Q&A: fagbøger i klinisk undersøgelse

senest opdateret: 30/8-20

Jeg når lige nu ikke at lave en større gennemgang af dette emne, men har har for nyligt givet et uddybende svar til en kollega, der spurgte på min blog om sommerferielæsning.

Nikolaj kom nemlig med et rigtig godt spørgsmål, som fortjener et uddybende svar: “Har du nogle fagbogsanbefalinger til den yngre læge med interesse for akutmedicin og klinisk undersøgelse? Jeg har haft stor glæde af dine blogs omkring probabalistisk tankegang”

Dette spørgsmål er så vigtigt, at jeg har forsøgt at lave en hurtig blog om emnet ud fra mit svar til Nikolaj, og så flere kunne se hvad mit svar var. Her kommer derfor et redigeret (edited) svar. For den uredigerede version se da kommentarfeltet på bloggen om narrativ medicin – sommerferielæsning 2020 (link herover). Det her er at tænke som et glorificeret facebook-svar, så bær over med fejl- og mangler

Svaret

Hej Nicolaj!

Tak for at du skriver. Jeg har overvejet at lave en post om det, men har ikke kunnet få tid – meget af det jeg skriver herunder, findes som “kilder” eller “anbefalet læsning” til mine blogs, så et godt tip er at kigge dem igennem.

Emnet du spørger om, er interessant, og noget jeg selv har prøvet at finde et godt svar på længe. Og jo mere jeg tænker på det, jo mindre synes jeg sådanne traditionelle bøger bidrager, når man kommer lidt udover basics i akutmedicin.

Jeg har selv været med-redaktør og kapitelforfatter på den danske lærebog (den akutte patient 4. udgave), og på trods af mit bias og interessekonflikt (jeg får en symbolisk sum på nogle få tusinde kroner per oplag der sælges – Ca hvad der svarer til en nattevagt) , synes jeg den er et godt sted at starte. Teknikken i de basale kliniske undersøgelser man udfører er beskrevet i de danske kliniske undersøgelses-lærerboger, men jeg fornemmer det er mere end det, du søger (dem har du jo sikkert læst på studiet).

So here goes:

DET KORTE SVAR:

Scott Weingart har en liste: https://emcrit.org/recommended-reading/

Fagbøger i klinisk undersøgelse indenfor det akutmedicinske- og probabilistiske paradigme

• McGee 2017: Evidence based physical diagnosis (opslagsværk)
• theNNT.com
• Orient et al, 2018: Sapira’s Art and Science of Bedside Diagnosis
• Stern og Cifu et al, 2019: Symptom to diagnosis, 5th edition – an evidence based guide (plukker det, du behøver og er præsentationsorienteret og probabilistisk)
• FOAMed hvor særligt EmCases er gode til systematisk gennemgang af kliniske undersøgelser / tilgang til patienten
• FOAMed E-bog fra St emlyns for hurtig indgang i system 1+2 og probabilistisk tankegang – https://www.stemlynsblog.org/risk-probability-decisions-emergency-medicine-st-emlyns/

Og find en lærer / mentor der kan vise dig (se at du faktisk udfører undersøgelserne rigtigt og anvender dem på ret tidspunkt i den diagnostiske process jf probabilistisk tankegang) + find videoer fx Larry Mellicks på youtube.

For ABCDE-undersøgelsen se herunder og kommunikationsbloggen del 3.

Fagbøger i procedurer

• Roberts and Hedges er biblen (har dog aldrig selv anvendt den særlig meget – anbefaler i stedet podcasts, FOAM og videoer til de procedurer du behøver at kunne (se denne legendariske forelæsning af Reuben Strayer, for at vide hvilke “illness scripts” du skal kunne, og hvilke “procedurer du skal kunne til de illness scripts”)

DET LANGE SVAR:

Jeg vil give dig det bedste svar jeg kan, og det kræver en opdeling i et “system 1” svar og et “system 2” svar.

Generelt når vi “designer” vores kliniske bedømmelse (herunder kliniske undersøgelse) og forfiner den, er denne blog / forelæsning vigtig at have in mente: https://www.stemlynsblog.org/making-good-decisions-in-the-ed-rcem15/

Den svære balance: Vi kan undgå at undersøge for specifikke ting længe, uden at misse noget, fordi det er sjældent – fx petekkier hos børn. Men undersøger du ikke alle, vil du misse dem, når du ser dem i din karriere, fordi din undersøgelse ikke er “designet” til det. Der er en balance – man kan udføre for mange høj-specifikke, lav-sensitive tests fx at lede efter petekkier, og disse såkaldte “patognomiske tests”, kan du lave 20 af på alle de patienter du ser, og du vil pludselig se, at du ikke når at se så mange. På den anden side bliver du hurtigere (system 2 bliver til system 1 med deliberate practise), og gør det til “dit repetoir” af tests for denne patient . Fx udfører jeg for alle hovedpinepatienter en test for “horners syndrom”, selvom det er sjældent man finder noget. Generelt bør vores “patognomiske tests” og undersøgelse, designes i akutmedicin efter “de tidskritiske diagnoser”. Konceptet med at gå fra en probabilistisk liste over “farlige – must not miss diagnoser”, og filtrere de kliniske undersøgelser der kan være vigtige ved hhv lav-moderat og høj præ-test sandsynlighed, og gemme disse i din mentale (eller nedskrevne) “illness script” database, som kan hives frem, når du ser en patient der fx præsenterer med hovedpine, er godt beskrevet i denne videoserie ep 1-8: https://www.youtube.com/watch?v=_Udy9-3164A (Rahul Patwari – clinical reasoning – illness scripts).

De undersøgelser vi vælger at udføre, udføres af forskellige motivationer. Dette faktum gør mange fagbøger om undersøgelsesteknik…problematiske, da de blander evidens med tradition uden tydeligt at indikere, hvad der er hvad. Vi kan nemlig udføre undersøgelser pga flere motivationer, og “sandheden” ligger et eller andet sted imellem de fire motivationer:

• 1: Tradition (de fleste undersøgelser vi udfører): ofte blandet med en slags (pseudo)fysiologisk forståelse og argumentation. Mange af de traditionsbundne metoder (fx lungestetoskopi) virker godt på helt specifikke tilfælde (fx bronkospasme), men ikke særlig godt ved andre tilstande. Vær derfor altid skeptisk, når der anbefales en “one-size-fits-all” diagnostisk test (POCUS / ultralyd hint hint 😉 ). Men tradition skrives ind i guidelines og formuleres ofte som “lov”, hvorfor det er svært at lade være (indtil noget bedre tager dets plads – se også juridiske årsager herunder). Vil man læse en snart 150 år fortsat relevant kritik af stetoskopet, og problemet med diagnostiske tests vi alene anvender pga fysiologi-paradigmer, læs da denne kilde (Neuman 2014: Oliver Wendell Holmes MD 1809-94 and the logic of medicine), og denne kilde om POCUS (Crager og Hoffman 2018: But It Makes Sense Physiologically).

• 2: Holistiske årsager/ som del af kommunikation og alliance-skabende relation med patienten: nogle fordi vi rører patienten (se Abraham Vergheses argument om dette i hans TED talk om emnet). Bernard Lown har skrevet meget om dette i sin bog (the lost art of healing) og sin blog, og jeg mener personligt, at dette er en enormt vigtig årsag til at røre sine patienter og lave en slags basal klinisk undersøgelse på alle (ikke fordi det giver mening, men fordi den kulturelle norm viser, at “we care” når vi gør det – Ifølge John Mandrola kan vi kalde dette “the elephant in the brain”-årsagen)

Frequently the conversation at a first interview is impersonal. The relationship with the patient often alters dramatically after the physical examination. The remoteness dissipates, supplanted by comfortable easy-flowing conversation. Material that was neither divulged nor suspected emerges without much probing

Bernard Lown, The Lost Art Of Healing s 23

• 3: Juridiske årsager: Af forskellige årsager er vi som læger ofte påbelagte at udføre ting, vi i virkeligheden ikke bør/kan/skal gøre, men alligevel gør, fordi det står i guidelines (som ofte fejlfortolkes som “standard of care”). Meget af dette har med “hybris tonen” i guidelines at gøre (I siger, vi skal gøre det hér, men hvorfor det er jo svag evidens!), og den kultur vi har bygget op omkring dem. Mere om dette i en fremtidig blog, men i sin essens handler det om, at vi hér gør noget for at dække vores egen ryg – ikke for patienten. Lad Jerome Hoffman hér (guidelines), hér (clinical variability) og hér og hér; Justin Morgenstern hér (guidelines), hér (guidelines 2, COVID19 rant) og hér (do no harm?) og Simon Carley forklare dig dybere om dette, såkaldte “risk proximity” problem, som bygger på vores ofte toksiske og destruktive “fejlkultur” i samfundet og i på vores afdelinger (jeg har skrevet flere blogs om dette emne hér (fejlkultur generelt), hér (fejlkultur generelt) og hér (fejlkultur under COVID19 og second victim)

…I want a doctor who is prepared to think. I long for the day, when NICE stops producing guidelines and simply gives us summaries of the evidence instead , with clear indication of the limitations of their evidence and the extend of uncertainty, and always acknowledging the possibility of harm. So that NICE too, encourages clinicians to think instead of telling them what to do

Iona Heath, CEBM lecture – Eminence or evidence-based medicine: why this question is still relevant today, youtube. 17:50-20:30

Det jeg vil fokusere på i mit svar, er i stedet

• 4: Rationelle årsager (Evidens-baseret medicine orienterede) årsager til klinisk undersøgelse

Okay så system 1 og system 2 svaret:

SYSTEM 2 svaret (det analytiske, rationelle, ”vi har evidens på det meste vi gør”-svaret)

System 2 svaret er, at du skal vide hvilke tests der er værd at udføre og hvornår (i.e hvad er LR, sens, spec), og for “gruppe” af præsentationer (fx “brystsmertepatienten” eller den neurologiske patient), har man efter anamnesen en slags screeningspanel af undersøgelser for gøre det mere eller mindre sandsynligt om du behøver parakliniske tests eller ej. Således findes der både “præsentationsspeficikke” bøger (fx emergency headache af Orr et al, eller Cope’s acute abdomen), og mere “generelle bøger” (hvor flere præsentationer indgår, men uden en dyb beskrivelse).

Af generelle bøger / hjemmesider om klinisk undersøgelse, synes jeg vel bedst om

– JAMA, 2009 – the rational clinical examination (en serie der stadig findes online og opdaters løbende, men som i 2009 blev udgivet som en bog, som kan findes på pdf gratis rundt omkring på internettet)

– TheNNT.com

– EmCases (i min mening den bedste overgribende hjemmeside til at gå igennem emner, næsten altid med gennemgang af klinisk undersøgelse)

– McGee, 2017: Evidence Based physical diagnosis

– Cifu et al, 2019: Symptom to diagnosis, 5th edition – an evidence based guide (intern medicin bog, men er meget bred og skal du have én bog, der beskriver præsentationer og rationel tilgang opdateret, synes jeg faktisk denne er bogen man skal overveje at købe – de beskriver LR, the threshold model etc etc, så probabilistisk tilgang) (mere system 2 end 1)

– Sapira’s art and science of bedside diagnosis (mere system 1 end 2)

IRR – en vigtig parantes: Bemærk dog, at mange af ”undersøgelserne” er lavet på patienter som ikke er akutmedicinske, og ofte af eksperter indenfor deres eget niche område (se fx studierne på HINTS-testen som er bedre end MR skanning, men kun i hænderne på en neuro-ophtalmolog. Til disse studier behøves en IRR, og sammenligning med resultater ved ikke-eksperter, og hvor lang tid det tager at lære nok til at få en god LR og IRR som ikke-ekspert). Vær derfor opmærksom på om kilder lister en IRR, InterRaterReliability oftest udtrykt som en k-værdi (en eksperts k-værdi er alt andet end lige, højere end en ikke-eksperts) etc.

Den eneste bog jeg kender, der gør det, er McGee. Han lister dog ikke i hvilken kontekst undersøgelserne er udførte, og der kan derfor være bias i de LR der opgives (vi anser kliniske tests som generiske til alle situationer, hvilket nok ikke er sandt medmindre det objektive fund er meget tydeligt…hvilket det sjældent er…At høre ”krepetitioner” på en almen praksis Vs Akutmodtagelse Vs lungeafdeling har nok betydeligt anderledes betydning, og dette kommer ikke altid frem i studierne / bøgerne / guidelines. Har beskrevet mere om dette i bloggen: akutmedicineren best of 2020 del 1-2)

Biblerne: Så findes der de store “bibler” i akutmedicin (tintanilli og Rosen). Personligt har jeg aldrig været fan af de store “bibler”, da de mere virker som encyclopædier og i akutmedicin er jeg ikke imponeret over deres manglende fokus på probabilistisk tankegang og har sjældent LR eller NNT med. Jeg ejer begge på pdf, men anvender dem ikke, og bruger dem kun sjældent til opslag.

Af specifikke (præsentations- og subspeciale orienterede) bøger findes fx

– Neurologi: Fuller et al (neurological examination made easy – seriøst god “made easy”-bog, som jeg ellers ikke er fan af) og Daniel Kondziella et al: Neurology at the bedside og Nerkowitz – Lange Clinical Neurology and Neuroanatomy: A Localization-Based Approach.
For hovedpine, anbefales Do et al: https://www.researchgate.net/publication/329939433_Red_and_orange_flags_for_secondary_headaches_in_clinical_practice_SNNOOP10_list, og Swadron 2009: http://crashingpatient.com/wp-content/uploads/2011/07/swadron-headache.pdf – Orr et al: emergency headaches er også god. For Svimmelhed: se min blog om emnet, og neuro-bloggen for øvrige generelle kilder

– Ortopædi: EmCases og EMU365’s orto-episoder, og EmCases gratis E-bog om ortopædi. Findes sandsynligvis også nogle gode danske kilder. Tidligere ville jeg have sagt skadestuebogen fra munksgård, men den udgives ikke længere

– Akut abdomen / kirurgi: Cope’s (men kontroversiel, så tag den med et gran salt og mere system 1 end 2). EmCases og First10Em har nogle få podcasts om dette emne (fx øvre GI blødning)

– Geriatri: Nickels et al, 2018: Geriatric emergency medicine (lavet i samarbejde med EuSEM, og er et godt skridt på vejen. Har skrevet en egen blog om emnet også, hvor jeg har kilder)

– Kardiologi: Går så hurtigt, og så lidt klinisk undersøgelse virker, så anvend podcasts og blogs (fx First10Em og EmCases). For EKG anbefales forelæsninger på youtube af Amal Mattu (findes også podcasts fx på EmCases), Dr Smiths ECG blog og EmCases’ ECG blog. Som encyclopedi kan LITFL anvendes

– Smerter og funktionelle patienter og patienter med stor psyko-social komponent (majoriteten): Se bl.a Neurosymptoms.org og artikler af Jon Stone (fx “bare essentials” for et overblik). For smerter, se da mine kommunikationsblogs, og udkommer snart med en smerte-blog / farmakologi blog. For denne gruppe kræves empati, og kommunikationsevner, og Suzanne O’sullivans bog It’s all in your head burde være pensum. Fadl har en udmærket bog kaldet “smerter 4. udgave” om emnet også. Se også DocMikeEvans youtube kanal fx rygsmerter eller 90:10 reglen

– Toxicology: LITFL og EmCases (”biblen” hedder Goldfranks, men er for omfattende for gennemsnitslæseren i min mening)

Til ABCDE undersøgelse

Dette er et emne i sig selv, som jeg har gennemgået i kommunikationsblog del 3, og i best of akutmedicineren del 2. Der kræves ligeledes både system 1 og 2, samt en bred viden om andre non-technical skills for at mestre dette. Udover den basale ABCDE, kan man begynde med litteratur som

– Traumatologisk ABCDE: EmCrit Ep 278 – the labors of trauma , EmCases Ep 118+119 Trauma – the first and last 15 min (Chris Hicks’ SMACC forelæsninger er generelt anbefalingsværdige på dette emne – har linket til flere af dem i mine blogs “best of akutmedicineren del 2” og “kommunikationsblog del 3”). Se desuden også Scott weingarts “breadbaking and OODA loop” forelæsning angående holdningen til ATLS.

– Medicinsk / kirurgisk ABCDE: se kommunikationsbloggen del 3

SYSTEM 1 svaret (det holistiske, det ”bløde”- og i min bog det vigtigste svar):

Problemet ved alle de her “system 2” bøger er, at vores fag (og særligt akutmedicin), er en slags mesterlærer-fag. Dette aspekt af medicin er noget, der desværre er ved at blive nedprioriteret, fordi det ikke kan “måles” i en new-public management (NPM) system tankegang (mere om denne pandoras box af et emne, en anden gang – kort sagt: det vi måler på, er ikke nødvendigvis det, der er godt. Men når det måles, og gøres til indikator og performance mål, så nedprioriteres det, der ikke kan måles: nærhed, ekspert udvikling m.m – for mere læs den svenske sublime bog “konsulterna – kampen om karolinska”, og St mungos blog: Not Everything that Counts Can Be Counted). Noget Gary Klein vil kalde Erosion of expertise:

In many cases, preocedures [fx algoritmer, 4 timers og ukritisk guideline/cook-book-medicine] can make performance worse, not better. They can lull us into mindlessness and complacency and an erosion of expertise…When we become passive we don’t try to improve our skills. 

When we emphasize procedures over skills we set a standard of mediocre performance. The standard procedures become a basis for evaluating job performance [problemet ved målbare Vs umålbare parametre for at måle kvalitet], making people even less likely to adapt or improvise [expertise erosion] and more careful to comply with the rules.

Gary Klein, Streetlights and Shadows, 2009

Du behøver nogen, der kan se, at du laver undersøgelsen rigtigt – men i vores system styret oppefra (top down) af uafprøvede NPM-modeller (lean, value-based health care etc) er denne ekspertise truet. De findes dog folk derude, hvis du hører dig ad på din klinik, der er særligt god til fx kommunikation / patient-tække, eller neurologisk undersøgelse, eller mave-smerte patienten etc (se også “shadow boxing metoden af Gary klein – link herunder). Vi må spare på den, så vi kan videreføre denne mesterlære.

Uanset hvor god du (jeg / vi) tror du er til en klinisk undersøgelse, så er du altid et eller andet sted på “dunning-kruger-effekt” kurven (se ResusWanker forelæsningen af Scott Weingart: https://emcrit.org/emcrit/how-not-to-be-a-resuswanker/) og ydmyghed og ønske om at lære er derfor essentielt for at være de bedste vi kan for patienten (jeg får ofte kollegaer ind for at tjekke min ABCDE teknik og basale undersøgelse for, at min IRR og NNT fortsat forbedres) – optimalt filmes vi, og kan gense det (https://emcrit.org/emcrit/thoughts-on-deliberate-practice-expertise/). Det næstbedste er at lære kliniske undersøgelser det fra en video af en ekspert, og der findes der fx Larry Mellicks (professor i akutmedicin) youtube kanal med diagnostik og behandling. Alt det her går ind under “deliberate practise”-paradigmet.

Så med system 2 har du dine specifikke undersøgelser (værktøjskassen, som er designet ud fra forskellige præsentationer / chief complaints fx dyspnø eller brystsmerter og de illness scripts (ved brystsmerter fx AKS, LE, aortadissektion, peri/myokardit, pneumothorax og oesophagusruptur/øvre GI blødning) der er dine differentialdiagnoser under disse præsentationer)

Det vigtigere spørgsmål er formentlig ikke hvad, vi skal have i vores værktøjskasse. Men hvornår vi skal bruge, hvilke værktøjer / undersøgelser / tests? Skal alle have udført et murphys tegns-test? Skal alle stetoskoperes (rationelt set)?

Tja. Udfører vi én klinisk undersøgelse på alle (fx hjertestetoskopi) bliver det en screenings-test for vores population. Og som ved al screening (altså alt andet end lige en lav præ-test sandsynlighed population) er risikoen for falsk-positiv så meget højere end sand positiv (se Justin Morgenstern forklare dette vigtige koncept hér (Why pretest probability is essential) . Hop gerne tilbage til Oliver Wendel Holmes’ digte i linket herover, om netop dette problem ved stetoskopi, i 1800-tallet!

Det er det, system 1 delen bl.a er nødvendig for: At prioritere, hvornår vi skal (eller ikke skal) udføre undersøgelser – kliniske som parakliniske – og herunder hvilke spørgsmål vi vælger at stille (ikke stille) til patienten under anamneseoptaget (disse er også tests i en probabilistisk forstand).

Dette er mere “fluffigt” og derfor har der desværre ikke været så meget fokus på det på studiet. Men essentielle emner og litteratur er hér:

– Kommunikation / anamnese er den vigtigste “objektive test”: Kommunikation har to funktioner. Diagnostisk og terapeutisk. Og udfører vi det ikke godt, vil vores diagnostiske- og terapeutiske evner lide af det. Der er ingen “sandhed” i tests og objektive undersøgelser, og de må altid ses i en kontekst (holitisk og probabilistisk).
Se min kommunikationsblog del 1 og “brick by brick” del 1 og best of akutmedicineren 2020 del 1-2, for en dybere forklaring om, hvorfor jeg synes at dette er DÉN vigtigste kliniske “undersøgelse” vi har at anvende i vores arsenal. UDEN GOD ANAMNESE OG KOMMUNIKATION til at bedømme præ-test sandsynligheden og få et holistisk billede af “hvad de bringer patienten til dig i dag” (og nej, det er sjældent det samme som “chief complaint”. Selvom oversigtslisten siger “dyspnø” eller “brystsmerter”, så gemmer der sig ofte noget helt andet bagved. For en dybere diskussion af dette, læs fx Bernard Lowns: The lost art of healing), KAN INGEN TESTS FORTOLKES (se fagans normogram for forståelse af dette)…sorry for at jeg plaprer om dette. Men i vores teknologi-, business/NPM- og guideline fokuserede sundhedssystem glemmes kvaliteten af dette alt for ofte. Til skade for patienten og hele sundhedssystemet pga ineffektivitet

Anamnese / kommunikation / kontakten med patienten er virkelig DÉT vigtigste i min mening, da det både har en enorm diagnostisk og terapeutisk effekt, når det udføres godt. Skal du være god til én ting, så er det kommunikation / anamnese. At lære kunsten at tage anamnese og kommunikere, findes der bøger og podcasts om (men meget handler om empati og dit mindset, og til dels også om dine “illness scripts” og hvor stor viden du har om de farlige præsentationer, du skal forsøge at udelukke).

A physician committed to healing cannot focus exclusively on a patient’s chief complaint and diseased organs, but must attend to the stressful aspects of the patient’s life as well. This alerts the patient that the doctor is interested in him or her as a person, not just in the immediate problem. The patient is then more willing to share intimate and painful matters, and the doctor is better able to assess how healing is to be accomplished
History-taking involves not merely learning about a disease, but grasping what is agitating a patient’s mind. The stresses that may be operating are as numerous and diverse as life itself. Generally the most critical areas arise from work or family conflicts. If these are ignored, a chronic disease cannot be effectively addressed, whatever its anatomic location. While treatment with drugs alone may be temporarily effective, and entirely new symptom frequently fixates on a different bodily part. The chase to cure the patient is seemingly endless and ultimately frustrating to both patient and doctor

Bernard Lown, The Lost Art Of Healing s.90

Kan her anbefale Bent Falk – at være der hvor du er; Suzanne O’sullivan: It’s all in your head, Mastering intensive care Ep 48 (https://masteringintensivecare.libsyn.com/episode-48-laura-rock-teaching-and-learning-about-communication), EmCases Ep 49+51, Rob ormans “stimulus” podcast Ep 1 (Verbal judo), Bernard Lown (The lost art of healing, herover), vitaltalks hjemmesiden m.m.m (se flere links i kommunikationsbloggen)

– Gestalt (“at lære at se, det du skal se”): Et emne, jeg kan give dig mange bøger på, og man stadig kun vil forstå delvist. I stedet tjek disse to podcasts / videoer ud: 1) EmCrit OODA LOOP and bread baking + The day I didn’t use ultrasound og 2) Simon Carley – gestalt or guesswork . evt 2,5) Cervellin et al 2013 – Do clinicians decide relying primarily on Bayesians principles or on Gestalt perception? Some pearls and pitfalls of Gestalt perception in medicine)

– At lære “cognitive biopsy” og bias og kritisk tænkning om vores diagnostik (måske mere system 2 end 1, men ah – passer bedre hér): “cognitive biopsy” er et begreb som jeg tror først blev sagt af Dalhuise Professoren i akutmedicin med særinteresse i decision making, Patrick Croskerry. Han laver kurser i dette (som desværre er bag paywalls), men han er med i et selskab kaldet SIDM (Society for improving diagosis in medicine), som har en fantastisk videoserie som gennemgår konceptet. Ideen er, at man til case-gennemgang (Fx til morgenkonference) går igennem en eller to cases. Det er hér vigtigt, at der findes et “sikkert miljø” – som jeg har beskrevet i denne blog om læringskultur på din afdeling . Udfør da det, som dansk pædiatrisk selskab har sat på formel som “dagens case” med logiske stop, og plenum diskussion imellem hvert stop. Der er ingen rigtige, og ingen forkerte, og man må argumentere, hvilke dele af historien / undersøgelsen / paraklinkken, der førte dig til at gøre x, y eller z. Det er en cognitiv biopsy, og det er noget vi alle kan lære noget af, når vi deltager i en sådan diskussion i et sikkert miljø.

Vil du lære mere om cognitive biopsy, så tjek SIDMs videoserie om emnet (Ep 1-5 på youtube – assesment of reasoning tool: ), Simon carleys forelæsning om emnet (the power of peer review) og can we teach clinical judgement, samt Judith Bowens legendariske artikel om emnet: Educational Strategies to Promote Clinical Diagnostic Reasoning og Gary Kleins “shadow box” metode, beskrevet i denne EmCrit podcast , og EmCases diskussion om “divergent thinking”

Den defensive medicin som drivende kræft i de fleste lærerbøger

Ingen test kan fortolkes uden forudgående bedømning af præ-test sandsynligheden (pathways through uncertainty). Alt vi gør er en “test” i et probabilistisk paradigme. Paraklinik er intet værd uden bedømning den kliniske undersøgelse der går forud (medmindre det er meget åbenlys patologi – hvilket er sjældent)

Vi burde være ekpserter i klinisk undersøgelse (for at bedømme præ-test sandsynligheden) og bestille fokuserede tests, når vi er i tvivl (med ydmyghed for at nogen grad af redudante tests skal bestilles for ikke at misse for meget – men ikke i den grad og udstrækning det gøres i dag. Desuden med en anden probabilistisk attitude til hvad vi skal gøre, hvis testen er positiv Vs negativ – og måske gå helt væk fra “positiv Vs negativ” dikotomien, da den er falsk. Det meste i medicin er spektrum). Vi burde være eksperter på den vigtigste del af medicin / den vigtigste kliniske undersøgelse / test: Kommunikation. I så fald ville de fleste parakliniske tests ikke være nødvendige

Den kliniske undersøgelse har i de seneste 20-30 år gået i baggrunden til fordel for teknologi (paraklinik), samtidig med en nærmest mytisk forventning om lægevidenskabens kurerende kræfter (til stor del skabt i 1970-80ernes “golden age of medicine”, og vedligeholdt af politikeres forståelses-gap , samt det som Jeanne Lenzer kalder for det farmako-industrielle komplex, eller som Ben Goldacre ville kalde “Big Pharma”, med deres vidtrækkende og alt-infiltrerende interessekonflikter – herunder guidelines og “standard of care” diskussioner). Det handler om, hvad der kan måles, og hvad der kan give profit (men også om, at det kun er os læger og vores patienter, der ser de vigtige umålelige ting – og det er svært at gøre noget synligt for folk, når de har en aktiv interessekonflikt imod at se).

Jeanne Lenzer beskriver i sin bog “The Danger Within Us“,om denne udvikling, der var til dels læge-initieret i 80’erne med indførelse af medicare:

One AMA provision ensured that doctors would be paid on a fee-for-service basis for watever they said was their “usual and customary” fee. This created a bonanza for doctors and led to dramatic increases in prices for healthcare services. Fee-for-service payments provided financial incentives for doctors to do more things to patients because they were paid more for doing more. More tests, more surgeries, more procedures, more pills. Of course, this incetive had always been there, but now the scale was several orders of magnitude greater. Since doctors could bill medicare at far higher prices than they could reasonably expect the average patient to pay out of pocket, doctors began to claim ever-escalating “usual and customary” fees. Conversely, the kind of nonquantifiable, impossible-to-charge-for service that patients often need and want most, such as the availability of doctors who will spend time listening to them and carefully discussing options, were not rewarded by the medicare system

Jeanne Lenzer, The Danger Within Us s. 55

Denne udvikling har gennem de seneste år influeret Europa – selvom vi i Danmark ikke har et betalingssystem som i USA, så har amerikansk medicin så stor en indflydelse på den måde vi praktiserer på i Europa (guidelines, studier, konferencer, internet- og FOAMed etc), at tendenserne med defensiv medicin er blevet mere og mere vane (se fx på lungeemboli i akutmodtagelserne i Europa for 10-20 år siden Vs nu, hvor vi ligner USA).

Sideløbende med denne tendens, har et (over)fokus på målbare kvalitetsmål gjort, at vi vejes og måles på noget, som ikke gavner patienten (som også Jeanne Lenzer hinter til i overstående quote). Opportunity cost, er det vigtige begreb her. Når vi bedømmes på det, der måles, bliver det umålelige sat i baggrunden (opportunity cost) per automatik. Iona Heath har som altid bedre ord end jeg til at beskrive dette

At the moment we waste effort, money and time, collecting data and pursuing quality targets, so that we have less time to listen and we risk losing sight of the suffering human subject. And we risk destroying quality in our attempt to measure it [opportunity cost]Iona Heath, BMJ 2015, “Arm in arm with righteousness”

Af disse og flere årsager (se grafer herunder) tror befolkningen, politikerne, systemet og vi selv (desværre) ofte at parakliniske tests (blodprøver, røntgen etc) er mere “objektive” end vores lægelige bedømning – som om at blodprøver fortæller sandheden, og at vores menneskelige, subjektive, ekspert bedømmelse gennem klinisk undersøgelse ikke gør det (igen. testen kan aldrig stå alene! -sidenote: konceptet analytisk variation er interessant i denne sammenhæng, blot som eksempel). Ofte bestilles parakliniske tests som en erstatning for det patienten i virkeligheden behøver: samtale, empati og en lægelig expert bedømning

Hvad værre er i dette system er risk proximity problemet: Hvis vi ikke bestiller tests på en patient, så er det vores (subjektive) bedømmelse, og viser patienten sig at have en sygdom efterfølgende kan vi blive klandret for ikke at have udført de parakliniske tests. Som om de er en slags “sandhed”.

Argumentet udpensles endnu dybere i Jerome Hoffmans artikel og podcast interview fra the BMJ: Intolerance of error and culture of blame drive medical excess

https://www.bmj.com/content/349/bmj.g5702.abstract

og jeg har skrevet meget om hvorfor vores (dømmende / toksiske) fejlkultur gør, at vi bestiller tests for vores egen skyld i højere grad end for patienten (i nogle systemer mere end andre, men i alle systemer uagtet)

• https://akutmedicineren.dk/erfaringer-fra-stockholm-fejlkultur-og-resuswankers/
• https://akutmedicineren.dk/best-of-akutmedicineren-2020-del-3-den-usynlige-patienrisiko-regression-to-the-mean-og-overdiagnostik/
• https://akutmedicineren.dk/covid19-plan-to-fail-and-be-well/

…Get on with it

Sorry…når vi kommer ind på de her emner, bliver jeg ofte revet med. I mit hoved hænger de her ting uløseligt sammen, og derfor kan man ikke have en relevant samtale om det ene uden det andet.

Okay tilbage på sporet – summa sumarum: der er i min mening ikke rigtig én god bog til klinisk undersøgelse indenfor akutmedicin. Desværre. Derfor får man plukke, og i min søgen, har bøgerne jeg nævner herover været det, der kom nærmest, og som “forstår” probabilisme-, EBM triaden- og holistisk / bio-psyko-social modellen.

Jeg er begyndt på FOAMed fordi det for mig, er det egentlige svar på dit spørgsmål – og jeg anvender det som min primær kilde til uddannelse (ved også at gå videre og læse primær kilderne). De bedste svar har jeg fundet via FOAMed og artikler som findes dér – fx som denne Keijzers et al: Don’t just do something, stand there! The value and art of deliberate clinical inertia: DELIBERATE CLINICAL INERTIA: MASTERLY INACTIVITY

https://www.researchgate.net/publication/322439301_Don%27t_just_do_something_stand_there_The_value_and_art_of_deliberate_clinical_inertia_DELIBERATE_CLINICAL_INERTIA_MASTERLY_INACTIVITY

Vil du gå dybere behøver du system 1 og system 2, og probabilistisk tankegang. Nogle af de bedste online ressourcer til det, er SMACC og FOAMed, men SIDM kan også være et godt sted at starte for at forstå grundstenene som man skal øve videre på

Du behøver med andre ord både system 2 og 1 bøgerne / kilderne for at blive god til klinisk undersøgelse – det er vejen til ekspertise (eller path to insanity som Scott Weingart kalder det, fordi den er uendelig lang op ad dunning-kruger-kurven) . Med tid, deliberate practise og ydmyghed, samt ved at lære om hvad der virker (evidensbaseret), kan vi skabe en fremtid med mere effektiv læring, og patient-interaktioner

System 1 delen er sværest at lære, fordi den i højere grad kræver deliberate practise, visualisering, øvning og feedback – ting som vi desværre ikke prioriterer så meget på studie- eller i klinikken for tiden. Ting som kræver et sundt læringsmiljø for at blomstre. System 1 delen (og den non-tekniske del) er i min mening vigtigst – vi kan have den bedste værktøjskasse i verden, men hvis vi ikke ved, hvornår vi skal anvende hvilket værktøj, så kan det være ligemeget.

Vi alle “studenter” og “yngre læger” hele livet, og afdelingerne kræves at have et åbent “fejlkultur”-miljø; EmCrit Ep 249), med psychological safety (se The Culture Code af Daniel Coyle), så vi kan lære og blive bedre – hvilket ikke sker, hvis vi bare beskylder hinanden når (ikke hvis) der opstår “fejl” (af mangel på bedre ord) #detkunnehaværetmig, #learnNOTblame

….langt svar om kliniske undersøgelser, og håber det giver bare lidt mening. Det er med klinisk undersøgelse er mere komplekst end som så , og rører ved sjælen af, hvad det er at være læge 🙂

Skriv gerne igen, hvis du ikke fik svar som du ønskede 🙂

Bedste hilsner

Peter