarer det indlærte til dig selv (eller andre), forsøg at forklar det på en systematisk måde ud fra ”stammen”, og siden tilføj detaljer / ”grenene” (elaborering). Hvis du kan finde på eksempler eller analogier, der kan illustrere, hvad du har lært, gør det, det både lettere for læreren, og for dig, der skal huske det.

Mine egne ekstra råd:

Visualiser (særligt godt til resus scenarier eller andre stress scenarier): Vores hjerne har svært ved at skelne virkelighed fra tanker – visualiser og lav gerne en simulation i hovedet eller på papir, over hvad du vil gøre i næste hjertestop scenarie. For nogle år siden, husker jeg en dansker, der vil hoppe fra flere hundrede meters højde, og ned i en oppustelig pude – i et interview med ham, nævnte han, at måden han forbereder sig på, er ved at stille sig ved kanten af huse, og forestille sig, at han hopper. Og repetere denne øvelse. Hvis du er rigtig god, kan du derfor måske udsætte dig selv for samme mængde stress, som ville være til stede under et hjertestop scenarie (såkaldt ”stress innoculation” og “mental practise”) – https://first10em.com/performance-under-pressure/

Talent Vs (deliberate) practice: “Ingen er født med evnen til at være læge – det er noget vi lærer”, har min far ofte trøstende sagt til mig. Og det er sandt. Hvordan skulle vi have lært det på anden vis? Men al træning er ikke skabt lige. Det gamle ordsprog skal erstattes med “practise does NOT make perfect – perfect practice makes perfect” (deliberate practise). At gentage samme ting igen og igen, uden kritisk tankegang, uden at få feedback og uden at tænke over evt forbedringsmuligheder er suboptimalt i udvikling af evnen. Repetition skal være “deliberate” (dvs gerne med feedback indbygget eller fra andre, og overvej, hvad du gerne vil lære og hvor udfordringerne i dette findes). Formentlig behøver vi ikke særlig længe træning, hvis den træning vi har er “deliberate” (koncepter der advokeres af populær science lærings-guruen Tim Ferriss (the 4-hour work week) og Gretchen Reynolds (The first 20 minutes)). Uanset hvad, så er kvalitet, formentlig en enorm betydning som ofte negliceres i træning, der oftere fokuserer på kvanitet (i.e the 10.000 hour rule).

Multimodalitet: Anvend gerne forskellige kilder til læring: bøger, videoer, tegn koncepterne, quizzer. Genfortæl dig selv eller andre koncepterne. Tegn gerne samtidig med (dual coding). Hver metode viser ofte noget nyt eller en ny vinkel. Kombinationen af overtående koncepter er formentlig synergistisk!

Wax on, wax off / Få overblik over materialets omfang: Min far har sagt, at læring er som et træ. Stammen er ”kernen” –  dette er det vigtigste, og det du gør mest (fx Anamneseoptag, Objektiv undersøgelse, Fortolkning af blodprøver, kommunikation, ABCDE, hjertestopbehandling, meningitis behandling, Anafylaksibehandling m.m). ”Detaljerne” kan altid føjes på sidenhen (fx pleuradræn, behandling af HUS/TTP, sjældne genetiske abnormaliteter, zebraer etc). Når man læser bøger, går til forelæsninger, workshops / kurser eller på sin afdeling laver en oversigt over, hvad man skal kunne, kan læring optimeres ved at få overblikket over hvad der er “stammen”, som skal opprioriteres, og hvad der er “grenene” og prioritere ud fra dette

Putting it all together

Følgende er et eksempel på, hvordan elementerne af overstående evidensbaserede lærings-elementer kan indføres i en hverdag for en studerende:

