Appendix 1 (værktøjskasse i kommunikation)

Følgende er en blanding af tips og tricks fra mine- og mere erfarne kollegaers råd, CEKU/CAMES undervisning i kommunikation, samt bøger- og studier i kommunikation – for en større diskussion af hvert element, henvises til fagbøger og kildelisten i del 1 af denne blogserie

Mindset, awareness og kunsten at lytte / at skabe relation:

  • Aktiv lytning, og cognitiv offload: Der sættes ofte lighedstegn mellem kommunikation og tale – Det, som den anden person i samtalen dog oftest har behov for, er, at man lytter. Ofte anvendes ordet ”aktiv lytning”, for ikke at misforstå, at det at lytte, er en kunst, der involverer mere end blot at høre ordene der bliver sagt. At lytte, er noget man gør, med hele sin krop (ser gestikulationer, mærker rummet, lytter til ordene og kropssproget), og det kræver derfor hele sin tilstedeværelse for at lykkes. Derfor er det vigtigt at cognitivt offloade før man går ind til samtalen (dette er et emne for sin egen blog – (KILDE”!)
  • Nysgerrighed / ikke-dømmende adfærd: Et af de bedste råd jeg kan give, er at hige efter at være Nysgerrig / spørgende / non-judgemental adfærd – Dette mindset er grundstenen i enhver kommunikation, og hænger sammen med aktiv lytning.Gå ind i enhver samtale med det udgangspunkt, at personen overfor dig er intelligent, og ligesom dig – der er en årsag til, hvorfor personen har gjort som han/hun har. Det kan være målet med samtalen at ”lure” frem, men ligeså vigtigt blot at erkende, næste gang nogen råber af dig. Vores evne til dette, afhænger af mange ting, men i situationen bl.a. af homeostase / cognitiv load etc. Ved den psykiatriske patient kan dette være særligt vigtigt, da de ofte er agiteret af en årsag (og de-eskalering til dels er at spørge ind til denne).
  • I enhver kommunikation er der behov for at være til stede. Det betyder, at man før enhver vigtig kommunikation, er nødt til at forberede sig både fysisk (homeostase – har jeg spist / drukket / toilet; sluk skærme / unødige afbrydelser – giv vagttelefonen videre en kort stund), og psykisk (er jeg klar til at have denne samtale – jf fx råd fra http://www.stemlynsblog.org/communicating-terrible-news-can-we-do-it-better-liz-crowe-at-st-emlyns/ )
  • At være genuin: Alt dette falder tilbage på dig som kommunikator, hvem du er, og dit syn på tilværelsen, samt medmennesker. Hvis vi ikke har en genuin interesse i det patienten siger, vil det skinne igennem i samtalen, og forsøg på at fake dette, vil som regel have en modsat effekt, og give mistro i samtalepartneren – fx At fortælle, at man ”forstår”, kan være det vigtigste i verden (jf validering herunder), men kommunikerer man ikke, at det er genuint (kan det forstås? Mener du i virkeligheden, at du forsøger at forstå? Eller at du kan sætte dig ind i hvor samtalepartneren kommer fra, men at følelsen er unik, og man nok aldrig vil kunne forstå helt?), kan det have den overfladisk og modsat klichéagtig effekt. Et andet eksempel er berøring – gør det, hvis det føles naturligt i situationen, og for dig som person.
  • At fikse Vs at rumme: Mange læger har i mødet med patienten tendens til intern ”locust of control” (fikse > fatalisme). Dette gør, at vi føler, vi skal fikse patientens problem for at det bliver godt. I et afsnit af min yndlingsserie (og i min mening, mest præcise lægeserie) Scrubs (afsnit: My full moon), skal Elliot (lægen) forklare en ung kvinde (patient), at hun uventet er HIV positiv. Efter beskeden er givet, forsøger Elliot at fikse patientens krise ved at forklare alle de behandlinger, der nu findes, gør at man kan have et normalt liv. Relevant, protesterer patienten: ”…this is probably the worst day of my life, and I need you to handle it better”. Elliot forstår dette budskab, og overkommer sin egen angst: ”Do you want me to shut up?” (patienten nikker). Og det vigtigste i hele scenen er spørgsmålet Elliot stiller til slut ”Do you want me to stay?” (patienten nikker). Dette er ikke alene et eksempel på vigtigheden af at være til stede, metakommunikation, nærvær, aktiv lytning, men også vores egen evne til at rumme.
    For patientens skyld, er vi nødt til at rumme (igennem aktiv lytning, nysgerrighed, stilhed og genuinitet – kort sagt: at være tilstede), og undlade at projicere vores egen usikkerhed over på patienten (så bliver det pludseligt en dobbeltbyrde for dem – at få sygdommen, og at skulle være kede af, at de gør os ubehageligt tilpas). Det er vores eget ubehag, og ikke patientens, der er kilden, og derfor i sidste ende vores problem at arbejde med. Det kan ofte hjælpe samtalen, at være ærlig omkring, hvis noget gør os ubehageligt tilpas. Har vi ikke tid på en travl vagt, er det vigtigt, at der findes sygeplejersker eller lign til at fylde dette hul, når vi forlader rummet.
  • Skab rum til ”dumme” spørgsmål: Patienter tør ofte ikke spørge fordi de tror det er dumme spørgsmål (det tilsvarende for læger er begrebet ”imposter syndrome”). Afflad hierakiet således, at patienten tør spørge (dette er både verbalt og non-verbalt ift kropsholdning, tone, rammen m.m)

