A som Airway – Appendix (medicin)

Induktionsmidler

Der findes flere induktions- og sederingsmidler end præsenteret hér. Er du anæstesiolog, kan det være en fordel at lære dem alle inkl gas-anæstesi (sevofluran til børn), men for akutmedicineren, der skal lære disse mediciner, er det vigtigst at kende til de hyppigst anvendte i Scandinavisk (og international) akutmedicin: Ketamin og Propofol.

De mediciner, der ikke er udvalgte er fx

  • Thiopental: Godt til stabile patienter, men formentlig den ringeste til RSI pga hypotension
  • Midazolam: Langsom virkningstid, uden så mange andre fordele som fx ketamin og propofol
  • Etomidate: Har tidligere været en favorit til RSI på akutmodtagelsen, da den er ”blodtryksneutral”. Større diskussion angående adrenal suppression har bl.a fået den lidt i baggrunden igen

Uden videre går vi derfor til de to wonderdrugs:

Ketamin / ”special K” – et wonderdrug

”wonderdrug” er et ord vi skal tage os i agt for. Når vi hører om et ”one size fits all”, så er det ofte for godt til at være sandt. Ketamin virker dog om noget til at komme meget nær dette label. Man skal måske i stedet kalde Ketamin for en schweizerkniv pga dens mange anvendelsesmuligheder.

Reuben Strayer har været fortaler for dette drug, og vil du ha detaljeviden, så tjek følgende blogs og forelæsninger ud af ham

Og for særlige indikationer for Ketamin se

Fordelene ved ketamin er så mange, at man kan anvende den i følgende situationer på akutmodtagelsen

  • Proceduresedering (0,25-0,5 mg/kg eller ca 10-20 mg): Ketamins opioid-frie stærke analgetiske effekt gør den ideel til anvendelse ved patienter med svære smerter- og opioidmisbrug (fx heroinmisbruger med brækket ben). Ved al proceduresedering, hvor stigning i BT- og HR ikke er et problem (undtagelsen er måske ASA 4 ældre patient med svær ukontrolleret hypertension og tidl AKS og stroke), er ketamin et godt alternativ. Reuben Strayer anbefaler 10-20 mg bolus +/- 20 mg infusion per time, alt efter hvor længe smertelindring behøves. Husk altid at smertelindre inden med panodil / NSAID / morfin, hvis muligt (er indikationen ”truet hud”, når man det ikke). Ved 20 mg kan mange komme op i ”recreational range”, hvor midazolam kan være nødvendig
  • DSI (100 mg +/- ekstra ved partiel dissociative state): Ketamin er det ideelle drug for DSI, hvor patienten skal ligge stille i længere tid for at få udført undersøgelser- og/eller behandling i form af præ-oxygenering. Fordelen ved at anvende ketamin til DSI er, at du allerede har dissocieret patienten og blot mangler at give muskelrelaxantia for at kunne intubere dem (medmindre du er ude i ”KSI” – se link herover). Lave doser af propofol kan have samme effekt, men hér kan der blive behov for støtte ventilation.
  • Den farligt agiterede patient (500 mg IM gennem tøjet i deltoid, anteriore lår eller ballen, hvis ingen IV adgang haves): Reuben Strayers forelæsning om dette er yderst seværdig (link herover). Ketamin skal ikke anvendes ved den mildt- eller moderat agiterede patient, som kan tales ned og/eller kan håndteres med fx oxapax og olanzapin eller haloperidol. Ketamin er ikke en erstatning for samtale- og empati. Har du derimod en såkaldt ”code white”, som ofte vil være en tilsyneladende intoxikeret stor person, kan der være behov for et ”take-down drug”, så patienten kan undersøges for de vigtigste medicinske årsager til dette: fx Hypoxi, Epilepsi (temporal), meningit / encephalit, Hypoglykæmi og intrakraniel blødning.
  • Intubation (100+ mg IV): Ketamin virker særlig godt ved intubation af Astma patienter (som vi helst ikke vil intubere – bronkodilaterende egenskaber), HOP-killer patienten (særlig hypotension, hvor propofol skal anvendes med forsigtighed / kendskab) eller den intrakranielle skade med hypotension (hvor hjerneperfusion er så vigtigt!)

Andre anvendelsesområder

  • Smertelindring: som ved proceduresederingen, kan ketamin anvendes i 10-20 mg bolus (langsomt) + 20 mg/h infusion ved akutte på kroniske smertepatienter, du ikke kan udskrive som en ”bro” til enten opioid afvendning, som rescue-terapi (kan være nogle pædagogiske overvejelser man skal være opmærksom på, så de ikke risikerer at blive afhængige af at komme til at akutmodtagelsen og få et ”fix” af smertelindring) eller hvis kroniske smertepatienter har andre tilstande, der kræver indlæggelse. Se gerne ”pain free ED” hjemmesiden
  • Antidepressiva / anti-suicidal rescue drug: Lave doser af ketamin har muligt anti-suicidal effekt. Evidensen her er sparsom, men interessant område at være opmærksom på.

Tips ved ketamin

  • Information og rolige omgivelser: De psykologiske effekter af ketamin og den oplevelse man har, afhænger af det ”state of mind” man var i, da man fik medicinen. Derfor er det vigtigt at informere patienten og coache dem om denne effekt, og at de gerne må forestille sig, at de er det bedste sted de kan forestille sig (på en strand, på en bjergtop eller på en fest med attraktive folk (Reuben siger, at vi skal tale til den stereotyp vi tror folk er – find din egen måde, men ideen er den samme). Rolige omgivelser gentages i litteraturen og en del af dette er smertelindring og beroligelse ved samtale / kompetence / empowerment / kontrol (se smertebloggen).
  • Blodtrykket og ketamin: Traditionelt er ketamin et svagt sympatikomemetika. BT og HR stiger ved den rolige patient ud fra deres baseline. Er patientens baseline derimod ekstremt høj (fx den voldsomt agiterede), vil blodtryk og puls falde ned til lidt over en normal patients, og ikke stige. Ved en peri-arrest patient, som drives af sit sympaticus respons, vil alle sedetiva (også ketamin) få blodtrykket til at falde
  • Adjuvanter: Midazolam, Ondansetron og smertelindrende medicin som adjuvanter er gode at have ved hånden. Ondansetron og smertestillende skal gives før og efter, imens midazolam gives ved behov alt efter psykiske besvær og om du vil op- eller ned i dosis
  • Bolus: Bolus kan gøre at luftvejen kan tabes i nogle minutter (vær klar med BVM). Bolus øger sandsynligehden for psyko-effekter, så injicer langsomt ved proceduresedering. Gives Bolus er durationen (D) 5-15 min
  • Overdosering og sikkerhed: Overdosering virker til at være ufarlig (kausuistisk har børn har fået x100 dosis og sov blot i 9 timer – man sover blot længere)
  • ”K-hole” og ”emergence”: K-hole er termen for området imellem analgetisk effekt (ca 10-20 mg), og dissociativ effekt (ca 100 mg). Begyndelsen af K-hole er for de fleste behagelig (som at være i en ”sensional deprevation tank” – kroppen flyder). At være i slutningen, er ubehageligt, fordi man er dissocieret fra sin krop, men har stadig nok kontakt til at lave semi-autonome bevægelser (som at være begravet i sin egen krop). Fra dissociation er man nødt til at komme forbi K-hole (se K-kurven herover), men det er ikke altid man oplever psyko-effekter (såkaldte ”emergence effekter”, når du kommer fra en dissociation). ”Emergence” / ”k-hole” fænomenet forekommer både på vej op (under proceduresedering), og på vej ned (fra dissociativ dose i ca 10-20% af folk). Alt efter om man vil have patienten op- eller ned i dose igen, gives midazolam (hvis man vil ned i dose fx ved proceduresedering, eller efter opvågning), eller mere ketamin (hvis du vil fuldt dissociere). Man kan altid gå op i dosis, og ”prøve igen”, da samme patient ikke altid får emergence anden gang på vejen ud af dissociation.
  • Luftvejsreflekser intakte: Det unikke ved ketamin er, at man får en dyb sedering, hvor patienten har amnesi fra episoden og bevidstheden er dissocieret, men hjernen stadig fungerer med vejrtrækning- og luftvejsreflekser. Vær dog opmærksom på opkastninger kan forekomme (som ved alle andre)
  • Administrationsvej findes både IV (x1 dosis), IM (x5 dosis) eller intranasalt (måske x9 dosis men stadig usikkert – kun til børn)

Propofol (”milk of amnesia”) – et andet wonderdrug

Propofol er i sin egen ret et wonderdrug, kendetegnet som eneste stof (udover stesolid) for sin mælke-hvide farve, har siden dets opfindelse i 90’erne været en favorit iblandt anæstesiologer. Propofols eneste ulemper er alene- og med de adjuvanter der er nødvendige, kan man risikere hypotension pga vasodilatering. Dette er dog dosis-afhængigt, og derfor er det essentielt at kende til Ramsay Sedation Scale, for hvor dybt du ønsker at have din patient.

Hyppige adjuvanter til propofol

  • Smerte – Fentanyl (eller anden opioid): Propofol har ingen analgetiske effekter, og hvis du enten intuberer eller proceduresederer, er propofol nødvendig at supplere med et opioid (ved intubation fordi man ellers kan få en vagal påvirkning ved laryngoskopien pga smerten). Ved proceduresederingen- og reponering af den ældre patient (hvor ketamin pga hypertensionsrisiko, og dårligere muskelrelaxering), hvor ”start low, go slow” er reglen, anbefaler visse eksperter, at man giver en relativt højere opioid dosis, og lidt lavere propofol dose, men dette er smag og behag. Se dosis af fentanyl herunder. Mange steder i Sverige anbefales Rapifen med eller uden propofol. Vær opmærksom på, at opioid også kan inducere hypotension
  • Hypotension – Adrenalin (”dubbeltspädat”): Har du ikke tid til at regne, er det godt altid at kunne lave en hurtig bolus-adrenalin som køber dig tid. Jeg synes om det svenske navn ”dubbeltspädat” fordi det er selvforklarende. Adrenalin fås i to doseringer: 1 mg/mL (fuld dosis, anvendt fx IM til anafylaksi i 0,3-0,5 mg IM), og 0,1 mg/mL (HLR dosis). Tager du en HLR dosis (dvs fortyndet x1 ift fulddosisen fra 1 mg/mL -> 0,1 mg/mL), og fortynder en gang til (dvs ”dobbeltspädat” / ”dobbeltfortyndet”), gennem at tage 1 mL fra 0,1 mg/mL flasken og opblande med 9 mL NaCl, får du en dosering, der er en faktor 100 mindre potent end ”fulddosen”. Altså ”dobbelt-fortyndet” med en koncentration på 0,01 mg/mL sv.t. 10 µg / mL. Man vil enten før eller efter propofol (alt efter hvor hypotensiv patienten er), 5-20 mg boluser. Der findes bedre vasopressor muligheder som din anæstesiolog vil kunne hjælpe med, men indtil de kommer, er dette en hurtig løsning.
  • Lidokation (lokal bedøvning): Fx ved skulderluksation kan injektion i ledspalten af lidokain være et vigtigt smertestillende supplement
  • Muskelrelaxantia (se herunder)

Indikationer og anvendelse

Din lokale anæstesiolog vil kunne give dig en langt mere detaljeret beskrivelse ud fra et anæstesi synspunkt. Dette er alene ud fra anvendelse i akutmodtagelse:

  • Proceduresedering: Særligt ved ikke-hyperakutte proceduresederinger (hvor ketamin for mange vil være at foretrække pga den hurtige analgetiske effekt) som fx DC-konverteringer af AFLI eller reponering af skulder- eller hofteluksation (som ikke er for risikabel ikke at udføre på OP), er propofol foretrukket af mange bl.a. pga bekvemhed. Ved DC-konvertering eller fx CT skanning af agiteret patient, hvor man ønsker kortvarig sedering, kan propofol dog argumenteres at være bedre end ketamin, fordi du ikke behøver at fuldt dissociere patienten, men blot kan få patienten lidt ned i ramsay-skala (2-3)
  • Intubation: Hér foretrækker mange propofol (særligt anæstesiologer, fordi de anvender det hele tiden på OP). Således er dette igen til dels et bekvem-heds spørgsmål. Logisk har propofol nogle ulemper i form af vasodilaterende effekter, hvilket har fået Weingart og Cliff Reid til give termen ”propofol-assassins”, om folk der giver ful-dosis propofol (1,5-3 mg/kg) til hypotensive patienter ved RSI. Ved hypotension er tommelfingerreglen generelt, at propofol skal reduceres væsentligt (fx ned til 1 mg / kg – ifølge Weingart måske endda ned til sederings-doser dvs 1/10 af normal induceringsdosis). Tager man de forbehold (Fx giver adrenalin / vasopressor og forsøger at ”ressucitate before you intubate” og finde årsagen til hypotension, inden indgift ved hypotensions RSI’en), er propofol dog et velafprøvet drug, som anvendes på OP såvel som ved RSI.

Tips og tricks ved propofol

  • Individuel dosering: Da patienten kan tabe luftvejene ved propofol (modsat ved ketamin), er det vigtigt at vide, at særligt ældre- og RSI patienter kan behøve meget mindre doser end man tror ud fra standard-tabeller. Dette skal altid nævnes i journalen. Nogle eksperter anbefaler derfor, at man giver propofol i successive doser ved proceduresedering. Fx 20 mg (vent 3 min), siden 10 mg (vent 3 min), siden 10 mg (vent 3 min) etc, indtil du har rette Ramsay score
  • Når man kun vil have kort- og effektiv sedering: Skal du i CT skanneren med agiteret patient, kan propofol være livsredende. Ketamin virker også her, men man behøver i så fald at dissociere patienten. Klassisk anvendes stesolid, og dette er også en mulighed, men ikke altid lige så stabilt.
  • Hypotension: Giv vasopressor inden indgift
  • Bolus Vs langsom indgift: Langsom indgift af propofol mindsker risikoen under sedering for at patienten mister sin luftvej. Vær klar med BVM i fald det sker, og en plan for intubation (Vortex), hvis alt går galt.

 

1+1 = 3? Ketofol

 

St emlyns har skrevet meget om Ketofol, og kort sagt er pointerne følgende

  • Det virker til at virke, men ikke bedre end single-agent propofol eller ketamin
  • Måden ketofol anvendes på i studierne har været kritiseret. I virkeligheden anvendes ketamin og propofol u-sammenblandet ofte: ketamin i lav-dosis (analgetisk dose) er fantastisk som smertelindrende for en propofolsedering. Propofol i lavdosis er fantastisk som ”emergence”-medicin i stedet for midazolam

Så Ketofol som koncept (altså at blande både ketamin og propofol ifb induktion) er der ikke så mange der anvender, men ketamin og propofol anvendes til at mindske hinandens bivirkninger ofte som beskrevet herover

Muskelrelaxantia

Med muskelrelaxantia: Muskel-relaxantia har traditionelt været et must ifb intubation. Siden 2000’erne er man gået fra denne tese ved visse luftvejshåndteringer med bl.a ”Awake intubation”, og senest med ”KSI” / ”KOBI”. Fordelen ved at anvende muskelrelaxantia ved RSI (og på OP), er at du får afslapning af luftvejene således at de ikke spasmer, eller skades under laryngoskopien.

Der findes to slags muskelrelaxantia – ”Suxa” (sv: Celo), og Rocoronium. Førstnævnte har mange bivirkninger, men er velkendt og patienten twitcher når de afslapper (således visuel feedback), og har lidt hurtigere anslagstid. Sidstnævnte har få bivirkninger, er nyere og derfor ikke traditionelt anvendt, men har vundet popularitet de seneste år pga færre bivirkninger.

Se gerne Reuben Strayers ”leisurely laryngoscopy”-SMACC forelæsning for en idé til, hvordan Rocoroniums ekstra anslagstid kan afkortes ved at begynde laryngoskopien inden patienten er fuldt relaxeret. Ideen er, at du går ind med laryngoskopet og avancerer ekstremt langsomt allerede 15 sek efter indgift, således at du er i valecula, når patienten er fuldt relaxeret.

I SMACC 2019 kom en debat mellem Suxa og Roc, som også er seværdig for detaljerede holdninger. En sammefatning kan ses hér: https://litfl.com/does-roc-rock-does-sux-suck/

Uden muskelrelaxantia: Ved Awake- og KSI, bedøves luftvejene med lidokain (ikke altid ved KSI). Awake anvendes ofte når du enten har en svær luftvej med vågen- og samarbejdende patient (fx ved brandsårs patient med inhalationsskade og dynamisk luftvej), og KOSI / KSI anvendes (delvist eksperimentielt stadig) ifb HOP-killer patient, hvor man helst ikke vil komme i en situation, hvor man relaxerer patienten med det deraf inducerede tidspres (se Reuben Strayers link herunder for flowchart)

For videoer, og forelæsning se hér

Indikationer

  • RSI (undtaget awake- og KSI)
  • Laryngospasme (last resort behandling)

 

Detaljer om anvendelse af medicin

Udregning

Det er i starten svært (umuligt, og giver fejl) at udregne i akutte situationer, så hav nogle tommelfingerregler, tabeller- og/eller mobil apps med dig (fx RSI wizard og COPE appen). I situationer, hvor du ikke husker noget (Fx akut agiteret patient med behov for DSI/RSI og intubation med præ-oxygenering), kan du altid huske 100 + 100 reglen ved ketamin. 100 mg (20 mL ketamin eller 10 mL s-ketamin) og 100 mg Rocoronium (10 mL) / 100 Suxa (2 mL)

 

Reduktion af dosis

Dosis reduceres ofte ved propofol ved følgende tilstande

  • Høj alder
  • Tidligere stærk effekt
  • HOP-killers (særligt hypotension)

Øget dosis (fedt-fordelende mediciner fx propofol)

  • Fedme (ideal vægt Vs aktuel vægt er et diskussionsemne – generelt doseres lidt over ideal-vægt, og med mulighed for at give mere alt efter individets respons)

Derfor følgende tommelfingerregel: Ved hypotension øges dosis af muskelrelaxantia x2-3 og reduktion af propofol dosering sænkes

 

Ved bivirkninger (Gracefull degredation – det er ikke HVIS, men NÅR det sker)

  • Ketamin sedering og psyko-dissociative effekter: giv midazolam eller haloperidol og stop dosering (alternativ går man til fuld dissociation, men dette ofte ikke ønskværdigt ved sedering – eneste det gør er at det kræver højere monitoreringsniveau og længere tid på akutmodtagelsen)
  • Ketamin induktion og psyko-dissociative effekter (”k-hole / partiel dissociation”): Giv mere ketamin (sjældent vil man give midazolam hér, da ønsket er at fuldt dissociere)
  • Propofol hypotension: Hyppigt, og optimalt anvendes den med forsigtighed i væsentlig reduceret dosis (Weingart angiver 1/10 af dosis). Adrenalin anvendes i sådanne situationer FØR man begynder, og under / efter tjekkes MAP og/eller blodtrykket nøje
  • Suxa induceret bradykardi: Atropin gives
  • Suxa induceret malign hypertermi: Datrolene gives
  • Suxa induceret MMA: Overvej FONA

 

Hastigheden hvormed det gives

Medicinens bivirkninger og effekt påvirkes af hvor hurtigt (og i hvilken kombination) medicinen gives. Mange argumenterer for, at man må give så få slags mediciner som muligt, således at man ved hvilken medicin der giver hvilken effekt (og for simpelhedens skyld). En anden variabel er hvor hurtigt medicinen gives. Som tommelfingerregel, så vil den sedative / inducerings effekten sætte hurtigere ind ved hurtig administration. Dette kan spille en rolle på flere måder

  • Forberedelse til intubation: Hér er det bivirkningerne der kan øges ved bolus administration (særligt hypotensions effekten ved propofol). Har man ikke meget travlt, gives derfor som regel i ”normal hastighed” når det gælder propofol.
  • Forberedelse for proceduresedering: Mange steder anbefales at man giver propofol i små successive doser (fx 20 mg (2 mL) -> 10 mL -> 10 mL etc), særligt ved ældre og komorbide patienter. Ved hurtig injektion, risikeres ved både ketamin og propofol at luftvejen tabes kortvarigt, og man kan behøve at støtteventilere patienten. Ketamin bolus vil ifølge Reuben Strayer give højere risiko for psyko-dissociative effekter, og dette kan til dels undgås ved langsomere injektion (han foreslår fx 20 mg bolus langsomt + 20 mg infusion over tid)

Træk medicinen op selv i øvelsesøjemed

Når du trækker medicin op lærer du hurtigt, at det ikke er specielt let i en akut situation at huske doser. Hav derfor gerne en tabel i lommen med doser, og skriv doserne ned for din patient. Sikker kommunikation ifb injektionen af medicinen er essentiel, så kommunikations problemer ikke forekommer med sygeplejersken der giver medicinen

Særlige patientgrupper

Her er blot medtaget nogle få eksempler på medicin-valg i forskellige situationer. Husk at medicin dosen er ligeså vigtig som hvilken medicin du giver, og hvilket formål man har med at give medicinen. Induktions- og sederingsmedicin må man have detaljeviden om, således at fordele- og ulemper kan opvejes for hvilken du skal vælge. Valget er komplekst, og består af flere variable (fx alder, komorbiditet, aktuelle situaton

  • Reponerings-patienter med høj risiko: Giv lavere propofol og højere opioid
  • Intrakranielt tryk patienten: Ketamin og propofol virker begge
  • Hypotensionspatienten: Reducer propofol dosis meget og øg muskelrelaxantia x2-3
  • Patienten der ikke kan præ-oxygeneres pga agitation: DSI med ketamin eller propofol alt efter risiko profil (argument for propofol: små doser propofol successivt giver en Ramsay 2-3 og hurtig opvågning Vs Ketamin dissociativ dose: giver smertestillende effekt + amnesi)
  • Patient med agitation, som bare skal ligge stille til en procedure, men skal vågne bagefter (fx CT undersøgelse): Enten dissociativ dosis ketamin eller propofol. Et argument for propofol er, at små doser vil få patienten til at være ”sederet” (og pt vågner snart , men man kan behøve give dem BVM hvis de taber luftvejen) – Ved ketamin behøver man dissociere helt. Argumentet for ketamin, at patienten trækker vejret selv under proceduren.