Men hvad betyder det? – December 2023

4. studie:

2023 Gur et al: "Topical capsaicin versus topical ibuprofen in acute musculoskeletal injuries: A randomized, double-blind trial" - Hong Kong Journal of Emergency Medicine

Overblik:

Prospektivt randomiseret double blinded kontrolleret studie over effekten af Capsaicin vs. ibuprofen som lokalanalgetika. Studiet blev udført på et universitetshospital mellem 1 juni 2019 til 31 juli 2019

• Man fyldte en gennemsigtig beholder med enten capsaicin creme eller NSAID creme, som begge var blevet blandet med madfarve for at blinde udseendet. Den første dose blev påført indenfor 30 minutter efter patienten var blevet undersøgt i akutmodtagelsen. Klinikeren var blændet overfor hvilket præparat der blev påført. Cremen blev påført i et tyndt lag over 1 minut på et område der maksimalt måtte være 5x5cm. Alle cremer blev påført at den samme kliniker og patienterne blev observeret for 120 minutter.
• Herefter blev patienterne udskrevet med besked på at smøre cremen på 3 gange dagligt i 3 dage. Patienterne skulle møde i akutmodtagelsen efter 72 timer til kontrol, hvor man også vejede den resterende mængde creme.
• Smerteintensitet blev vurderet ud fra VAS 10 skala.

Population:

Inklusion: Patienter over 18 år med stumpt traume på overekstremitet uden fraktur eller luksation med smerte svarende til VAS 5 eller derover som blev set i akutmodtagelsen
Eksklusion: Patienter som havde ventet mere end 6 timer efter traumet, gravide eller patienter som ammede, patienter med kroniske sygdomme eller kroniske smertepatienter, patienter med kendt allergi overfor medikamenter, patienter med tidl. GI blødning, patienter som tog daglig medicin så som antihypertensiv medicin, AK medicin eller antidiabetika, eller patienter som havde modtaget smertestillende inden ankomst i modtagelsen blev ekskluderet. Desuden blev patienter som fik anden smertestillende i forbindelse med studiet ekskluderet.

• 18654 patienter blev set i modtagelsen under studieperioden. Blandt disse var 972 i modtagelsen med UET og blev vurderet for inkludering i studiet. 812 blev ekskluderet. De resterende 160 patienter blev randomiseret til enten capsaicin eller NSAID
• Under studiet blev 19 i NSAID gruppen og 18 i capsaicin gruppen ekskluderet grundet manglende kontakt (loss to follow up). Desuden blev yderligere 4 paitenter ekskluderet for brug af anden smertestillende. Totalt set blev 119 patienter inkluderet, heraf 60 i NSAID gruppen og 59 i capsaicin gruppen.
• Den typiske skadesmekanisme var fald (30.3%) sportskader (22,7%), trafikuheld (14,3%) og andre (32,8%). Der var ingen forskel i skadesmekanismen, alder eller køn blandt de 2 grupper.

Intervention/exposure:

Capsaicin creme med 0.05% capsaicin.

Comparison:

NSAID creme med 5% NSAID indhold.

Outcome:

Primære: Der var 2 primære outcomes for studiet:

1. En reduktion i VAS på mere end 50% ved slutningen af studiet
2. En VAS score på under eller lig 4 ved slutningen af studiet.

• VAS scoren blev noteret ved 0 minutter, ved 60 minutter og ved 120 minutter i modtagelsen. Desuden skulle patienterne notere deres VAS score ved 24 og 72 timer som man fik ved at ringe til patienterne.
• Bivirkninger ved behandlingen blev noteret og inddelt under lokale og systemiske

Hvad fandt de ud af?

VAS ved start i modtagelsen var for capsaicin gruppen 7,47 og 7,15 for NSAID gruppen. Der var ingen statistisk signifikant forskel mellem dem. Ved studiets slutning var andelen af patienter hvis VAS var faldet med mere end 50%, henholdsvis 60% (36/60) for NSAID gruppen, mod 84,7% (50/59) i capsaicin gruppen. Andelen af patienter med VAS max eller lig 4 var 61,7% (37/60) for NSAID gruppen mod 88,1% (52/59) i capsaicin gruppen.

Mængden af ubrugt medicin var for capsaicin gruppen 4,8g +- 4,6 og 6,5g+-5,8 for NSAID gruppen, hvilket var en nonsignifikant forskel

Incidensen for bivirkninger var 10% i NSAID gruppen mod 18.6% i capsaicin gruppen. Der var 2 i NSAID gruppen med systemiske bivirkninger i form af kvalme og dyspepsi, mod 0 systemiske bivirkninger i capsaicin gruppen. Til gengæld var der flere lokale bivirkninger i capsaicingruppen, henholdsvis 7 der oplevede rød hud mod 3 i NSAID gruppen. 3 fik brændende fornemmelse på huden i capsaicin gruppen mod 0 i NSAID gruppen.

Hvad betyder det?

Forskerne konkluderede at topisk capsaicin creme kan benyttes på lige fod med NSAID creme til brug ved lokale smerter. Studiet er dog alvorligt begrænset i sin metodik og alene den initiale selektion af patienterne synes at være ugennemtænkt og med åbenlyse alvorlige risiko for bias i form af en uregelmæssig fordeling af grader af bløddelsskader hos patienterne imellem grupperne. De ekstremt strikse eksklusionskriterier gør at studiet ender med en meget lille population og blot en lille skævvridning i f.eks. forekomsten af intramuskulært hæmatom fremfor blot overfladisk bløddelsskade vil næsten med sikkerhed skævvride resultaterne.

At studiet ikke inkluderer en placebogruppe sætter hele effekten af både capsaicin, men også ibuprofencremen i spørgsmålstegn, da der i forvejen ikke er overvældende evidens for at ibuprofencreme har nogen større virkning ved betydende bløddelsskade og det desuden er sandsynligt at en stor del af patienterne ville have haft en halvering af deres smertescore over 72 timer helt uden behandling. Det er derfor tvivlsomt hvorvidt nogen af interventionerne overhovedet har haft nogen effekt.

Derudover er selve blændingen af studiet også tvivlsom, da det er muligt at både patienter og klinikere trods madfarven har kunnet bemærke forskelle på cremerne gennem enten lugt- eller følesans.

Listen over fejl og mangler ved studiet er lang, men kort sagt er der trods et tilsyneladende troværdigt randomiseret kontrolleret, dobbeltblændet studie, som har gennemgået en peer review process og er blevet udgivet her tale om et pragteksemplar på hvorfor kritisk gennemgang af studier er afgørende.