Rammen

  • Tænk på hierakiet: Der tales om ”skævheden” i læge-patient samtalen (patient vil have noget af os, men vi får ikke noget af dem). Denne balance er vigtig, men har skiftet over årene til, at lægens rolle i dag kan ligne en konsult mere end den alvidende patriark. Denne balance kan til tider blive for stor (lægen på en piedestal), eller for lav (du er ung læge, og patienten er overlæge indenfor den lidelse hun kommer med), hvor vi er nødt til at korrigere denne skævhed. At være menneskelig og professionel er det jeg stiler efter:
    • At sænke hierakiet:
      • Fjerne fysiske objekter mellem dig og patienten
      • Skab et rum og en kontakt der gør det ufarligt for patienten at stille spørgsmål (sig det evt explicit ”hvis du må noget tidspunkt har spørgsmål til hvad jeg siger, så sig til”)
      • Tal om bare én ting pr patient, der ikke handler om medicin (fx under punktet ”socialt”, eller i starten af kontakten)
      • Tag ikke dig selv så højtideligt
      • Projicer ikke din angst over ikke at kunne svaret på et patienten spørger om over på patienten
      • Tag kitlen af (jf herunder)
    • At øge hierakiet:
      • I psykiatrien tager man på stuegang kittel over hverdagstøjet, når ældre patienter der nægter at få medicin, skal have det.Kitlen har på mange (særligt ældre) en enorm autoritet.
      • Gør evt opmærksom på, at du er op bakket af et erfaren kollega (som du spørger til råds)
      • Sid med bord imellem jer (over midten af bordet – såkaldte ”magtakser”)
  • Rummet, Genstande og placering: Generelt forsøges genstande mellem dig og patienten at fjernes. Vær opmærksom på kulturelle forskelle i intimsfærer. Rummet skal være tilpas for samtalens art. På akutmodtagelserne er der ofte kun gardiner mellem pladserne – Man kan metakommunikere herom, og i særlige situationer, skal man finde andet sted at tale.

Ord, tone, stemmeføring og rytme:

  • Tempo / rytme: samtalens tempo kan ændres bl.a. med stilhed / pauser, kropssprog og aktivitet. I de-eskalerende samtaler er det enormt vigtigt, at tale roligt og være opmærksom på et ikke-konfronterende kropssprog – evt at gøre sig selv lille (uden at kompromittere grænsesætning- og faglighed). Generelt er et roligt tempo en god baseline – tænk hér på mind-body: bevæger din krop sig hurtigt, vil du formentlig også få tempoet i talen til det. Anvend evt derfor kropsteknikker (åndedrætsteknikker; tænk på hænderne som ”tunge hænder” i stedet for lette, hvor mange (inkl mig selv), ofte basker med dem) – det vil ofte overføre til ro i kroppen, og derfor ro i samtale-strømmen (dette kan være særligt vigtigt også i resus situationer: https://first10em.com/performance-under-pressure/ )
  • Tone og stemmeføring: Generelt i akutte situationer og i non-akut kommunikation, er det vigtigt at udstråle ro (vær anden: paddel under vandet, men udstrål ro i stemme). Ro i tonen, kropslig ro, og sindslig ro komplimenterer hinanden, og beroliges én, kan de andre ofte følges derefter.
  • Overvej at erstatte dit ”men” med et ”og”: ”men” indikerer en negation ift det man lige sagde, hvor et ”og” implicit fortæller, at der kan være co-eksistens mellem de første og det sidste man sagde (således at ting ikke er enten eller, men er både – og)
  • Sprog og kultur: ”den gamle læge taler latin, den unge engelsk, og den gode læge taler patientens sprog” (anonym) – patientens sprog (TED TALK: ABRAHAM VERGHESE). Vi ved, at sproget vi anvender, skal anpasses patientens, således at lægelatin anvendes mellem læger (vores sprog), og vi forklarer det på anden vis med patienten. Patientens sprog er også et . Nogle vigtige pointer i dette er:
    • 1) patienter, der selv er fagpersoner, er det vigtigt at metakommunikere med – personligt siger jeg ofte ”jeg forklarer som om du ikke er fagperson, og så må du sige til, hvis det bliver for simpelt”. Risikoen ved ikke at gøre dette, er at vi sætter dem i en dum situation, hvor de potentielt ikke vil tabe ansigt overfor os, og ikke siger til, hvis der er noget de ikke forstår. Ved tvivl, tal til dem, som andre patienter (jf også CAROLINE ELTON bog – Also human)
    • 2) lægesprog (fx infarkt apopleksi) ikke altid findes i det danske sprog (ofte oversat ”blodprop”). Infarkter er ikke altid med propper, og patienten vil ofte forstå, at der er en prop, der jo må fjernes. Det er hér vigtigt, at forstå upræcisheden af det danske sprog til at forklare vores, og kompensere for et,
    • 3) sprogbarriere kan til trods for nye lovforslag, evt sub-optimalt overkommes med google-translate
    • 4) Medfødte / tidligt erhvervede døv/stumme har oftest tegnesprog som første sprog, og dansk er et fremmedsprog – Det er vigtigt at spørge ind til behov for tolk og forstå vigtigheden heraf

