De første akutmedicinske introduktionsstillinger i Danmark blev slået op i foråret 2018. Fordelingen af introstillingerne i landets forskellige regioner kan ses på kortet ovenover.

Overvejer du at blive akutmediciner, men har du svært ved helt at finde ud af hvad det vil sige og hvilke kompetencer du vil få ved at afprøve specialet i en introduktionsuddannelse? Læs YDAMs gennemgang af målbeskrivelsen for introuddannelsen, som i virkeligheden kan beskrives som en uundværlig basis-værktøjskasse, der giver kompetencer, der kan anvendes i ethvert speciale.

Kompetencer og kurser i introduktionsuddannelsen

Introduktionsuddannelsen foregår udelukkende på akutafdelingen. Uddannelsesforløbet varierer fra akutafdeling til akutafdeling, men skal som minimum indeholde oplæring i følgende ni kompetencer:

  1. Triagere og visitere patienter modtaget i en akutafdeling
  2. Prioritere og skabe overblik over patientforløb
  3. Varetage hjertestopsbehandling hos voksne
  4. Modtage og initiere behandling af den voksne, ustabile patient
  5. Modtage og initiere behandling af voksen stabil patient
  6. Modtage ældre og multisyg patient
  7. Modtage patienter med akutte skader
  8. Varetage kommunikation med primærsektoren
  9. Udvise vilje til at opsøge ny viden og udvikle egen ekspertise samt at undervise kollega

Introduktionsuddannelsen er altså især møntet på at udvikle kernekompetencerne i modtagelse og stabilisering af ustabile og udifferentiede patienter på akutmodtagelsen samt introduktion til triage, visitation og koordination af patienter med hensynstagen til afdelingens flow. Det vil desuden de fleste steder være i introduktionsstillingen at kompetencerne i skadestue funderes.

Hver region har mulighed for at tilrettelægge kurser som de ønsker, men fra Sundhedsstyrelsen er det foreslået at der udover det obligatoriske vejlederkursus tilbydes kurser i hjertestopsbehandling og ABCDE (såsom ALS eller EMCC) .

Case-eksempler for de enkelte kompetencer

For at gøre de lidt abstrakte kompetencer mere tilgængelige har vi i YDAM forsøgt at beskrive hver af dem igennem cases, præsenteret som en dag i akutmedicinsk introduktionsstilling. Historien fortælles som en sammenhængende dag i akutmodtagelsen, men er en samling af flere forskellige cases fra flere forskellige akutafdelinger. Alle casene er anonymiserede.

 

1. Triagere og visitere patienter modtaget i en akutafdeling

Da du møder på akutafdelingen til din nattevagt ser du din yndlingsbagvagt i koordinationsstolen. I har et godt samarbejde og du føler at han stoler på dig og din dømmekraft, men du ved at du kan komme til ham med tvivl. Bagvagten er også lige mødt og er ved at danne sig et overblik over afdelingen. Du bliver bedt om at tilse de syv usete patienter for at vurdere hvem der skal tilses først.

Efter at du kort har sat dig ind i hver af de syvs sygehistorier ved du at det drejer sig om:

  • 2 patienter med abdominalia: begge med stabile værdier og ømhed lokaliseret til under højre kurvatur
  • 1 midaldrende kvinde med brystsmerter: Stabil, eneste afvigende værdi er BT på 150/90 respirationssynkrone smerter og ingen kendte risikofaktorer for AKS
  • 2 patienter med hævet læg obs DVT: Begge isolerede hævelser, ingen dyspnø og stabile værdier
  • 1 ung mand med hæmatemese: Angivet bleg og angst, puls 110, men normalt blodtryk 115/80
  • 1 ung kvinde med paracetamolforgiftning

Du vælger at gå en hurtig runde og se hver af patienterne og få igangsat evt. hastende ordinationer for den enkelte.

 

2. Prioritere og skabe overblik over patientforløb

Sammen med sygeplejersken får du set hver af patienterne og laver følgende prioritering:

  1. Patienten med hæmatemese har lige kastet kaffegrums op igen. Pulsen er 120, blodtrykket 105/80. Denne her patient kan potentielt blive rigtigt dårlig meget hurtigt. Du sørger derfor for at kirurgerne er orienterede om patienten og at der er sikret IV-adgange, væsketerapi er startet og en sonde anlagt samt relevante blodprøver inklusive type og BAS er taget. Patienten kører snart afsted til kirurgisk afdeling efter initial stabilisering.
  2. Den ene patient med abdominalia er ikterisk, har feber og takykardi puls 100, ellers stabile værdier, men er banke- og slipøm under højre kurvatur. Du vil gerne have startet patienten op på antibiotika og væsketerapi for mulig cholangit og beder sygeplejersken sikre at det sker samt beder en af dine yngre kollegaer om at tage en A-gas og sikre at der bliver taget blodprøver inklusive dyrkning.
  3. Patienten med brystsmerter har normalt EKG og brystsmerterne forværres med inspiration. Patienten har ingen risikofaktorer for AKS, men har for nylig været på en lang flyrejse. Du er bekymret for om der kan være tale om en lungeemboli, da hans Wells score for LE er 4, så du bestiller en D-dimer og aftaler med din bagvagt at han udfører en bed-side fokuseret ultralyd for DVT i begge ben, mens i afventer troponin og D-dimer, da patienten ellers er stabil.
  4. Patienten med paracetamol forgiftning er opstartet i NAC-drop og har normal laktat på A-gas, men mor er usikker på om hun kan have taget andet end paracetamol. Patienten er for nuværende stabil. Du beder en af dine yngre kollegaer om at tage en detaljeret historie fra patienten og moren, sikre at der bliver taget relevante forgiftningsprøver og konferere med bagvagten og giftlinjen.
  5. Den anden patient med mavesmerter er ikke længere i svære smerter, men har stadig noget ubehag under højre kurvatur og kan klinisk have en begyndende cholecystit. Du aftaler med sygeplejersken at der tages regelmæssige værdier, mens I afventer blodprøvesvar.
  6. Patienterne obs DVT har begge normal D-dimer og Wells score er <2. Du kaster et blik på begge patienters ben for at sikre dig at der ikke er risiko for nekrotiserende fasciitis og beslutter at disse patienter kan ses på et senere tidspunkt med henblik på bredere differentialdiagnostik.

 

3. Varetage hjertestopsbehandling hos voksne

Du hører pludselig nogen råbe ude fra patientindgangen. "HJERTESTOP!!! DER ER HJERTESTOP I PATIENTINDGANGEN!". Du løber ud for at vurdere situationen og finder en af afdelingens sygeplejersker febrilsk råbe efter hjælp med en telefon i hånden. Ved siden af hende ser du en ambulancereder, bøjet indover en livløs patient liggende på gulvet. Ambulanceredderen er allerede igang med at give hjertemassage og har ved sin side en transportabel iltbombe koblet til en rubensballon. I hjørnet står en tydeligt påvirket pårørende, åbenlyst rystet af situationen.

Din træning træder i kraft og du beder sygeplejersken ved din side om at skaffe den nærmeste defibrillator, mens du sikrer dig at sygeplejersken med telefonen har ringet efter hjertestopsholdet samt at ambulanceredderen har bekræftet at patienten havde hjertestop da han gik igang med massagen. Du beder sygeplejersken om at håndtere indblæsningerne. Du bliver fortalt at patienten havde klaget over smerter i venstre skulder og var blevet bevidstløs i bilen kort før ankomst til akutafdelingen. Du lytter til patientens lunger mens sygeplejersken foretager indblæsninger og der er normalt luftskifte på begge sider. En hurtig gennemgang af patienten viser ingen åbenlyse blødningskilder eller tegn på infektion.

Defibrillatoren ankommer og du skynder dig at få påsat elektroderne. "STOP HJERTEMASSAGE FOR RYTMETJEK" råber du. Monitoren viser asystoli. Du beder ambulanceredderen genoptage hjertemassagen og får en af de efterhånden mange tilstedeværende sygeplejersker til at trække adrenalin op og informere dig når det er gjort. Du sikrer dig at defibrillatorens tidstagning fungerer så du kan holde styr på tiden. Dine tanker kredser allerede omkring de reversible årsager, hvoraf trombe står højt på listen over mistænkte årsager hos denne midaldrende mand med tydelige risikofaktorer. Du får imens sygeplejersken trækker adrenalinen op åndsnærværelse nok til at huske på den pårørende i hjørnet. Du beder en af dine tilstedeværende kollegaer om at tage hånd om ham og samtidig spørge ind til patientens sygehistorie og risikofaktorer for at komme en årsag nærmere.

Sygeplejersken får givet adrenalinen og du beder hende om at sikre at der er trukket både adrenalin og amiodaron op til yderligere rytmetjek og når det er gjort tage en A-gas. Kort efter er de to minutter gået og du gentager rytmetjekket. Fortsat asystoli. Du sikrer dig at ambulanceredderen afløses på massagen og at der er etableret en rotation så en god kvalitet kan opretholdes. Yderligere to minutter passerer og monitoren viser fortsat asystoli ved rytmetjek. Hjertemassagen genoptages. Hjertestopsholdet ankommer og du giver en hurtig opsummering af situationen. Anæstesilægen får hurtigt intuberet patienten og anæstesisygeplejersken overtager indblæsningerne. Endnu et rytmetjek. Fortsat asystoli. Du beder sygeplejersken om at give endnu en omgang adrenalin.

Anæstesilægen og du får hurtigt vendt de reversible årsager sammen med din kollega, som nu har fået patientens sygehistorie fra den pårørende. Der er ingen historie om åndenød, blødning eller infektion. Patienten har ikke været dygtig til at gå til lægen, men er umiddelbart kun kendt med hypertension og forhøjet kolesterol, hvilket han får medicin for. Hypo/hypertermi får du også udelukket. Resultaterne fra A-gassen viser normale elektrolytter og patienten har ifølge den pårørende ikke taget piller eller andre stoffer ud over sin normale dosis antihypertensiva. Anæstesilægen foreslår at I ved næste rytmetjek foretager en hurtig subxiphoidal ultralydsscanning for at vurdere en evt. tamponade. Ved rytmetjekket identificeres ingen tamponade, men til gengæld ses der nu en fin ventrikelflimmer. Du beder sygeplejersken om at give amiodaron og ærgrer dig stille over at du nu skal holde styr på adrenalin og amiodaron adskilt ved næste rytmetjek.

Det er nu åbenlyst for både dig og anæstesilægen at der med al sandsynlighed er tale om en trombe som årsag til patientens hjertestop. Dit hospital håndterer ikke PCI, men ligger tæt på det store regionshospital. Du konfererer med kardiologisk bagvagt på regionshospitalet og aftaler akut overførsel under pågående hjertemassage. Ambulanceredderen vil kunne køre turen og det tager ikke lang tid at få en akutlægebil til hospitalet. I mellemtiden har I fået påsat en LUKAS til pågående hjertemassage og da du overleverer til ambulancelægen har patienten fortsat ventrikelflimmer og har fået sin anden omgang amiodaron.

 

4. Modtage og initiere behandling af den voksne, ustabile patient