Studie: Meyers et al. ”Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: A retrospective case-control study”
PubMed ID: 26678648 DOI: 10.1016/j.ahj.2015.09.005
Dette retrospektive case-kontrol databasestudie viser, trods et formodet ikke ubetydeligt spektrum-bias og et potentielt lille misklassifikations-bias en væsentligt forbedret sensitivitet af de modificerede Sgarbossa kriterier sammenlignet med de originale. Da kriterierne anvendes i en patientgruppe (patienter med kendt venstresidigt grenblok og symptomer på AKS), som tidligere blot måtte afvente paraklinik og yderligere udredning og var i høj risiko for missed STEMI, er kriterierne bestemt anvendelige, også selvom sensitiviteten i virkeligheden skulle vise sig at være lidt dårligere end de 80% der findes her i studiet. Den tårnhøje specificitet på 98-100% sikrer med høj præcision at patienter der ikke har akut okklusion ikke undergår unødvendig intervention. Samtidig er det en styrke ved studiet at EKG'erne blev vurderet af en medicinstuderende, hvilket øger sandsynligheden for at kriterierne kan anvendes i akutafdelingerne med samme præcision.
Baggrund:
Venstresidigt grenblok (LBBB) har længe været bebrejdet for at umuliggøre tolkning for akut iskæmi, særligt i form af ST-elevationer, da LBBB ofte medfører dette i sig selv. Sgarbossa fremlagde dog sine første kriterier for indikation for akut intervention hos patienter med LBBB i 1996, som havde god specificitet, men en dårlig sensitivitet. Kriterierne er siden blevet skærpet, senest af Smith et al. som udviklede proportionalitetsaspektet for det 3. kriterie. Derivationsstudiet for de modificerede Sgarbossa-kriterier viste betydeligt højere sensitivitet med bevaret specificitet sammenholdt med de oprindelige kriterier, men er ikke blevet eksternt validerede.
Patienter med venstresidigt grenblok har samme mulighed for at udvikle akut okklusion som andre patienter og må formodes at have dårligere outcome ved forsinket intervention på baggrund af overset ”STEMI” på EKG og afventen på 1. og 2. holds troponiner. Selvom gruppen udgør en relativt lille del af patienterne i vores akutafdeling vil indførelsen af de relativt simple modificerede Sgarbossa-kriterier, såfremt de er præcise nok, kunne føre til en bedre visitation af denne gruppe af patienter og potentielt signifikant øge chancen for overlevelse og nedsætte morbiditet for den enkelte patient.
Hvilket spørgsmål stiller artiklen?
Er de modificerede Sgarbossa-kriterier mere præcise til at diagnosticere akut okklusion med behov for intervention end de oprindelige kriterier hos patienter med venstresidigt grenblok og mistænkt AKS?
Hvordan gjorde de?
Retrospektivt case-kontrol studie over patienter med AKS fra tre forskellige populationer (databaser) i perioden maj 2009 til juni 2012
- Data udtrukket for patienter fra to forskellige akutafdelinger samt et regionalt PCI-center
- Den primære case-kontrol kohorte blev udtrukket fra det ene center (akutafdeling), mens yderligere cases blev udtrukket ved databasegennemgang af patienter fra alle tre centre med verificeret venstresidigt grenblok, som gennemgik akut PCI og fik påvist koronar okklusion
- EKG'er blev primært vurderet ved en medicinstuderende, som blev udførligt undervist i EKG-tolkning og Sgarbossa-kriterierne. EKG'erne blev efterfølgende valideret ved blændede akutmedicinere
Population:
1: Patienter med venstresidigt grenblok og brystsmerter der præsenterede sig til én akutafdeling (konsekutiv, cases og kontrol)
2: Patienter med venstresidigt grenblok der undergik akut angiografi som påviste akut okklusion på alle tre matrikler (cases)
- Patienter med S-kalium >5,5 mEq/L, svær hypertension (diastolisk >120), takykardi >130, lungeødem med behov for ventilator samt hjertestop uden forudgående EKG blev ekskluderet. Dette da alle tilstandene kan imitere akut koronar okklusion på EKG og under alle omstændigheder vil kræve yderligere akutte interventioner.
Indekstest:
Modificerede Sgarbossa-kriterier (opfylder patienten blot ét af følgende kriterier anses som Sgarbossa-positiv):
- Koncordant ST elevation ≥ 1 mm i ≥ 1 afledning
- Koncordant ST depression ≥ 1 mm in ≥ 1 af afledning V1-V3
- Disproportionelt diskordant ST elevation (defineret som ≥ 25% af dybden af den forudgående S-tak) i ≥ 1 afledning med ≥ 1 mm ST elevation
Comparison:
Originale Sgarbossa-kriterier (vægtede og uvægtede) (ved 3 point anses patienten som Sgarbossa-positiv ifølge de vægtede kriterier)
- Koncordant ST elevation > 1mm in leads with a positive QRS complex (5 point)
- Koncordant ST depression > 1 mm in V1-V3 (3 point)
- Diskordant ST elevation > 5 mm i afledninger med et negativt QRS kompleks (2 point)
Target condition:
Behandlingskrævende okklusion i koronararterie
- Defineret som angiografifund af læsion i koronararterie med TIMI-flow 0-1 eller formodet OMI med signifikant kardielt outcome i form af enten:
- Akut, men ikke totalt okkluderende læsion i koronararterie med stort infarktområde påvist ved meget høj TnI/TnT
- Svært forhøjet TnI/TnT og ny eller formodet ny regional vægabnormalitet ved EKKO eller
- STEMI+ EKG med død inden angiografi
Referencestandard:
Angiografifund af læsion i koronararterie med TIMI-flow 0-2 eller formodet OMI med signifikant kardielt outcome som defineret foroven.
- Kontrol-patienter blev defineret som havende iskæmiske symptomer, men ingen tegn til okklusion defineret som enten:
- Alle kardielle biomarkører negative i 24 timer
- Enhver elevation i kardielle biomarkører kombineret med angiografi uden fund af okklusion
- Angiografi med læsion, men ingen okklusion og kardielle biomarkører under cut-off
- Hvis kardielle biomarkører var let eleverede, men fortsat under cut-off, men ingen angiografi var tilgængelig blev en EKKO uden ny regional vægabnormalitet godtaget
Hvad fandt de ud af?
Både de modificerede og oprindelige Sgarbossa-kriterier viste en imponerende specificitet på 99-100%, men mens de oprindelige Sgarbossa-kriterier som forventeligt havde en lav sensitivitet på 49-56% havde de modificerede kriterier en langt mere acceptabel sensitivitet på 80%. LR+ for hhv. de originale og modificerede kriterier var 9,9 vs 99,6, mens LR- var hhv. 0,47 og 0,2. Forskellene imellem de originale og de modificerede kriterier forblev statistisk signifikante i tre subgruppeanalyser, bl.a. af udelukkende angiografiverificerede akutte okklusioner.
Styrker:
- Forfatterne gør et acceptabelt arbejde med at forklare deres metoder, som bl.a. indebar anvendelse af medicinstuderende til tolkning af EKG’erne, hvilket må siges at udvide studiets anvendelighed. De modificerede Sgarbossa-kriterier er klart beskrevne og ligetil at anvende.
- Angiografi må siges at være tilstrækkelig præcis som guldstandard og der foreligger studier der understøtter korrelationen imellem svært forhøjede biomarkører + patologi med akut okklusion. Det havde dog øget studiets validitete betydeligt såfremt alle patienter havde været udsat for guldstandarden, men hvorvidt dette ville være etisk korrekt kan diskuteres.
- EKG’erne blev vurderet blændet for alle andre resultater og en del af EKG’erne blev vurderet uafhængigt af andre undersøgere for at teste interrater reliability.
- Resultaterne var sammenlignelige med det tidligere derivationsstudie. Som det også nævnes af forfatterne selv var en gruppe af patienterne reelt fra samme center som derivationsstudiet blev udført på, hvilket udfordrer ideen om at der er tale om en reel ekstern validering af kriterierne. Det forklares dog at det pågældende center er et tertiært modtagecenter som modtager patienter fra 21 omkringliggende hospitaler, hvilket muliggør at der er tale om en anden kohorte.
- Sgarbossa-kriterierne har længe været kendt og bør være i anvendelse i størstedelen af landets akutafdelinger. Indførelsen af de modificerede kriterier bør ikke kræve større indsats. Da EKG-tolkningen i dette studie blev udført af en medicinstuderende øger det blot troen på at kriterierne kan anvendes i den brede akutmedicinske personalegruppe.
- Selvom der ikke blev undersøgt iatrogen skade ifb. med f.eks. intervention gør den høje specificitet for både de originale og de modificerede Sgarbossa-kriterier os egentlig relativt komfortable med at vi i hvert fald ikke er i høj risiko for at udsætte patienter unødvendigt for intervention, da der vil være ganske få falsk positive. Da patienter med venstresidigt grenblok uden anvendelse af Sgarbossa-kriterierne traditionelt blot har måttet afvente 1. og 2. hold troponin vil indførelsen, selv med en lavere sensitivitet end den angivet i studiet her, altså potentielt blot betyde at vi i det mindste fanger nogen af de patienter med venstresidigt grenblok som har behov for akut intervention.
Svagheder:
- Studiet er et retrospektivt case-kontrol studie
- Den største gruppe af patienter fra den konsekutive kohorte (258 ud af 294 patienter) kom fra en generel population i en enkelt akutafdeling og repræsenterer formentligt de patienter vi møder til daglig. Til gengæld præsterede denne gruppe kun 9 ud af de i alt 45 cases og alle de resterende 36 cases kom fra en højselekteret gruppe af patienter med påvist akut okklusion efter akut angiografi.
- Studiet rapporterer ikke data for klinisk præsentation, men da der er tale om kun 9 cases fra en generel population i akutafdelingen og 36 cases som (uvist om på baggrund af Sgarbossas kriterier) undergik akut angiografi kan der være tale om spektrumbias henimod en sygere population af cases. Såfremt de cases der kom fra den højselekterede gruppe var identificerede med Sgarbossas kriterier og det var det der førte til akut angiografi behøver dette dog ikke at have været tilfældet.
- Der er tale om en sjælden tilstand og forfatterne gør hvad de kan for at inkludere tilstrækkeligt med både cases og kontroller, men en total gruppe på 294 patienter hvoraf kun 45 var cases synes lidt utilstrækkelig.
- Eksklusionskriterierne omfatter bl.a. patienter med svær hypertension (diastolisk blodtryl >120) samt hjertefrekvens over 130, foruden patienter med hyperkaliæmi >5,5 eller lungeødem med behov for mekanisk ventilation. Særligt hjertefrekvensen kan have udelukket vigtige patienter fra studiet og forklaringen med at eksklusionskriterierne kan føre til fund lignende Sgarbossa-kriterierne gør blot studiets resultater mere snævert applicerbare.
- Selvom studiets forfattere forsøger at inkludere patienter fra databaserne fortløbende, særligt i den store gruppe fra den generelle population i akutafdelingen synes det usandsynligt at databasen vil kunne sikre reel fortløbende inklusion, særligt hos de højselekterede angiografipatienter.
- Studiet angiver ikke hvor stor en andel af patienterne i kontrolgruppen der fik angiografi, men det må formodes at tilstrækkelig data på alle patienter var tilgængelig til at kunne bestemme outcome ud fra surrogat-guldstandarden i form af patologi kombineret med svært forhøjet TnI, hvilket i andre studier er vist at være korreleret med akut okklusion. Den lidt vage surrogat-guldstandard, som må formodes at være anvendt på en betydelig andel af kontrolgruppen må dog siges at kunne udvaske resultaterne en smule, idet der ikke er udført nogen tydelig opfølgning heller. Såfremt flere patienter i kontrolgruppen havde vist sig at være cases (flere falsk negative) kunne dette have betydet en lavere sensitivitet.
- Der foreligger ikke data for hvordan patienterne blev behandlet andet end at en større andel af case-gruppen fik akut angiografi.
- Det tredje kriterie i ”surrogat”-guldstandarden indebærer EKG-fund efterfulgt af død inden angiografi. Dette kriterie blev dog umiddelbart kun anvendt på én patient, som dog kom fra case-gruppen. Hvorvidt en evt. falsk positiv fra denne patient ville have signifikant ændret resultaterne er dog uvist.
- Der fremgår ingen data for længere klinisk opfølgning end fra selve hospitalsopholdet. Således kan enkelte af kontrol-gruppen potentielt have vist sig at være falsk negative og dermed sænket sensitiviteten.
- Størrelsen af resultaterne er bestemt klinisk signifikante, men særligt for sensitiviteten blev der fundet meget brede konfidensintervaller (for de modificerede kriterier strækkende helt fra 68-92), hvilket tyder på en vis usikkerhed i studiets resultater, hvilket også understreges af de mulige spektrumbias og misklassifikationsbias.
- Der er ikke angivet interessekonflikter i artiklen, men det fremgår at førsteforfatter og sidsteforfatter anses at være blandt verdens førende eksperter indenfor OMI-begrebet og sidsteforfatteren desuden var opfinderen af de modificerede kriterier.
- Studiet undersøger ikke skadelige virkning i form af f.eks. iatrogen MI eller dissektion af koronarkar ifb. med intervention.
- Selvom alle kontrolpatienterne kommer fra en generel population i akutafdelingen er langt størstedelen af case-patienterne fra en højselekteret kohorte af patienter med påvist akut okklusion ifb. med akut angiografi.
Hvad betyder det?
Dette studie med et vist spektrumbias og en lille risiko for misklassifikationsbias viser en betydeligt øget sensitivitet på 80% for identificering af patienter med venstresidigt grenblok og akut okklusion ved anvendelse de modificerede Sgarbossa-kriterier fremfor de originale. Specificiteten bevares imponerende høj på 99%.
Til trods for en mulig lavere sensitivitet i den virkelige verden giver de modificerede Sgarbossa-kriterier en mulighed for i det mindste at fange en del af den gruppe af patienter med venstresidigt grenblok som præsenterer sig med akut okklusion og behov for akut intervention. Den høje specificitet gør os relativt sikre på at vi ikke udsætter patienter uden okklusion for unødvendig intervention og selv hvis sensitiviteten skulle vise sig at være 70% ved bredere anvendelse er alternativet reelt at denne gruppe af patienter venter unødigt på troponiner i akutafdelingen. At EKG-tolkningen i dette studie blev udført af en medicinstuderende øger blot troen på at kriterierne vil kunne finde relevant anvendelse iblandt en mere broget akutmedicinsk personalegruppe.
Referencer og mere FOAMED om emnet:
- Pendell Meyers et al. "Dr. Smith's ECG Blog" Sunday, April 1, 2018: "The OMI Manifesto". Available at: https://hqmeded-ecg.blogspot.com/2018/04/the-omi-manifesto.html
- Farzon Navi, "Core EM", September 29, 2016: "Validation of the Modified Sgarbossa Criteria". Available at: https://coreem.net/journal-reviews/modified-sgarbossa-criteria/
- Jesse McLaren, "Emergency Medicine Cases" July 13th, 2020: "ECG Cases 11: LBBB + Occlusion MI". Available at: https://emergencymedicinecases.com/ecg-cases-11-lbbb-occlusion-mi/
- Mike Cadogan, Robert Buttner, "Life In The Fast Lane",