RESUS - Men hvad betyder det?
Kritisk gennemgang af litteratur med fokus på klinisk anvendelighed og hvilke faldgruber vi skal passe på når vi overfører resultaterne til vores egne patienter
I årets sidste udgave af "Men hvad betyder det?" gennemgår Emil og Jon endnu fire særligt udvalgte akutmedicinsk relevante artikler og forsøger at koge dem ned til deres relevans for dig som akutmediciner på gulvet i akutafdelingen. Emnerne i denne omgang omfatter:
- Low dose Ketamin vs. morfin for akutte smerter i akutafdelingen
- Blindt vs. UL-vejledt FIC-blok for hoftebrud
- Burnout hos akutmedicinere i Europa efter COVID
- Capsaicin vs. ibuprofen for muskuloskeletale smerter
Får du ikke stillet din evidens-sult her på siden, så læs vores andre "Men hvad betyder det?" episoder her. Som altid er I meget velkomne til at komme med feedback i kommentarfeltet her på siden eller direkte til [email protected]
Podcast optaget den 13/12-2023 - Skriftligt resume skrevet december 2023
Citér denne podcast som:
Iversen E, Poulsen, J. RESUS - Men hvad betyder det? - December 2023. RESUS, Region Sjællands UddannelsesSystem. www.akutmedicineren.dk/resus/. Tilgået [dato]
1. studie
2020 Balzer et al: "Low-dose Ketamine For Acute Pain Control in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis" - Academic Emergency Medicine
Overblik:
Systematisk review og metaanalyse gjort i april 2021 hvor man søger at sammenligne effekten af lavdosis ketamin med morfin når det kommer til smertekontrol, behov for ekstra smertestillende, bivirkninger i form af kvalme og hypoxi
- En forskningsbibliotikar udførte søgningen på MEDLINE fra 1946 til 2020, EMBASE fra 1947 til 2020, cochranes centrale register samt i elektroniske biblioteksdatabaser
- 2 forskere screenede individuelt alle studier fra søgestrengen for potentielle studier. De gennemgik ligeledes referencelister fra relevante studier samt clinicaltrials.gov for at identificere studier der endnu ikke har puplikerede.
- Forskerne gennemgik studierne for risk of bias via cochranes collaborations tool for addressing risk of bias for systematic reviews of interventions.
- Man benyttede GRADE til at vurdere niveauet af evidensen fra de inkluderede studier
Population:
Patienter over 18 år med behov for akut smertebehandling i akutafdelingen
- Studierne der blev inkluderet skulle være RCT’er, de skulle være skrevet på engelsk og de skulle sammenligne effekten af LDK givet IV med morfin ligeledes givet IV, enten i akutmodagelsen eller præhospitalt.
- Man ekskluderede studier der indersøgte effekten af ketamin i pædiætriske population, altså patienter under 18, studier som ikke var gjort i enten akutmodtagelsen eller præhospital, eg operationsstuer m.m. Desuden blev studier der blandede IV ketamin med andre analgesier ekskluderet.
- Alle studierne blev udført i en akutmodtagelse og majoriteten af studierne som blev inkluderet havde lav risiko for bias eller usikker risk of bias.
- Søgestrategien fandt 524 protentielt relevante studier. Efter screening for relevans samt duplikerede citationer, fandt man 17 studier. Af de 17 studier indhentede man de fulde artikler og gennemgik dem. 9 af studierne blev herefter ekskluderet hvilket efterlod 8 studier til reviewet med et totalt antal patienter på 1191, heraf 598 i LDK gruppen og 593 i morfin gruppen.
- Alle de inkluderede 8 studier var udgivet mellem 2014 og 2019. Et af studierne var udgivet som et abstract. Studierne inkluderede hver mellem 45 og 300 patienter. De inkluderede studier benyttede mellem 0.2mg og 0.5mg per kg kropsvægt IV ketamin. Alle studierne benyttede 0.1mg/kg kropsvægt morfin IV.
- Fire studier undersøgte patienter med abdominale smerte, lændesmerter eller ekstremitetssmerter. 2 af studierne undersøgte patienter med longbone frakturer og 1 studier undersøgte traume patienter med muskuloskeletal smerter. Et studie undersøgte patienter med sejlcelle relaterede smerter.
Intervention/exposure:
Lav dosis ketamin (0,2-0,5 mg/kg) indgivet IV
- Studiet målte på brugen af "rescue medication" hvor angivet i studierne
Comparison
Morfin (0,1 mg/kg) indgivet IV
- Hhv. ketamin og morfin kunne indgives af flere omgange uden at dette talte som "rescue medication", så længe det var hvad patienten var randomiseret til
Outcome:
Studiets primære outcome var forskellen i gennemsnits smerte score ved forskellige tidsintervaller mellem LDK og morfin. Smerteintensiteten var angivet i VAS scoren.
- VAS blev målt for hvert af tidsintervallerne: 0 til 15 minutter, 15 til 30 minutter, 30 til 45 minutter, 45 til 60 minutter, 60 til 90 minutter og 90 til 120 minutter.
- Sekundære outcomes var behov for ekstra smertestillende hvilket var defineret som et skifte fra LDK til morfin eller omvendt samt anden analgetika. Desuden blev andelen af bivirkninger i form af kvalme og hypoxi målt.
Hvad fandt de ud af?
Ved 60 til 90 samt 90 til 120 minutter fandt man en statistisk signifikant, om end meget lille og ikke klinisk signifikant forskel i smertescorerne mellem de 2 grupper, til morfins fordel (60-90 min: median forskel i VAS = 0.12, 95% CI = 0.03 to 0.22) (90-120 min. median forskel i VAS = 0.08, 95% CI = 0.05 to 0.11).
Der var ingen signifikant forskel i smertescore imellem grupperne i alle de andre tidsintervaller.
3 studier med en total population på 306 patienter, 153 i LDK gruppen og 153 i morfin gruppen, rapporterede på brugen af behov for anden analgetika. Her fandt forskerne ingen statistisk signifikant forskel mellem de 2 gruppen.
7 af de 8 studier inkluderede information omkring kvalme. Totalt set 1065 patienter heraf 535 i LDK gruppen og 530 i morfin gruppen. Forskerne fandt ingen statistisk signifikant forskel i andelen af patienter der oplevede kvalme mellem de 2 grupper.
Hypoxi blev rapporteret i 3 studier med et total antal på 405 patienter. Heraf 204 i LDK gruppen og 201 i morfin gruppen. Forskerne fandt ingen statistisk signifikant forskel i andelen af patienter der oplevde hypoxi mellem de 2 gruppen.
Hvad betyder det?
Ud fra dette systematiske review som går på 8 studier udført mellem 2014 og 2019 kan forskerne fastslå at lavdosis ketamin, dvs 0.2mg/kg til 0,5mg/kg kan bruges på lige fod med morfin, når det kommer til analgesi i modtagelsen.
De forskelle forskerne fandt i smerteintensitet hos patienterne i grupperingerne 60 til 90 minutter og 90 til 120 minutter, var særdeles små, og kan muligvis være fraværende i klinikken. Desuden fandt forskerne ingen forskel i brugen af ketamin mod morfin når det kommer til bivirkninger eller behov for anden eller mere smertestillende. Resultaterne er antyder dermed at lavdosis ketamin bør overvejes som alternativ til morfin ad hensyn til kontrol af smerter i akutmodtagelsen.
Særligt i situationer hvor det er uhensigtsmæssigt for klinikeren at administrere morfin, bør man overveje brugen af lavdosis ketamin. Eks ved den meget sjældne opioid allergi, eller ved opioid misbrugeren. Desuden kan patienter med kroniske smerter som er på højdosis morfika have gavn af lavdosis ketamin i akutmodtagelsen.
Hvad fortæller jeg min patient?
"Jeg kan se at du har ondt, og jeg kan læse i din journal at du tidligere har haft et problem med opioider. For ikke at risikere at du skal få et problem med opioider igen, vil jeg gerne benytte et andet smertestillende for at hjælpe dig med dine smerter. I det her tilfælde vil jeg anbefale at vi forsøger med lav-dosis ketamin, fordi der findes forskning, som har vist at det er lige så effektivt som morfin, i forhold til at fjerne akutte smerter og at det ikke har flere bivirkninger end morfin, måske endda tværtimod."
2. Studie:
2008 Dolan et al: Ultrasound guided fascia iliaca block: a comparison with the loss of resistance technique - Regional Anesthesia & Pain Medicine
Overblik:
Randomiseret kontrolleret studie udført på Glasgow universitetshospital i 2008.
