RESUS – Av min arm – den humerusskaftsfraktur skal da opereres?

RESUS-low-transparent

Studie: Rämo et al. Effect of Surgery vs Functional Bracing on Functional Outcome Among Patients With Closed Displaced Humeral Shaft Fractures: The FISH Randomized Clinical Trial

PubMed ID: 32396179       DOI: 10.1001/jama.2020.3182

TL:DR

 

 

 

 

Meget veludført retrospektivt studie, som ikke formår at finde statistisk signifikante forskelle i incidensen af AKI hos patienter med bakteriæmi behandlet med gentamicin i én enkelt daglig dosis og i maks 3 dage sammenlignet med anden antibiotikabehandling. Studiet anvender statistiske modeller til at sikre høj homogenicitet imellem grupperne, men undlader at justere for andre vigtige confoundere for AKI, såsom sepsis, væskebehandling og behandling med andre nefrotoksiske stoffer, hvilket kan have skævvredet studiets resultater. 

 

Baggrund:

Humerusfrakturer behandles typisk konservativt, men der er i de seneste år sket en stigning i antallet af humerusfrakturer der behandles kirurgisk. Kendte komplikationer til denne type kirurgi er blandt andet nerveskader og iatrogene infektioner. Der mangler stærk evidens for eller imod konservativ eller kirurgisk tilgang.

Akutafdelingen inkluderer skadestuen hvor humerusskaftsfrakturer udgør en ikke sjælden skade som oftest behandles konservativt uden initial involvering af ortopædkirurg. For at sikre den bedste patientpleje bør denne behandling være baseret på den bedst tilgængelige evidens.

 

Hvilket spørgsmål stiller artiklen?

Hvor effektiv er kirurgisk håndtering af displacerede, lukkede humerusfrakturer sammenlignet med konservativ behandling efter 12 måneder målt på funktionelt outcome?

 

Hvordan gjorde de?

Randomiseret, kontrolleret studie over effekten af konservativ behandling vs kirurgisk intervention for lukkede, displacerede humerusskaftsfrakturer, foretaget på 2 finske universitetshospitaler i perioden november 2012 til januar 2018

  • Patienter blev randomiseret til enten kirurgi eller konventionel konservativ behandling med sarmiento-bandage ved hjælp af "sealed envelope" teknikken
  • Begge grupper fik fysioterapi i standardiseret regime
  • Patienter der afslog randomisering inviteredes til et observationelt substudie hvor de blev fulgt med den behandling patienterne foretrak (33 konservativ vs 9 kirurgisk intervention)

Population:

Selvom studiet havde brede inklusionskriterier (patienter >18 år med lukket, displaceret humerusskaftsfraktur) var eksklusionskriterierne forholdsvist skarpe og ekskluderede bl.a. frakturer udenfor den etablerede frakturzone (fra øverste insertion af pectoralis major til 5 cm over fossa olecranon) samt patienter som kognitivt ikke ville kunne medvirke til genoptræning i konservativt regime.

  • Ud af kun 321 screenede patienter i løbet af den 6 årige studieperiode blev kun 82 randomiseret
  • 181 patienter blev ekskluderet (91 grundet fraktur udenfor det angivne område, 30 grundet svær komorbiditet, 30 grundet kognitive deficit og en række mindre eksklusionsgrupper)
  • Kun 2 patienter blev tabt til follow-up i hver af de to randomiserede grupper

Intervention/exposure:

Kirurgi med åben reduction og fixation med plade og skruer og rehabiliteringsprotokol i form af øvelser
  • 13 patienter randomiseret til konservativ behandling blev behandlet med kirurgi i løbet af studiets 12 måneders opfølgningsperiode, men blev analyseret i deres oprindeligt tildelte gruppe
  • Operationen blev udført enten af eller under supervision af en erfaren ortopædkirurg indenfor 14 dage fra skadetidspunktet
  • Patienterne blev instrueret i at de måtte anvende armen umiddelbart efter operationen, men skulle undgå tunge løft i 6 uger

Comparison:

Konservativ behandling med Sarmientobandage og rehabilitationsprotokol i form af øvelser

  • Sarmientobandagen blev anlagt af erfaren bandagist og sikrede fri bevægelse af både skulder- og albueled
  • Patienterne blev medgivet mundtlig og skriftlig information om bandagepleje
  • Genoptræningen fulgte et standardiseret forløb udviklet på baggrund af den oprindelig Sarmiento-metode med svingbevægelser uden vægt umiddelbart efter anlæggelse af bandage, passive skulderøvelser fra 3 uger og vægtbærende øvelser fra 6 uger

Outcome:

Primære: Funktion målt på DASH-scoren (patientrapporteret) efter 12 måneder

Sekundære: Smerter i hvile og ved aktivitet, Constant-Murley score (subjektiv og objektiv funktionsmåling) samt andre standardiserede skalaer og generel patienttilfredsstillelsesscore målt på Likert scale

  • Data blev indsamlet for studiets primære outcome ved baseline, efter 6 uger og efter 3, 6 og 12 måneder ifb. med kliniske opfølgninger
  • Patienternes randomisering blev forsøgt blændet bedst muligt overfor klinikerne ved at patienterne blev bedt om at bære langærmede t-shirts som ikke måtte fjernes
  • Data om komplikationer blev indsamlet af et medlem af forskergruppen som ikke havde været involveret i patienternes oprindelige behandling og blev delt ind i mindre og alvorlige komplikationer

 

Hvad fandt de ud af?

Studiet fandt ingen signifikant forskel i funktionelt outcome målt på DASH-skalaen efter 12 måneder. Patienterne i kirurgigruppen opnåede hurtigere en bedre funktion, særligt i de første 3 måneder og 11 patienter fra den konservative gruppe måtte undergå kirurgi indenfor de 12 måneder grundet non-union, men derudover fandtes der heller ikke signifikante forskelle i studiets sekundære outcomes.

 

Styrker:

  • Inkluderede patienter blev rekrutteret fra akutafdelingerne på 2 finske universitetshospitaler og må derfor forventes at være meget lig populationen i de danske akutafdelinger.
  • Studiet anvender en ”sealed envelope” randomiseringsteknik i blokke af 4 til at randomisere patienterne på tværs af de to studiesteder. Klinikere og forskere var blændede for randomiseringen helt frem til efter vurderingen af implikationerne af resultaterne fra de to grupper (grupperne blev tildelt aliasene ”A” og ”B” af uvildig statistiker før resultaterne blev fremlagt for studiets styregruppe).
  • Studiet justerer for alder, køn, BMI, rygning, nerveskade, brudtype og -lokation samt skadesmekanisme og forudgående funktion og baseline karakteristika var sammenlignelige fraset diskret flere komplicerede frakturer i den konservativt behandlede gruppe.
  • Den primære analyse af studiet blev udført efter intention to treat tilgangen. Studiet inkluderede desuden også per protokol og as treated subgruppeanalyser hvor der fandtes overensstemmende resultater.
  • Studiet havde præspecificeret et forventet loss to follow up på 12,5% men det lykkedes at holde frafaldet til 5% hvilket er meget imponerende.
  • Selvom patienterne forståeligt nok ikke kan blændes i dette studie (eftersom man ikke er gået så langt som at gennemføre ”sham surgery”) går studiet ganske langt i forsøget på at blænde klinikere og forskere. Patienterne bliver bl.a. bedt om at bære langærmede trøjer til de opfølgende kliniske undersøgelser og forskere forbliver blændet også i evalueringen af resultaternes implikationer.
  • Selvom der anvendes subjektive spørgeskemaer og VAS-skalaer er de alle standardiserede og velvaliderede. Studiet sammenligner desuden flere validerede måleskalaer og finder overensstemmende resultater.
  • DASH-skalaen anskueliggør ganske godt det funktionelle outcome, som i begge grupper ligger lavt (god funktion) og forskellen imellem grupperne når kun klinisk signifikant forskel i de første 3 måneder. Resultaterne illustreres meget overskueligt i en Figur 3 hvor også måleusikkerheden i form af konfidensinterval samt statistiske outliers visualieres.
  • Studiet angiver klart potentielle interessekonflikter som ikke vurderes at kunne have bidraget til signifikante bias.
  • Der foreligger kun ét tidligere RCT over effekten af kirurgi vs konservativ behandling for displacerede lukkede humerusskaftfrakturer og resultaterne fra dette studie er næsten identiske med det tidligere. To yderligere RCT er for nuværende i gang, men uden præliminære resultater tilgængelige.
  • Studiet undersøger meget grundigt eventuelle skadelige virkninger og finder udover de patienter der havde behov for kirurgi grundet non-union ikke statistisk signifikante forskelle i seriøse eller ikke-seriøse komplikationer imellem de to grupper.

 

Svagheder:

  • Studiet er powered til at detektere en 10 point forskel på DASH-skalaen og opnår de intenderede 80 patienter, som dog fortsat udgør en meget lille sample size når det kommer til vurderingen af komplikationer og adverse events.
  • Det er vigtigt at holde for øje at studiet ikke inkluderede patienter med kognitiv påvirkning i en grad hvor de ikke ville kunne medvirke til genoptræningsregimet. Resultaterne kan således kun overføres til kognitivt velbevarede patienter, som forventes at kunne indgå i et genoptræningsforløb.
  • Det fremgår ikke af studiet om patienterne blev inkluderet fortløbende. Det faktum at studieprotokollen løb over 6 år på to store universitetshospitaler og kun 321 patienter blev indrullet tyder på at ikke alle patienter med humerusfrakturer er blevet vurderet til inklusion.
  • Begge grupper blev tildelt fysioterapeutisk vurdering, men det fremgår ikke af studiet hvorvidt der anvendtes standardiserede analgesiaregimer, hvilket kan have påvirket resultaterne af funktionsvurderingen, særligt i de første uger efter funktionsnedsættelsen og dermed også potentialet for at gennemføre de tildelte øvelser tidligt i forløbet, særligt i den konservativt behandlede gruppe.
  • Forskellen i funktion målt på DASH-skalaen når lige akkurat klinisk signifikans i de første 3 måneder efter bruddet og konfidensintervallerne for resultaterne tidligt i forløbet er meget brede. Til gengæld er resultaterne efter 12 måneder næsten identiske og med snævre konfidensintervaller.
  • Trods at studiet undersøger grundigt for evt. skadelige virkninger har det dog potentielt været underpowered til at finde en sand forskel i komplikationer.

 

Hvad betyder det?

Dette lille, men ganske veludførte randomiserede kontrollerede studie finder ingen signifikant forskel i funktionelt outcome 12 måneder efter lukket, displaceret humerusskaftsfraktur behandlet enten konservativt med sarmientobandage og fysioterapi eller kirurgisk med plade og skruer samt fysioterapi.

Selvom studiet fandt en signifikant bedring i funktionelt outcome indenfor de første 3 måneder hos patienter behandlet kirurgisk, udlignedes denne forskel efter ca 6 måneder og grupperne var helt sammenlignelige efter 12 måneder.

Studiet fandt ingen signifikant forskel i komplikationer, men den lille population på 82 patienter gør det usandsynligt at studiet har haft power til at detektere en signifikant forskel.

Trods dette er selve udførelsen af randomiseringen og blændingen særlige styrker for studiet, hvilket bestyrker tiltroen til resultaterne. De primære kritikpunkter falder på en formodet manglende fortløbende inklusion (studiet løber over 6 år, men screener kun 321 patienter på to store universitetshospitaler, hvilket giver mistanke om sampling bias) samt manglende information omkring standardisering af andre regimer, såsom smertestillende, hvilket formentligt særligt vil have kunnet påvirke evnen til at medvirke til fysioterapi i gruppen der blev behandlet konservativt.

 

Hvad fortæller jeg min patient?

Ud fra dette studie synes funktionen af armen at være fuldstændigt ens efter 12 måneder uafhængigt om du bliver behandlet kirurgisk eller konservativt for dit overarmsbrud. Der er set en hurtigere rehabilitering og tilbagevenden til nær fuld funktion ca. dobbelt så hurtigt blandt patienter der bliver opereret, men enhver operation indebærer selvfølgelig risici.

Selvom dette studie ikke viste en signifikant forskel mangler vi robust evidens for den egentlige risiko for komplikationer ved dette indgreb.

Det er forskelligt fra person til person om den hurtigere funktionsbedring er risikoen ved en operation værd. Vi sætter din arm i bandage, giver dig smertestillende og henviser dig til en subakut tid i ortopædkirurgisk ambulatorium, hvor du sammen med ortopædkirurgen vil kunne træffe beslutning omkring hvilken behandling der er bedst i dit specifikke tilfælde.

 

Referencer og mere FOAMED om emnet:

 

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *