Læring på akutafdelingen (del 4): Simulationstræning

Foruden case-gennemgange (del 3), er en simulationstræning essentielt på en akutafdeling – hvorfor? . Det korte svar er, at vi som læger, ligesom fx jetpiloter, skal “øve” os til når vi skal kæmpe. På nogle akutafdelinger findes der en illusion om, at det er dyrt, svært og umuligt at gøre. Formålet med denne del, er at vende denne holdning i form af en FAQ-tilgang:

Mangler du udstyret på din afdeling til simulation?

https://emsimcases.files.wordpress.com/2019/01/gridlocked-board-game-teresa-chan-web-size-5.jpg?w=1024
Spillet “Gridlock” er skræddersyet til akutmodtagelsen – tjek det ud på https://www.gridlockedgame.com/ (OBS: YDAM modtager IKKE penge fra gridlockedgame).
For et “cheatsheet” tjek denne fantastiske canadiske artikel fra 2003 om råd fra Canadiske Akutmedicinere til at klare flow i akutmodtagelsen. Campbell et al, 2012: Strategies for managinga busy emergency department

Det skal ikke forhindre dig i at øve. Du kan

  • Gennemgå scenarier i hovedet ud fra cases (visualisering) – se også del 2, og denne fantastiske blog fra First10Em: “performance under pressure”.
  • Skridtet videre er, at øve i et slags “board game” format, hvor du med andre læger kan give cases til hinanden. Det kan også være i et normalt case præsentationsformat (case of the day).
  • Næste skridt er at skaffe en simpel manequindukke eller en figurant – du behøver ikke meget for at illustrere vitalparameter ændringer
  • Mange akutafdelinger i Danmark har en mannequin og et læringscenter til rådighed. Anvend det! OFTE

Mangler du cases?

Find en case-bog (de koster ingenting, og kan ofte findes gratis på internettet).

NEJM, BMJ og andre tidsskrifter har ofte cases fra akutmedicin, som hurtigt kan konverteres

Eller endnu bedre!

Næste gang du har alarmkald / rødt kald, så gem data og systematiser det. Vi i EMCC anbefaler, du gør det i et standard ABCDE, MAPLES , OPQRST+ og gemmer EKG, A-gas, Blodprøver, PoCUS og anden paraklinik, men du kan selvfølgelig også gøre det i et andet format. Send gerne dine “interessante” cases til Eric Dryver og LUCEM / EMCC eller send dem til os i YDAM. Så kan vi ligeledes lave en database over danske cases.

Hvis alt andet slår fejl, så kan man på FOAMed siden EMsimCases finde masser af cases og råd til simulation. EMCC’s hjemmeside “LUCEM”, har også cases. Links herunder

Mangler du tid?

Den kan jeg ikke hjælpe mere med, end at give dig råd. Hvis tiden er et problem, så er det et prioriteringsspørgsmål, som skal tages op med ledelsen. Det er dog svært at argumentere imod at alle akutafdelinger bør have regelmæssig simulationstræning. Vil de have evidence? Tjek denne svenske oversigtsartikel

Er du usikker på, hvordan man gør?

Heldigvis findes der også råd for det. Til at starte med er der følgende rådgivningssider, som kan undersøges. Folkene bag disse sider har meget længere erfaring end jeg, og jeg kan i høj grad anbefale dem:

Fire vigtige artikler

  • LeBlanc, 2009: The Effects of Acute Stress on Performance: Implications for Health Professions Education
  • Fanning et al, 2007: The Role of Debriefing in Simulation-Based Learning
  • Spurr og Carley et al, 2016: Top 10 (+1) tips to get started with in situ simulation in emergency and critical care departments (jf FOAMed herover)
  • Eppich et al, 2016: “Let’s talk about it”: translating lessons from healthcare simulation to clinical event debriefings and clinical coaching conversations

Her følger mine bedste råd til dig, der skal starte simulationstræning. Rådene er til dels baseret på overstående kilder, og til dels på egen erfaring som instruktør på EMCC kurset:

1) Alle simulationer er fantastiske GØR DET (gerne ofte)

2) Fight as you train, train as you fight: Når man øver simulation, skal det så vidt muligt være så tæt på virkeligheden (ikke at forveksle med at udstyret skal være “fancy” – jf herover). Vi træner for, at vi kan anvende det i virkeligheden, og derfor skal virkeligheden bringes ind i scenarierne, men på en beskyttet måde (det er en simulation). Elementer af denne idé er bl.a.

  • Træn med de faggrupper og i det team du normalt står i
  • Træn med det samme- eller lignende udstyr
  • Gør ikke alting real-time, men gør det, der er muligt realtime (fx bedside paraklinik tager 1-2 minutter før de kommer tilbage; vis EKG, A-gas, Ultralyd for alle på en tavle; træk medicin op; Lig IO adgange og PVK’er på en model ved siden af etc)
  • Anvend jeres egne guidelines
  • Anved ISBAR, ABCDE og closed loop som I ville normalt
  • Sign in og Sign out som I normalt ville

3) Formålet: gør jer klart, hvad formålet (teaching point) er med hver case. Samme case kan være forskelligt vægtet, alt efter hvad man træner fx soft skills med kommunikation eller awareness eller teamleader-skills / shared mindset Vs mere faglig træning i hvad man skal gøre i forskellige scenarier (fx hjertestop patienten etc). Tænk over, hvordan du vil lave cases vægtet imod forskellige typer læringspointer:

  • Faglige (fx giv ikke amidaron og fosfenytoin til en TCA forgiftning)
  • Kommunikation (fx fokus på Sign in, Sign out, ISBAR, ABCDE, Closed Loop, opsummeringer “10 in 10”, shared mental model etc)
  • Awareness, team-leder rolle og decision making (sværere scenarier, hvor der er behov for at man spørger teamet om råd – fx HLR scenarie på ung person som neurologiske fordelagtige outcomes bliver mindre og mindre sandsynlige på)
  • Stress-innoculation (meget støj, lavt signal – flere fælder, udstyr virker ikke, pårørende på stuen)
  • Cognitive de-loading (stress-cases, hvor man har brug for at kunne “cognitivt de-loade” ved at videregive ansvaret til en anden, imens man tænker. Dette kan også være ved at tænke højt

4) Start simpelt (pas på cognitiv load ved læring af nye ting): Simple cases initialt, siden kan kompleksiteten øges. I del 1 talte jeg om cognitive load theory. For at man kan få mest muligt ud af et scenarie, skal sværhedsgraden være afstemt til “udfordrende”, hvis det er faglighed og læring, der er formålet. Er det noget andet end faglighed vi tester – fx soft skills , er det en fordel initialt at reducere den kognitive load. En stor instrinsic load (sværhedsgrad af casen, kompleksitet af casen, erfaring med resus m.m), vil gøre, at man ikke kan fokusere på de vigtigere læringsmål. Derimod kan en høj intrinsic load være nødvendig ved “stress-innoculation” cases.

5) Know the rules of the game og Prebriefing!: Tid spenderet med at give en ordentlig “pre-briefing” betaler sig selv mangefolds. De vigtigste elementer er hér

  • Få folkt til at føle sig trygge: resus træning er “feedback” på noget vi gør hver dag. Vi vil gerne være gode til noget vi gør hver dag – overfor os selv, vores ledere og vores kollegaer. Derfor kan vi være meget sårbare, når vi træder ind i spotlyset og er teamleader i en case. Gør det klart, at ingenting forlader rummet (og hvis video, at dette slettes bagefter). Gør det klart, at det er i læringsøjemed, og det er meningen, at man skal træne, så vi kan blive bedre – ikke for at evaluere skills eller eksaminere. Gør det klart, at der er en defusing/debriefing bagefter. Introducer gerne et “safe-word”, hvis folk føler sig for utilpasse. Vær som “fascilitator” af en case, sød og udstrål, at dette er et “safe space”. Har en opelvelse været ubehagelig for en deltager, taler man med dem bagefter og/eller pauserer scenariet. Normaliser dette fænomen – vi kan ALLE have en dårlig dag
  • Shared mental model: Hvad må man, og hvad må man ikke? Scenarietræning er lidt anderledes alt efter hvilket kursus man kører. Særligt vigtigt kan det derfor være at tydeliggøre “hvor meget må man som ikke-teamleader”. Skal man trække medicin op? Skal man sætte PVK? Hvor længe er hvert scenarie og defusing/debriefing?

6) Involver (så vidt muligt) alle, hele tiden: Selvom der kun er én der er “på”, kan andre i en gruppe let øve sig samtidigt på andre ting. Dette kan fx være ved

  • At være “hjælpere” (sygeplejesker, SOSU, læger fra andre specialer)
  • At være “observatører” og “tjekliste manager” (der fx får en særlig opgave – kør en “tjekliste” over ABCDE og behandlingsmål, som vi gør på EMCC kurserne; få særlige spørgsmål at være opmærksomme på ift læringsmålet for casen

7) Defusing eller “post-case analysis” skal gives mindst 50% af tiden: Den største læring er ikke selve scenariet, men debriefen/defusingen bagefter. Som tommelfingerregel skal denne have mindst ligeså meget tid som selve scenariet, da det er hér læring sker. Der findes denne gratis artikel af Fanning, 2007 og denne gratis artikel fra Eppich et al, 2016 om coaching og debriefing/defusing i akutmedicin og i simulationer . Jeg har følgende råd angående denne del af simtræning:

  • Giv feedback efter et forudsigeligt skema, som gentages i alle defusingerne, så deltagerne bliver vant til det: jf Fanning et al 2007 og Carley 2016 – modellen kan være forskellig, men er ofte som beskrevet i Fanning et al: Description -> analysis -> application. Udfordringen som fascilitator er, at lade alle tale, og forklare deres “description” (gerne fasciliteret af en tjekliste som alle kan se), og derefter overgå fra en personlig gennemgang, til noget almen gyldigt for alle. Desuden er addresseringen af følelser for den, der var team-leader vigtigt
  • Giv feedback alt efter hvad modtageren har brug for (spørg dem gerne inden). Fx er det unge KBU læger, har de ofte brug for selvtillid og forstå, at de kan klare røde kald (= masser af appreciation). Er det akutlæger er det oftere mere “coaching” (gør sådan eller sådan iden situation). For detaljer om feedback tjek dette link fra kommunikationsbloggen. læs evt min kommunikationsblog om feedback (https://akutmedicineren.dk/tag/feedback/ ) og links herunder
  • Hold tiden: alt efter hvordan man kører feedbackscenarierne, vil de ofte kunne skride i tid. Hold balancen mellem post-case analysen på den enkelte case, og flere cases, så flest muligt kan få lov at køre scenarier

8) Video?: kan være et stærkt læringselement, men kræver tid og konsensus for alle involverede. Tjek disse fantastiske blogs på emnet om “peer review” (http://www.stemlynsblog.org/smacc2019-the-power-of-peer-review/ og http://www.stemlynsblog.org/stemlynslive-five-free-strategies-to-improve-your-resuscitation-practice-st-emlyns/ )

9) Stress-elementet:

  • Stress-innoculation: Simulationstræning kan være et godt sted for “stress-innoculation-træning“. Dette er dog avanceret, og kræver at man har etableret simulationstræningen som et “safe-space”. Stress-innoculation hanlder om at finde teknikker til at komme udover “når klappen går ned / panikken indtræder” – dette kan være ved vejrtrækningsteknikker, tjeklister eller lignende.
  • Læring og stress: som gennemgået i del 1, så lærer vi bedre, hvis casen inducerer emotionel stress på os. Bemærk ift cognitive load theory, at det måske ikke kræver så meget for nye læger som aldrig har prøvet simulationstræning (fx pga høj instrinsic og extraneous load). Bemærk desuden, at al “emotionel stress” ikke er lige godt. Stress pga udstilling overfor andre er IKKE noget der gavner læring (tværtimod gør det folk bange for næste gang). Stressen skal komme fra “germaine load” (cognitive load theory) – dvs stress fra casen.

For yderligere indgående viden, cases og meget mere, tjek EmSimCases.com

Konklusion: Simulationstræning er værdifuldt, og skal gerne være en fast del af en afdelings rutiner. Train as you fly, fly as you train. Vær opmærksom på den sårbare position folk er i når de træner – dette kan til dels afhjælpes ved en god og grundig pre-briefing. Efter hvert scenarie køres debriefing. Debriefingen skal have mindst ligeså meget tid som selve scenariet, og skal køre efter en fast og forudsigelig struktur – balancen mellem tid til gennemgang af casen, og tid til læringspointerne er kunsten ved simulationstræning