– Forelæsninger: På studiet forsøgte jeg altid at lave statistik over eksamensopgaverne, så jeg vidste, hvad der var essentielt at vide (stammen). Alt andet var detaljer, der kunne føjes på sidenhen (overblik). Jeg skrev noter ud fra forelæsninger og lavede egne sketches på min notesblok (elaboration, retrieval practise, dual coding, eksempler) – opbygningen og systematiseringen var vigtig af noten. Det var ikke bare blind afskrift. Selvom forelæser sagde “I får slides ud, så I behøver ikke skrive ned” – så skrev jeg altid alligevel, fordi det øgede min læring at tage noten (jf teorierne herover) – til den dag i dag, tager jeg stadig noter til samtlige kurser og til vigtige videoer. Det er et af mine vigtigste værktøjer for at processerer den information jeg får OG for at holde min opmæksomhed på emnet
– Læsning: Når jeg ”læste/læser” (skal forstås i bredeste forstand – ikke bare som ”at læse ord”) forsøger jeg først at få et overblik over bogens opbygning, indhold og konceptet med bogen (fx via index og for-ord). Dernæst skimmer jeg igennem nogle kapitler for at forstå deres opbygning og vigtige illustrationer – hvad har forfatterne gjort særligt vigtigt, og hvor kan jeg hoppe over. Havde jeg været til en forelæsning, eller havde en forelæser lagt slides op, ville jeg genfinde særligt vigtige koncepter i bogen og allerede DA markerer dem (som pin-points, jeg vidste var særligt vigtige). Nogle gange begynder jeg enten fra starten af bogen, eller fra starten af et kapitel (særligt hvis jeg kender til koncepterne fra før), at markere i teksten ud fra min initiale forståelse af koncepter (og laver et slags ”skelet” over opbygningen – på den måde ved jeg, hvad jeg kan hoppe over) – andre gange forsøger jeg ud fra overskrifter allerede dér at forstå- og lave skemaer/tabeller eller sketches over hvad bogens mening er (det er muligt det initiale er lidt forkert, men de rettelser jeg sidenhen får når jeg læser den, kan føjes til mit allerede dannede skelet) (elaboration, spaced repetition, retrieval practise).
– Priming: Jeg forsøger generelt at få et ”quick take” på et emne FØR jeg dykker ned i detaljer (fx via youtube, FADL kurser eller mindre bøger på emnet). Af denne grund læste jeg derfor aldrig medicinsk kompendium, da det i min verden var ekstremt upædagogiskt med så meget tung tekst første gang du skal læse om et emne – uden et overblik- og prioritering i teksten over  ”hvad er stammen / vigtige kerne-elementer, og hvad er grenene / mindre vigtige detaljer). Når jeg læste teksten i bøgerne, tegnede (tegner) jeg ofte (alle mine bøger er ”grimme” med tal, små sketches, grafer, tabeller og fodnoter) og krydsreferer til forskellige billeder i andet jeg har læst (dette kan løst beskrives som SQ3R eller PQRST metoden: https://litfl.com/reading-to-learn/ ) (dual coding theory)
– Forklare med egne ord / Spaced repetition / Retrieval / Elaboration: Når jeg kom hjem ville jeg med jævne mellemrum lave opsummerende noter (spaced repetition, retrieval practise) på computer, hvor jeg tilføjede mine egne koncepter og figurer/tabeller, og forsøgte at krydslæse fakta fra andre kilder (elaboration). Jeg gik til de fleste forelæsninger – ofte fordi det derfor fungerede som repetition (spaced repetition, elaboration) til de koncepter, jeg allerede havde læst igennem (jeg forsøgte generelt at have ”stammen” på plads inden en undervisningsblog begyndte – alt derefter blev således repetition). Ved at have lavet noter / skelet over hele emnet (også selvom jeg ikke kendte til de eksakte detaljer om netop det emne, der blev forelæst om), kendte jeg til hvor i mit skelet, det hørte til, og kunne let gå hjem og læse det ud fra dette (konstruktivisme, og freezing-unfreezing)
– Daglige quizzes (for sjov og læring): Jeg planlagde med min læsepartner, hvornår vi skulle repetere emnerne, og lavede mundtlige ”spontan quizzer” med hende for at teste (min egen og hendes) viden. ”Quizzerne” var ikke bare ”fakta-repetition”, men dybdegående med spørgsmål som ”hvad hvis”-spørgsmål (”individuel interesse”, elaboration, eksempler, retrieval practise, spaced repetition
) (blooms taxonomi og millers pyramide)

Okay, flere ting ud fra overstående eksempel – ja, jeg var (er) en nørd. Men jeg er intet “talent” (konceptet er noget, der bliver mindre og mindre værdifuldt i mine øjne – jf diskussionen om deliberate practise). Nogle har fordele fra start, men infinitisimal daglig forbedring, deliberate practise og meget mere, vil veje tungere. Min hensigt med overstående er ikke at prale eller nødvendigvis være et eksempel på, hvordan man skal gøre. Jeg mener dog, at den mængde arbejde man kan lægge i en bog FØR man læser den, er GODT givet ud hvis målet med bogen er at forstå hvad den indeholder og vil lære dig!

Det jeg derimod vil sige med det overstående er

  • Igen – Slap af (måske overraskende): Jeg kendte IKKE til alle de evidensbaserede teorier om læring, når jeg studerede, men anvendte flere af dem intuitivt. Derfor tror jeg heller ikke, man behøver at kunne alle de her teorier, for at kunne lære (men det kan måske blive mere effektiv læring, og vi kan anvende teknikkerne oftere).
  • Find “din vinkel” (jf “individuel interesse” og growth mindset del 1): Jeg er velsignet med, at min største interesse, også er det jeg arbejder med – og de elementer, som var mindre sjove (for mit vedkommende: socialmedicin, endokrinologi m.m – blev gjort sjove (motviation) ved at sætte det ind i den større kontekst, der hed ”jeg skal kunne det her som læge- og akutmediciner”). Jeg har altid vedholdt filosofien om, at ingen emner er kedelige – det er vores syn på dem, der er forkerte (så er der bare nogle emner, der fra start, for OS som individ, er mere kedelige end andre. Dette kan vi arbejde på; lidt ala det, der i dag kaldes growth mindset)
  • Anvend dine egne styrker – bliv bedre til dine svagheder: Læring kom ikke lettere til mig, end nogen anden, og mit læringssystem på studiet var ud fra devicen, at ”jeg er ikke særlig hurtig til at læse (jeg hader at læse tekst) – jeg må gøre det her på en anden måde”. Jeg anvendte derfor en masse andre teknikker som jeg var bedre til (youtube, lægehåndbogen, onlinemeded.com, flere forskellige bøger, blogs, forelæsninger og SÆRLIGT selv at forklare og tegne koncepterne overfor mig selv – med egne ord ud fra sketcher, på gåture/cykelture på vej hjem). De fleste på studiet, er allerede eksperter i læring og har deres egne teknikker. Derfor kan det være (angst)provokerende at læse overstående for nogle. Vær ydmyg, anvend dine egne styrker og forsøg at designe din læring så det virker for dig og din situation.

Måske man kan inspireres af en eller flere teorier, som man ikke udnytter, eller ligger vægt nok på? Både som studerende, som læge og som underviser. Disse teorier blev særligt interessante for mig efter jeg begyndte at undervise mere, for at finde ud af, hvad der virker og hvad der kan forbedres (se også del 1 om “interesse”-konceptet under attention-delen)

Konklusion: Læring kan optimeres ved at anvende særlige evidensbaserede teknikker – mange anvender disse intuitivt. Når læring planlægges (som studerende og som lærer), bør det opbygges omkring disse koncepter for optimering af læring