RESUS Crossover ? The Skeptics’ Guide to EM

Studie: Schuster et al. Spirometry not pain level predicts outcomes in geriatric patients with isolated rib fractures

PubMed ID: 32467465       DOI: 10.1097/TA.0000000000002795

 

 

 

 

 

Dette lille observationelle studie over 86 patienter >60 år med ≥3 ribbensfrakturer formår lige akkurat at finde en statistisk signifikant forskel i tidlig udskrivelse hos patienter med bedre FEV1 og grip strength ved indlæggelse, men med en ikke-overvældende justeret OR på 1,03. Selvom det generelt gik kohorten af patienter i dette studie godt og komplikationer i form af indlæggelse på ITA, intubation og død var sjældne er det primære take-home at smertescore målt på VAS ikke var associeret med hverken bedre eller dårligere outcome. Den overordnede evidensbyrde peger fortsat i retning af at særligt ældre patienter med multiple ribbensfrakturer er i høj risiko for at udvikle respirationskollaps og vi bør bevare en høj mistanke selv ved tilsyneladende få smerter. 

 

Baggrund:

Multiple isolerede ribbensfrakturer udgør en potentielt livsfarlig tilstand hos særligt geriatriske patienter, men en del patienter med multiple ribbensfrakturer indlægges til smertebehandling og observeres uden komplikationer med efterfølgende udskrivelse til eget hjem med ukompliceret forløb. Spirometri udgør et potentielt nyttigt værktøj til at identificere de patienter der er i lavest risiko for at udvikle alvorlige forløb på baggrund af isolerede ribbensfrakturer.

Patienter, særligt ældre patienter, med flere ribbensfrakturer bør under nuværende anbefalinger indlægges til observation og smertebehandling, men såfremt det sikkert kan vurderes hvilke patienter der ikke udvikler komplikationer kan en potentielt signifikant andel af disse patienter undgå indlæggelse og risiko for nosokomielle infektioner o.l.

 

Hvilket spørgsmål stiller artiklen?

Kan spirometri identificere patienter >60 år med ≥3 isolerede ribbensfrakturer der kan udskrives tidligt uden komplikationer?

 

Hvordan gjorde de?

Prospektivt, prognostisk kohortestudie over patienter ≥60 år indlagt på en amerikansk akutafdeling i perioden juni 2016-december 2019 med ≥3 isolerede ribbensfrakturer.

• Patienter blev behandlet som det ansvarlige team vurderede det nødvendigt uden standardiserede protokoller for f.eks. analgesia udover standard guidelines, men alle analgesiaregimer blev registreret af forskerne
• Alle forskningsrelevante undersøgelser blev udført af 1 ud af 3 forskere involveret i studiet og manglende data for f.eks. komplikationer/indlæggelse på intensiv blev udtrukket fra patientjournalerne

Population:

Ptt. >60 år indlagt med ≥3 isolerede ribbensfrakturer. Studiet løb over en periode på 3,5 år og selvom størrelsen af akutafdelingen ikke eksplicit nævnes er der tale om Yale School of Medicine, hvilket antyder et vist patientoptag. Alligevel blev der i perioden kun inkluderet 86 patienter i studiet.

• I løbet af perioden blev der indlagt i alt 346 patienter ≥60 år med ≥3 isolerede ribbensfrakturer, men 260 patienter blev ekskluderet. Studiet angiver ikke præcis hvor mange patienter der blev ekskluderet for hvilke eksklusionskriterier, men som første eksklusionskriterie nævnes tilgængelighed af forsker, hvilket kraftigt antyder availability bias i form af formodet inklusion kun i dagtiden i hverdage.
• Andre eksklusionskriterier var: >24 timer siden skade, ude af stand til at gennemføre test og manglende samtykke
• Næsten alle patienterne havde pådraget sig ribbensfrakturerne i et biluheld eller ved et fald. 1/3 af patienterne havde habituelt nedsat funktionsniveau
• Median antal ribbensfrakturer var 5 og under 25% af patienterne havde 6 eller flere ribbensfrakturer
• 322 patienter ≥60 år med akutte skader blev desuden udskrevet uden screening i perioden, men studiet angiver at ingen af disse havde akutte ribbensfrakturer.
• Alle patienter fraset 4 fik konstateret deres ribbensfrakturer på CT scanning

Intervention/exposure:

• Ud fra spirometrien noterede forskerne resultater i form af: Forced Vital Capacity (FVC), Forced Expiratory Volume 1 sec (FEV1) og Negative Inspiratory Force (NIF)
• Patienterne blev coachet igennem øvelsen af to omgange for hver dag og det bedste resultat noteredes
• Patienterne blev som udgangspunkt ikke informeret om resultaterne, men kunne på forespørgsel fremlægges dem. Det fremgår ikke hvor mange patienter blev afblændet.

Comparison:

• Grip strengt blev kun målt på dag 1, mens forbrug af smerter vurderet ud fra VAS blev noteret for alle tre dage, både før og efter spirometrimålingerne
• Grip strength er i tidligere studier vist at have en vis korrelation med frailty og blev af forfatterne vurderet til potentielt at kunne være en simplere måde at forudsige hvilke patienter ville have et dårligere outcome
• Forbrug af smertestillende inklusive farmakologisk samt blok/epiduralanlæggelse blev noteret

Outcome:

• Data for primære og sekundære outcomes blev indsamlet ved journalgennemgang på dagen for udskrivelse og 30 dage senere for genindlæggelse
• Resultaterne blev justeret for alder, køn, antal ribbensfrakturer, tilstedeværelse af KOL eller lungekontusion og rygehistorik

 

Hvad fandt de ud af?

Patienter med højere indledende FEV1 (adjusted OD 1,03) samt grip strength var statistisk signifikant associerede med tidligere udskrivelse fra hospitalet. Smertescore på VAS samt FVC og NIF var ikke associerede med et bedre outcome. Det gik dog alt i alt gruppen af patienter relativt godt og der var få patienter med sekundære outcome.

• Død: 1
• Intubation: 1
• Eskalering til intensiv: 3
• Pneumoni: 2

De patienter der oplevede komplikationer havde alle lavere FEV1 ved indlæggelse. Median LOS var 4 dage og 55,6% af patienterne blev udskrevet til hjemmet.

 

Styrker:

• Studiet angiver en klar og relevant gruppe af patienter og udvælger patienter >60 år da de er i højest risiko for komplikationer ved multiple ribbensfrakturer
• Ribbensbrud er hyppige i akutafdelingen og multiple ribbensbrud er formentligt underdiagnosticerede, særligt i den geriatriske population
• Interventionen (spirometri, grip strenght etc.) blev udført efter simpel standardiseret og objektiv fremgangsmåde af tre oplærte forskere. Primære outcomes blev målt tilstrækkeligt med ingen patienter frafaldt. Muligvis for kort og utilstrækkelig opfølgningsperiode og -metode til at fange sekundære outcomes i form af e.g. mortalitet efter udskrivelse.
• Primære outcomes (udskrivelse og LOS) er objektive og standardiserede. Sekundære outcomes var i høj grad også objektive og standardiserede, men ikke nødvendigvis patientorienterede.
• Klinikere blev blændede og patienter i høj grad også, men ved forespørgsel kunne de få deres resultater at vide, dog kun kvalitativt. Forskere blev ikke blændede.
• Studiet justerede for alder, køn, antal ribbensfrakturer samt komorbiditeter
• Studiets resultater ligner tidligere studiers resultater, men er stadig for små og upræcise til rigtigt at bidrage yderligere til evidensbyrden
• Spirometri er en relativt ufarlig procedure og det er ikke umiddelbart kendt at gennemførslen skulle kunne føre til komplikationer, heller ikke umiddelbart hos patienter med ribbensfrakturer
• Patienterne er identificeret og screenet i akutafdelingen og vil altså reflektere patienter vi møder i vores egne afdelinger

 

Svagheder:

• Studiet angiver selv at for at have haft sufficient power burde der være inkluderet ca 400 patienter og målet var 150. Således er kun tæt på halvdelen af de planlagte og kun 37,5% af de nødvendige patienter inkluderede
• Særligt ”ekslusionskriteriet” forskertilgængelighed er bekymrende da patienter således ikke er inkluderede fortløbende, hvilket giver risiko for selektionsbias. De resterende eksklusionskriterier er acceptable, men indsnævrer anvendeligheden af studiet (eksempelvis er patienter der præsenterer >24 timer siden ulykken ikke ualmindelige i den geriatriske population)
• Der er ikke angivet tal for hvor mange patienter der ikke gav samtykke til at medvirke i studiet – hvilket kan give mistanke om potentielt selektionsbias - var det kun de raskeste som indvilligede til at deltage i studiet?
• Patienterne blev fulgt op til udskrivelse, så for primære outcomes var opfølgningsperioden tilstrækkelig, men den 30 dages opfølgning for genindlæggelse er potentielt utilstrækkelig til at fange f.eks. mortalitet eller morbiditet efter udskrivelse.
• Resultaterne præsenteres meget prosaisk og der er ikke i tilstrækkelig grad angivet ting som OR eller konfidensintervaller for resultaterne.
• Kun resultaterne for FEV1 og grip strength var statistisk signifikant associeret med tidligere udskrivelse og OR for FEV1 var 1,03 med konfidensinterval 1,01-1,06. Der er altså tale om en beskeden forskel.
• Selvom spirometri godt vil kunne indføres i danske akutafdelinger, er undersøgelsen ikke umiddelbart tilgængelig som standard og vil altså kræve en omlægning af arbejdsgange og udstyr i afdelingen foruden oplæring af personale.
• Spirometri bør som sådan ikke have skadelige virkninger, men alene smerten patienten udsættes for i forbindelse med gennemførslen kan være nok til at det vil kræve overbevisende resultater at skulle indføre undersøgelsen i akutafdelingen.

 

Hvad betyder det?

Patienter med multiple risikofaktorer (≥3) er traditionelt set blevet set som i højrisiko for ting som atelektase, pneumoni, dekompensering og behov for intubation. Studiet her undersøgte hvorvidt spirometri kunne identificere hvilke af disse patienter der havde lavest risiko for komplikationer og potentielt kunne udskrives eller observeres i mindre specialiserede settings, og selvom studiet lige akkurat finder en association mellem tidligere udskrivelse til hjemmet og initial FEV1 samt grip strength formår det ikke umiddelbart at påvise en stor eller præcis nok effekt af undersøgelsen og da der er tale om en undersøgelse som ikke umiddelbart er tilgængelig i akutafdelingen og vil kræve ting som oplæring af personalet vil studiet formentligt ikke komme til at ændre praksis i landets akutafdelinger.

Det er dog interessant at kohorten i dette studie generelt oplevede en meget lav rate af komplikationer, til trods for at 1/3 havde funktionsnedsættelse som udgangspunkt og median antal ribbensfrakturer var 5. Studiet understøtter således i nogen grad hypotesen om at denne gruppe af patienter potentielt ikke er i så høj risiko som det traditionelt har været antaget. Det var dog kun 8 ud af de 86 patienter som havde underliggende lungelidelse, hvilket kan have bidraget til et bedre outcome for de fleste af patienterne.

Det mest interessante ved studiet er måske at der ikke findes nogen association imellem smertescore målt på VAS og tidlig udskrivelse eller komplikationer. For nu bør denne gruppe af patienter formentligt fortsat ses som højrisiko for komplikationer og fraværet af svære smerter fra ribbensfrakturerne bør altså ikke ses som et betryggende tegn på at det nødvendigvis vil gå patienten bedre.

 

Perspektivering

Ribbensfrakturer er hyppige, lette at overse og samtidig forbundet med en tankegang om at da en isoleret ribbensfraktur alligevel ikke kræver behandling er der ikke behov for undersøgelser såsom røntgen af thorax. Multiple ribbensfrakturer kan dog være svære at diagnosticere ved klinisk undersøgelse alene og, trods de relativt gode outcomes i det studie, anses særligt geriatriske patienter som værende i høj risiko for at udvikle efterfølgende pneumoni, atelektase eller delir grundet smerter og utilstrækkelig, overfladisk vejrtrækning.

Trods det nuværende studies relativt gode outcome for denne patientkohorte peger evidensbyrden fortsat på at ældre er i større risiko for at udvikle komplikationer og et retrospektivt studie fra 2000 viste en fordobling i mortalitet og risiko for pneumoni. For hver ribbensfraktur øgedes OR for død med 1,19 og for pneumoni med 1,16.

Et retrospektivt studie fra 2019 viste en sensitivitet for identificering af costafrakturer på 40% for røntgen thorax sammenlignet med CT, hvor der i gennemsnit blev fundet 2 ribbensfrakturer yderligere end først identificeret på røntgen thorax. Selvom dette studie heller ikke fandt nogen statistisk signifikant forskel i dødelighed, interventioner eller indlæggelse på intensiv imellem patienter med okkulte costa-frakturer identificeret ved CT peger resultaterne dog på at vi formentligt hjemsender langt flere patienter med multiple ribbensfrakturer end vi går og tror og at vi må bevare en vis ydmyghed i vores vurdering af patienter med mulige ribbensfrakturer, selv hvis der på røntgen thorax ikke er tegn til dette.

 

 

Referencer og mere FOAMED om emnet: