A som Airway – del 6: Fiberskopi

 

Fiberskopi er et værktøj til både at blive vant til at håndtere luftvej, få en følelse for anatomien og så er det desuden et værktøj som ofte kan anvendes for akutlægen ved fx angioødem m.m

 

Komplikationer (situationsafhængige)

Alvorlige komplikationerne til flexibel fiberskopi er generelt sjældne. Som med alt med luftveje (og i akutmedicin), handler det om at have tænkt skridtene igennem inden vi havner i situationen (”plan to fail” som Chris Hadfield siger eller ”gracefull degredation” som Kevin Fong siger).

Hav en mental kasse klar for de sandsynlige og farlige scenarier, du kan komme ud for

Hav derfor en mental og/eller fysisk skuffe med ”håndtering af komplikationer” ved fiberskopi

  • Laryngospasme (sjældent!)
    • Høj risiko patienter: Epiglottitis
    • Håndtering:
      • Ring efter hjælp (Narkose fordi muskel-relaxantia og RSI er det, vi skal gøre i ”last resort”)
      • I ventetiden: BVM 100% Ilt 10-15 L + Larssons manøvre (Tryk bagom mandiblen, og under øret)
      • Last resort: Muskelrelaxantia (og kontrol af luftvejene)
    • Blødning
      • Høj risiko: Koagulopati (iatrogen eller hereditær)
      • Håndtering
        • Detumicer ordentligt inden procedure (trækker kar sammen) – dette dog ikke nødvendigt ved langt de fleste patienter uden stor risiko for blødning
        • Ved blødning: følg epistaxis algoritme (ofte er kompression nok)
        • Ring ØNH ved stor blødning
      • Flexoskop i hjernen
        • Høj risiko: kranietraumer
        • Håndtering: kan ikke gøres noget andet end at trække ud, når du er der. Undgå at havne der, ved at følge det gyldne råd: hvis du ikke ved, hvor du er – træk lidt tilbage! + vær ekstra forsigtig ved kranietraume-patienter
      • Aspiration
        • Høj risiko: Intoxication og lav GCS
        • Håndtering: Er der virkelig indikation for fiberskop i denne patientkategori må man være klar med sug

Indikation

Samtale med patienten og risiko vurdering for komplikationer: Når du øver, så udfør det gerne på dig selv, eller få det udført på dig selv – dette er et overbevisende middel til at forklare patienten, at undersøgelsen er ufarlig, men kan genere.

Husk at ved enhver procedure, er en rolig patient en rolig læge. Brug tid på denne del! (lav gerne sjov; afmystificer etc). Målet er information og beroligelse

Stilistisk forestilling af naso- og oropharynx (blå), og fiberskopets vej (stiplet linje i næsen) - se tekst for detaljer om procedurens udførelse

Udførelse og tips / tricks (se tegning herover)

  • 0 (forberedelse): Samtale med patienten (se herover). Find det næsebor der lige nu har bedst passage (bed patienten snøfte næsen og lyt, hvor der er bedst passage). Sprøjt xx (nasocain!?) ind i valgte næsebor: Dette gøres med en vaporizer. Træd ind i patientens næse. Sprøjt på vejen ind, og bed patienten snøfte ind imens du gør det et par gange, hvorefter du bevæger dig længere frem. Du længere ind end indgangen (ca 3-4 cm ind), hvorefter du trækker tilbage. Vent i 10-15 min indtil anslagstiden er gået. Tag altid beskyttelse efter behov.
  • 1: Sid med spredte ben, imod patientens samlede ben, så du kan komme tæt på (kan også gøres liggende, hvis patienten trækker sig tilbage – optimalt skal patienten kunne skyde tunge / kæbeparti frem = ”sniffing position” for optimalt indblik senere). Der er flere måder at holde fiberskopet på. De fleste (mig inklusive), holder selve skopet i venstre hånd (non-dominante hånd), og holder ved slangen i højre hånd (dominante hånd). Fordelen er hér, at du kan finmotorisk styre slangen med din dominante hånd. Flere tips her:
    • Hold altid skopet og slangen ”lige” uden bøjning
    • Placer højre hånd med spidsen af slangen mellem tommel- og pegefinger (pincet greb), imens de andre fingre hviler på patientens næse (hav altid kontakt med patientens ansigt, så hånden ikke svæver i luften).
    • Måden skopet føres frem i næsen på, er med HØJRE hånd (den på slangen), og IKKE den med skopet.
    • GÅ LANGSOMT FREM (dette er den bedste teknik til ikke at gå galt) som du mader med højre hånd. Særligt i starten for at lære teknikken er det vigtigt at gå langsomt!
    • Går man galt, TRÆKKER MAN LIDT TILBAGE, og finder sin position igen.
    • Husk at næseseptum- og til dels næsegulvet er følsomt.
    • Du har øjnene på spidsen af skopet når du stikker det ind i næsen (nares), men så snart du ikke kan se spidsen længere, kigger du på skærmen (sådan er det generelt med de fleste ting med ”video”-airway. Ligeledes med videolaryngoskopi, hvor du med tuben er nødt til at kigge på den indtil den er ”out of sight”, og derefter kigger man på skærmen
  • 2: Skopet mades langsomt med højre hånd (den på næsen). Som alt andet du sætter ind i næsen skal den ”lige” ind, og ikke op i næsen, med mindre du har noget særligt du vil se højt oppe. Skal vi ind og se larynx og intet andet, kan vi gå på gulvet indtil vi kommer til nasopharynx
  • 3: Ved oropharynx bøjer man skop-spidsen nedad (venstre tommelfinger opad på håndtaget på skopet), og følger nedad indtil man er kommet ca ned til oropharynx. Fra lidt før oropharynx slipper man venstre tommelfinger, således at skop-spidsen er lige igen (se figur: forestil dig, at du skal køre med en bil rundt i en kurve – når du har kørt rundt i kurven, skal du jo rette hjulene op!, og ikke blive ved med at dreje).
  • 4: Du mader længere frem med højre hånd, indtil du står nogle centimeter over epiglottis. Medmindre du skal flexibel-intubere, skal du ikke røre epiglottis, og ikke komme ned i larynx. Du kigger på larynx og ser det du skal se (ofte vil man filme larynx bevægelser enten på skopet eller ved at filme skærmen med arbejdsmobil) – klassiskt skal man lave fonetiske undersøgelser (fx bede patienten sige ”iiii” eller lign). Til det formål vi som akutlæger anvender fiberskopet på (lidt som POCUS vs radiologisk ultralyd), er det nok at se, at der ikke er nogen obstruktion eller åbenlys forklarende patologi. Igen er patientens positionering ESSENTIEL: har de ikke antaget ”sniffing position” allerede, så skal de gøre det nu, for at dit indblik kan blive optimalt. Ofte er tungeroden i vejen
  • 5: Træk tilbage. Inden du trækker tilbage slipper din tommelfinger helt for ”op-ned” håndtaget på fiberskopet, således at du ikke ”skraber” en bøjet spids på fiberskopet langs patientens slimhinde (se billede herunder). Træk ud i et rolig bevægelse med din VENSTRE hånd

 

Andre tips

  • Skopet har en op/ned knap som styres med venstre hånds tommelfinger. Drejer man i håndledet imens man enten trykker op/ned ser man til siden (skal prøves real-time)
  • Patienten har tendens at trykke hovedet tilbage når du kommer frem, hvorfor man skal gøre alt for at dette ikke sker (positionering, forklaring – og i værste fald, ligge patienten ned på sengen i sniffing position). Sniffing position giver klart syn til larynx!
  • Venstre hånd (fiberskop-hånden): trækker tilbage, Højre hånd (slange-hånden): ”mader” ind i næsen
  • En fuld ØNH undersøgelse med fiberskop er det ikke meningen vi skal udføre – at kigge på øretrompetens indgang i nasopharynx kan være ubehageligt for patienten, og undlades ofte i akutmedicinsk fiberskopi (vi er interesserede i larynx primært, medmindre din indikation er nasal undersøgelse – af hvilken årsag det måtte være).
  • Starten af fiberskoperingen er sværest (dvs når man skal ind i nares og komme godt ind uden at støde på noget): anvend derfor altid god tid og fortsæt langsomt i starten. Træk tilbage, hvis du ender forkert
  • Fiberskopi er en forholdsvist let procedure at udføre, og kan læres af alle. Vi er ofte bange for at stikke noget i næsen på patienter, men øv dig nogle gange, så finder du ud af, at den virkelig ikke er svær at udføre (særligt hvis du følger tips og tricks herover, og/eller har nogen erfaren som kan vise dig det)

Fordelen ved at kunne flexibel fiberskopere

  • God måde at kende anatomien på og blive bekvem med at se ned i folks hals
  • En række kliniske indikationer eksisterer
  • Et springbræt til at lære nasal fiber-intubation som kan være en redning inden en evt FONA ved særligt svære luftveje med obstruktion i munden.
  • Forstå vigtigheden af positionering ved A-problemer: Prøv at lade en kammerat blive fiberskoperet og bed dem, imens du er ved oropharynx (4 herover), at trække halsen ind Vs at lave ”sniffing position” (ekstension i nakken, med flexion i atlanto-occipital ledet). Sniffing position kan simuleres ved at du beder nogen lugte til en blomst du viser i ansigtshøjde (deraf navnet)