Kropssprog: anvend kropssprog efter situationen – generelt er et åbent kropssprog altid godt. Overvej om du smiler / gestikulerer / ser væk (ur, computer etc).

  • Forsøg at hold appropriate øjenkontakt (dvs ikke stirrende), særligt når man giver hånd til patienten (forsøg at huske navnet) – Lene Koppernagel anbefaler 1,5-4 sek at være ”guldzonen”
  • Smil reelt (nogen vil sige ”smil med øjnene”)
  • Side Vs stå: I mødet med patienten, forsøg altid at sidde ned (patienter føler, de bliver hørt i længere tid – flere studier viser dette bl.a. http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0269216307081184). I min tid i psykiatrien lærte jeg et fantastisk råd: start altid med at sidde neutralt på stolen – på den måde, kan man i løbet af samtalen læne sig mere tilbage (når man vil vise afslapning), og frem (på springende punkter i samtalen).
  • Dårlige vaner og forbedring: Arme er akavede ting der hænger fra vores krop, som vi ofte ikke ved, hvad vi skal gøre med. Jeg leger ofte med kuglepenne og smider dem rundt i lokalet. Jeg kommer til tider til det selv til alvorlige samtaler. Jeg blev først selv opmærksom på det, efter jeg så en video af mine kommunikationsevner. Video og feedback fra personer vi stoler på, er generelt en god måde at få bugt med sit blindsight bias, og blive en bedre kommunikator: Hold åbent kropssprog (kryds ikke arme, eller ben, rolige langsomme bevægelser)
  • Tunge hænder (http://www.kommunikationsforum.dk/artikler/Fem-kropssprogsteknikker )

Vigtige små fif:

