D-D-Dissektion? D-dimer og præ-test sandsynlighed ved dissektion

D-dimer og dissektion

Hov, vent! Patienten har en "negativ" d-dimer på 0,33. Så er aortadissektion vel udelukket?

Anvendeligheden af d-dimer til at bestyrke eller afkræfte mistanken om en aortadissektion har været omdiskuteret. En nylig meta-analyse fra Journal of Cardiothoracic Surgery fra 2021 finder da også en ganske imponerende sensitivitet på 0,96 [0,91-0,98] med en specificitet på 0,7 [0,57-0,81], dog med en betydelig heterogenicitet i studierne (5). Det giver os dog følgende likelihood ratios:

• Positiv likelihood ratio (ved positiv d-dimer): 3,25 [2,18-4,85]
• Negativ likelihood ratio (ved negativ d-dimer): 0,06 [0,03-0,12]

Går vi videre med vores tankeeksperiment ud fra patientcasen ovenfor kan vi opstille følgende to scenarier:

Scenarie 1:

• Går vi ud fra en mavefornemmelse om at patienten havde en præ-test sandsynlighed på 10% (trods alt ikke tale om pludseligt indsættende, skærende smerter, men intermitterende over en uge og differentialdiagnose AKS trods alt stadig inde i billedet) falder post-test sandsynligheden ved negativ D-dimer til 0,7%

Scenarie 2:

• Skyder vi derimod præ-test sandsynligheden til 30% (kendt hypertension og migrerende smerter lokaliseret til ryggen samt puls-deficit foruden nu mindre sandsynlighed for AKS efter normalt EKG og TnI) falder den kun til 3% efter negativ D-dimer

Acceptable miss rate og overdiagnosticering

En post-test sandsynlighed på 1-3% kan synes overordentlig lille og umiddelbart som ensbetydende med en udelukket diagnose. Ser vi dog på tallene fra en anden vinkel vil de betyde at vi overser en aortadissektion hos ca 1 ud af 50 patienter med disse symptomer. For så alvorlig en diagnose som aortadissektion skal vi måske tænke os om en ekstra gang før vi accepterer en så høj miss-rate. Havde der været tale om en mere benign tilstand såsom dyspepsi eller viral øvre luftvejsinfektion havde en overset diagnose hos 1-3% bestemt været acceptabel.

Risikoen ved overset diagnose skal sættes op imod den indbårne risiko ved yderligere udredning - såsom akut nyresvigt, bestråling eller fund af "incidentalomer" ved CT-scanning og den medfølgende "cascade of care" i form af f.eks. invasive diagnostiske indgreb og deres potentielle komplikationer.

Studier der tidligere har undersøgt hvor den diagnostiske tærskel for CT angio - sandsynligheden hvor den potentielle gavn ved yderligere udredning med CT angio udvejer risikoen - bør ligge sætter den imellem 0,3%-2%(6) og vi befinder os således kun et sted lige i den øvre del af denne tærskel hos vores aktuelle patient, selv efter en negativ d-dimer.

Vender vi kikkerten og ser på konsekvenserne ved anvendelse af d-dimer i diagnosticeringen af aortadissektion på populationsbasis kommer den noget lavere specificitet pludseligt til at få en særlig betydning. Tager vi en d-dimer på 1000 patienter med brystsmerter med en præ-test sandsynlighed på 30% vil 300 af dem have dissektion, mens 700 ikke vil. Til gengæld vil 210 af de der ikke har dissektion have en positiv d-dimer og dermed kræve en CT-scanning.

Kigger vi på det andet (og måske mere sandsynlige eksempel) med en præ-test sandsynlighed på 10% falder raten af sandt positive vs. falsk positive og vi scanner faktisk flere patienter unødvendigt.

Den sande præ-test sandsynlighed for en bred population af patienter med brystsmerter er formentligt væsentligt lavere, måske helt ned til 2%, hvilket vil resultere i at vi for at finde 19  dissektioner og "kun" overse 1 i en population på 1000 skal scanne 294 patienter unødvendigt.

Den forholdsvist lave prævalens af diagnosen gør altså en test som d-dimer med en relativt lav specificitet, trods en ganske god sensitivitet, svær at anvende på en større population, da den med høj sandsynlighed vil føre til en betydelig overdiagnosticering og dermed videre udredning og potentiale for unødvendig patientskade.