- Før ankomsten til anæstesiologisk afd, blev patienterne randomiseret til enten at få udført Loss Of Resistance (LOR / blindt) FIC-blok eller UL-vejledt FIC blok. Randomiseringen foregik ved at klinikeren trak en ikke-gennemsigtig konvolut for patienten.
Population
Inklusion: Patienter som skulle have udført unilateral knæ eller hofte alloplastik
Eksklusion: Bl.a. allergi overfor lokalbedøvende, infektion i området for lokalbedøvelsen, eller patienter som skulle have udført bilateral alloplastik.
Intervention
UL-vejledt FIC-blok
- Udførslen af UL vejledt FIC blok kommer til at ligge som en procedurevideo på vores hjemmeside akutmedicineren.dk
- Man inddragede 80 patienter i studiet. 40 til hver arm, henholdsvis LOR og UL-vejledt FIC blok
- Der var ingen signifikante forskelle på de 2 grupper i forhold til alder, køn og BMI.
Comparison
Loss-of-resistance (blindt)
- LOR FIC-blokket blev udført som vi kender det, med optegning mellem anterior superior spina illiaca og os pubis opdelt i tredjedele. Punktet ved den mediale ende af den laterale tredjedel findes og 1 cm under dette punkt ingives 30ml mikstur af 2% lidokain og 0.5% bupivakain efter 2 pops er følt.
Outcome
Primære: Sensorisk blokade af den mediale del af låret.
Sekundære: Sensorisk blokade af hhv. laterale og anteriore del af låret samt komplet blok. Desuden blev motorisk blok også vurderet
- Før udførslen af blokaden, blev patientens sensibilitet testet med is. Ligeledes blev motorik testet og sammenlignet med andet ben.
- Alle testene blev udført af personale i afdelingen som var blændet for blokadetypen.
- 30 minutter efter blokaden var lagt, blev motorik og sensorik testet af blændet personale.
Hvad fandt de ud af?
Studiet fandt en signifikant forskel i andelen af patienter der oplevede nedsat sensibilitet i, den mediale del af låret, studiets primære outcome, hvor hhv. 60% af patienterne i LOR gruppen oplevede tilstrækkelig effekt af blokket mod hele 95% i UL-gruppen. Desuden var der en signifikant større andel af komplette blok (47% vs. 82%) samt motorisk blok af n. femoralis (64% vs. 90%) i UL-gruppen.
Studiet fandt ikke en signifikant forskel i andelen af succesfulde blok i hhv. laterale og anteriore del af låret.
Hvad betyder det?
Hvis man alene tager antallet af patienter der oplevede et komplet blok af sensibilitet i de 2 grupper, var det henholdsvis 47% i LOR gruppen mod 82% i UL gruppen. Direkte oversat til den kliniske hverdag, kan man sige, i hvert fald ud fra denne artikel, at udfører man et LOR FIC-blok i modtagelsen på en patient med hoftefraktur, kan man forvente en 47% chance for success for smertefrihed, mod 82% hvis man udfører et UL vejledt blok.
Det måske vigtigste resultat er den markant større andel af succesfulde blok af den mediale del af låret, som ift. sufficient smertedækning af hoftebrud er den måske vigtigste del.
Ud fra de tal, er det svært at argumentere for at vi skal fortsætte praksis med LOR blokader i modtagelsen.
Hvad fortæller jeg min patient?
"Vi har taget et røntgenbillede af din hofte, og vi kan desværre se at du har fået et hoftebrud. Jeg vil rigtigt gerne hjælpe dig med de smerter, som er forbundne med det her brud. Før i tiden der gjorde vi det ved at lægge en blind blokade i hoften, dvs. vi sætter nålen efter nogle forskellige pejlemærker, som vi kigger efter, men idag er vi kommet lidt længere og jeg vil hellere tilbyde dig at lægge en blokade ved hjælp af et ultralydsapparat, da der findes en god del studier, der har vist at effekten på blokket er højere, hvis man guider nålen ved hjælp af en ultralydsmaskine"
3. Studie:
2022: Petrino et al: "Burnout in emergency medicine professionals after 2 years of the COVID-19 pandemic: a threat to the healthcare system?" - European Journal of Emergency Medicine
Overblik:
Studiet er et observationelt studie baseret på et online spørgeskema, som undersøger prævalensen af udbrændthed iblandt læger, sygeplejersker og paramedicinere på akutområdet.
- Spørgeskemaet var inddelt i 3 sektioner: 16 lukkede spørgsmål samt 1 åbent spørgsmål.
- Alle besvarelser var anonymiserede og ukomplette besvarelser blev ikke inkluderet. Forfatterne selv fik ikke lov til at svare på skemaet.
- Den første sektion omhandlede demografiske karakteristika inklusiv køn, land, arbejdsplads, erfaring, profession og ansvar på arbejdspladsen. Sektion 2 havde 3 spørgsmål som omhandlede tanker vedr. skift af arbejdsplads, om man mente arbejdspladsen havde for få hænder samt adgang til psykologisk support på arbejdspladsen.
- Den 3 sektion var den forkortede udgave af Maslach Burnout Inventory som er en skala man bruger for at definere graden af burnout. Denne er inddelt i 3 kategorier, henholdsvis Emotional Exhaustion (EE) som omhandler emotionel udbrændthed samt udbrændthed overfor arbejdspladsen. Depersonalization (DP) som måler graden af følsomhed og upersonlig respons overfor patienter. Personal accomplishment (PA) som måler følelser af kompetence og graden af success i arbejdet. For EE og DP betyder en højere score en højere grad af burnout hvor det ved PA er omvendt.
- Validiteten af Maslach skalaen er bekræftet via andre studier.
Population:
Spørgeskemaet blev sendt til over 20.000 sundhedspersonaler via European Society for Emergency Medicine network og løb over 4 uger fra 17 januar 2022 til 17 februar 2022.
- Under undersøgelsesperioden blev der sendt 1 reminder.
- Der var 1925 besvarelser fra 89 forskellige lande fra alle kontinenter. 87% af besvarelserne kom fra Europa. Der var >20 besvarelser fra 27 lande.
Intervention/exposure:
N/A
Comparison
N/A
Outcome:
Andelen af sundhedspersonale med burnout, defineret ud fra Maslach Burnout Inventory, i procent er det primære outcome for studiet.
Hvad fandt de ud af?
Forskerne fandt høje scorer for burnout svarende til 46% for DP, 47% for EE og 48% for PA og sammenlignet med scorerne fra et systematisk review præ-covid var scorerne henholdsvis 40% for EE, 41% for DP og 35% for PA.
Når forskerne opdelte de 3 delelementer/symptomer i Maslach skemaet, fandt man at 62% af de adspurgte havde tegn på burnout. Var man mere restriktiv og valgte at man både skulle have høj score i DP og EE havde 31,4% af de adspurgte tegn til burnout. Groft sagt kan man sige at 62% af besvarelserne have 1 tegn til burnout, og 31,4% havde flere tegn på burnout i denne undersøgelsen.
Der var 7,9% af besvarelserne som sagde nej til hvorvidt afdelingen var underbemandet. 34,2% sagde ja, nogle gange og 57,8% sagde ja, ofte.
I forhold til tanker om arbejdsskifte svarede 22,3% nej, 41,2% ja, nogle gange og 25,5% ja, ofte.
I forhold til psykologisk support på arbejdspladsen svarede 43% at de ingen support havde, 11,2% svarede at de kunne få support telefonisk, 30,2% svarede at de kunne få personlig support og 15,4% svarede at de ikke vidste noget om det.
Hvad betyder det?
Studiet viser en alvorlig prævalens af udbrændthed på akutområdet, som kun er blevet værre efter COVID. Resultaterne peger i retning af at vi som sundhedsmedarbejdere formentlig bør have et større fokus på arbejdsmiljø og arbejdsbelastning end vi hidtil har haft. Særligt bør der være mere opmærksomhed på de helt unge læger så som KBU lægerne herhjemme. Hvis man dykker længere ned i resultaterne fra undersøgelsen, kan man se at ved læger med under 5 års erfaring, har op mod 74% tegn til burnout og des mere erfaring man har, des lavere er risikoen for burnout.
Særligt vigtigt for tegn til burnout er om personalet føler de er underbemandede eller ej. Af personale som rapporterer nej til at de er underbemandede, viser 37% tegn til burnout, hvorimod personale som rapporterer at de ofte er underbemandede er resultatet 70% som viser tegn til burnout.
Studiets største begrænsning er helt klart at blot knap 2000 sundhedsprofessionelle har svaret på skemaet, ud af de 20.000 som det er blevet sendt ud til. Det svarer til cirka 10%. Kunne man forestille sig at det er de mest udbrændte som har mest lyst til at svare på et spørgsskema omkring udbrændthed for netop at sætte fokus på det?
Resultaterne stemmer dog overens med resultater fra andre internationale undersøgelser, bl.a. i USA og England. Desuden har vi i Yngre Danske Akutmedicinere igennem de sidste par år gennemført spørgeskemaundersøgelser på området blandt læger der arbejder på akutafdelingerne her i landet, og resultaterne er på linje med dem fra dette studie.
Det måske mest interessante fra den nyligst gennemførte undersøgelse i oktober 2023, er at en shockerende andel af respondenterne undervurderede hvorvidt de var udbrændte, når det blev holdt op imod en valideret burnout-score. Hele 45,9% undervurderede deres score, hvoraf de fleste angav ikke at føle sig udbrændte. Kun 7,5% overvurderede deres score.
Hvad fortæller jeg min kollega?
"Udbrændthed er en arbejdsrisiko i sundhedssektoren - ikke kun på akutområdet, men for alle specialer - måske især de vagtbærende. Vi må først og fremmest bryde tabuet og øge bevidstheden omkring denne risiko og derved gøre det lettere for os selv at anerkende og acceptere når vi selv eller vores kollegaer bliver udbrændt, men også anvende disse resultater til at ruste beslutningstagerne til at opbygge sikkerhedsforanstaltninger og aflastningspolitikker som kan undgå og afbøde den individuelle risiko for udbrændthed"
4. studie:
2023 Gur et al: "Topical capsaicin versus topical ibuprofen in acute musculoskeletal injuries: A randomized, double-blind trial" - Hong Kong Journal of Emergency Medicine
Overblik:
Prospektivt randomiseret double blinded kontrolleret studie over effekten af Capsaicin vs. ibuprofen som lokalanalgetika. Studiet blev udført på et universitetshospital mellem 1 juni 2019 til 31 juli 2019
- Man fyldte en gennemsigtig beholder med enten capsaicin creme eller NSAID creme, som begge var blevet blandet med madfarve for at blinde udseendet. Den første dose blev påført indenfor 30 minutter efter patienten var blevet undersøgt i akutmodtagelsen. Klinikeren var blændet overfor hvilket præparat der blev påført. Cremen blev påført i et tyndt lag over 1 minut på et område der maksimalt måtte være 5x5cm. Alle cremer blev påført at den samme kliniker og patienterne blev observeret for 120 minutter.
- Herefter blev patienterne udskrevet med besked på at smøre cremen på 3 gange dagligt i 3 dage. Patienterne skulle møde i akutmodtagelsen efter 72 timer til kontrol, hvor man også vejede den resterende mængde creme.
- Smerteintensitet blev vurderet ud fra VAS 10 skala.
Population:
Inklusion: Patienter over 18 år med stumpt traume på overekstremitet uden fraktur eller luksation med smerte svarende til VAS 5 eller derover som blev set i akutmodtagelsen
Eksklusion: Patienter som havde ventet mere end 6 timer efter traumet, gravide eller patienter som ammede, patienter med kroniske sygdomme eller kroniske smertepatienter, patienter med kendt allergi overfor medikamenter, patienter med tidl. GI blødning, patienter som tog daglig medicin så som antihypertensiv medicin, AK medicin eller antidiabetika, eller patienter som havde modtaget smertestillende inden ankomst i modtagelsen blev ekskluderet. Desuden blev patienter som fik anden smertestillende i forbindelse med studiet ekskluderet.
- 18654 patienter blev set i modtagelsen under studieperioden. Blandt disse var 972 i modtagelsen med UET og blev vurderet for inkludering i studiet. 812 blev ekskluderet. De resterende 160 patienter blev randomiseret til enten capsaicin eller NSAID
- Under studiet blev 19 i NSAID gruppen og 18 i capsaicin gruppen ekskluderet grundet manglende kontakt (loss to follow up). Desuden blev yderligere 4 paitenter ekskluderet for brug af anden smertestillende. Totalt set blev 119 patienter inkluderet, heraf 60 i NSAID gruppen og 59 i capsaicin gruppen.
- Den typiske skadesmekanisme var fald (30.3%) sportskader (22,7%), trafikuheld (14,3%) og andre (32,8%). Der var ingen forskel i skadesmekanismen, alder eller køn blandt de 2 grupper.
Intervention/exposure:
Capsaicin creme med 0.05% capsaicin.
Comparison:
NSAID creme med 5% NSAID indhold.
Outcome:
Primære: Der var 2 primære outcomes for studiet:
- En reduktion i VAS på mere end 50% ved slutningen af studiet
- En VAS score på under eller lig 4 ved slutningen af studiet.
- VAS scoren blev noteret ved 0 minutter, ved 60 minutter og ved 120 minutter i modtagelsen. Desuden skulle patienterne notere deres VAS score ved 24 og 72 timer som man fik ved at ringe til patienterne.
- Bivirkninger ved behandlingen blev noteret og inddelt under lokale og systemiske
Hvad fandt de ud af?
VAS ved start i modtagelsen var for capsaicin gruppen 7,47 og 7,15 for NSAID gruppen. Der var ingen statistisk signifikant forskel mellem dem. Ved studiets slutning var andelen af patienter hvis VAS var faldet med mere end 50%, henholdsvis 60% (36/60) for NSAID gruppen, mod 84,7% (50/59) i capsaicin gruppen. Andelen af patienter med VAS max eller lig 4 var 61,7% (37/60) for NSAID gruppen mod 88,1% (52/59) i capsaicin gruppen.
Mængden af ubrugt medicin var for capsaicin gruppen 4,8g +- 4,6 og 6,5g+-5,8 for NSAID gruppen, hvilket var en nonsignifikant forskel
Incidensen for bivirkninger var 10% i NSAID gruppen mod 18.6% i capsaicin gruppen. Der var 2 i NSAID gruppen med systemiske bivirkninger i form af kvalme og dyspepsi, mod 0 systemiske bivirkninger i capsaicin gruppen. Til gengæld var der flere lokale bivirkninger i capsaicingruppen, henholdsvis 7 der oplevede rød hud mod 3 i NSAID gruppen. 3 fik brændende fornemmelse på huden i capsaicin gruppen mod 0 i NSAID gruppen.
Hvad betyder det?
Forskerne konkluderede at topisk capsaicin creme kan benyttes på lige fod med NSAID creme til brug ved lokale smerter. Studiet er dog alvorligt begrænset i sin metodik og alene den initiale selektion af patienterne synes at være ugennemtænkt og med åbenlyse alvorlige risiko for bias i form af en uregelmæssig fordeling af grader af bløddelsskader hos patienterne imellem grupperne. De ekstremt strikse eksklusionskriterier gør at studiet ender med en meget lille population og blot en lille skævvridning i f.eks. forekomsten af intramuskulært hæmatom fremfor blot overfladisk bløddelsskade vil næsten med sikkerhed skævvride resultaterne.
At studiet ikke inkluderer en placebogruppe sætter hele effekten af både capsaicin, men også ibuprofencremen i spørgsmålstegn, da der i forvejen ikke er overvældende evidens for at ibuprofencreme har nogen større virkning ved betydende bløddelsskade og det desuden er sandsynligt at en stor del af patienterne ville have haft en halvering af deres smertescore over 72 timer helt uden behandling. Det er derfor tvivlsomt hvorvidt nogen af interventionerne overhovedet har haft nogen effekt.
Derudover er selve blændingen af studiet også tvivlsom, da det er muligt at både patienter og klinikere trods madfarven har kunnet bemærke forskelle på cremerne gennem enten lugt- eller følesans.
Listen over fejl og mangler ved studiet er lang, men kort sagt er der trods et tilsyneladende troværdigt randomiseret kontrolleret, dobbeltblændet studie, som har gennemgået en peer review process og er blevet udgivet her tale om et pragteksemplar på hvorfor kritisk gennemgang af studier er afgørende.
Hvad siger jeg til min patient?
Studiets alvorlige begrænsinger gør at vi simpelthen ikke vil præsentere vores patienter for dets resultater.