PatientCENTRERET, ikke PatientSTYRET (del 1)

DISCLAIMER: Dette er et dokument, som jeg selv har udformet ud fra mine erfaringer i forskellige akutmodtagelser- og sundhedssystemer i hhv Danmark og Sverige. Dette er mine egne holdninger, og deles ikke nødvendigvis af YDAM.

Blog-serien er opdelt i 2 dele

  • Del 1: PatientCENTRERET og ikke PatientSTYRET
  • Del 2: How low can you go

Del 1

“Er du sikker på, at jeg ikke skal have en CT skanning?”, spørger den unge mandlige patienten dig, med mistro i stemmen, til afslutningssamtalen. Forinden var der den middelaldrende kvindlige patient, der ville klage, fordi hun ikke fik antibiotika med hjem for en banal halsinfektion. “Og du troede ikke, at det kunne toppes”, tænkte jeg, “da dagen startede med den ældre mand, der kom til akutmodtagelsen, fordi der var for lang ventetid hos almen praksis, og han i øvrigt hurtigere kunne blive set af en “specialist” på akutmodtagelsen” – han var selv læge (tilfældig vagt i akutmodtagelsen i maj 2019)

Vi plejer at sige, at det er den værste dag i en persons liv, når de kommer til akutmodtagelsen. Og det passer – ingen har lyst til at være på akutmodtagelsen. Men de senere år, virker det dog til, at der er sket et skred i folks motivation for at være der, og populationen vi ser dér (måske særligt steder, hvor der ikke længere er læge-visiation)

I akutmedicin har vi formentlig en af de største risici for at misse alvorlige diagnoser, simpelthen pga det brændpunkt vi arbejder i: brændpunktet som Simon Carley kalder “the zone of uncertainty“.
Patienterne er (burde være) sygere end i primær-sektoren, men oftest tidligt nok i forløbet til, at der er en større risiko for error. Derfor er vi eksponeret (fish bowl medicine), i og med, at samtlige læger der ser patienten efter vi ser dem, har flere oplysninger og sygdomsforløbet, der var mystisk i akutmodtagelsen, bliver pludseligt lettere at forstå. Derfor træffer vi beslutninger baseret på sandsynlighedsskøn (probabilistisk tankegang).

En kort historie om AP og Sverige (…bare rolig, vi kommer tilbage til akutmedicin om lidt)

Hvorfor begynder jeg at tale om Sverige og AP (Almen praksis) i en blog om akutmedicin. Fordi ud fra min erfaring med det svenske system, og hvor vi måske er på vej hen i Danmark, har jeg nogle pointer, som skal frem. Den vigtigste er:

Vi står i akutmedicin på skuldrene af et velfungerende AP system

Det speciale der ligner os mest med population og tankegang, er i min mening, Almen Medicin (af samme grund, skal vi respektere, når Egen Læge sender folk ind – ikke alene har de set patienten endnu tidligere i forløbet, med endnu større error-margin, men det er formentlig også den ene ud af 25 patienter, de sender ind i dag). Almen Medicin har et genialt trick de anvender sig af, for at øge præ-test sandsynligheden for en patients klage: “kom igen i næste uge”. Og det lyder som om de lige skal læse op på noget, eller bare vil have patienten ud af konsultationen. Men faktisk er det et af de mægtigste værktøjer de har: Regression to the mean

When your back pain is at its worst and you visit your doctor – or your friendly local spoonbender – it’s bound to get better, because these things come in cycles, or as statisticians say, they “regress to the mean”. You can look at regression to the mean mathematically, if you like. On Bruce Forsyth’s Play Your Cards Right, when Brucey puts a three on the board, the audience all shout: “Higher!” because they know the odds are that the next card is going to be higher than a three. “Do you want to go higher or lower than a jack? Higher?” “Lower!”

Ben Goldacre, The Guardian, 2009: When it comes to a cold, you might as well try goat entrails

Odds er, at har du en alvorlig sygdom vil den vare ved. Det er en måde at sortere på, og uden dette værktøj, ville AP formentlig ikke fungere, som vi kender det. I Sverige, hvor jeg for tiden arbejder, er der frit AP lægevalg fra dag til dag (KRY appen, Nær-akuten, Akutmodtagelsen, Vårdcentraler – altsammen åbent for alle) – derfor bliver det sværere for den enkelte læge, at anvende regression to the mean. Det er en af delårsagerne til, at vi ser mange “grønne” / “raske” / “AP patienter” i akutmodtagelsen i Sverige (obs: min erfaring fra Sverige er primært Lund og Stockholm).

Men gør det noget, at vi ser mange grønne patienter i akutmodtagelsen? Kan de ikke bare sendes hurtigt hjem igen, hvis de ikke fejler noget?

En fair point. Før vi kan svare på det, må vi svare på et andet spørgsmål – hvad er de andre årsager til, at vi ser så mange grønne patienter i akutmodtagelsen i Sverige?

  • Patienterne kender ikke deres egen læge: pga det (meget) frie lægevalg i Sverige, tager patienterne til det sted, de bedst tror kan hjælpe dem (dvs akutmodtagelserne). Gatekeeper-funktionen som AP har i Danmark, til dels for at holde patienten fra at skade sig selv ved unødige undersøgelser, fungerer dermed (næsten) ikke i Sverige.
  • Patienten ser næsten aldrig én læge flere gange. AP lægen er derfor for mange, en ukendt læge som alle andre på et hospital. Dette skaber stor utryghed hos patienterne – hvorfor skulle de gå til en AP læge de ikke kender og med få muligheder for blodprøver / radiologi, når de kan gå til en akutmodtagelse og få det hele gjort
  • Nye stats-støttede elementer, der har til formål, at gøre det mere “convenient” for borgeren (hvilket i sig selv er et godt mål) fx 1177 (Sveriges 1813) eller KRY (telemedicinsk privatejet, men statsstøttet app, hvor du kan komme i kontakt med en AP læge 24/7)
  • Ventetider, angst og utålmodighed: I Stockholm burde der være en “vårdgaranti”, hvor man har ret til at blive set af sin AP læge indenfor 3 dage. I praksis er det formentlig en del længere tid. Derfor går patienterne til det sted, der er åbent. Ofte ringer de til 1177 for råd, som pga en politik om “ikke at ville misse noget” (altså sensitivitet i top, på bekostning af specificitet), resulterer det ofte i, at de kommer til akutmodtagelsen. Alle veje fører til Rom, og systemet hjælper med det

Så tilbage til spørgsmålet om, hvorfor det er så stort et problem at se AP patienter i akutmodtagelsen. Årsagen til dette i både Danmark og Sverige, og hele verden er

  • Patienterne betaler en mindre sum for at blive set (i DK med ventetid, i Sverige med penge og ventetid): derfor har de også en investering, og dermed i højere grad en forventning om at få noget ud af besøget; blive set tidligere; få længere samtale med læge etc
  • Hvis patienterne ikke kommer visiteret fra egen læge, så kommer de på egen hånd: disse patienter har ofte mistillid til egen læge, eller er utålmodige overfor systemet på forhånd. Dette skaber dårlige forudsætninger for den korte tid vi har til patienterne
  • Akutmodtagelsen er en maskine: Medmindre der er en læge i døren til at sige, de skal gå hjem, så vil de pga flow-management ofte få taget blodprøver, EKG m.m (overdiagnostik), og vente ligesom alle andre patienter. Risikoen er “incidentalomer” fordi vi tager prøver uden præ-test sandsynligheden er til det. Dette er vores tests ikke lavet til (da de i essensen så er noget der kommer nærmere “screenings tests”), med den risiko for overbehandling- og overdiagnostik selv velfunderede screeninger medfører
  • Vores triagesystem er langt fra perfekt – særligt ved ældre og neurologiske patienter der undertriageres trods alvorlig sygdom – hvis der er et større hav af “grønne” patienter, bliver det endnu sværere at fange de undertriagerede. Det er en slags omvendt herd immunity. Jo mindre havet af grønne patienter er, des bedre kan vi kompensere for problemerne med vores triage system

PatientCENTRERET og ikke patientSTYRET: Kunsten at rumme patientens usikkerhed

Når patienterne ønsker en særlig ting (akutmodtagelsesbesøg, undersøgelse, behandling m.m) af os, som der ikke er medicinsk grundlag for, gør det os utilpasse. En del af problemet er, at vi som akutmedicinere arbejder probabilistiskt – det er indbygget, at vi kan tage fejl. Lader vi patienterne styre, og vi finder “noget” pga deres ønske om blodprøver / CT skanninger / specialistlæge-besøg, er vi også i risiko for ikke at kunne fortolke det vi finder (fx d-dimeren på 0,9 som blev bestilt alligevel på trods af Wells score på 0). Dette er grundlaget for overdiagnostik- og overbehandling.

Livet som læge og særligt som akutmediciner er at være komfortabel med usikkerhed (Simpkin et al, 2016). Noget der nok bliver bedre med tiden (Lawton et al, 2018). Denne usikkerhed er svær nok uden at patienterne har frit valg på menu-kortet, at politikerne bestemmer at vi er et service-organ på linje med fast-food kæder og designet af systemet gør det tiltagende sværere for os, uden en diskussion om, hvad der kræves for at “udelukke” en sygdom i akutmodtagelsen.

Systemet bør være patientcentreret (alle beslutninger, der tages, skal være for patientens bedste), men ikke patientstyret (frit valg på alle hylder for at vælge tilgang til sundhedssystemet). Det betyder det skal bygge på shared decision making, og en gensidig forståelse om sandsynlighedsbegrebet igennem hele sundhedssystemet.

Men kan vi virkelig skylde patienterne for bare at ville udelukke, at de er svært syge? Det kan vi da bedre på akutmodtagelsen end almen praksis – ikke?

Det stiller spørgsmålet: how low can you go ift risiko reduktion (del 2)

Take home

  • “Grønne” patienter bliver altmere almindelige i akutmodtagelsen pga bl.a øgede krav om tilgang til sundhedsvæsenet, og et politisk krav om frihed til at vælge
  • For mange uvisiterede / Grønne patienter på akutmodtagelsen er skadelige for processen, da de er sværere at få behandle på en god måde i akutmedicin, end i AP bl.a. pga højere krav fra deres side på akutmodtagelsen (jf aktuelle situation i Stockholm)
  • Vi står i akutmedicin (og resten af sundhedssystemet) på skuldrene af et velfungerende Almen Praksis system, til dels pga deres gate-keeper funktion (herunder anvendelse af regression to the mean), til dels for at kunne sende patienter med ikke-tidskritiske sygdomme hjem til opfølgning ved almen praksis, hos en læge, der kender til patienten, og som patienten kender
  • Sverige (Stockholm), er et eksempel på, hvordan et sundhedssystem som i højere grad er patientstyret end patientcentreret, giver et dårligere og mere patientusikkert system for patienterne (og lægerne).