RESUS Crossover ūüĒÄ The Skeptics’ Guide to EM

RESUS-low-transparent

Studie: Schuster et al. Spirometry not pain level predicts outcomes in geriatric patients with isolated rib fractures

PubMed ID: 32467465       DOI: 10.1097/TA.0000000000002795

TL:DR

 

 

 

 

Dette lille observationelle studie over 86 patienter >60 √•r med ‚Č•3 ribbensfrakturer form√•r lige akkurat at finde en statistisk signifikant forskel i tidlig udskrivelse hos patienter med bedre FEV1 og grip strength ved indl√¶ggelse, men med en ikke-overv√¶ldende justeret OR p√• 1,03. Selvom det generelt gik kohorten af patienter i dette studie godt og komplikationer i form af indl√¶ggelse p√• ITA, intubation og d√łd var sj√¶ldne er det prim√¶re take-home at smertescore m√•lt p√• VAS ikke var associeret med hverken bedre eller d√•rligere outcome. Den overordnede evidensbyrde peger fortsat i retning af at s√¶rligt √¶ldre patienter med multiple ribbensfrakturer er i h√łj risiko for at udvikle respirationskollaps og vi b√łr bevare en h√łj mistanke selv ved tilsyneladende f√• smerter.

 

Baggrund:

Multiple isolerede ribbensfrakturer udg√łr en potentielt livsfarlig tilstand hos s√¶rligt geriatriske patienter, men en del patienter med multiple ribbensfrakturer indl√¶gges til smertebehandling og observeres uden komplikationer med efterf√łlgende udskrivelse til eget hjem med ukompliceret forl√łb. Spirometri udg√łr et potentielt nyttigt v√¶rkt√łj til at identificere de patienter der er i lavest risiko for at udvikle alvorlige forl√łb p√• baggrund af isolerede ribbensfrakturer.

Patienter, s√¶rligt √¶ldre patienter, med flere ribbensfrakturer b√łr under nuv√¶rende anbefalinger indl√¶gges til observation og smertebehandling, men s√•fremt det sikkert kan vurderes hvilke patienter der ikke udvikler komplikationer kan en potentielt signifikant andel af disse patienter undg√• indl√¶ggelse og risiko for nosokomielle infektioner o.l.

 

Hvilket sp√łrgsm√•l stiller artiklen?

Kan spirometri identificere patienter >60 √•r med ‚Č•3 isolerede ribbensfrakturer der kan udskrives tidligt uden komplikationer?

 

Hvordan gjorde de?

Prospektivt, prognostisk kohortestudie over patienter ‚Č•60 √•r indlagt p√• en amerikansk akutafdeling i perioden juni 2016-december 2019 med ‚Č•3 isolerede ribbensfrakturer.

  • Patienter blev behandlet som det ansvarlige team vurderede det n√łdvendigt uden standardiserede protokoller for f.eks. analgesia udover standard guidelines, men alle analgesiaregimer blev registreret af forskerne
  • Alle forskningsrelevante unders√łgelser blev udf√łrt af 1 ud af 3 forskere involveret i studiet og manglende data for f.eks. komplikationer/indl√¶ggelse p√• intensiv blev udtrukket fra patientjournalerne

Population:

Ptt. >60 √•r indlagt med ‚Č•3 isolerede ribbensfrakturer. Studiet l√łb over en periode p√• 3,5 √•r og selvom st√łrrelsen af akutafdelingen ikke eksplicit n√¶vnes er der tale om Yale School of Medicine, hvilket antyder et vist patientoptag. Alligevel blev der i perioden kun inkluderet 86 patienter i studiet.

  • I l√łbet af perioden blev der indlagt i alt 346 patienter ‚Č•60 √•r med ‚Č•3 isolerede ribbensfrakturer, men 260 patienter blev ekskluderet. Studiet angiver ikke pr√¶cis hvor mange patienter der blev ekskluderet for hvilke eksklusionskriterier, men som f√łrste eksklusionskriterie n√¶vnes tilg√¶ngelighed af forsker, hvilket kraftigt antyder availability bias i form af formodet inklusion kun i dagtiden i hverdage.
  • Andre eksklusionskriterier var: >24 timer siden skade, ude af stand til at gennemf√łre test og manglende samtykke
  • N√¶sten alle patienterne havde p√•draget sig ribbensfrakturerne i et biluheld eller ved et fald. 1/3 af patienterne havde habituelt nedsat funktionsniveau
  • Median antal ribbensfrakturer var 5 og under 25% af patienterne havde 6 eller flere ribbensfrakturer
  • 322 patienter ‚Č•60 √•r med akutte skader blev desuden udskrevet uden screening i perioden, men studiet angiver at ingen af disse havde akutte ribbensfrakturer.
  • Alle patienter fraset 4 fik konstateret deres ribbensfrakturer p√• CT scanning

Intervention/exposure:

Spirometri på dag 1, 2 og 3
  • Ud fra spirometrien noterede forskerne resultater i form af: Forced Vital Capacity (FVC), Forced Expiratory Volume 1 sec (FEV1) og Negative Inspiratory Force (NIF)
  • Patienterne blev coachet igennem √łvelsen af to omgange for hver dag og det bedste resultat noteredes
  • Patienterne blev som udgangspunkt ikke informeret om resultaterne, men kunne p√• foresp√łrgsel freml√¶gges dem. Det fremg√•r ikke hvor mange patienter blev afbl√¶ndet.

Comparison:

Grip strength som et pseudomål for frailty samt smerter målt på VAS-skalaen
  • Grip strengt blev kun m√•lt p√• dag 1, mens forbrug af smerter vurderet ud fra VAS blev noteret for alle tre dage, b√•de f√łr og efter spirometrim√•lingerne
  • Grip strength er i tidligere studier vist at have en vis korrelation med frailty og blev af forfatterne vurderet til potentielt at kunne v√¶re en simplere m√•de at forudsige hvilke patienter ville have et d√•rligere outcome
  • Forbrug af smertestillende inklusive farmakologisk samt blok/epiduralanl√¶ggelse blev noteret

Outcome:

Primære: Udskrivelse til hjemmet fremfor rehabiliteringsplads og length of stay

Sekundære: Mortalitet, pneumoni, intubation, ikke-planlagt eskalering til intensiv og genindlæggelse.

  • Data for prim√¶re og sekund√¶re outcomes blev indsamlet ved journalgennemgang p√• dagen for udskrivelse og 30 dage senere for genindl√¶ggelse
  • Resultaterne blev justeret for alder, k√łn, antal ribbensfrakturer, tilstedev√¶relse af KOL eller lungekontusion og rygehistorik

 

Hvad fandt de ud af?

Patienter med h√łjere indledende FEV1 (adjusted OD 1,03) samt grip strength var statistisk signifikant associerede med tidligere udskrivelse fra hospitalet. Smertescore p√• VAS samt FVC og NIF var ikke associerede med et bedre outcome. Det gik dog alt i alt gruppen af patienter relativt godt og der var f√• patienter med sekund√¶re outcome.

  • D√łd: 1
  • Intubation: 1
  • Eskalering til intensiv: 3
  • Pneumoni: 2

De patienter der oplevede komplikationer havde alle lavere FEV1 ved indlæggelse. Median LOS var 4 dage og 55,6% af patienterne blev udskrevet til hjemmet.

 

Styrker:

  • Studiet angiver en klar og relevant gruppe af patienter og udv√¶lger patienter >60 √•r da de er i h√łjest risiko for komplikationer ved multiple ribbensfrakturer
  • Ribbensbrud er hyppige i akutafdelingen og multiple ribbensbrud er formentligt underdiagnosticerede, s√¶rligt i den geriatriske population
  • Interventionen (spirometri, grip strenght etc.) blev udf√łrt efter simpel standardiseret og objektiv fremgangsm√•de af tre opl√¶rte forskere. Prim√¶re outcomes blev m√•lt tilstr√¶kkeligt med ingen patienter frafaldt. Muligvis for kort og utilstr√¶kkelig opf√łlgningsperiode og -metode til at fange sekund√¶re outcomes i form af e.g. mortalitet efter udskrivelse.
  • Prim√¶re outcomes (udskrivelse og LOS) er objektive og standardiserede. Sekund√¶re outcomes var i h√łj grad ogs√• objektive og standardiserede, men ikke n√łdvendigvis patientorienterede.
  • Klinikere blev bl√¶ndede og patienter i h√łj grad ogs√•, men ved foresp√łrgsel kunne de f√• deres resultater at vide, dog kun kvalitativt. Forskere blev ikke bl√¶ndede.
  • Studiet justerede for alder, k√łn, antal ribbensfrakturer samt komorbiditeter
  • Studiets resultater ligner tidligere studiers resultater, men er stadig for sm√• og upr√¶cise til rigtigt at bidrage yderligere til evidensbyrden
  • Spirometri er en relativt ufarlig procedure og det er ikke umiddelbart kendt at gennemf√łrslen skulle kunne f√łre til komplikationer, heller ikke umiddelbart hos patienter med ribbensfrakturer
  • Patienterne er identificeret og screenet i akutafdelingen og vil alts√• reflektere patienter vi m√łder i vores egne afdelinger

 

Svagheder:

  • Studiet angiver selv at for at have haft sufficient power burde der v√¶re inkluderet ca 400 patienter og m√•let var 150. S√•ledes er kun t√¶t p√• halvdelen af de planlagte og kun 37,5% af de n√łdvendige patienter inkluderede
  • S√¶rligt ‚ÄĚekslusionskriteriet‚ÄĚ forskertilg√¶ngelighed er bekymrende da patienter s√•ledes ikke er inkluderede fortl√łbende, hvilket giver risiko for selektionsbias. De resterende eksklusionskriterier er acceptable, men indsn√¶vrer anvendeligheden af studiet (eksempelvis er patienter der pr√¶senterer >24 timer siden ulykken ikke ualmindelige i den geriatriske population)
  • Der er ikke angivet tal for hvor mange patienter der ikke gav samtykke til at medvirke i studiet ‚Äď hvilket kan give mistanke om potentielt selektionsbias - var det kun de raskeste som indvilligede til at deltage i studiet?
  • Patienterne blev fulgt op til udskrivelse, s√• for prim√¶re outcomes var opf√łlgningsperioden tilstr√¶kkelig, men den 30 dages opf√łlgning for genindl√¶ggelse er potentielt utilstr√¶kkelig til at fange f.eks. mortalitet eller morbiditet efter udskrivelse.
  • Resultaterne pr√¶senteres meget prosaisk og der er ikke i tilstr√¶kkelig grad angivet ting som OR eller konfidensintervaller for resultaterne.
  • Kun resultaterne for FEV1 og grip strength var statistisk signifikant associeret med tidligere udskrivelse og OR for FEV1 var 1,03 med konfidensinterval 1,01-1,06. Der er alts√• tale om en beskeden forskel.
  • Selvom spirometri godt vil kunne indf√łres i danske akutafdelinger, er unders√łgelsen ikke umiddelbart tilg√¶ngelig som standard og vil alts√• kr√¶ve en oml√¶gning af arbejdsgange og udstyr i afdelingen foruden opl√¶ring af personale.
  • Spirometri b√łr som s√•dan ikke have skadelige virkninger, men alene smerten patienten uds√¶ttes for i forbindelse med gennemf√łrslen kan v√¶re nok til at det vil kr√¶ve overbevisende resultater at skulle indf√łre unders√łgelsen i akutafdelingen.

 

Hvad betyder det?

Patienter med multiple risikofaktorer (‚Č•3) er traditionelt set blevet set som i h√łjrisiko for ting som atelektase, pneumoni, dekompensering og behov for intubation. Studiet her unders√łgte hvorvidt spirometri kunne identificere hvilke af disse patienter der havde lavest risiko for komplikationer og potentielt kunne udskrives eller observeres i mindre specialiserede settings, og selvom studiet lige akkurat finder en association mellem tidligere udskrivelse til hjemmet og initial FEV1 samt grip strength form√•r det ikke umiddelbart at p√•vise en stor eller pr√¶cis nok effekt af unders√łgelsen og da der er tale om en unders√łgelse som ikke umiddelbart er tilg√¶ngelig i akutafdelingen og vil kr√¶ve ting som opl√¶ring af personalet vil studiet formentligt ikke komme til at √¶ndre praksis i landets akutafdelinger.

Det er dog interessant at kohorten i dette studie generelt oplevede en meget lav rate af komplikationer, til trods for at 1/3 havde funktionsneds√¶ttelse som udgangspunkt og median antal ribbensfrakturer var 5. Studiet underst√łtter s√•ledes i nogen grad hypotesen om at denne gruppe af patienter potentielt ikke er i s√• h√łj risiko som det traditionelt har v√¶ret antaget. Det var dog kun 8 ud af de 86 patienter som havde underliggende lungelidelse, hvilket kan have bidraget til et bedre outcome for de fleste af patienterne.

Det mest interessante ved studiet er m√•ske at der ikke findes nogen association imellem smertescore m√•lt p√• VAS og tidlig udskrivelse eller komplikationer. For nu b√łr denne gruppe af patienter formentligt fortsat ses som h√łjrisiko for komplikationer og frav√¶ret af sv√¶re smerter fra ribbensfrakturerne b√łr alts√• ikke ses som et betryggende tegn p√• at det n√łdvendigvis vil g√• patienten bedre.

 

Perspektivering

Ribbensfrakturer er hyppige, lette at overse og samtidig forbundet med en tankegang om at da en isoleret ribbensfraktur alligevel ikke kr√¶ver behandling er der ikke behov for unders√łgelser s√•som r√łntgen af thorax. Multiple ribbensfrakturer kan dog v√¶re sv√¶re at diagnosticere ved klinisk unders√łgelse alene og, trods de relativt gode outcomes i det studie, anses s√¶rligt geriatriske patienter som v√¶rende i h√łj risiko for at udvikle efterf√łlgende pneumoni, atelektase eller delir grundet smerter og utilstr√¶kkelig, overfladisk vejrtr√¶kning.

Trods det nuv√¶rende studies relativt gode outcome for denne patientkohorte peger evidensbyrden fortsat p√• at √¶ldre er i st√łrre risiko for at udvikle komplikationer og et retrospektivt studie fra 2000 viste en fordobling i mortalitet og risiko for pneumoni. For hver ribbensfraktur √łgedes OR for d√łd med 1,19 og for pneumoni med 1,16.

Et retrospektivt studie fra 2019 viste en sensitivitet for identificering af costafrakturer p√• 40% for r√łntgen thorax sammenlignet med CT, hvor der i gennemsnit blev fundet 2 ribbensfrakturer yderligere end f√łrst identificeret p√• r√łntgen thorax. Selvom dette studie heller ikke fandt nogen statistisk signifikant forskel i d√łdelighed, interventioner eller indl√¶ggelse p√• intensiv imellem patienter med okkulte costa-frakturer identificeret ved CT peger resultaterne dog p√• at vi formentligt hjemsender langt flere patienter med multiple ribbensfrakturer end vi g√•r og tror og at vi m√• bevare en vis ydmyghed i vores vurdering af patienter med mulige ribbensfrakturer, selv hvis der p√• r√łntgen thorax ikke er tegn til dette.

 

 

Referencer og mere FOAMED om emnet:

 

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *