Best of akutmedicineren 2020: Del 2 – 10 uvurderlige modeller

Følgende 10 modeller er efter min mening helt essentiellle at kende til som læge (særligt som akutmediciner). Nogle af modellerne kendte jeg fra studiet, men var ikke prioriteret i særlig høj grad – imens andre overhoved ikke er blevet nævnt. Efter min mening, burde kritisk tankegang, kommunikation og understående modeller være en gennemsyrende kerne af medicinstudiet.

Den ene model er ikke bedre end andre, men som du vil finde ud af, så relaterer de til hinanden og komplementerer hinanden

Jeg anvender dem hver dag, og jeg håber, at du kan bruge måske bare nogle elementer. Modellerne som gennemgås er

  • Model 1: Fagans nomogram
  • Model 2: The Threshold model
  • Model 3: Det diagnostiske landskab

Disse tre modeller hører sammen, og udgør et par

  • Model 4: den probabilistiske bio-psyko-social model

Taler om et af de emner, der står mit hjerte meget nært – kommunikation og hvordan vi kan blive bedre til at anvende tiden rigtigt med patienten, og stille tentative diagnoser, der ikke kræver blodprøver og rumme patientens eksistentielle angst (hvordan kan du være sikker?).

  • Model 5: EBM (evidence based medicine)
  • Model 6: Gestalt , system 1 og system 2
  • Model 7: Komplekse systemer
  • Model 8: feedback – Model nr 8 (delvist forklaret i del 1): Feedback, Dunning-kruger modellen og spotting the right: Denne del er så vigtig at jeg allerede har talt om den i del 1: modellen om feedback og spotting the right. Jeg har dog nogle få vigtige pointer herunder

Disse modeller taler om bl.a om kompleksiteten ved at være læge, og evnen til at træffe gode beslutninger på klinisk baggrund. Jeg gennemgår ikke bias’es i større detaljegrad, men vælger at fokusere på system 1, mere end system 2 denne gang. For gennemgang af system 2 i flere detaljer, se bloggen om decision making.

Når du regner, vil du måske kun finde 8 modeller. Model 9 er hele del 3 af denne blog, og model 10, har jeg skrevet ekstensivt om tidligere.

  • Model nr 9: Fejlkultur- og overdiagnostik: endnu en overgribende model, som tager en hel blogdel at tale om. Den er nævnt kort i del 1, og vi gennemgår den i del 3
  • Model nr 10: Kommunikation som diagnostisk og terapeutisk redskab: har sin helt egen blog (kommunikation bloggen), men vil blive nævnt i model 4 herunder

1. Fagans nomogram

Principperne fra del 1 om test, præ-test sandsynlighed og post-test sandsynlighed, bliver lettest at forstå, hvis man sidder med et fagans nomogram, og kan se, hvordan en test med fx LR +5 (dette er fx CRP >200 på en patient mistænkt for pneumoni) kan være alt fra fantastisk til ubrugelig alt efter hvordan / hvornår du anvender den i forløbet

This image has an empty alt attribute; its file name is bild-99.png
Fagans nomogram med LR 5 med forskellige PTP

Kilde: egen produktion – til fri afbenyttelse

Fra overstående fagans nomogram tydeliggøres det hvorfor en test for sygdom x aldrig kan fortolkes uafhængigt. Det ekstreme tilfælde er

  • Blå farve (risiko for falsk positive udvejer betydeligt risikoen for sandt positive – det er skadeligt for patietnen at tage prøven, uden yderligere baggrundsdata for hvorfor man skulle gøre det): dette kan fx være din 20 årige man som du tester for prostatacancer med en PSA (testen med LR+ 5 – obs: den er faktisk mindre), eller den 40 årige kvinde der har følelsesforstyrrelser, uden familiehistorik og har fået sig overtalt til en gen-test for huntingtons chorea (testen med LR+ 5 – blot et eksempel, jeg kender ikke til studier på denne test, men det er formentligt et generøst overslag). Det er også i denne blå gruppe vi finder “screeningspopulationerne”, og er derfor en af grundende til at screening af hele befolkninger for brystcancer eller coloncancer er så kontroversielt (vil du vide mere om dette, se Frigyesi: Alla medicinare bör känna till resonemanget kring Bayes’ sats og BMJ’s serie “Too Much Medicine” eller enhver artikel skrevet af Professor John Brodersen). Bemærk hér, at selv de bedste tests (LR+ 100), ikke rykker meget ved post-test sandsynligheden, hvis dit eneste ræsonoment for at tage en testen er, at du vil undersøges for fx huntingtons chorea .

En anden hyppigt over-anvendt test, jeg vil putte i denne “blå” overdiagnosticeringsgruppe, er blodprøve borrelia titre (og formentlig også TSH) som en “screening test” for uspecifikke symptomer (fx hovedpine, træthed etc), uden højrisiko eksponering (erythema migrans eller sikker tæge i rigtig sæson siddet længere end 24-48 timer). Hvad er endnu værre er, at du ikke kan få “feedback” på om du har diagnosticeret den rigtigt – men det er en diskussion for en anden blog

Ændrer vi billedet lidt, og giver et “rule-out” scenarie vil fagans nomogram se således ud

Fagans nomogram med LR 0,2 med forskellige PTP

Kilde: egen produktion – til fri afbenyttelse

Bemærk igen den blå boks: jeg skal prøve at overbevise jer om, at vi oftere end ikke befinder os i den blå boks, hvor yderligere tests hverken gør noget den ene eller anden vej ved sansdsynlighederne (en af årsagerne til hvorfor vi har problemer med overdiagnostik)

Bemærk desuden, at post-test sandsynlighedsgrænsen ikke giver nogen mening uden en levende patients ønsker og risk-aversiveness. En post-test sandsynlighed på 40% (sort) er helt acceptabel på en patient med ørevoks i øret (patienten kommer til læge med låg for øret, og anvender vatpind – din test er, at du går ind og kigger i øret, og ser ingen umiddelbare tegn til ørevoks). Derimod vil en tidskritisk tilstand være uacceptabel at sende hjem med en post-test sandsynlighed på >2% (AKS) eller >0,1% (SAH i dagens Danmark – dog ikke eksplicit defineret, men blot udregnet ud fra data fra “brick by brick”-bloggen)

Det bedste råd jeg kan give i akutmodtagelsen ud fra overstående er dette – overvej enhver test på en “if this – then that” måde (hvis testen er negativ, hvad så? – tænk allerede det, når du bestiller den, og overvej om du bør bestille den):

https://akutmedicineren.dk/wp-content/uploads/2019/09/bild-3.png
Tabel fremstilling af fagans nomogram

Kilde: egen produktion – til fri afbenyttelse

Take home: En test siger ingenting, hvis du ikke kender til præ-test sandsynligheden. Får du en positiv test på en lav PSP, er det meget højere sandsynlighed for, at du har udført en falsk positiv test, og gjort patienten mere angst, hvis du ikke har informeret grundigt om konceptet “falsk-positiv”. Anvend i stedet din tid til at kommunikere med patienten. Vice versa, kan en negativ test. Joe Novac, som vi skal møde lidt senere i model 7 giver det gode råd, at man aldrig skal fokusere på bare ét datapunkt (fx CRP 200) – behandl patienten og se helheden. Fagans nomogram skal ikke bruges matematisk til enhver beslutning – men er et godt læringsredskab til at forstå hvad vores tests egentlig kan.

2. The Threshold model

Dette er vigtigt for at bedømme, om patienten er over eller under et “test / behandlings threshold” (the threshold model, først beskrevet af Pauker et al 1980 jf figur herunder). Dette har jeg gennemgået i brick by brick del 1 og probabilistisk tankegang del 4. En artikel gennemgang kan du få i denne artikel.

The Thresholdmodel (til venstre) som altid skal suppleres med fagans nomogram (til højre). Disse to modeller er grundstenene i probabilistisk diagnostik på akutmodtagelsen

Kilde: egen produktion efter idé fra Dryver et al – til fri afbenyttelse

Tærsklerne i tærskelmodellen går op og ned afhængigt af faktorer, som jeg kalder for STEPS og som Casey Parker forklarer forsimplet består af

  • How bad is the disease?
  • How good / bad is the treatment?
  • How good / bad is the test?

En farlig sygdom (fx SAH) med en god behandling (kurativ) og en god test (CT) skal man have en meget lav tærskel for. Er patienten 85 år og plejehjemsbeboer, vil sandsynligheden for behandlingen er med godt outcome (og her mener vi HELE behandlingen: neurokirurgisk, ernæringsterapi, mobilisering, ITA behandling), ekstremt lav, og tærsklen næsten uafhængigt af, hvor alvorlig tilstanden er, går meget op.

3. Det diagnostiske landskab

Den simple model: Husk at vi indtil videre ved anvendelse af fagans nomogram kun kan have én sygdom i tankerne ad gangen. Dette er ikke sådan vi arbejder klinisk, og er derfor en forsimplet model, da vi altid skal have mere end én differentialdiagnose (jf forcing strategien: “hvad hvis det ikke er denne diagnose”-måden). Man kan også logiskt hjælpe sig selv til at der må eksistere flere diagnoser ved at stille sig selv spørgsmålet: hvis min præ-test sandsynlighed for diagnose A er 20%, hvad består de sidste 80% så af?

En mere kompleks model: Jeg foreslår derfor en lidt mere avanceret model, som jeg kalder Det “diagnostiske landskab”. Dette vil bestå af følgende differentialdiagnose-bokse

Det diagnostiske landskab (skemaform)

Differentialdiagnoser kan altid opdeles i “common” eller “uncommon”, og dette kan parres i en 2×2 tabel med “time sensitive” og “not time sensitive”.

Dette skema er generisk og ændrer sig i patientens diagnostiske rejse på akutmodtagelsen.

Et sådant koncept vil aldrig være komplet uden en “unknown unknowns”-søjle. Den søjle, er størst i starten af vores karriere (mindre erfaring), i nye populationer og settings, i slutningen af vores vagt og hvis du har mindre kendskab til cognitive biases, og ikke anvender fx tjeklister

Dette er den tredje model som er essentiel at forstå indenfor probabilistisk tankegang

Kilde: egen produktion – til fri afbenyttelse
Det diagnostiske landskab (grafisk fremstilling)

Samme figur som overstående, blot fordelt ift sandsynligheder. Bemærk, at tidskritiske “hyppige” diagnoser, som vi er særligt interesserede i akutmedicin sjældent har en præ-test sandsynlighed på mere end max 20-40%, og oftest <10-20%.

Bemærk at summen af alle diagnoser = 100%. Antagelsen hér er, at patienten bare har én sygdom / tilstand som årsag til symptomerne. Jf dog Hiccums Dictum, og overvej altid om patienten kan have mere end én årsag (fx patienten med akut ny svimmelhed som også har tidligere cerebellare strokes).
Når vi ved, at summen af alle diagnoser = 100%, så vil et fald eller en stigning i en søjle give et tilsvarende fald / stigning i andre søjler. På den måde kan du fx ved svimmelhed være meget sikker på, at patienten ikke har AKS eller stroke, ved at finde en meget typisk BPPV (ruling out by ruling in). Et vist kendskab til de “normale tilstande” er derfor vigtigt for akutmedicineren også.

Kilde: egen produktion – til fri afbenyttelse
Eksempel på diagnostisk landskab med PTP illustreret før vi ved noget om patienten
Patienten opgiver spontant (ved at vi aktivt lytter til hendes historie uden afbrydelser) at hendes brystsmerter er pleuritiske (hvilket ændrer det diagnostiske landskab) – forestil dig et fagans nomogram for alle disse differentialdiagnoser. Gruppen “other” er en rodebunke, som ikke behøver at være defineret nærmere, hvis tilstandene ikke er tidskritiske

4. Den probabilistiske bio-psyko-sociale model

Det bio-psyko-sociale lag: Overstående diagnostiske landskab vil ofte implicit tænkes at være “somatiske differentialdiagnoser”. Men tænker vi kun somatisk, vil vi overdiagnosticere en rå mængde af vores patienter. Og du tænker sikkert – “jamen psyko-somatik er udelukkelsesdiagnoser!”. Og jeg er enig til den længde, at du altid skal overveje somatisk alvorlige årsager først på en akutmodtagelse. Men har du mistanke om psykosomatik fra start, skal den nævnes som en ligeværdig differentialdiagnose (stol på din kliniske følelse):

Alt for ofte leder vores udredning på akutmodtagelsen for en patient med alvorlige smerter (VAS 10), men normal udredning, og ingen mistanke om tidskritisk sygdom til en “jeg ved ikke hvad du fejler” (hvilket giver patienten angst for, at der kunne være noget vi misser, fordi deres symptomer jo stadig er der – er du nu dygtig nok? har du nu undersøgt alt?), eller en pseudodiagnose, som “det må være muskuloskeletalt”. Jeg siger ikke, at vi skal ind og lave dybdegående psykologi på akutmodtagelsen (selvom psykologisk læring vil være en kærkommen asset til lægefaget), men blot undgå at “lukke af” for den diagnosiske vej ved at afslutte med en pseudodiagnose. Forklar i stedet om bio-psyko-social modellen, og hvordan alle tilstande har komponenter af biologiske, mentale og sociale faktorer. Normaliser det (det er meget hyppigt! Vi gør det alle, og for nogle bliver det så slemt som for dig), Valider det (det gør ondt uanset om det er biologisk eller mentalt, og kan ikke altid skelnes. Det er derfor vi har testet), og afstigmatiser det (tal om det, og konfronter det med patienten på en empatisk måde)

Du behøver ikke forklare “hvorfor” (the why), men blot “the how” (at det kan ske, og sker ofte, at fx smerter ikke har en rent somatisk årsag, men ofte har betydelige komponenter af smertecoping, søvn- og homeostase, uro over smerternes årsag etc etc). Bemærk, at flere at disse patienter ikke nødvendigvis svarer positivt på “det er stress”, fordi de føler sig ikke stresset. Alexithymi kan måske være årsagen ved flere af de meget svære funktionelle tilstande

Manglende evne til at føle sine emotioner (fx føle sin egen stress) – måske en af grundstenene ved mange funktionelle tilstande (“jeg er ikke stresset” – nej det er netop problemet)

Har man det med fra start i samtalen, ved mistanke, så er det meget naturligt, at ende i denne probabilistiske bio-psyko-sociale figur

Den probabilistiske bio-psyko-social model

Overstående modeller afbilleder i vores hoveder ofte kun somatiske differentialdiagnoser. Husk hele symptomkomplekset som patienten præsenterer med ALTID har en mental og social komponent. Har du relevant undersøgt patienten, og alle tests er negative eller du mener patienten med høj sandsynlighed har en stor psyko-social komponent, så sig det emaptisk og validerende. Symptomerne er ikke mindre problematiske for patienten af denne grund

For detaljer, se Suzanne O’Sullivans bog It’s all in your head, eller 30 min forelæsningen Suzanne O’Sullivan: It’s Not ‘All in Your Head’ på youtube
Kilde: egen produktion ud fra idé fra St emlyns risky business part 5 – til fri afbenyttelse

Somatisering er en menneskelig ting vi alle gør (alle har hovedpine, rygsmerter, mavesmerter, følelsesforstyrrelser m.m af og til). Men det er et spektrum, gående fra milde somatiserings symptomer som de fleste ikke søger læge for, til alvorlige og svært invaliderende funktionelle lidelser (Dissociative kramper, CFS / ME, svære non-somatiske kroniske smerter fx fibromyalgi etc), med samfundsstigmatisering og uvillighed til at tale med patienten om det, som nogle af de ekstra byrder patienten må lide.

Fra DSAM 2013 – funktionelle lidelser

Jeg tror (og har erfaret), at det at anvende 5-10 min ekstra på at forklare det her til patienter med svære symptomer med “normale undersøgelser”, hvis alliancen er god, og tiden er til det, er virkelig værdsat!

Min metode er sådan hér – den er ikke evidensbaseret, men jeg mener, at den ofte hjælper patienterne faret vild i et system, hvor ingen lytter til deres egentlige problem – mere end nogen test eller medicin vi giver:

  • Tegn overstående probabilistiske bio-psyko-sociale model
  • Den “mentale” (psykiske) komponent kan ofte forklares ud fra håndtering / coping, og jeg går eventuelt i dybden med følgende tegning af “mind-body”-komplekset (forsimplet model af “den kognitive diamant”: kroppens symptomer forværres
Den røde pil “bryder” den uhensigtsmæssige mind-body spiral (se herunder for detaljer og eksempel). Den lilla boks, er mine personlige forslag ud fra diverse litteratur

Kilde: egen produktion – til fri afbenyttelse

Det, der står i “lilla boks” herover, er med til at bryde den uhensigtsmæssige mind-body spiral (kropslige symptomer -> urolige tanker og uhensigtsmæssig fokus på kroppen -> flere kropslige symptomer). Underliggende svære episoder i livet er ofte årsagen til, at det sker lige nu for den enkelte, men behøver ikke at være det.

Et eksempel på hvordan symptomudvikling kan ske via en mind-body forklaring er hér (mind = thoughts / emotions):

Jeg har fundet, at det er vigtigt, at man tegner modellerne (jeg tegner det meste for mine patienter – ofte på bagsiden af deres blodprøver, jeg har udskrevet til dem, så de har fysisk bevis for vores udredning. Under tegningen plejer jeg at lave planen i punktform for dem), så patienten visuelt kan set, at vi har reduceret (farlige) somatiske del-komponent, og har et koncept om, at alle symptomer har en mental, social og somatisk komponent – og at den sociale og mentale sjældent addresseres. Det kan ofte være en idé (særligt, hvis du ikke har tid), at give patienten følgende videoressourcer for dybere forklaring:

Har man ikke tid / lyst / alliance til dette, så gør det ikke. Dit job som akutmediciner er tidskritiske tilstande – at reducere lidelse kommer i anden række, hvis du har en fuld akutmodtagelse. Jeg mener dog, at god kommunikation og alliance med patienten er helt basale evner for akutmedicineren – kan vi ikke det, skader vi ofte mere end gavner (i hvert fald for de 90% af patienterne, der er ABC stabile, og behøver noget andet end resuscitation)

Uanset hvad du gør, undlad at i kommunikationen og samtalen om bio-psyko-sociale delkomponenters sted ved “normalt workup”, at stille somatiske pseudodiagnoser (da det gør ondt, værre for patienten og for næste læge), og gør at der går længere tid før patientens livskvalitet kan bedres. Med “pseudodiagnoser” mener jeg en somatisering / medikalisering af patientens problem ved at sige det er “muskuloskeletalt” (uden tydelig mistanke om det), eller “Hypertensionsrelateret”. Dette giver et forkert fokus for alle – næste læge (jamen på akutmodtagelsen sagde de, det var xx) og patienten (jeg har en muskel-sygdom; de undersøgte mig ikke godt nok; det hér er ikke bare muskler – det har jeg prøvet før, og det hér er noget andet!). Jeg er uenig med sundhedssystemets ønske om at “stille diagnoser”, og hadet imod “symptomdiagnoser”. Stiller du diagnose på noget, som ikke er det overdiagnosticerer- og somatiserer vi iatrogent vores patienter.

Vil du vide mere om disse emner (obs: den neurologiske litteratur er længere fremme indenfor funktionelle tilstande pga man som neurolog i sagens natur lettere kan undersøge ved fx vEEG om patienten har Epilepsi Vs dissociative kramper. Dette er lettere, end at udrede patienten med mavesmerter. Litteraturen begynder dog at komme indenfor de andre somatiserende tilstande som smerter fx brystsmerter, mavesmerter og træthed m.m), så kan jeg først og fremmest stærkt anbefale denne podcast, med link til mine favorit episoder (det er for alle læger – selvom navnet er “intensive care”:

Er du til læsning i stedet, så anbefales denne litteratur

  • https://www.neurosymptoms.org/not-imagined/4594358022 (gratis link til Jon Stones artikel 2019: Functional symptoms in neurology)
  • Suzanne O’sullivan, 2016: it’s all in your head
  • Vitaltalk.org
  • Bent Falk, 2012: At være der hvor du er
  • Mads Werner et al, 2018: Smerter (4. udgave, FADL)
  • Neurosymptoms.org
  • Abraham Verghese: A doctor’s touch (TED video)
  • Jon Stone et al, 2016: Handbook of clinical neurology Vol 139
  • Cock et al, 2018: Functional neurological disorders: acute presentations and management
  • Andersson et al, 2019: Functional (Psychogenic) Neurological Disorders: Assessment and Acute Management in the Emergency Department
  • DSAM 2014: Funktionelle tilstande
  • SST 2018: Funktionelle tilstande
  • Graham et al, 2019: “They do not care how much you know until they
  • know how much you care”: a qualitative metasynthesis of patient experience in the emergency department
  • Sodemann, 2018: Sårbar – det kan du selv være
Reuben forklarer om ansvaret som akutmediciner

Som udgangspunkt tænker jeg altid på to ting vi som akutmedicinere skal kunne, fra denne vigtige præsentation:
1: Reducere risikoen for tidskritiske årsager
2: Reducere lidelse

Eftersom folk sjældent har tidskritiske årsager, er det ofte en ligeså stor opgave at reducere lidelse – ofte blot igennem kommunikation

5. Evidence Based Medicine (EBM)-modellen

En sidste måde at se probabilisme på, er med Evidence Based Medicine-øjne: Den opdaterede version af EBM er defineret af Haynes i 2002 (Haynes 2002: Clinical expertise in the era of evidence­based medicine and patient choice – for detaljer se EmCases Ep 47: EBM), som en triade af følgende tre elementer:

Grafisk fremstilling af EBM, fra Haynes 2002

Kilde: egen produktion – til fri afbenyttelse

Klinisk ekspertise kan i denne model siges, at være syntesen af alle tre elementer. En måde at se vores threshold model på, er derfor ud fra disse tre elementer. Dette i tråd med STEPS-modellen der øger og sænker vores thresholds.

Jeg har tidligere givet eksemplet med trombolysering af patienten med mistanke om impressiv afasi og iskæmisk stroke, men NIHSS <5 , og CT uden tegn til blødning.

Ud fra Casey Parker og min STEPS tilgang til thresholds, vil man finde et diagnostisk og behandlingsmæssigt threshold således

  • How bad is the disase: Super dårlig, særligt ved afasi som er svært invaliderende til trods for lav NIHSS
  • How good /bad is the treatment: Kontroversiel evidens bag trombolyse – særligt ved NIHSS <5 er der til gengæld evidens der taler for, at patienten ved behandling formentlig kun får harm (jf PRISM trial). TheNNT.com angiver NNT på 10 hvis trombolyse foregår indenfor 3 timer, og 19 ved 3-4,5 timer. NNH med betydende ICH er 40-50. Dette bygger på en metanalyse, og må siges at være en kontroversiel ændring af TheNNT . PRISM trial angiver andre tal for <5 NIHSS (jf link herover)
  • How good / bad is the test: Vi er oftest testen for stroke – hvor sikker er du på din stroke diagnostik? Er patienten en mimick eller et stroke? (heldigvis er mimicks i lavere risiko for blødning – så i fald det er det, så er risikoen mindre, nok nærmere 1:200-1:500 for blødning)

Under optimale forhold, ender beslutninger som disse i shared decision making. Men prøv du at forklare din hypotetisk afatiske patient om nuancerne i stroke-behanding, imens tiden løber og NNH/NNT bliver mere og mere ufavorabel.

Tager vi EBM måden får vi lignende resultat

  • Best available evidence: som herover
  • Patients values (en del af STEPS): Afasi er forfærdeligt invaliderende – threshold sænkes derfor af denne grund for trombolyse (selvom evidensen er dårlig ved NIHSS <5)
  • Clinical circumstancens: er det muligt at trombolysere hér eller skal de køre 1,5 time til et nyt hospital? Hvor sikker er vi på diagnosen? Er der relative kontraindikationer

Vi skal regne alt det her ud i hverdagen, men det er logikken bag vores beslutninger, og er god at kende til når vi skal træffe svære kliniske beslutninger

6. Gestalt – et dobbeltægget sværd

Gestalt er svært at definere i klinisk medicin, men ekstremt vigtigt, og noget vi anvender hver dag. Kort sagt, er det mønster genkendelse, og tilskrives ofte at være en del af system 1.

For en dybere diskussion af system 1 og 2, se gerne min blog om emnet, med tilhørende kilder

For den dybere definition af gestalt kan følgende anbefales

Overstående figur illustrerer system 1 og system 2 tankegang, og er lavet af pioneren indenfor dette felt i akutmedicin, Patrick Croskerry. Gestalts plads i denne model, er den hvide firkant kaldet “pattern processor”, og den røde firkant med “type 1 processes”.

Lad os tage et eksempel

Når vi stilles overfor en problemstilling (fx fysisk patientcase), vil nogle ikke se mønstret (hvilket fører dem ned i system 2 processering – de bliver nødt til at indsamle mere data og tilgå problemet analytisk / top down)

Imens andre vil se et mønster

Vi er som mennesker skabte til at se sammenhænge, og de fleste vil se mønstre hurtigt. Som vi dog ved, så er kausalitet ikke det samme som at ting sameksisterer. Vi vil så gerne have, at alting passer ind under ét fælles fænomen (Orchams Razor), men oftere er der tale om mere komplekse sammenhænge (Hiccams Dictum – se three wise men artiklen herover). Derfor kan de mønstre vi ser (særligt tidligt i karrieren, når vores gestalt ikke er fuldt moden, og primært baseres på tekstbogseksempler), være fejlagtig

og til tider er der intet rigtigt svar, men et mønster der er forskelligt alt efter hvilket perspektiv vi ser det fra (har patietnen med dyspnø lungeødem, KOL i ex, lungeemboli eller alle tre?)

Af denne grund, har gestalt og klinisk blik, fået et dårligt renome hos mange. Mange biases, jeg ofte taler om (premature closure, anchoring, diagnostic momentum etc – se First10em: Cognitive errors in medicine), stammer primært fra system 1 og gestalt. Men dette handler til dels nok mere om bevidstheden og ydmygheden om vores begrænsninger (eller manglen på samme):

Hos den unge læge eller en ny læge i et nyt speciale / ny setting, der begge vil være til venstre på dunning-kruger kurven (mange unknown unknowns), skal i den første tid afhænge tungt på system 2 (derfor yngre læger tager længere tid om bedømninger – alt er system 2) Vi ved intuitivt, at en ung læge, der ikke spørger, enten er ekstremt erfaren, eller ikke ved det, de ikke ved (eller et toksisk miljø eksisterer, så de ikke tør spørge – jf safe container herover). Men erfarne læger er også i risiko – vi ved, at vi træffer flere system 1 beslutninger, hvor vi i virkeligheden burde gå med system 2, når vi er trætte eller sultne.

Under stress (se First10em: Performance under pressure), går vi desuden tilbage til ting vi kan og ved bedst (hvilket kan være en god- eller en dårlig system 1 processering, alt efter hvor øvet vi er)

Kunsten er at se sin intuition / gestalt probabilistisk og opdatere ud fra den feedback man får (OODA-loopet): Men vi kan ikke ikke anvende gestalt. Det er for integreret- og vital og effektiv en del af vores arbejde, og ofte når den opøves, mindst ligeså god eller bedre end system 2.

What clearly emerges in this brief discussion is that physicians should perform at their best both in Gestalt and analytic approaches, tightly combining both components of clinical judgement. It is also noteworthy that it is virtually impossible to diagnose everything based on clinical judgement or laboratory testing, and that sometimes ‘‘nothing is as it seems’’

Cervellin et al, 2014: Do clinicians decide relying primarily on Bayesians principles or on Gestalt perception? Some pearls and pitfalls of Gestalt perception in medicine

De to systemer sameksisterer og supplerer hinanden. Derudover, er der en naturlig udvikling fra system 2 til system 1 (se modellen herover): Som vores system 2 process modnes, vil den integreres mere og mere som system 1 (Du kan ikke kigge på samme billede herover, og IKKE se hunden). Dette sker ikke ved blind repetition: Practise doesn’t make perfect, perfect practise make perfect (se læringsbloggen) – det skal være deliberate practise. Der skal være en feedback loop indbygget, så du ser dine fejl.

A crucial conclusion emerges: Skilled intuitions will only develop in an environment of sufficient regularity, which provides valid cues to the situation.

Gary Klein og Daniel Kahneman, 2009: Conditions for Intuitive Expertise – a failure to disagree

intuitions are useful under two conditions: a reasonably stable environment and an opportunity for people to learn from feedback […]

medicine satisfies both of the conditions for credible intuitions. It is a reasonably stable environment, and physicians do get some feedback. Intuition here is not a random or mystical process but simply the use of pattern matching that is based on experience in a reasonably stable environment.

Even though medicine is not as stable and well structured a domain as chess, and does not permit the same quality of feedback, it is not a zero-reliability domain, like stock selection. Experience lets skilled physicians identify reasonable courses of action and reasonable treatments upon diagnosing a condition. These intuitions can sometimes be misleading, which is why they need to be checked by deliberately scrutinizing the conditions and likely consequences of different actions. Still, in complex situations, heuristics and pattern recognition are essential and cannot be replaced by sets of rules

Klein et al, 2016: Can We Trust Best Practices? Six Cognitive Challenges of Evidence-Based Approaches

Det virker altså som om, at undlade at anvende gestalt / system 1 til beslutnignstagning, ikke bare er ufordelagtigt – men umuligt. Det dårlige rygte kan fikses ved altid at tænke på gestalt som en hypotese, der skal testes (sagt med andre ord – vi skal tænke det som et probabilistisk værktøj, og ikke sandheden. Det er sandsynligt, at det er “hunden” der er svaret, men dette må testes, og når ny data opstår, må vi ændre hypotesen). Jeg anbefaler alle læger (særligt akutmedicinere) at se denne video af Scott Weingart om OODA-loopet og hvorfor gestalt skal forstås som en hypotese:

De 2 skoler: Decision making har i psykologien haft to skoler (NDM: naturalistic decision making, som Gary Klein har forsket i, og HB: heuristics, som Daniel Kahneman har forsket i). Begge skoler har gerne ville løse problemet om, hvordan vi træffer gode beslutninger. NDM skolen har tilgået problemet ud fra at studere eksperter, og hvorfor de er i stand til at gøre som de gør på et andet niveau end resten (system 1 > 2, større tendens til at advokere for eksperter og træning). HB har modsat forsøgt at tilgå problemet ved at spørge, hvorfor folk begår fejl (system 2 > 1, større tendens til at advokere for algoritmer og bias-mitigering fx tjeklister)

Det interessante er, at de to skoler overlapper betydeligt i deres anbefalinger om decision making (hviket igen taler for at man må kombinere de to), hvilket kan læses / høres hér

Nogle af de vigtigste konlusioner fra overstående, angående gestalt / intuition / system 1 er

  • Ekspertise bedømmes generelt aldrig af personen selv, men af deres “peers” syn på evnerne (eksperter er altid bedre end novicer, og ofte, men ikke nødvendigvis, bedre end algoritmer – et af argumenterne imod ATLS ifølge Scott Weingart)
  • Pseudo-ekspertise (false validity) handler om at være til venstre på dunning-kruger kurven uden at vide det (unknown unknowns)
  • Gestalt / intuition er ikke magisk – det er mønstergenkendelse, og kræver, at man har lært “at se” efter det man behøver at lede efter. For at kunne lære at “se” det man skal lede efter, er man nødt til at lære af eksperter, der kan “se”. Der er dog ikke altid nok eksperter til at optræne alle – dette mener Gary Klein er løst ved “shadow boxing” teknikken (se EmCrit podcasten herover for detaljer)

Men hvordan læres gestalt (som kan kaldes “klinisk intuition”) mere specifickt. I en optimal verden, hvad skulle vi så gøre? – hvordan læres at “se” (og ikke overse) det vi skal lede efter? Se følgende for svaret

Det korte svar er

  • Tilgivende miljø (safe container)
  • Opfostre et miljø for studerende / yngre læger til kritisk tænkning og refleksion, samt probabilisme, snarere end absolutisme (det, der kaldes “divergent questioning”)
  • Kalde guidelines for hvad de er – “guide lines”. Ikke absolutte sandheder. Ekspertise er nødvendigt for at anpasse det patientens situation.
  • Feedback kultur (få mulighed for at læse på på patienter; Peer review af eksperter på et særligt klinisk område; gennemgang af cases dagligt etc)
  • Shadow boxing / ekspert læring: Find dem på din afdeling, som er særligt gode til en ting – og spørg om de kan lære det fra sig (kommunikation, team-leading etc). Hvad er det, de gør? Det er muligt, de ikke kan svare direkte – men se hvad de gør (den der oftest får mest ud af peer-review, er den, der kigger på)

En vigtig nuance: Når vi taler om læring fra eksperter, så er det ikke nok, at vi bare observerer dem. Dette vil ofte resultere i fejlslutninger og forkert praksis (lidt ala Cargo Culten, der så fly på himlen, og ud fra hvordan de så ud, byggede fly-lignende figurer – der dog ikke kunne flyve). Cargo Culten havde via observation skabt en overfladisk figur uden funktion. Gestalt bliver på samme måde en overfladisk figur, hvis ikke man når ind i tankerne og beslutnings-processerne hos eksperten. Bed derfor altid din ekspert forklare, hvorfor de gør som de gør – hvad tænker de, hvad reagerer de på (dette er grundstenen i shadow boxing)

Gestalt: Når der ikke er tid til system 2 – the scary stuff

System 1 og 2 skal ses som et spektrum. Jo mere høj-intenst og tidskritisk en situation bliver, des mere er vi afhængige af A: Klinisk ekspertise, gestalt og NDM – udtrykt i figuren som “system 1, B: Realtime feedback, C: Forberedelse inden vi står i situationen (se Novac herover, og cliff reid herunder)

I den modsatte ende af spektret har vi stabile patienter, hvor vi sagtens kan anvende primært gestalt når vi bliver erfarne nok, men illustrationen herover arter sig bedst for en ny uerfaren læge (hvor man ved stabile patienter mest anvender system 2).

ABCDE situationer er midt imellem (se herunder)

Som Scott Weingart beskriver i sit fænomenale lektur herover (bread baking), så er der i mange situationer ikke tid til system 2. Jeg var nyligt på et kursus (Resuscitology i Manchester med bl.a Simon Carley og Cliff Reid), hvor følgende case blev nævnt:

33 årig kvinde, gravid i uge 33, kommer ind med hjertestop om 5 minutter – hvad tænker du?

Det rent kliniskt store spørgsmål er hér: Perimortem sectio Vs Trombolyse for mulig lungeemboli?

Har du ikke visualiseret scenariet og opøvet din gestalt, bare lidt, inden denne situation – så vil det være en enorm byrde og skabe forsinkning, fordi vi er nødt til at gå i system 2. Og det er der ikke tid til, da det handler om minutter.

Lektioner fra Cliff Reid: Der er få tilstande i akutmedicin, der er så hyperakutte, at vi er nødt til at have øvet- og visualiseret dem før, hvis vi virkelig ønsker at gøre en forskel i scenariet. Cliff Reid (som var en af lederne på kurset jeg var på), har på samme måde som Scott Weingart, forsøgt at bedre “gestalts omdømme” , så vi ikke er bange for at anvende det i stedet for ATLS i fx traumescenarier. Jeg siger det ofte, men dette lektur af Cliff Reid supplerer Scott Weingarts, og er stærkt anbefalet (How to be a hero, SMACC)

Cliff Reid har desuden lavet en artikel om emnet

  • Reid et al, 2014: Life, limb and sight-saving procedures – the challenge of competence in the face of rarity

hvorfra følgende tabel kommer, med procedurer, som skal opøves inden man udfører dem, og hvor mange steder vi faktisk øver dem

Personligt mener jeg, at flere af dem handler om hvor ofte vi udfører dem, og hvor let tilgængeligt det er at udføre dem (fx træningsrum på akutmodtagelsen som man kan anvende i pauser). For ift hvor sjældne de scenarier er, hvor man skal anvende procedurerne, så er tiden efter min mening bedre givet ud i fx kommunikationstræning.

Men pointerne er rigtig gode: I ABCDE scenarier er vi nødt til at have været scenarierne igennem i hovedet med visualisering (cliff Reid), og vi er nødt til at blive vant til at anvende gestalt dynamiskt / OODA loopet (scott weingart).

Er du interesseret i hvordan man udfører de forskellige “scary stuff” teknikker og hvad indikationerne er – tjek disse links:

Overordnet: https://em3.org.uk/hst/scary-stuff

Specifikt

Chris Hadfield’s pointer om emnet og OODA-loopet: Hadfield er en levende legende, og NDM er vilde med at finde eksperter i deres felt, og finde ud af, hvorfor de har været i stand til at performe under ekstreme situationer. Chris har konceptet med “planning / preparing for failure“. Han sammenligner det med at have en bil, hvor du forestiller dig, at du på et tidspunkt kommer til at have et fladt dæk. Måske kun én gang i din livstid. Men det er nu, du skal planlægge for at have alt det udstyr du skal bruge til situationen i din bil (visualisering)

En analogi for et ABCDE scenarie (og lægegerningen som helhed), jeg ofte selv anvender (fordi jeg også spiller musik, ligesom Hadfield) er følgende: I musik er det vigtigt, at du har lært dit instrument før du spiller live (fx akkorderne m.m) – når du spiller live kan du ud fra dine skills reagere og slappe af, og være kreativ, netop fordi du har øvet – ikke på trods af. Chris Hadfield beskriver det således:

“I know when I get to that keyboard I can do all sorts of things. Cause I practised, I know all the chords and the various modulations on this thing.

And if I get over to it [the keyboard] two beats late, then I’m going to create this music in a way that no one ever has before. And to me that is the best part of music. Live music is never going ”right”, it’s always a recovery [red: OODA loop / korrigere ud fra feedback]

What I love most about live music is when we are playing and I look around inside the band, and I look at what the lead singer is doing or what the bassist is doing and realize ”no one has ever done it this way” because of the randomness of it […] the way the song comes out is both unique and beautiful to us

I think life is, the music that you are playing, which is a result of how you learned to play your particular instrument and then react to what actually occur – and take great pleasure in the music that develops”

Chris Hadfield – lessons from an Astronaut (youtube, London Real) – 40:00-48:00

Så det er vigtigt at forstå, at forberedelse ikke inhiberer kreativitet / klinisk gestalt / OODA-loop tilgang – tværtimod frigør det plads til at kunne gøre alt det, der behøves, netop fordi du har forberedt dig!

Chris har et andet guldkorn, som han kalder “aim for zero” – se mere om dette herunder

Joe Novac’s guldkorn (EmCrit Ep 99): Som Hadfield, er Novac en tidligere jetpilot. Novac fortsatte dog i stedet sin karriere som akutmediciner og bemærkede nogle problemer, som der fandtes en bedre løsning til via jet-pilot træningen. Ét koncept gennemgås herunder i ABCDE-delen (Treat as you go -> Syndrom tankegang -> kommuniker, som han kalder “resuscitatie -> Differentiate -> communicate“). Men hér er det to andre koncepter der er vigtige.

  • The boldface”: situationer der er hyperakutte kaldes “boldface” i jetpilottræningen, og man lærer fra dag 1, hvordan man forbereder sig, og hvordan man genkender disse scenarier. Der er en finit mængde af dem (måske kun 5-6 stykker), og der findes for hvert scenarie en meget kort liste på “treat as you go”-actions du skal gøre NU for at overleve. En sådan har jeg længe forsøgt at lave i akutmedicin, og EMCC manualen er til dels en sådan. Scott Weingart har lavet sin egen, som kan købes (resus crisis manual).
  • Cleared for flying: Noget der både er foruroligende for Joe Novac, ligesåvel som mig selv er, at man kan starte en vagt uden at være indsat i de essentielle ting, man skal kunne. Hospitalet er en stor kompleks enhed, hvor guidelines, regimer og procedurer hele tiden opdateres. Nogen burde være ansvarlige for at lave en bog, hvori man samler AL den opdaterede viden om hospitaltes procedurer, regimer og guidelines som anvendes på dette hospital, som man skal kunne. På mange hospitaler vil man sige “kig på infonet / vip / tilsvarende” – men det er at misse pointen , for det er ufiltreret! Den, der starter i vagt har 1: ikke overskud til det, 2: ved ikke, hvad de ikke ved. Den, der har overblik, må lave en sådan bog / dokumentsamling (virtuel eller fysisk), som har en finit mængde dokumenter om alt fra isolations-regimer til hospitales samarbejdspolitik til tranfusionspolitik. Har man ikke læst den, bør man ikke være “cleared for flying”

Sammenfatning af “the scary stuff”

Noglescenarier går ikke at forlade sig på system 2 tankegang for. Der er ikke tid. Derfor er det vigtigt at opøve og forberede for disse scenarier (og gerne bringe disse tanker videre til andre mindre intense scenarier fx ABCDE)

  • Plan for failure: overvej hvilke “scary stuff” scenarier I kan komme ud for, og hav materialerne til dem i en egen skuffe fx “tracheostomi boks”, visualiser og øv gennemgangen af dem
  • “the boldface”: Hav en samling / bog / liste, der er let at finde, over simple og hurtige handlinger ved de hyperakutte situationer
  • Cleared for flight: Gør de tydeligt, hvad man skal kunne, før man sætte sig i “forvagts”-sædet. Dette er ikke forvagtens anvsar, men hospitalts. Det er forvagtens ansvar at læse det, hospitalet kræver – har hospitalet ikke gjort denne forberedelse for forvagten, kan det ikke siges, at det er forvagtens skyld, at “flyet styrtede”
  • OODA-loopet: Naturalistisk decision making (NDM) er essentielt i høj-intense scenarier. Øv dit instrument, så du i scenarierne er fri til at reagere “the randomnness” og skab som resultat unik musik (Derfor virker ATLS ikke som koncept for eksperter)

Optimale forhold for gestalt – Performance under pressure

En central del af at håndtere akutte patienter handler om at mitigere den stress man udsættes for: Helt enkelt at holde hovedet koldt.

Modificeret fra Hicks et al, 2018

Figur: Når vi står i en akut situation har vi “input” (noise, time pressure, task load og threats), som fortolkes. Fortolkningen (appraisal) afhænger af 1) task demands og 2) ressourcer – eller…fortolkningen af vores ressourcer. Både systemmæssigt, teammæssigt og individuelt. Dette resulterer i output (fysisk, emotionelt, kognitivt og adfærdsmæssigt).

Balancen mellem Ressourcer Vs Demand afhænger af
– Individuelle evner til performance under pressure (se teknikker gennemgås herunder) – dog kræves viden og forberedelse også

Team: Astronaut, Chris Hadfield har i sin bog “an astronauts guide to life on earth” et koncept om “aim to be a zero” (modsat en -1 og +1). Man fungerer bedst et team, hvis man ikke forsøger at være “den”, der skal gøre alt – man skal være den bedste man kan for team’et. Hvis det betyder at sidde i et hjørne og regne doser, så er det dét. Se denne video med konceptet – https://www.youtube.com/watch?v=FWHb5USRyr8

I stressede ABCDE scenarier: For at holde hovedet koldt i enkelte særligt stressede situationer findes der følgende kerne-kilder

  • Lauria et al, 2018: Psychological skills to improve emergency care providers performance under stress
  • Hicks et al, 2018: The Human Factor
  • First10Em: Performance Under Pressure
  • Cliff Reid et al: ZPS (artikel og video)
  • Cliff Reid: Training HEMS teams (video herover)
  • Peer review (St emlyns, Simon Carley)

Nogle af kodeordene er forklaret herunder. Bemærk, at flere af dem overlapper med “præsentationsvidenskab” når man står og forelæser, og er ligeledes

  • BTSF – Breath, Talk (self talk), See (mental rehersal), Focus (trigger words) . Jeg har forklaret om Lauria et als koncept i denne blog. Selv anvender jeg mest breathing (box breathing i situationen) og visualisering (før situationen). Hør Lauria forklare om koncepterne i EmCrit Ep 220
  • Cognitive de-loading: Kommer delvist fra præsentationsvidenskab- og undervisningsvidenskab. Jeg har gennemgået teorien tidligere i læringsbloggen del 1. I klinisk praksis handler dette om at vi kun kan fokusere på en finit mængde indtryk og derfor er vores billede af verdnen selekteret igennem et fiter. Første O’et i OODA loopet er observation. Hvis du er overfyldt med indtryk, kan du ikke tage information ind som måske behøves. Derfor handler det i akutte scenarier om at “cognitive de-loade” fx ved at lade sygeplersken køre HLR-delen imens du tænker på reversible årsager; at få folk ud af rummet som ikke behøver at være der, eller praktisere “below 10.000 feet” (ingen overflødig snak)
  • Cognitive re-framing
  • Mind-body: En rolig krop, giver et roligt sind – anvend flere teknikker, som findes i Ep 80 af EmCases. Jeg har også tidligere gennemgået dette emne i præsentationsbloggen. Rolig stemme og klar tone, tunge- og målrettede bevægelser, “power pose” (stå med brystet fremme). ScanFOAM har et fin post om netop disse elementer
  • Visualisering: Se “see” under BTSF. Visualisering har vist sig at være en vigtig del af resuscitation. Har man gennemgået elementer i hovedet, er man så meget længere når man står i situationen. I Laurias artikel gennemgås detaljer om, hvordan man optimalt kan visualisere, så det bliver så livagtigt som muligt
  • Stress innoculation: Cliff Reid forklarer dette meget simpelt. Skal du være en god performer i en særlig stressfuld situation, må du øve for situationer, der er endnu sværere (således at den stressfulde situation du egentlig møder i hverdagen, virker meget mindre). Han får fx sine kollegaer til at intubere i mørke, besværlige og støjende miljøer, for at introducere cognitive load (se cognitive de-loading). Han ønsker at folk i disse miljøer anvender hans STE (fra Zero-Point-Survey artiklen hvor STE er første del af STEP UP), for at genvinde kognitiv “bandwith” / evne til at tage egen kontrol over en stressfuld situation.

Flow på en stresset afdeling: Og for at holde hovedet koldt gennem en hel dags patient kaos med flowmanagement, er disse kilder gode at starte med

  • EmCases Ep 129: Access Block
  • WTBS 4 – Emergency Physician Speed: How Fast is Fast Enough?
  • WTBS 5 Emergency Physician Speed Part 2 – Solutions to Physician Productivity
  • St emlyns, 2018: Only a game? Infinite game theory in Emergency Medicine
  • Campbell et al, 2004: Strategies for managing a busy emergency department
  • Braithwaite 2018: Changing how we think about healthcare improvement
  • DrMikeEvans: 90:10 (youtube)
  • Keijzers et al, 2018: Don’t just do something, stand there! The value and art of deliberate clinical inertia
  • Reuben Strayer: Emergency Thinking (youtube)

Vigtige koncepter er

  • Deliberate Clinical Inertia (Keijzers 2018): Som forsøgt forklaret herover med threshold-modellen og PTP, samt senere i del 3 med “time as a test” og “regression to the mean”. For at forhindre crowding, overdiagnostik og overbehandling, skal vi som læger være trygge med vores vurderinger og “aktivt undlade at gøre noget”. Dette relaterer til biases, som omission bias og dens modsatte slægtning comission bias (at gøre for meget og gøre for lidt). Jeg mener, at ved god kommunikation, validering og empati og forklaring for patienterne, vil man ofte kunne undlade at behandle aktivt, eller tage blodprøver (i hvert fald i lav-risiko populationer)
  • Complex systems: se herunder
  • Mindfullness og sphere of influence: Se DrMikeEvans 90:10
  • Always think in negative-tests og fly ahead of the plane (reuben strayer): Tænk altid, hvis næste test er negativ, hvad gør du så (på den måde, behøver du ikke vente 3 timer til svaret kommer tilbage og så tænke, hvorfor du udførte testen, og hvad du nu skal gøre)
  • Bottle necks: Flaskehalse er overalt, og ofte er det sygeplejersken og ikke lægen. Er de flaskehalsen, og kan du som læge udføre noget af sygeplejerskens arbejde (fx komme med vand eller mad til patienten), så gør det!

Gestalt og problemet med arbejdsmiljø

Den absolut bedste forelæsning ved Resuscitology var Cliff Reid om forholdet mellem arbejdsmiljø og performance. Denne forelæsning findes desværre (endnu – tjek hans blog resus.me for opdateringer) ikke på internettet – og af denne grund, vil jeg sammenfatte hovedpointerne hér (disclaimer: dette er gjort ud fra noter og hukommelse, samt egne fortolkninger, og er derfor ikke en replika)

Essensen: God decision making (særligt NDM i højkritiske situationer), men også flow management, performance under pressure og system 2 tankegang reduceres på alle niveauer af dårligt arbejdsmiljø. Både akut (ikke sovet fordi vagtskemaet ikke giver mening; ikke spist fordi vagtskemaet ikke giver mening, og der ikke findes mad på sygehuset; store byrder af urealistiske forventninger) og kroniskt (manglende evne til at ændre det urealistiske; nihilisme etc) stressorer og manglende flexibilitet hos personen (ressiliance) og i systemet til at kompensere, skaber fare for patienten. Ofte vil det kaldes “human factors” når noget går galt – men i “human factors” ligger (som jeg håber bliver klart igennem denne blogserie) system fejl. Mennesket (som gruppe) kan intet gøre, når det sættes i et ufungerende system – også selvom individer måske kan klare det (ofte på bekostning af andre kompensatoriske ofre i livet)

Okay, så Reid illustrerer overstående essens med en lagkage struktur som denne:

Vores optimale kliniske performance hviler så at sige på tre fundamenter, som jeg vil gennemgå

  • Workplace foundation
  • Professional foundation
  • Personal foundation

Hvert fundament har underelementer, og tilsammen er dette et komplekst system (se punkt 7):

Dette fundament handler om rammerne for vores arbejdsplads, og består af fire elementer, hvor Reid mener, at kulturen er den mest indflydelsesrige

  • TEAM: Hvem er på mit team, hvad er deres erfaring- og træning
  • Systemet: Designet af systemet vi arbejder i (er det tungt med administration Vs let? Hvordan er afdelingen bygget op ift vagtstruktur etc)
  • Miljøet (Fysiskt): hvordan føles det at arbejde de steder (findes der mad, lydhørighed, sovepladser etc)
  • Kultur: Reid anbefaler hér bogen The culture code af Daniel Coyle (obs: filmen / bogen taler om “talent” – konceptet talent er outdated, og erstattet af “perfect practise”, og at de fleste med nogenlunde fundament og øvelse, kan blive et “talentfuld”), som jeg endnu ikke har læst, men jeg har tilføjet en video-summary i linket. Reid forklarede, at kulturen i hans øjne, er den vigtigste af elementerne i “workplace fundament”, fordi det kan veje op for mange af manglerne i resten af elementerne. Har du en god afdeling, med en “safe container” tilgang og et ønske om at blive bedre, kan du i højere grad acceptere at mangle en computer / diktafon til alle (fysisk miljø), at arbejde i et system der modarbejder dig (system), og have et team som ikke er det mest erfarne. Under denne paraply findes også mit koncept med safe container.

Det “professional foundation” er vores identitet som læge, og hvad vi putter i den boks. Rich Wollf (Ledende overlæge i akutmedicin på Beth Israel) sagde en en DASEM forelæsning, at der er tre ting, man ikke må være som akutmediciner (læge): dum (ikke vide det man skal), doven (ikke udføre det arbejde man skal) og arrogant (ikke være åben overfor feedback eller “not aiming for zero”).

  • Knowledge
  • Skills
  • Attitudes

Jeg vil fremhæve nogle elementer:

  • Tolerating uncertainty: evnen til at håndtere den usikkerhed som faget skaber, og det vakuum vi ofte efterlades i mellem evidens, og den kliniske situation (ingen guideline kan i virkeligheden anvendes til den komplekse situation, som er vores patient). Bemærk, at der findes forskellige slags uncertainty (wray et al: The Diagnosis, Prognosis, and Treatment of Medical Uncertainty)
  • “aiming for zero”, ydmyghed og aktiv lytning: Medmindre huset brænder, så er det bedst i en situation at forsøge at “lytte” (spotting the right og få cues jf OODA loopet), før du begynder at tro, at du ved alt. Dette kalder Chris Hadfield “aiming for zero”. Zero er en neutral og lyttende position. At være en +1 er, at gå ind i en situation uden overblik, og tro, at man kan fikse alt. Imens alle andre i rummet, der oplever den situation vil tænke, at personen er et -1. Hør Chris tale om konceptet hér (youtube: HERO TO ZERO – Astronaut Chris Hadfield)
  • Skills / knowledge: Dette handler ikke om at kunne alt. Det handler om at have smarte tjeklister, og kende de tjeklister, til de simple- og akutte problemer (fx “boldfaces” som beskrevet herover). Det handler om mere end ren faktuel viden. Det handler om øvelse i kliniske procedurer. Den bedste forklaring af emnet, er gjort af Scott weingart i “pathway to insanity”, og har du allerede set den, kan jeg varmt anbefale en mere personlig forklaring i Episode 45: Scott Weingart – Useful mental strategies of a thoughtful ED intensivist and hugely influential podcaster

Du ser rigtigt. Dette er bio-psyko-social modellen (denne version med “menings”-delen med, som findes i nogle versioner). Denne er også vigtig for os – vi er trods alt ikke så forskellige fra vores patienter.

Jeg har allerede gennemgået enkeltelementerne i denne model, og vil i stedet illustrere nogle pointer

Mening: Mening er det vi alle stræber efter, men ikke finder, hvis vi kun søger efter det (det hedonistiske paradox). , ikke mindst for den eksistentielle filosofi (se fx sisyfosmyten, satrés koncept om “kastethed” og Viktor E. Frankls bog om “man’s search for meaning”). Mening er et biprodukt af de ting vi gør – et afkast. Og du kan måske tænke, hvad det har med noget at gøre i medicin? Jeg vil argumentere “alt”. Jeg har tidligere beskrevet patientens meningsproblem med “kort” eller “byggeklodser”: Når patienter bliver syge, mister de mening fordi livets byggeklodser bliver taget fra dem (evnen til at gå mistes, og det gør alt der kræver at man kan gå – at se venner, at dyrke sport m.m). Ensomme ældre har kronisk mistet meningen på plejehjem, og måske skulle målet for dem være at skabe meningsfyldt liv i stedet for et længere liv (se Atul Gawande kapitel 5: Being Mortal og/eller plejehjemmet han taler om “the eden alt“)? En sammenfatning af meningsskabende elementer for folk er efter min mening og fortolkning af litteraturen

  • At føle sig behøvet: Ved mange centre for hjemløse skal de medbringe en ting / stå for noget i forbindelse med fx julearrangementer. Det er vigtigt, at føle sig behøvet, og følelsen af at “uden mig, var dette ikke sket”
  • Grattitude og mindfullness / awareness: se KurzGesagts geniale video på dette emne (youtube: kurzgesagt – An Antidote to Dissatisfaction)
  • Kindness: Jeg voksede altid op med mantraen “venlighed koster dig ingenting”. En lignende måde at sige det på, er “always be kind”. Emmanuel Kant ville sige, at vi skulle behandle andre, som vi ville behandles. Uanset, hvordan du vender og drejer det, så har vi har evigt blindspots for, hvad andre går igennem. Chris Hadfield, som vi allerede nu kender, forklarer om “the overview effect“. Når man har overblik, vil man prøve at give videre, og automatisk være venlig – og indtil det overblik nås, så stol på at det er sådan. Igen anbefaler jeg dette interview for detaljer:
  • Mål (cliff reid): VAPOR goals – se CGP grey videoen herunder. Personligt har jeg aldrig været så vild med mål, som en del af mening. Det virker for skarpt, og kan for mange være præstationsangst inducerende. Jeg ser det, som at “alting er interessant”, hvis man finder den rette vinkel. Gå efter en balance af passion- og lyst (Ikigai pincippet – se figur)
  • Basics: mad, væske, motion, kærlighed – Se DrMmikeEvans having a crap week og CGP Grey 7 ways to be miserable
https://thumbor.forbes.com/thumbor/960x0/https%3A%2F%2Fblogs-images.forbes.com%2Fchrismyers%2Ffiles%2F2018%2F02%2Fikigai-1.jpg

Et andet vigtigt koncept er autonomi og sphere of influence:

Autonomi og evnen til at ændre ting i sit liv, og på sin arbejdsplads er vigtigt. Jeg kan nævne mindst tre grunde til, at vi bør blive bedre til dette i sundhedssystemet

1. Karaseks stress-model (som delvist er outdated, men vi kan anvende elementer fra den) siger, at der er et forhold mellem mængden af stress og evnen til at cope med den alt efter nogle variablerne: “kontrol” og “krav” (se modellen herunder). Farligt stressfuldt arbejde er særligt, hvis lav kontrol og høje krav ikke kan mitigeres af support. Initialt tænktes buschauffører som de farlige arbejdspladser – men hvor vil du placere din arbejdsplads i dette matrix? Jeg ved, hvor jeg for det meste vil placere lægejobbet (høje krav, lav kontrol over ændringer i systemet, og variabel-dårlig support)

https://wikilean.com/wp-content/uploads/2019/03/Karasek.png

2. Autonomi og DRIVE: Daniel Pink har skrevet en i FOAMed kredse ofte anbefalet bog “Drive”, som bl.a beskriver vigtigheden af autonomi igennem et eksempel med et IT firma (se video). Essensen er, at ofte vil læger – hvis de får lidt autonomi (fx fridage til at ændre det, de kan) – forsøge at ændre de mest vitale malfunktioner i systemet – så hvorfor gør vi ikke det regelmæssigt?

3. Sphere of influence: Cliff Reid nævner, at ift vores egen følelse af “fullfillment”, er ca 50% genetisk (se også kurzgesagt videoen, og diathesis stress modellen). Af de øvrige 50% miljø indfyldelse. Den miljø indflydelse flyder ind i 90:10 modellen – fordi kun en mindre del af miljøet kan vi faktisk påvirke. Meget kan vi ikke påvirke, men vi kan re-fokusere (se Kettelbells for brains (SMACC), Scott Weingart interview på mastering intensive care og/eller DrMikeEvans 90:10 videoen). Man kan sige, at “sphere of influence” konceptet særligt kan anvnedes når du er på vagt – det er ikke din skyld, at du arbejder i et dysfungerende system, og at folk strømmer ind. Du må gøre noget ved det, du faktisk kan gøre noget ved (st emlyns: only a game?)

Bottom line: At tro, at arbejdsmiljø, kultur og alt det andet intet har at gøre med vores præstation og patientsikkerhed- og behandlingskvalitet er at lukke øjnene for det åbenlyse. En forsvarsmekanisme, som vi må gøre systemet opmærksomme på (se DASEMs og YDAMs arbejdsmiljødokument)

I’ll give you a 100% (of my 100%): Alt i alt, så kom genialiteten af Reids model ikke fra enkelt-elementerne – men den simple idé, at du næste gang på arbejde frit burde kunne fortælle dine kollegaer, som respons til “er du klar?”

Vi kan aldrig love på dagen at give mere end det vi har. Men af det vi har, kan vi love at give alt (Reid: I’ll give you a 100% of my 100%). Kommer man ind hver dag med kun 40% i tanken (men giver hver og én af de 40%) er det måske nok – men man må stille sig det spørgsmål i systemet og som individ, om man kan gøre noget for at øge ressourcerne, så det bliver 70% eller 90% i gennemsnit.

7. Komplekse systemer – et paradigmeskifte

Konceptet om “kompleksitet” stødte jeg først på i Atul Gawandes bog fra 2009, the checklist manifesto. Her beskrives en sandhed, som jeg længe har forsøgt at få tid at skrive om, og som måske er noget af dét vigtigste, som vi ofte gør galt i moderne sundhedsvidenskab.

De bedste kilder for dig på dette område, er

Lad os starte med det basale. Populært sagt, kan problemer være enten simple, komplicerede eller komplekse. De to førstnævnte problemer er definerede ud fra, at de kan stilles på opskrift (algoritmer / guidelines): simple problemer kræver én opskrift, komplicerede kræver flere opskrifter. Disse problemer er derfor reproducerbare – opnår du tilstrækkelig ekspertise og øvning, vil du kunne få samme resultat hver gang. Et simpelt problem kan derfor være fx at bage en kage (kræver en opskrift), og et kompliceret problem er fx at få en raket til månen (kræver flere opskrifter).

Et komplekst problem og et komplekst system har derimod, ikke samme reproducerbarhed- og forudsigelighed pga dens mange del-elementer, der interagerer. Komplekse systemer kan derfor ikke sættes på opskrift, men kræver konstant real-time feedback, og reaktion på denne feedback (se også OODA loopet).

Det virker måske banalt, men dette er efter min mening en af de helt store nøgler til et bedre sundhedssystem. Komplekse systemer har nemlig aktiv lytning, ekspertise og feedback i kernen. Komplekse systemer reagerer ikke til simple løsninger – Jo mere komplekst et system er, des større behov for autonomi for enkelt elementerne af systemet (i.e fx lægerne), da systemet reagerer ud fra adaptation til ændringer – såkaldt “complex adaptive system”. Er systemet for rigidt, vil det dø eller gå i regress (for detaljer, se What is a Complex System? (part 1-3, youtube) )

The limitations of the analytical approach: In focusing on the parts it inherently downplays the significans of the relations between those parts, and how they work as a whole. By becomming more analytical and focusing on the parts, we become more removed from the network of connections between things, and the whole that they form.

We get a detailed descriptions of the trees and all the creatures that might live there – but we fail to see the forrest. To make a full balanced enquiry it is necesarry to see both from the perspective of the parts [analytic approach fx at se hvordan et organ fungerer], and from the perspective of the relations that form the whole [hele patienten] Emergence & Systems Thinking, youtube – systems innovation video series on complexity theory. Forklaring af forskellen mellem analytisk tankegang og “synergi”-tankegang (forholdet imellem ting, i stedet for at studere ting alene)

http://www.proprofs.com/quiz-school/upload/yuiupload/1507537191.jpg

Dette er intuitivt let at forstå ved at se et komplekst system real-time reagerere og adaptere på ændringer, og forestille sig, hvis dette ikke kunne ske

Sundhedssystemet siges at være det mest komplekse menneskabte system – derfor bør dette være noget vi alle lærer på lægestudiet! Kompleksitet findes på alle niveauer af vores sundhedssystem:

1. På system niveau: Se Jeffrey Braithwaites gennemgang i BMJ podcasten herover. Der findes et “gap” i forståelsen imellem dem, der træffer beslutningerne, og dem, der agerer. Dette er et enormt problem ud fra komplexitets teori, da man er nødt til at kende til problemet for at . Komplekse systemer gør, at dem, der sidder i toppen umuligt kan få det overblik. Derfor må beslutninger og ændringer skabes nedefra, og vi må anvende hinandens ekspertise til at komme med en fælles beslutning. I dag virker det mere til top-down processer, hvor administration / politikere beslutter noget ud fra enten populistiske beslutninger (folket vil have x og y) eller blindspot (jeg troede det var en god idé at gøre x og y). Løsningen er at lytte – Hadfield: be a zero; St emlyns: Spotting the right. Eller som Martin Bromiley (eksmand til den kendte “bromiley case” og nu ekspert i human factors)

In health care – in the complex ways that health care has developed – we have a massive gap between what things are like at the frontline, and how the work is imagined [by the leaders], and we need to reduce that gap

And it come back to the this “listening”

We need our leaders to listen – not to comment – but to listen and understand

Martin Bromley, skaber af clinical human factor group: (How to Fail… Part Two by Martin Bromiley), SMACC

Hvad særligt vigtigt er, at hvis man forsøger at løse disse komplekse problemer ved “top down” løsninger (fx indførelse af sepsisguidelines ovenfra uden at forstå, hvordan det skal implementeres i et system – eller hvilke andre behov der måske er større “på gulvet”), vil det føre til at udviklingen stagnerer og ofte går bagud (Braithaite 2018)

2. Individniveau / lægeniveau: Som Jeffrey Braithwaite siger, så er vi som læger, intuitivt bekendte med kompleksitet. Vi arbejder i det hver dag – vældigt lidt af det vi gør er evidensbaseret eller opsat i regler. Det meste af vores dag spenderes på at komme til et punkt, hvor man kan anvende en “pakkeløsning” (guideline). Vi må fylde det “gap” der er mellem evidens, og patientens præsenterende problemstilling – dette er lægekunst, og kan ikke nu, hvis nogensinde, sættes på formel.

Lad os tage et par eksempler, og starte med guidelines:

The notion that we can apply a rule—“If this condition arises, apply that treatment”—ignores the ability to judge whether the condition has arisen. Much, if not most, of the challenge is in understanding what is anomalous and the nature of the underlying problems. Once a problem is accurately identified, selection of a treatment can be straightforward. Best-practices approaches, such as EBM (evidence based medicine), tackle the easier part of the equation— how to address each problem—and do not give adequate coverage to the detection and identification of the problem, the variability within a problem category, and the nature of other interacting problems, conditions, and treatments. As a result, they undervalue the diagnostic expertise that is essential for effective health care.

Klein et al, 2016: Can We Trust Best Practices? Six Cognitive Challenges of Evidence-Based Approaches

Guidelines beskriver sjældent grundlaget for deres tankegang, og er således ofte ubrugelige – eller skal modificeres stærkt – ift den enkelte patient foran dig. Mange guidelines har ingen referencer, og man kan derfor ikke selv gå ind og vurdere, hvad grundlaget måtte have været. Det skal her nævnes, at guidelines ikke er det samme som EBM, og det kan ofte være svært at gennemskue hvor stor en del af guidelines faktisk er evidensbaseret (noget som heldigvist er begyndt at ændre sig).

At finde svar uden at udføre parakliniske prøver er gået af mode – men det bør det virkelig ikke være. Konsekvensen af det, ser vi i form af overdiagnostik. Accepter kompleksiteten, og lad læger være læger – guidelines er løsninger på simple- og komplicerede-, men ikke komplekse-, problemer. Lægens job er til dels at reducere et komplekst problem (individet, som er patientens præsentation) ned til simpelt- eller kompliceret problem, som så kan behandles (via guidelines).

Everybody’s experience of illness is their own, and that is where illness becomes distinct from disease. I recall a non-medical friend of mine wondering why it was not possible to define all the characteristics of a single disease. Then a map or a formula could be created for all the common ailments and doctors might even find themselves obsolete – tap your symptoms into a computer program and a diagnosis pops up on a screen. That friend had failed to understand the human condition. A persons’s personality and their life experience molds the clinical presentation, the response and the outcome of any brush with illness […] That is why medicine is an art

Suzanne O’sullivan, it’s all in your head, 2016

Igen virker løsningen på guideline problemet at være indbygget feedback i systemet, så man kan korrigere:

Many physicians would like to access a database of best practices to identify a preferred treatment regimen for a patient, but too often the choice of treatment depends on judging the quality and relevance of the evidence, judgments that often depend on experience and are made under uncertainty and time pressure.

Even if we ignore the problem of studies that cannot be replicated, we also have to worry about negative findings that are used to dismiss treatments that do have value

Researchers may be unaware of the variables that are obscuring the relationships they are studying. As a result, the medical community has to be continually prepared to revise its faith in evidence that may seem solid today. Increasingly, researchers are appreciating the value of being uncertain

Klein et al, 2016: Can We Trust Best Practices? Six Cognitive Challenges of Evidence-Based Approaches

Et andet eksempel på kompleksitet i lægens opgave, er flowet: Skal jeg anvende 5 minutter ekstra på denne patient for at give ordentlig information, kan det betyde, at en patient jeg endnu ikke har triageret i venteværelset dør. 5 min ekstra på hver patient betyder, at jeg ser færre patienter hver dag. Dog betyder det måske, at jeg er mere fulfilled i mit arbejde, så jeg holder længere i arbejdet? Måske skriver blogs om, vigtigheden af disse elementer i patientinteraktionen? Måske skulle jeg i virkeligheden bare gå og spise for de 5 minutter ekstra – måske kan jeg få tiden til at arbejde for mig imens jeg spiser, så jeg bestiller prøverne nu, så de er klar til når jeg kommer tilbage.

Så hvad gør vi med kompleksitet i lægejobbet. Se model 1-7 (særligt 7) igennem, og se om du ikke finder et svar derimellem . Chris Hicks får sidste ord

We respond to complexity in one of two ways: Either fixating on familiar elements (deep dive) or taking the problem in at once (apply rules that may not apply)

Good leaders recognise the impact of factoring down from surface complexity a level or two so the problem seems approachable to the team

There is a tension between factoring down all the way (micromanaging) Vs simply factoring down a level or two so that the problem is more approachable

Chris Hicks, SMACC: Making complex problems simple

3. Patientniveau (kroppen et komplekst system) – se “EBM is still the best kind of medicine” (first10em): Vores krop er et komplekst system bestående af celler. Vi anvender ofte det man kalder “det fysiologiske / mekanistiske” argument når vi tager beslutninger. Fysiologisk giver xx og yy mening, derfor gør jeg sådan. Dette forudsætter, at vi har en forståelse for kroppens funktion på et komplekst niveau. Dette er dog sjældent tilfældet – særligt ikke når kroppen er syg.

Den bio-psyko-sociale model har for længe siden gået fra tanken om menneskekroppen som en bil, der kan repareres med simple midler, når den går i stykker et sted. Kroppen er et øko-system, ligesom beskrevet herover om øvrige komplekse systemer

Så hvorfor er det egentlig, at vi tror, at medicin altid hjælper? Et økosystem er ofte mere komplekst end simple kausale sammenhænge, som at indtag af statin -> reduktion af kolesterol -> nedsat kardiovaskulær risiko. Selvom det “mekanistisk” giver mening, så er vores fejl ofte, at vi ikke tager højde for unknown unknowns. Det er muligt, at vores hypotese om kroppen er en del af sandheden, men ikke den hele.

Justin Morgenstern skriver: “Surrogate outcomes are a kind of mechanistic reasoning. Statins definitely lower cholesterol, but we are finding that in more and more groups of patients, they don’t improve outcomes. We have diabetes medications that lower glucose, but don’t change cardiovascular outcomes. The evidence nerds have been pointing this out for a long time, but much of the medical community, guided primarily by mechanistic reasoning, seems as surprised as the general public when this fact is raised on NPR or in the New York Times.

Mechanistically, stents should help in stable coronary artery disease, but they don’t. (Stergiopoulos 2014) Mechanistically, thrombolytics should help in stroke, but they probably don’t. Mechanistically, amiodarone should save lives in VFib arrests, but it doesn’t. (Kudenchuk 2016) Mechanistically, arthroscopic knee surgery should improve pain, but it doesn’t. (Brignardello-Petersen 2017) Mechanistically, casts should help with buckle fractures, but they aren’t needed. (Jiang 2016) Mechanistically, tight glucose control should help our ICU patients, but it doesn’t. (Finer 2009)”

Vi tror, at risikofaktorer + risikofaktorer = betydeligt øget risiko – måske er det sådan. Men måske er det risikofaktorerne vi ikke tænker på (og aldrig kommer til fuldt at tænke på), som er farlige (simon carley: do risk factors factor?)

Vi tror at komplekse mind-body problemer som depression eller smerter er enkle og kan løses med tabletter. Det fortæller vi i hvert fald patienterne. Men vi undlader at nævne kompleksiteten – konteksten i hvilken de opstår, sociale- og mentale faktorer, neuroplasticitet og behovet for adfærdsændring. Farmakologi er blot en dråbe i havet – men dog en vigtig dråbe, der kan skabe en “ripple effect” og gøre resten af håndteringen lettere

Den mekanistiske metode og den physiologiske metode at forstå effekten i kroppen på, tager ikke altid højde for kroppen som komplekst system.

Justin Morgenstern opsummerer dette fint: “Human physiology is a very tightly controlled homeostasis. Any physiologic change is immediately balanced through a wide variety of mechanisms, with a large variety of consequences. Trying to predict the outcome of a specific drug just because we know its mechanism of action ignores this homeostasis, the large number of physiologic pathways that will counter the effect of this drug, and the large number of unintended consequences any drug will have in such a complex system. Mechanistically speaking, it seems almost impossible to use mechanistic or physiologic reasoning to accurately predict outcomes at the organism level”

Og han konkluderer

“Does this mean that we should completely ignore physiologic reasoning? Should we stop teaching physiology in medical school? Absolutely not (although I think spending a little more time on critical appraisal and a little less on the Krebs cycle would serve us very well)”

Bottom line: Guidelines gælder først, når du har reduceret patientens problem til en simpel løsning. Men de fleste patienters problemer er komplekse – og vi ser flere og flere komplekse patienter pga aldrende og mere ko-morbid befolkning. Guidelines giver dig ikke evnen til at reducere det komplekse problem til et simpelt – dette er lægekunst, og er bedst lært igennem kritisk tankegang, feedback, side-by-side læring og erfaring. Politikere og administratorer har svært ved at forstå dette, og vi er fanget i et skisme, hvor vi ofte gør det guidelinen siger, i stedet for det, der bør gøres (defensiv medicin) fordi vi ikke stoles på / ikke føler vi har tid til kommunikationen / forventningspres / risiko for klagesager ved “ikke at gøre noget” (Risk proximity problemet) m.m. Det er tid til at lytte for alle involverede, og give magten til dem, det giver mening for ift teorien om komplekse systemer

Fremtiden: Så “complexity science” er formentlig en stor del af, hvad vi kommer til at beskæftige os med i fremtiden, for at forstå vores verden. Tidligere har fokuseret på enkelt-elementerne i et komplekst system (analytisk approach), og ekstrapoleret modeller om helheden ud fra vores viden om enkelt-elementerne og antaget, at ekstrapoleringen skaber et stort komplekst system (1+1=2). Ofte er disse modeller dog forkerte, da “helheden” ofte er mere end del-komponenterne (dvs helheden ikke kan reduceres til blot 1+1). Complexity Science kigger derfor (også) på, hvordan “helheden” (synthesis) ekisterer som et system, ved at undersøge hele systemet, og forholdet imellem enkelt elementerne, i stedet for blot enkelt elementerne.

Da både sundhedssystemet- og kroppen er yderst komplekse systemer, er det svært at forestille sig, at vi ikke påvirkes af dette paradigmeskifte.

Vil du derfor vide mere om komplekse systemer?

Så tjek denne videoserie om komplekse systemer ud (youtube -> system innovation channel -> complex theory course)

Model 8: feedback

Når det emotionelle respons har lagt sig – kom tilbage og se om der var bare 2 % du kunne bruge
“mount stupid” (til venstre – høj confidence, men ikke dygtig), er “blindspots”-området – uden modtagelighed overfor feedback, bliver man hér og er farlig i længden
This image has an empty alt attribute; its file name is bild-1.png

Aspekter af dette, er allerede gennemgået tidligere i del 1 – se også flere referencer i del 1, og i kommunikationsbloggen del 3.

Der er skrevet masser af tunge bøger om feedback om nuancerne (beskrevet i kommunikationsbloggen) , men ud fra min viden om området – fra kurser (st emlyns live), fra bøger (fx Thanks for the feedback), blogs (st emlyns blogs), artikler og erfaring kommer det ned til følgende

  • 1. Mennesket er fejlbarligt som udgangspunkt: Den lutheranske filosofi går ud på, at mennesket er skabt uperfekt. Hvis jeg er uperfekt, er du uperfekt, og alle er uperfekte. Kunsten er derfor ikke at undlade at lave fejl (i den bredeste forstand – men at forbedre sig hver gang)
  • 2. Dunning kruger effekten og blindspots: Problemet med disse fejl, er at vi ofte lulles ind i en tro af, at vi er eksperter. Eksperter kan som I nu ved, kun bedømmes ud fra særlige tests, hvoraf peer-review er den bedste. Selvom vi ikke kan se vores egne fejl- og mangler (unknown unknowns), kan vi se andres.
  • 3. Ydmyghed og lytning: En balance mellem at hvile i sig selv og sine beslutninger, og samtidig ydmyghed for at der er meget der ikke ved, er en yin-yan tilstand, som vi må befinde os i som læger (og mennesker). Vi kan kun dække vores blindspots ved at lytte til andre. At lytte kan ofte problematiseres af Emotionel respons imod personen (forkert person, dårligt leveret, du har ikke lyst etc), hvilket gør, at vi “spotter the wrong”. Får vi samme feedback flere gange, eller er det en særlig vigtig person, kan det gavne, at når det emotionelle respons har lagt sig, at træde tilbage og reflektere: det jeg og st emlyns kalder “spotting the right” (selvom det så kun er 2% af det du kan anvende så find det)
  • 4. Forsøg at forstå, før du tager feedback: Gå om nødvendigt tilbage til personen og forsøg at forstå. Du kan ikke ændre noget du ikke forstår. Tag gerne en “sokratisk” nysgerrig holdning, og forsøg at blive det emotionelle respons bevidst, og undgå at gå ind i den del af samtalen (ellers gå fra og prøv igen en anden dag)
  • 5. Husk feedback ofte er en form for kærlighed – et ønske om at hjælpe (se Bent Falk: at være der hvor du er, om kærlighedens sprog). Det modsatte af kærlighed er ligegyldighed. En tilstand der desværre er normen for tiden
  • 6. Husk at give “appreciation” og at forklare hvorfor du har “appreciation” for andre. At “se” hvad andre gør, og takke dem for det skal gøres dagligt, og være genuin (derfor må du “se” og “forklare” det du ser).
  • 7: Husk at feedback oftest ikke er formelt. Vi får hele tiden non-verbal feedback fra omgivelser (smerte når du slår hovedet i en stolpe igen på vej ned i cykelkælderen; dit barns glæde når du leger med det m.m). Det er som en flod / strøm, som du kan ligge øret til, og lytter. Men det kræver ofte aktiv lytning og øvning at blive opmærksom på den (og det er ikke meningen, vi altid skal være i dette mode – så er det godt, det ofte sker igen, hvis vi ikke ændrer os, og måske højere næste gang)
  • 8: Husk at skabe et miljø som er tilgivende (“safe container”), for at feedback kan ske flydende og uden at folk er bange for at dømmes

Ordet “feedback” handler altså i virkeligheden om at lytte (eller som Chris Hadfield siger – “go for zero”). Det er ikke giveren, men modtageren, der afgør om feedbacken modtages.

Når jeg skriver, at alle dele af systemet skal lytte, så er det, dette jeg mener. Dette er grundforudsætningen for at løse problerne i “komplekse systemer”, for at blive bedre som læge og som person, og for at bedre vores arbejdsmiljø.

For flere detaljer – se Braithwaite 2018: Changing how we think about healthcare, St emlyns blogs om feedback, og “thanks for the feedback”-bogen af Stone og Heen.

Putting it all together

Vi har både behov for system 2 og system 1. Både analytisk tankegang og gestalt. Begge kræver opøvelse, men på forskellige måder. Selvom der er overlap, så er analytisk tankegang det der er gennemgået i model 1-5, og model 6 er gestalt og hvordan man optimerer gestalt.

Med (deliberate) øvelse og feedback (spotting the right, safe container), bliver man bedre (se læringsbloggen), og dette kræver regelmæssig simulation (både i analytisk tankegang gennem daglige cases, og gestalt-scenarier ved fx visualiseringsøvelser og simulation med “performance under pressure”-elementer).

Til de 90% af patienterne vi ser på akutmodtagelsen som er stabile, går jeg til model 1-5, og mindre ABCDE modellen herunder. Til de 10% anvendes ABCDE tilgang – og den kan anvendes til alt ind imellem.

De 90% stabile

Mit eneste, og bedste råd til denne gruppe er, at vi skal opprioritere at blive bedre til non-verbal og verbal kommunikation. Kommunikation er både terapeutisk, men også diagnostisk vigtigt. Det er ikke meget vi kan som læger for vores patienter, men validering, empati og en genuin interesse er noget, som hjælper alle. Sørg for at anvende “tragten”: åbne spørgsmål tidligt og lyt uden af abryd (terapeutisk: lytter til patientens historie, validering. Diagnostisk: undgår premature closure og manglende information). Træk en stol ud! Sid ned, og kom ned på patientens niveau eller lavere (udlign magtforholdet). Bedøm PTP – anvend relevante tests, hvis det behøves (kend deres LR og IRR), og brug ikke mere tid på at teste, med “objektive tests”, hvis patienten efter evaluering er under en test-tærskel. Øv dig i, aktivt at se efter “cues” som bedømmer om patienten er syg. Anvend “klassiske” tests (st.c og st.p) meget limiteret fx “er der bronkospasme?”, “er der mislyd”? og fokuseret (medmindre det er for en terapeutisk effekt). Brug i stedet dine sanser. Vær i situationen med patienten (Bent Falk – at være der hvor du er). Anvend shared decision making i lav-risiko situationer og tvivlssituationer – men vær ikke bange for paternalisme når der er én tydelig vej (det kan både være udskrivelse eller indlæggelse, behandling eller ikke-behandling). Vær dog ydmyg overfor, at patientens vej ikke altid er den vej, du tænker – og at vores medicin og algoritmer sjældent er et entydigt godt valg for din patient. Dét er lægekunsten, og sådan du anvender punkt 1-6 optimalt ved den stabile patient

Sjældne sygdomme med lav incidens (zebra), skal have en rigtig god historie (spontant – ikke adspurgt – angive mange oplysninger der peger i den retning), før vi skal have dem med i vores overvejelser (ser du på fagans nomogrammet herover, så svarer en zebra til en blå linje. En Zebra med en god historie til den grønne linje – stadig lav post-test sandsynlighed, men nok til at vi må teste). På grund af zebraens relative sjældenhed i din normale population, skal der altså meget til før vi overvejer den.

En detalje (og evigt irritationsmoment) er, at selvom den enkelte sygdom er ekstrem sjælden, så er det ikke sjældent at se zebraer. Zebra-diagnoser som helhed er ikke sjældne. Det er kun den enkelte zebra der er det. At teste for dem regelmæssigt vil være uforsvarligt og dyrt. Ikke at overveje dem vil være forkert. Dette er paradokset og årsagen til, at “base rate neglect” er et evigt problem. Men som vi skal se i del 3 – så er patienten sjældent i en tilstand, som ikke tillader “time as a test & Regression to the mean“, i stedet for en masse tests lige nu.

Præ-test sandsynligheden er desuden et “moving target”. Der er tusindvis af spørgsmål du ikke stiller patienten. Anamnesen bliver at lede efter en nål i en høstak, hvis du alene stiller specifikke spørgsmål fra start – og risikoen for at patienten svarer ja eller nej er stor, og leder dig ned i et forkert diagnostisk hul: såkaldt premature closure og anchoring. Du er nødt til at have noget at gå på, og DET får du alene ved at lade patienten tale (start med åbent spørgsmål, lyt aktivt og lad patienten fortælle sin historie uden afbrydelse – først derefter kan du danne dig et billede og stille dine specifikke spørgsmål). Du kan IKKE forestille dig det, patienten vil sige (det er ukendt – unknowable – før patienten har talt færdigt).

Case: 32 årig mand vågner med hovedpine på morgenen. Du har travlt, og spørger direkte til hans symptomer, og han siger, at han har haft opkastninger og faldet én enkelt gang. Han har det faktisk godt nu, CT skanningen beskrives uden patologiske fund. Da du skal til at udskrive patienten, siger hans bror: jeg ved ikke om det er relevant, at patienten har sovet i et kælderrum. Jeg sov der i går, og havde det også dårligt bagefter. Hvad giver den nye oplysning?

Vi kan aldrig vide, hvad patienten spontant vil sige. At starte med åbne spørgsmål, garanterer ikke vi havde fanget overstående patient. Det øger dog sandsynligheden betydeligt. Kommunikation er ikke en perfekt test (LR), men en god én, hvis vi gør det rigtigt!

Lad patienten tale spontant og uafbrudt i starten for at undgå premature closure – du kan aldrig garantere, at en enkelt oplysning ikke vil ændre hele forløbet.

“Fragility indexet” forsøger at undersøge,hvor “stabil” et undersøgelsesresultat er (hvor mange patienter skulle i næste den anden gruppe i studiet før p-værdien var insignifikant). Vi har intet fragility index, når vi undersøger patienenten – ingen forsikring om, hvornår vi har fået nok oplysninger og sandsynligheden for at der ikke kommer flere relevante er nået. Men stiller vi åbne spørgsmål fra start, og undgår at afbryde stiger vores sikkerhed betydeligt for at få bedst mulige oplysninger!

Ved EMCC anvender man tjeklister efter initiale udspørgen for at forsøge at dække de huller man måtte have.

Åbne spørgsmål og tjeklister derefter, kan være en vældig stærk løsning på dette evige problem

De 10% ustabile

Når vi skal op i gear på en anden måde end det intense nærvær der optimalt kræves ved den stabile patient, så er det vigtigt at anvende teknikkerne beskrevet i punkt 6 herover. Optimalt foregår dette i tre (fire) skridt:

Forberedelse:

  • Tidlig forberedelse (før dagen du står i det): Optimal ABCDE kræver forberedelse, øvelse, visualisering, simulation, peer-review og feedback
  • Akut forberedelse: Sørg for, at dine andre patienter “tillader”, at du kan smutte ind på et akutrum i potentielt nogle timer. Bestil tests, der skal bestilles, klargør det der kan klargøres, så tingene forløber imens du udfører ABCDE.

Sign in: Er det et meget høj-intenst ABCDE forløb der skal til at foregå (fx gravid hjertestop), starter øvelsen allerede før du står i situationen (Cliff Reid). Scenariet fortløber bedst med en “prebrief” eller “sign in” / team huddle (STE: Self, Team, Envoirenment – se the ZPS study) – tal gerne med teamet om “if this, then that” (fx status epilepticus patient som stadig kramper – prioriter at trække keppra op og PVK, kald allerede nu anæstesien, v-gas, graviditetstest og evt CT for diagnostik)

Patient evaluering: Selve patient evalueringen har jeg tidligere beskrevet som værende to parallelt fortløbende processer

  • 1: En “treat as you go” process, som har til formål at indsamle data og behandle ud fra en klassisk udifferentieret ABCDE algoritme (A-problem: sug, A-manøvre, lejring etc, B: ilt og evt ventilationsstøtte, C: væske)
  • 2: Efterhånden som “treat as you go”, er undervejs, og information opsamles, danner sig et billede. Min analogi, som er lånt fra Eric Dryver, har været, at hvert “datapunkt” er som en stjerne på himlen. Man behøver kun få datapunkter for at danne sig et stjernebillede (syndrom), som man kan behandle mere specifikt (fx hvad siger hypotension + indtag af peanuts + bronkospasme + mavesmerter? Anafylaksi). Denne del er essentiel, da man ikke i uendelighed kan blive ved med at behandle generisk og uspecifikt, ved fx anafylaksipatienten. Meget tidligt i forløbet, vil vi være i risiko for premature closure, og den “tidlige” syndrombehandling er derfor ikke en behandling af en sikker diagnose! (vi skal fortsat lede videre for flere datapunkter + se om den behandling vi giver, har effekt: obs “regression to the mean” og variabilitet gør, at vores “cues” vi kigger efter må være velvaliderede. Hér er fx blodtryk ofte en falsk tryghed – jf Scott Weingarts OODA loop podcast). Vores dilemma kommer, når to specifikke modsatrettede behandlinger skal udføres med minimal information og ingen tid til at få mere information (fx skal patienten med hjertestop og graviditet uge 36 have trombolyse for lungeemboli-mistanken, eller have perimortem sektio?). Hér er det øvelse før scenariet (simulation, videnskab, visualisering) og opøvning af ekspertise i at “se” efter de rigtige cues i scenariet der gælder

Sign out: Hele tiden må man “fly ahead of the plane” – se næste scenarie samtidig med, at man er i nuet. Som en tidsbobbel, der bevæger sig fremad, med mere og mere utydelige kanter jo længere frem man kommer. Man må som team-leader forsøge at vurdere, hvad patienten har brug for om 5-10 min – og derfor kommer man efterhånden naturligt og dynamisk til “sign out” (hvad skal der ske med patienten). Bemærk, at dette kan være meget hurtigt, hvis midlerne løber ud på akut-rummet, og det patienten behøver er en operatør

For kommunikation som team-leader, se gerne kommunikationsbloggen del 3, og Brindley et al – Improving verbal communication in critical care medicine, hvor man bl.a kan læse denne, meget rammende quote:

“Meant is not said, Said is not heard, Heard is not understood, Understood is not done”

Brindley, 2011: Improving verbal communication in critical care medicine

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *