Decision making theory: Men laver jeg også fejl? (Del 3)

Hvis du ikke føler dig overbevist, så tjek case-eksemplerne igennem på Life In the Fast Lane (LITFL): https://lifeinthefastlane.com/to-err-is-human-002/

Vi laver alle fejl (hele fejlkulturen i medicin, har stof nok til flere blogindlæg, og vil blive berørt senere hér på bloggen – indtil da efterlader jeg dig med Brian Goldman: https://www.ted.com/talks/brian_goldman_doctors_make_mistakes_can_we_talk_about_that ), og system 2 tænkning er ikke skudsikkert. De fleste fejl sker dog indenfor det hurtige system 1, og kan føre til såkaldte ”drive by” diagnoser (hvor man ikke tænker, men handler alene ud fra gestalt – ud fra tanken om, at på gangen diagnosticere patienter bare ved at kigge på dem). Det er derfor vigtigt at blive påmindet om, hvornår vi skal have system 2 i gang.

Fejlene i beslutningen, beror på indbyggede bias i hhv system 1 og 2 (flest i system 1)

Der findes mange lange lister over bias’es (jf fx https://first10em.com/cognitive-errors/), men blot for at nævne nogle få vigtige og hyppige:

• Kognitive Biases:
  • Satisficing / Premature closure (som i LITFL linket herover): At vi siger ”case closed” (diagnosen er sikker) for hurtigt i den diagnostiske process før vi har tilstrækkelige data
  • Anchoring: At alene tro på den diagnose, der er stillet, og ikke være i stand til at tænke på andre mulige diagnoser
  • Blind spot bias: Ikke at være i stand til at se vores egne svage punkter (både i kommunikation, og decision making)
  • Framing: beslutningen er påvirket af indpakningen (Fx hvis patienten er triageret som ”mavesmerter”, og du ikke overvejer at det kan være AKS)
  • Confirmation bias: En slags self-fulfilling prophecy, hvor man ligger vægt på information, der fører til den diagnose man tænker på (og negligerer andet)
  • Base rate neglect: Vi tænker ikke på det kliniske spektrum (er vi på i praksis = lav sandsynlighed for alvorlig sygdom, akutmodtagelse = lidt højere eller på specialist afdeling = høj sandsynlighed), prævalensen i befolkningen af sygdommen eller andre demografisk vigtige elementer, der er skal indberegnes for at finde sandsynlighed for sygdom
  • Availability bias / recency bias: Diagnoser vi først tænker på, tillægges uforholdsmæssig stor hyppighed (fx når vi lige har set en atypisk præsentation af meninigit, tror vi alle har meningitis)
  • Hindsight bias: Diagnoser virker meget lettere, når man står dagen efter og har alle oplysninger. Hindsight bias er den manglende evne til at forstå tingene prospektivt (at det er svært at træffe beslutninger, når man står i situationen selv uden alle svar, og de beslutninger, der blev truffet, skal forstås i den kontekst), og man i stedet alene forstår det retrospektivt dagen efter (når man har alle svarene, er diagnoser betydeligt lettere)
• Affektive biases:
  • Patientfaktorer: Som Nathalie May fra St.Emlyns så fint beskriver – de patienter, du skal være med omhyggelig med, er dem, du ikke kan lide (hun eksemplificere dette med: alkoholikere, misbrugere, psykiatriske patienter). Dette går begge veje, og således skal man være ligeså opmærksom ved behandling af patienter man kan lide fx sin familie. Med andre ord, er vi individuelt biased (bevidst og underbevidst) overfor særlige patientprofiler (fx demografi, køn, alder, kropsdisposition, race, komorbiditeter m.v). Hvordan vi ser andre er i det hele taget til stor del underbevidst (dette kan man måske overbevises om ved denne test-dig selv side fra Havard: https://implicit.harvard.edu/implicit/takeatest.html), og har indflydelse på både kommunikation (fx countertransference) og i beslutningstagning
  • Homeostase / vores faktorer og team faktorer: Er vi trætte, sultne og kognitivt udmattede er der større risiko for bias. Det samme gælder for det team vi fungerer i. En af grundende til flere fejl, er, at jo trættere man er, jo mere forlader man sig på de beslutningsprocesser, der kræver mindst energi (system 1)

Okay, men hvordan løses bias problemet så?

Der er ingen ”one size fits all” løsning; mange løsninger går udover individ niveau (= afdelingskultur, sprogbrug, terminologi, organisering m.m), og nogle biases kan formentlig ikke løses til fulde. Der er dog bestemt løsninger på flere af bias-problemerne: Det, vi i virkeligheden gerne vil, er at anvende system 2 tankegang, når der er behov for det, eller sagt på en anden måde: override system 1, når der er for stor risiko for fejl. En stor del af dette, starter med at være bevidst om Dual Process Theory (som du nu er – tillykke!). Hvor vi går hen derfra er, fra et evidens baseret perspektiv, fortsat noget usikkert.
Mange ”debiasing” metoder findes, alle med få / ingen studier til at bakke det op. Nogle kategorier har evidens indenfor specifikke områder, som dog ikke automatisk betyder, at hele kategorien er evidensbaseret (fx ved man fra Dr Pronovost et al’s banebrydende studier fra 2010 (læs mere i Atul Gawandes: checklist manifesto), at anvendelse af tjeklister ved placering af CVK, giver færre infektioner – og dette har ført til ændringer allerede: https://patientsikkerhed.dk/content/uploads/2015/11/pss_pakke_cvk_2015_dec.pdf). Følgende er derfor en ikke-udtømmende og subjektiv blanding af strategier, som jeg personligt anvender (og er foreslået i litteraturen), til dels underviser i (via EMCC: Emergency Medicine Core Competences), og selv har stor gavn af:

• MMR (Metacognition, Mindfulness and Reflection) and ”slowing down” strategies: En universel måde at få hjernen til at være opmærksom på, når man skal tænke anderledes (læs: system 1 override), kan kaldes ”awareness” og formentlig opøves ved hjælp af mindfulness meditation (jf bl.a. https://emcrit.org/emcrit/kettlebells-brain/ ). Mere specifikke strategier er ”slowing down” / stop regler, som fx ”time out”, der både anvendes i kirurgi (http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/ss_checklist/en/), men også i akutmedicin fx i dele af Sverige hvor der ved røde kald  anvendes time out (såkaldt Sign in / Sign out), eller i dag-til-dag kommunikation med patienter i form af opsummeringer. Slowing down kan også blot være, at man tager en kort tænkepause / vejtrækningsøvelse hver gang IT systemet for 5. gang skal genstarte (eller for Reg H / sjælland: har Hardstop eller medicinlisten ikke går igennem). Under disse perioder, kan ”røde flag” overvejes for situationer, hvor man skal være ekstra mindful (adapteret fra Pat Croskerry et al: Cognitive Debiasing 1 and 2 – gratis på: https://qualitysafety.bmj.com/content/22/Suppl_2/ii58):

• Sensible tjeklister og andre ”forcing functions”: Med ”sensible” menes, at de ikke skal føre til mere-, men mindre bureaukratisering og være smarte: Problemer kan opdeles i simple, komplicerede og komplekse. Simple (fx  at lave en kage) og komplicerede (Fx at bygge en rumraket) er karakteriseret ved, at de begge kan udføres ud fra hhv en og flere sammensatte opskrifter, hvorved man vil få et forudsigeligt og reproducerbart resultat. Komplekse problemer (fx at opfostre / opdrage børn), er netop karakteriseret ved, at der ikke findes én opskrift på problemet (jf fx Atul Gawandes Checklist Manifesto eller https://www.newyorker.com/magazine/2007/12/10/the-checklist). Derfor giver det ikke mening, at lave tjeklister (det samme gælder algoritmer), hvis det problem man forsøger at adressere er “komplekst”. Derimod kan simple og komplicerede problemstillinger gøres lettere ved brug af checklister. I klinikken kan dette fx være tjeklister ”don’t miss” diagnose tjeklister indenfor særlige præsentationer, eller særlige situationer, hvor vi skal være ekstra på vagt (jf tabel 2). Det kan ligeledes være huskeregler til at få al den data man behøver (jf LUCEM.info og EMCC kurset), når man analyserer fx røntgen billeder eller A-gas, eller tager patientjournal (MAPLES og SOCRATES / OPQRST+). Slutteligt kan det også være algoritme-tjeklister i akutte situationer, hvor diagnosen er sikker (fx anafylaksi eller status epilepticus). Derimod skal der en tænkende læge til at forstå, hvilken tjekliste man bør hive frem (har kvinden med epigastrielle smerter en tilstand, hvor jeg skal oveveje abdominalsmerte don’t miss diagnoser, eller brystsmerte don’t miss diagnoser?), hvordan man skal kommunikere kompleks information til patienten, og hvordan vi prioriterer en behandling / diagnose plan fremfor en anden (mere om dette i senere blogindlæg)
• Homeostase: En simpel ting, man kan gøre i dag, er at forbedre sin homeostase (sørge for søvn, mad, socialt overskud, motion): Croskerry kalder tendensen til af forfalde til system 1 tækning, ”the cognitive miser function” (comfortably numb). Vand og strøm løber den letteste vej, og det gør vores beslutningsformåen forståeligt også. Så når vi ikke har kognitivt overskud (fx ved søvnmangel, udkørthed, sult, tørst, emotionelt stress, og situationer hvor der er for få ressourcer til problemet), forfalder vi oftest til system 1 tænkning. Derfor er work/life ikke bare en vigtig ting for os i al almindelighed, men også en essentiel ting for vores patienters bedste (gi’ det argument næste gang du ønsker fri ?). I akutmedicin er man særlig udsat overfor the cognitive miser function pga arbejdspresset- og miljøet, hvorfor det er ekstra vigtigt, at der er fokus på disse emner: Vi skal derfor huske os selv, og vores kollegaer på det.
• Åbent sind / ydmyghed: Dette er ikke noget, jeg kan prale af at have hele tiden (endsige en brøkdel af tiden) – men det er er noget, jeg dagligt stiler efter. Vi har alle bevidste og ubevidste affektive bias (kan formentlig eksemplificeres via tests som https://implicit.harvard.edu/implicit/takeatest.html ) enten imod race, køn, alder, sygdomsgrupper m.v. Usikkerheden ved videnskab generelt, og vores egen kapacitet til at forstå konsekvenser specifikt, illustreret ved konceptet om ”unknown unknowns” (https://www.youtube.com/watch?v=GiPe1OiKQuk) gør, at der desuden altid er et usikkerhedselement (er man i det filosofiske hjørne, er Kierkegaards stadielære og fx frygten og bæven udmærkede illustrationer herpå). Derfor er det farligt at være for skråsikker, og det er formentligt sådan (1), at jo mere erfaren man bliver, des vigtigere bliver ydmygheden, da man anvender mere system 1 anvendes ift system 2 (og med de fejl der er tilknyttet). Et andet eksempel på, hvordan åbenhed (eller mangel derpå) kan manifestere sig, er ved ved affektive bias. Affektive bias kan findes i vores hospitalskultur, og i den måde hvorpå vi taler om vores patienter, om vores kollegaer, og om andre specialer. Hvis sproget der anvendes om patienterne er ”det er bare endnu en dement patient i seng 8”, eller ”han er jo funktionel”, og om vores kollegaer er ”hvorfor sender de almen praktiserende altid raske patienter”, og ”de psykiatere vil aldrig hjælpe os”, skabes bevidst eller ubevidst et miljø der ikke alene er forkert og unuanceret, men også potentielt farligt for vores patienter. Geniale ressourcer til at forbedre dette er bl.a. bøger som Thanks for the Feedback (Douglas Stone og Sheila Heen), Factulness (Hans Rosling m.fl), og diverse blog indlæg http://www.stemlynsblog.org/how-to-coach-feedback-team-st-emlyns/ , og http://www.stemlynsblog.org/testing-testing/
• Andre:
  • Åndedrætsteknikker m.m for stress-management i akutte situationer: https://first10em.com/performance-under-pressure/
  • Anvendelse af Bayesiansk / probabilistisk tankegang (jf del 2)
  • Anvendelse af EBM (evidence based medicine), og kende til dens begrænsninger
  • Undgå at sætte sikre diagnoser på patienter for tidligt i forløbet (anvend ”tentative”)
  • At gøre det til en vane at tænke ”hvad hvis det ikke var den diagnose – hvad ville jeg så tænke?”
• En mere komplet liste over såkaldte ”bias mitigating kan findes på følgende ressourcer:
  • https://www.improvediagnosis.org/page/cognitiveerror
  • Bog – Diagnosis: interpreting the shadows kapitel 15 (samt 2+3+14)
  • https://qualitysafety.bmj.com/content/22/Suppl_2/ii65

Fejl og bias er en integreret del af vores tankeproces, hvad enten vi vil det eller ej. Første skridt væk fra at være en “drive by” diagnostiker, er at erkende at bias eksisterer. Næste skridt er at reagere på dette, og finde taktikker (som herover) til at undgå dem. I de kommende blogindlæg i serien, vil jeg komme ind på mere klinisk praktisk anvendelse af DPT.

Take home message

• Beslutningstagning er komplekst, og involverer både personlige evner (viden, kommunkationsevner m.m), situationsfaktorer, homeostase m.m
• Det er gavnligt at tænke over, hvordan vi tænker omkring beslutninger, da vi derfor optimalt kan identificere og korrigere for flere af de fejl (biases), der findes som integral del af vores beslutningsprocess
• Dual Process Theory (DPT) har vundet tiltagende popularitet og evidens at bakke det op med indenfor de seneste årtier. Denne model kan med fordel anvendes i (akut)medicin og i den kliniske hverdag til at forstå, hvornår vi er særligt sårbare overfor fejl i beslutningsprocessen.
• Drive by diagnostik, hvor man udelukkende afhænger af system 1, er med stor risiko for fejl pga bias. System 2 er dog energikrævende, og det er vigtigt at finde værktøjer (bias mitigation) til at vide, hvornår man skal aktivere system 2.
• Vi anvender system 1 mere, når vi er i homeostatisk ubalance (trætte, sultne, udmattede), og når vi bliver meget erfarne (din bagvagt, der har set det x1000 før)
• For at komme over i system 2, skal man ofte aktivt hoppe derover (mindfulness, mental mindware som vaner med tjeklister med “don’t miss” diagnoser, lister over røde flag m.m)
• Der findes ingen lette løsninger på bias-problemet, men nogle foreslåede løsninger er: Tjeklister, optimering af homeostase for klinikeren, mindfulness og ændring af sprogkultur på arbejdspladsen for at modvirke affektive bias

Næste afsnit: Decision making: Links og referencer –> Læs videre

Gå til:
– Del 1: Intro
– Del 2: Dual process theory
– Del 3: Men laver jeg også fejl?
– Del 4: Links og referencer