  • Mængde af information: Alle patienter ønsker ikke al information. Det kan være fordelagtigt INDEN man går i gang med samtalen, hvor meget information og i hvilken detaljegrad de ønsker det (jf også API herunder)
  • Patientens medbestemmelse (Autonomitet og paternalisme) : Generelt opfordres til holistisk synspunkt på patientens sygdomsprocess, og hermed også shared decision making. I nogle situationer, er paternalisme dog vigtig, og dette gælder fx ved patienter med vigende autonomi. Graden af paternalisme kan stige med graden af fravær af autonomitet. Fx skal man ved den svært depressive patient eller ambivalent psykotiske patient ofte forklare, at ”jeg ser du ikke har det godt”, og ”vi tager over til afdelingen nu”, eller verbalisere det ”kan du acceptere, at nogen anden tager en beslutning for dig lige nu?”. Man kan evt metakommunikere ved at tilføje ”lige nu, du ikke har det godt, kan du da acceptere at stole på mig, og lade mig træffe denne beslutning?” (psykometriske tests findes også til at (pseudo)objektivisere vurderingen af patientens autonomi – fx findes der findes forskellige scorer for graden af, hvoraf ACE-testen formentlig er bedst til ældre, imens API (autonomy appraisal score) anvendes nogle steder i onkologien http://www.patient-als-partner.de/index.php?article_id=4&clang=2 – mig bevidst er der ikke endnu scores specifikt undersøgt i akutmodtaglesespopulationen)
  • Validering og normaliering: Særligt ved patienter med ikke-somatisk årsag til fx smerter, eller psykiatriske patienter (fx angst, depression, selvmord), og i patienter, hvor der er en betydelig psyko/social komponent i deres ofte tvivlsomme somatiske problemstilling, er det vigtigt at få patienten til at føle sig hørt (Validering) – http://neuro.dk/wordpress/nnbv/funktionelle-lidelser-2/ . Dette kan fx være ved at sige ”jeg kan se / høre ud fra din historie, at det må være enormt svært” (for det er det! – jf Stress og smerte er subjektiv). Dernæst kan det være vigtigt for patienten (særligt fx angst patienter med hjertebanken / brystsmerter), at vide (på en ikke-negligerende måde), at det er normalt (og at vi har mange patienter, der ser os af denne grund). Selvmordspatienten er udover dette indlæg, men disse principper er vigtige elementer i mødet med denne patientgruppe.
    • Kommentar: pas på med at sige, at ”jeg forstår dig” (det gør man sjældent, og det  kan distancere dig ofte til patienten, fordi du faktisk ikke er til stede i samtalen, når du siger sådan) – i stedet kan man forsøge at forklare, at man kan (eller kan ikke) forestille sig hvor hårdt / svært det er for dig. Særligt ved psykotiske og personlighedsforstyrrede kan validering direkte misforstås, hvis det er for stift overleveret
  • ZIP (anvendelse af pauser / stilhed og aktiv lytning):
    • Start med åbent spørgsmål (jf tragten) og ZIP: studier fra almen praksis viser, at de fleste læger afbryder patienten efter kun ca 20 sek. Det har vist sig, at patienten ofte føler de ikke bliver hørt. Spørgsmål patienten selv naturligt kommer med, og som ikke skal udspørges til, har ofte større diagnostisk værdi, og det er vigtigt at høre, hvad patienten mener er relevant. Som de fleste epileptiske kramper, stopper patientens talestrøm oftest efter 2-3 minutter, hvis man lader dem – afbrydes patienten, er der stor risiko for at misse vigtig information fra patientens historie. Herefter kan vi påbegynde udspørgen og afbrydelse. Et princip der ofte anvendes er ”tragten” (hvor der stilles åbne spørgsmål i starten, og siden lukkede spørgsmål – jf del 2), og 4F modellen (jf del 2).
    • Pauser: Pauser er magtfulde områder i samtalen, hvor man enten kan sætte emphasis på det man lige har sagt (anvend evt ”tavst anslag”, hvor man virker som om man skal sige noget, men blot gestikulerer og pauser, før man egentlig begynder). Pauser giver nærvær og giver, ja, pauser til at tænke. Vigtigheden af pauser kan fx illustreres næste gang du ser enhver tale af Barack Obama.
    • Stilhed: er vigtige mellemrum mellem ordene, som kan være længere eller kortere. Min personlige forskel mellem stilhed og pauser, er at pauser anvendes til at opbryde sætninger, imens stilhed anvendes mellem sætninger. Stilhed er særligt vigtigt ved svære samtaler, hvor stilheden giver plads til følelser (jf breaking bad news). At anvende stilhed (og pauser), anvendt rigtigt, kan den vise, at man respekterer sin samtalepartner, og efterlader denne rum til at give ordentligt og udtømmende svar (fx vent 2-3 sek efter vigtige svar, og spørgsmål fra patienten, før du svarer), og reflektere over dem (igen et vigtigt emne, som mange har skrevet bedre end jeg – der henvises i øvrigt til primær litteraturen i kildelisten)
  • Tegninger og værktøjer: anvend gerne tegninger eller computerbilleder til at illustrere anatomi. Vis gerne billeder og blodprøver, da de virker mere virkelige for patienten – forklar. Anvend evt ”visual aids” (HEART SCORE VISUAL AID) til at forklare risici
  • Metakommunikation: Særlige steder i samtalen kan det være vigtigt, at se situationen udefra, og kommunikere det. Fx når samtalen går skævt kan man sige ”jeg bemærker, at vi taler forbi hinanden”)
  • Opsummeringer: Lav gerne opsummeringer – bed optimalt patienten om at gøre dette. Skriv gerne instrukser ned til patienten og forklar ting i punktform (Fx afslutningsvist: der er 3 ting, vi talte om 1…,2…,3…) eller skriv ned. Ved den alvorlige besked, kan det være særligt vigtigt med opsummering i slutningen, for at sikre sig, at patienten har forstået beskeden, og at hjælpe patienten med at sætte ord på noget det svære (evt hvis situationen tillader det: ”prøv at fortæl mig, hvad du vil fortælle din familie om, hvad vi lige har talt om”)

2 thoughts on “Appendix 1 (værktøjskasse i kommunikation)”

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *