A som Airway – del 1: Introduktion

14. juni 2022

UPDATE 10/9-22: Video lektur på engelsk (ish) af bloggen

Part 1:

Part 2: https://www.youtube.com/watch?v=0WSa05VQlZo&t=3153s

Part 3: https://www.youtube.com/watch?v=X_UIonkgKeM

Part 4: https://www.youtube.com/watch?v=oHAoqyfxYIU

 

 

I DASAIMs kommentarer til den akutmedicinske målbeskrivelse fra 2018 beskrives følgende udpluk:

”Under ansættelse i anæstesiologisk afdeling opnår uddannelseslægen i akutmedicin kompetencer, der skal gøre speciallægen i akutmedicin i stand til selvstændigt at varetage modtagelse og uopsættelig behandling af patienter med respirationsinsufficiens hvis ikke en anæstesilæge er tilstede og indtil hjælp ankommer i akutafdelingen [fra DASEMs målbeskrivelse – følgende er kommentar fra DASAIM]. Det må pointeres, at der altid er et akut team tilstede på et akutsygehus og dermed altid mulighed for assistance fra en anæstesiolog, – især til patienter med alvorlige respiratoriske og hæmodynamiske udfordringer. Den akutmedicinske speciallæge har brug for at mestre basale håndgreb til luftvejshåndtering (anvendelse af Rubens Ballon, tungeholder og nasal airway, samt håndgreb til etablering af frie luftveje) i de minutter der går, indtil anæstesiologisk assistance er tilstede i FAM.

…

DASAIM mener, at avanceret luftvejshåndtering med anvendelse af Larynxmaske (LMA) ikke tilhører algoritme for basal luftvejshåndtering. Anvendelse af LMA og håndtering af mulige komplikationer til LMA kræver vedligeholdende træning på en operationsgang. Patienter som ankommer til- eller bliver respirationsinsufficiente i FAM skal primært have understøttende behandling med basale håndgreb, som AK skal kunne mestre, mens der tilkaldes et akutteam mhp. avanceret luftvejshåndtering. AK ønsker desuden oplæring og træning i sedation til procedurer i FAM. Sedation er en procedure med hårfin grænse mellem let sedation og bibeholdt respiration til moderat og tung sedation som kræver mulighed for avanceret luftvejshåndtering. Patientsikkerhedsmæssigt skal denne kompetence diskuteres nøjere og specificeres til brug af visse farmaka, som ikke medfører sedation grænsende til anæstesi.”

Jeg er meget bevidst om at airway-emnet er en hot potato i akutmedicinens internationale- og danske historie – særligt emnet om avanceret luftvejshåndtering.

Derfor vil jeg starte med følgende disclaimer

  • Det som udtrykkes i bloggen er MIN personlige holdning som international akutmediciner og repræsenterer IKKE nødvendigvis DASEMs eller YDAMs holdning
  • Min holdning er generelt, at luftvejen ejes af patienten, og alt efter setting, kan det være forskellig specialer, der kan behøve at håndtere den - så længe patientens bedste kommer først, og ikke at ét speciale skal have en ekstra "cool" ny procedure at udføre
  • Alt der står heri er op til debat , og meningen med bloggen er at skabe en FOAM-kildebibliotek og et framework som nye læger indenfor emnet , kan dykke ned i og fordybe sig i
  • Som altid - læs linkende selv , og anvend ikke noget i bloggen uden at tale med kollegaer på jeres lokale sygehus
  • Meget af terminologien anvendt, er fra akutmedicinsk litteratur / FOAMed / svensk akutmedicin og ikke fra dansk anæstesi kultur (selvom der findes betydelige overlap), hvorfor flere begreber kan forekomme malplacerede / forkerte (skriv gerne misforståelser / dum terminologi i kommentarfeltet!)

Jeg har ikke lavet denne blog for at træde over nogens tæer, eller være rebelsk. Min holdning er (som med alt andet i medicin), at vi er til for patienten og ikke omvendt. I nogle settings, giver det mening, at det er akutmedicineren, der håndterer luftvejen helt eller delvist, og i andre settings giver det ikke mening. Det er det, der er bedst for patienten, der må råde.

Jeg er derfor, som generalist af den holdning, at patienten ejer luftvejen, og intet speciale. Når det er sagt, så er min erfaring fra da jeg arbejdede i Danmark, at anæstesien var ekstremt kompetente og opfyldte deres opgave med at være der, når jeg ringede. Fungerer det sådan, skal jeg ikke være den, der intuberer (RSI og ETI) - og måske endda ikke den, der procedurersederer (PSA). Jeg har andre ting, jeg da hellere vil anvende tid på.

Men hvis det er min holdning, hvorfor laver jeg så en blog om luftvejshåndtering for akutmedicinere?

Jo – af flere grunde til:

  • 1: Proceduresedering (PSA): Selvom vi måske ikke skal intubere i aktuelle danske (skandinaviske) setting, så er der et mere realistisk behov for at kunne proceduresedere ved simple procedurer hos ukomplicerede patienter (ASA <3 som fx elkonvertering- eller akutte ortopædkirurgiske indgreb som splinting. Proceduresedering har i Sverige og internationalt været en gate-way til at vise anæstesiologerne, hvad vi som akutmedicinere kan med god uddannelse, og endda gjort dem mere stemte overfor, at vi evt kan få intubations-kompetense i fremtiden (dog ikke nødvendigvist). Skal man kunne udføre PSA, må man også være beredt på at behøve intubere (se PSA og RSI afsnit), selvom det ifølge studierne fra akutmodtagelsen (link hér og læs referencerne for uddybet litteratur) hører til sjældenheder. PSA er i min mening i meget højere grad end intubation, et værktøj som skandinaviske akutmedicinere bør læres op i, for at yde mere sikker- og bedre smertehåndtering, ved flere tilstande vi ser på akutmodtagelsen. Anvender man sig af den velkendte "5+5" (5 mg morfin + 5 mg stesolid), findes der gode argumenter for, hvorfor ketamine og propofol som alternative metoder, formentligt er sikrere + Homma et al, 2020 + Sachetti et al 2007 
  • 2: International akutmedicin / EBEEM: Er du interesseret i at praktisere udenfor Danmark- og/eller tage EBEEM eksamen og/eller certificere dig i fx Sverige, hvor jeg arbejder, så skal du kunne det, der gennemgås i denne blog. I vil derfor se mig anvende RSI og PSA som begreber, som vi som akutmedicinere skal udføre (også selvom det potentielt ikke er tilfældet i en dansk kontekst)
  • 3: Teamleader: I "team of teams"-filosofien, er vi akutmedicinere teamledere. Vi er teamleadere - orkester-konduktører - af små autonome mikroteams (i hvert fald ved de scenarier, hvor anæstesien kaldes ned fx traume, HLR, svære A-problemer eller svære medicinske tilstande) og skal have overblik over alle "instrumenter", så vi kan forberede ”next step”. Og skal vi kunne være det optimalt, skal ”avanceret luftvejshåndtering” og ”behandling med sympatikomemetika” ikke være en black box. Vi skal være sparringspartnere med anæstesiologerne på akutrummet - uden at vi skal micromanage deres beslutninger i deres A-team - og kunne drage fordel af hinandens overblik og viden. Det kan fx være godt for os at kende til indikationer for intubation, og hvornår det IKKE skal prioriteres før andet fx i de fleste HLR situationer. Det er fx også godt at kende til induktionsmidler og deres risiko ved akutte patienter (se HOP killers). Disse beslutninger tages bedst i teamet, og ikke isoleret – som al filosofi indenfor human factors og CRM (crowd ressource management)

Vi er dog nødt til at bevise vores værd indenfor dette område, og dette gør vi ved

  • At respektere vores anæstesikollegaer og hvorfor de er skeptiske over at dele nogle af delene af dette område med os
  • At vise vores anæstesikollegaer at vi kan teorien, procedurerne og at vi først og fremmest kan være en asset for dem i den akutte situation i form af at være sparringspartner, assistenter, teamleadere og fascilitator ved at tænke på next step, snarere end nogen, der bare vil overtage deres procedurer
  • Gøre det, der er bedst for patienten – Altid! (Som afdøde critical care doctor, John Hinds: Are your intentions honorable? – vi skal med andre ord ikke gøre det her fordi det er sjovt eller vi synes det passer til specialet)
  • Undgå ”tribalism” (os og dem tankegang)
  • Kunne mestre håndtering af basal luftvejsmanøvre

Dette sammenfattes i ”Brænd ingen broer” mantraet, som er gennemgående i SWESEMs airway kursus, som meget an viden fra denne blog kommer fra.

Alt det er meget godt, men eftersom jeg ikke har boet i Danmark i nogle år, og lige nu lever i en lidt anden akutmedicinsk kultur i Sverige, kan jeg allerede nu mærke, at jeg er en elefant i en porcelænsbutik i dette emne. For dette undskylder jeg, og som altid ønsker jeg blot at dele viden, som kan diskuteres på afdelingen du arbejder på . Kig linksene igennem, og dan din egen mening om emnet.

Gennem bloggen vil der være nogle røde tråde, som ikke kan beskrives i én del. Disse kommer derfor hér

Nogle mantraer for avanceret luftvejshåndtering for den internationale akutmediciner:

  • 1: Den, som håndterer A, har til opgave at skabe en fri luftvej / ”finde hullet” (hullet mellem stemmebåndene): alle de ting, der skal til for at man kan komme til situationen, hvor dette kan finde sted, skal øves, så det i den akutte situation, ikke stresser unødigt. Vi skal øve, øve og øve alle momenter i RSI (og PSA) for at kunne fokusere på det vigtige ifb selve proceduren
  • 2: You suck at airway / Maksimer DASH-1A (Definitive Airway Sant Hypoxia / hypotonia on 1st attempt): First pass success (dvs intubation lykkes på første forsøg) uden hypoxi eller hypotoni er målet med RSI på akutmodtagelsen ifølge Bill Hinckley / Scott Weingart, da det reducerer risikoen for skade på patienten under proceduren. George Kovac specificerer dette med sin ”90-regel”: First pass succes >90% af RSI’er, hvor vitalparametrene aldrig viger under 90 - SBP >90 og SAT >90% - og vi skal stile efter at udføre intubationen efter præ-oxygeneringen på <90 sek. Da akutmedicineren har betydeligt færre PSA / intubationsmuligheder end anæstesiologen, må vi indse, at vi aldrig bliver omnipotente luftvejseksperter (you suck at airway, som weingart vil sige). Vi er derfor nødt til at optimere vores forsøg, hver gang, for at leve op til DASH-1A. Dette gøres bl.a ved at gøre samme ting hver gang (anvend én teknik – max 2 – til laryngoskopi, anvend videolaryngoskopi og bougie, lær få lægemidler som du anvender altid). Dette koncept ligger opad ”gracefull degredation” konceptet fra Kevin Fong (SMACC): Design din plan således at den fejler bedst.
  • 3: Vær en god assistent: Før man kan udføre RSI, må man kunne være en god assistent, og vide, hvad alle de næste skridt er for den, der håndterer A. Således kan A-personen være kognitivt offloadet og fokusere på ”at finde hullet”
  • 4: HOP-killers: Hypotension, Oxygenering og pH er Weingarts famøse triade, af ting, der gør, at patienten er i høj risiko for at crashe ifb intubation. Er man ikke virkelig virkelig nødt til at intubere patienten lige nu, gør man bedst i at huske mantraen resuscitate before you intubate. Hypotensions årsagen skal findes og behandles (se shock blog), og vassopressorer gives gerne inden behandling, samt dosering af induktionsmedicin reduceres (særligt ved propofol, men uanset indukationsmiddel). Oxygenering mitigeres ved optimering af alt man kan ved præ-oxygeneringen (se senere), og pH mitigeres bedst ved at finde udløsende årsag og behandle den.
  • 5: Checklister og memory aids: Fordi der er mange vigtige detaljer ved PSA og RSI, og vi som akutmedicinere internationalt ikke anvender disse teknikker så ofte, vil checklister og memory aids af forskellig slags være uvurderlige. Dette indbefatter både PSA tjeklister, medicintjeklister, visuelle ”dump kit’s” m.m, som vi forefindes i bloggen.
  • 6: Psykologisk svær luftvej: George Kovac taler om den psykologiske svære luftvej, og anvender mange af de principper, jeg ynder at tale om under human factors delen af bloggen. Deliberate practise af microskills, enkelte løsninger man har (over)øvet, BTSF (beat the stress fool / breath talk see focus), stress innoculation m.m. Kognitiv deloading i form af chekclister m.m hjælper yderligere, så punkt 1 herover kan udføres med mindst mulig kognitiv load.

Bloggen er opdelt i 7 dele

Der findes desuden 3 appendix

Generelle kilder til luftvejshåndtering og ”anæstesi for akutmedicineren” (kilder til de enkelte emner kommer under hver del løbende):

  • SMACC (levithan, weingart, strayer)
  • Emupdates (reuben strayer)
  • Weingart / EmCrit / PulmCrit
  • George Kovacs AIME og youtube
  • Dr Gallaghers neighboorhood (youtube)
  • LITFL airway blogs
  • Emcases (lidt udspredt over deres podcasts, men fx https://emergencymedicinecases.com/airway-pitfalls-emu/ )
  • SWESEMs uddannelsesmateriale om luftvejshåndtering https://slf.se/swesem/utbildning/utbildningsmaterial/
  • SWESEM Airway kursus (se SWESEMs hjemmeside for anmeldelse)
  • Youtube:
    • AIME og George Kovac
    • Inter
    • Propofology
    • InterAnest
    • Cape Town Em (RSI)
    • Eric Shapell

Navne som er gode at søge efter i FOAM universet

  • Reuben strayer (emupdates og Smacc, akutmediciner i NYC): ketamin, PSA, laryngoskopi
  • Rich Levithan / Scott weingart (EmCrit, smacc – akutmedicinere i USA med interesse for airway): induktions medicin, HOP killers , DASH 1A, preoxygenering, positionering
  • George Kovac (professor i akutmedicin og airway, Canada): psykologisk airway , AIME
  • Nick Chrimes (Critical care i australien og opfinder af vortex metoden): vortex approach
  • Eric Shapell (lidet kendt akutmediciner, med den bedste overbliks gennemgang af området på disse videoer: https://www.youtube.com/watch?v=gnkYGRMaw7o )
  • Dr Gallagher (youtube) – fantastisk videoserie om basics, som er must-see hvis man er ny indenfor området

Gratis gode ebøger