A som Airway – del 2: Vortex metoden og basale luftvejsmanøvre

14. juni 2022 Skriv en kommentar

Som del i ABCDE håndtering, skal akutmedicineren være i stand til at erkende- og håndtere A-problemer – i bl.a. Danmark er dette med hjælp fra Anæstesien.

Ligesom en af ABCDE-konceptets styrke ligger i et fælles sprog (shared mental model), er det ligeledes en fordel, hvis vi alle under A-delen taler et fælles sprog. Et forslag til dette fælles sprog, er vortex approachen, som jeg har gennemgået i HALO-bloggen del 2 under FONA

Kender du ikke til konceptet, hop da over til HALO-bloggen, eller kig introduktionsvideoen igennem på Vortex approach hjemmesiden. I det følgende vil jeg fokusere på basale- og avancerede luftvejsmetoder, udover ETI (endotracheal Tube Intubation) som vil blive gennemgået i RSI kapitlet af denne blog.

 

Basale luftvejsmetoder

De fleste A-problemer i akutmodtagelsen kan håndteres ved basale luftvejsmanøvre. Disse skal akutmedicineren kunne mestre. I vortex approachen, ses disse ude i højre side (se billede herover), og vil ved et avanceret A-problem anvendes til at optimere forsøgene på BVM (bag valve masking), SGA / LMA (supraglottic airway / Larynxmaske) og ETI. De basale håndgreb har dog merit i sin egen ret, og vil ifb de fleste akutte patienter (fx intoxikationer)- og ifb PSA (proceduresedering og analgesi) oftest være det eneste som behøves.

Gode kilder til de basale håndgreb i FOAMed verdenen er som følger

De basale håndgreb udføres oftest i en ”mindst invasiv først” metode, men behøver ikke gå slavisk igennem alle basale håndgreb, hvis patienten enten behøver et specifikt håndgreb som ligger længere nede på listen, eller hvis patienten behøver adjuvanter tidligt. Den kronologiske liste er ment som en tjekliste, så man husker at komme igennem alt, inden man går til de avancerede metoder

Basal luftvejshåndtering kronologisk (nogle steps kan hoppes over alt efter klinisk situation)

 

 

Basale håndgreb

  • 1: Positionering:
    • Optimal position ved A-problem udenfor intubationsscenarier: Siddende position, så vægten fra abdomen- og thorax på work-of-breathing reduceres. Til tider, kan patienten holde fri luftvej ved at dreje hovedet lidt til siden i stedet for at have det i midtlinjen
    • Optimal positionering ved opastningsrisiko: Stabilt sideleje
    • Optimal position ved RSI: Ifb RSI skal patienten have ”head to sternal notch” eller ”sniffing position” for at fascilitere intubation (se SMACC videoer af Rich Levithan, samt EmCrit blog posts om positionering for længere diskussion af dette emne). Billeder findes på HALO del 2 bloggen.
  • 2: Manipulation
    • Head tilt / Chin Lift:
      • Indikation: Ufri luftvej som følge af sænket muskeltonus
      • Kontraindikation: Head tilt må ikke anvendes ved mistanke om skade i halsryggen pga risiko for skade i halsryggen (anvend i stedet jaw thrust eller chin lift, hvor man løfter kæben frem)
      • Udførelse: Med en hånd på panden, og en hånd på hagens benede del (ikke bløddelene), trykker man nedad mod panden, og løfter hagen. Derved flekteres nedre halsryg
        • Hos spædbørn: håndklæde under øvre thorax for at lyfte kroppen op, så halsen for neutral position. Jo større barnet er, des mere skal nakkepositionen være som en voksen
    • Jaw Thrust / stimulation
      • Indikation: Som herover, kan dog anvendes ved med forsigtighed ved mistanke om halsrygskade.
      • Udførelse (se 5:00 i video 2 )
        • 1: åben munden
        • 2: fire fingre bag ramus mandibulae og tommelfingrene (enten spidsen eller hele fladen, alt efter teknik) på zygomae, lateralt for næsetippen. Tryk ramus fremad, så patienten for underbid, og stabiliser med tommelfingrene
          • Tips:
            • Har patienten mistanke om laryngospasme (fx ved PSA), kan jaw thrust kombineres med tryk i Larsons notch foran mastoidet, bag øreflippen
            • Meningen med jawthrust er, at man skal lave underbid på patienten ved at trykke kranielt imod ramus mandibulae med fingrene
            • Kan kombineres med BVM

Jawthrust

Efter udførelse af de basale manøvre, tjekker man med alle sanser om der er fri luftpassage, ved at ligge øret nær patientens mund, lytte efter vejrtrækningen og se på brystkassen

  • LOOK: Rejser brystkassen sig?
  • FEEL: Mærkes åndedrættet imod din kind
  • LISTEN: Er der vejrtrækningslyde

Er overstående ikke sufficient, eller behøver du at kunne frigøres fra at holde patientens luftvej, kan man anvende adjuvanter (NPA og OPA – se herunder)

Basale håndgreb kan kombineres med følgende adjuvanter

  • Sugning:
    • Blødt sugekateter (video ): Sugning udføres med et blødt sugekateter som kommer i forskellige størrelser og kopples til et sug i væggen. Suget skal gå på max 20-25 kPa (max 200 mmHg - ved spædbørn 80-120 mmHg = 10-12 kPa). Suget suger ikke, medmindre man trykker ned på en ventil som findes på slangen. Man suger ved at stikke suget ind i næsen eller i munden, og føre det ned til ønsket position, og herefter trykke på ventilen og trække suget tilbage, således at man suger imens man trækker suget ud
      • Tips:
        • Suget anvendes til iGel (LMA) og at suge i tuben
        • Suget kan kombineres med OPA og NPA
    • Stift sugekateter (yankover): Anvendes til sugning i forbindelse opkastning under RSI (se Sallad metoden) - sættes ligeledes til 20-25 kPa
    • NPA (Nasopharyngeal airway):
      • Indikation: Manglende effekt af overstående metoder ved truet A
      • Kontraindikation: mistænkt basis kranii fraktur
      • Formål: at gennem næsen, komme bag tungen, og hindre, at tungen obstruerer luftvejen
      • Udførelse: Udmål rigtig længde ved at måle ”blødt til blødt” (fra den bløde næsetip, til den bløde øreflip). Smør NPA ind i smørende middel for lettere indførelse – optimalt fx xylocain gel, som også bedøver efter anlæggelse og muliggør at den kan ligge længere. Lav ”grisetryne” på patienten og med den dominante hånd indføres NPA’en langs gulvet af næsen (sigt medialt og langs gulvet). Ved behov, kan man sætte en ekstra i modsatte næsebor.
        • Tips:
          • Kan kombineres med sug og BVM
          • Applicer ikke gel på delen som skal sidde ind imod tungen, da der er risiko for at gelen havner i luftvejene
    • OPA (OroPharyngeal Airway / tungeholder)
      • Indikation: Manglende effekt af overstående metoder ved truet A, ELLER behov for bideskinne med mulighed for sugning efter intubation (da behøver man ikke anvende en, der er så lang, da tungen ikke skal holdes)
      • Kontraindikation: OPA’en accepteres ikke (patienten er ikke bevidstløs nok)
      • Formål: at hindre tungen at obstruere luftvejen
      • Udførelse (voksne): Udmål rigtig længde ved at måle ”hårdt til hårdt” (fra den hårde tandrække, til den hårde angulus mandibulae). Indfør sidelæns (90 grader) eller vendt 180 grader, og når man kommer indenfor tandrækken, roteres tilbage til ønsket position. Alternativt kan man indføre OPA’en med tungespatel, hvor tungen trykkes ned.
        • Tips
          • OPA’en (og i mindre grad NPA’en), er ikke alene et terapeutisk værktøj, men også et diagnostiskt. OPA’en særligt, accepteres ikke, medmindre man er ganske dybt bevidstløs, og er man så bevidstløs, at man accepterer en OPA, skal man overveje om patienten skal intuberes snart, da patienten ved opkastning ikke kan beskytte sin egen luftvej

Har overstående manøvre ikke hjulpet, og patienten bedømmes at have et A-problem som ikke løses af sig selv og/eller ved andre midler indenfor kort tid (fx naloxon ved opioid intoxikation), må man gå til avancerede luftvejsmanøvre ifølge Vortex metoden.

Avanceret luftvejsmanøvre

(fra EmCases - https://emergencymedicinecases.com/airway-pitfalls-emu/ ): BVM aflettes ved at dreje hovedet

 

  • BVM (Bag Valve Masking / reubens ballon) og præ-oxygenerings teknik med BVM – se gerne Kovac og Reuben strayers videoer om BVM linket herover
    • Indikation: Hypoventilation
    • Kontraindikation: ingen absolutte (relative er kendte FBAO som kan presses længere ned)
    • Bedømmelse af sværhedsgrad for ventilation (MOANS / BONES):
      • M: Mask seal (skæg, malformation ved munden etc)
      • O: Obstruktion / OSAS og obesity med BMI >26 (mere fedt, skaber mere væv som kan obstruere luftvejen)
      • A: Advanced Age (>55 år, men biologisk alder gælder)
      • N: No teeth (Man udfører bedst BVM på patienten med tænder / kunstige tænder isat. Husk hvis man anvender BVM for præ-oxygenering, skal tænderne ud INDEN laryngoskopien)
      • S: Stiffness / modstand i luftvejene (fx astma, KOL, lungeødem m.m)
    • Udførelse:
      • Forberedelse
        • Optimering: Alle manøvre herover kan anvendes, inkl NPA og OPA + optimering af din position (sengehøjde, stilling etc)
        • Monitorering: SAT, BT og eventuelt EtCO2 kopplet til BVM
        • MOANS bedømmelse
        • Udstyr:
          • Reubens ballon kopplet til ilt (fx 25 L) og reservoiret er udfoldet, og ikke kollapset
          • Luftvejsadjuvanter (sug, NPA, OPA)
          • Maske til reubens ballon af rigtig størrelse (se størrelsesguide i medicin-delen af bloggen)
        • Udførelse: Jo højere risiko patienten er på MOANS, des større sandsynlighed er der for, at man ikke kan udføre BVM med enkelthånds greb, og man behøver bimanuel håndgreb (dvs to personer). Er man usikker, udføres altid bimanuel BVM
          • 1: Udfør jawthrust med en- eller to hænder (bimanuel). Anvender man én hånd, udføres et ”C-E” greb (C er formen på din pegefinger og tommelfinger, rundt om mundstykket til masken, og E er formen på din 3-5 finger der ligger på ramus mandibulae og trykker anteriort og giver patienten underbid). Anvender man bimanuelt håndgreb, udfører man et regelret jawthrust med hele tommelfingerens flade på zygoma, og fire fingre under
            • Tips: Meningen er ikke at trykket på masken skal være hårdt for at blive ”tight seal”. Meningen er, at trykket skal fordeles JÆVNT. Mærk efter lækage og fordel trykket anderledes
          • 2: Ventiler patienten og bekræft du får luft i patienten ved at LOOK om brystkassen rejser sig
            • Tips: Har patienten fortsat spontanåndedræt, kan man trykke let på ballonen, og mærke når den ”giver efter”. Ballonen giver efter, når patienten ånder ind (givet at man har et lukket system / tight seal), og hér kan man levere sin ventilation, så man hjælper patienten med at ventilere, i stedet for at ”ventilere imod dem”
            • Tips: hold ballonen med underhånd i stedet for overhånd, da dette er mere behageligt. Alternativt kan man holde ballonen i armbulen eller ind til thorax
          • 3: Overvej tillæg af OPA, NPA, sug og positionering (fx ved at dreje patientens hoved lidt væk fra midtlinjen) eller bimanuel metode ved insufficient BVM
      • Tips
        • Hold ballonnen med underhånd og ikke overhånd. Dette tolereres længere
        • Fordel trykket: Det er ikke kraften man trykker imod ansigtet med, der alene afgør, om du får "tight seal" af masken. Det er ligeså meget distributionen af kraften. Forsøg altid at distribuere kraften ligeligt over hele ansigtet, med den hånd som holder masken ned til ansigtet
        • "stød"-ventiler ikke, og anvend ikke hele ballonens volumen: Volumen i ballonen er mere end tidalvolumet for de fleste mennesker. Tryk derfor ikke hele ballonens volumen ud ved indblæsninger, men måske kun ca 1/2- 1/3 af volumen. Bevægelsen med den ventilerende hånd skal være rolig, og ikke "stød"-ventilerende / abrupt. Stød-ventilation øger risikoen for at man blæser luft ned i maven (= aspirationsrisiko)
        • Undgå hyperventilation: Det er let i stresset situation, at trykke oftere end man behøver. Skal patienten fx have en RF på 12, så tænk, at du skal give 12 indblæsninger på 60 sekunder (60 / 12 = 5). Hver 5. sekund skal du give en indblæsning. 1..2..3..4..indblæsning ..1..2..3..4..etc
        • "Følg med patienten": Trækker patienten stadig selv vejret (fx akut hypoventilation), og har man tight seal, således, at der er vacuum og BVM'en er et lukket system med patientens luftvej, så kan man med små højfrekvente tryk på ballonen mærke, når patienten inhalerer, ved at ballonen giver lidt efter. Det er præcist hér, at du leverer din indblæsning, således at du hjælper patienten med sin ventilation
  • LMA (larynxmaske) / SGA (supraglottic airway)
    • Indikation: som led i vortex metoden
    • Kontraindikation: vågen patient / for let sederet patient / accepterer ikke OPA, kan ej inføres (gaber <2 cm), løse tænder (skal fjernes inden indsættelse)
    • Forberedelse (som BVM, dog er følgende risikobedømning kaldet RODS)
      • R: Restricted mouth opening (kan patienten placer 3 eller flere af sine egne fingre i munden – se 3-3-2 måling under RSI)
      • O: Obstruction / obesity / OSAS (som MOANS)
      • D: Distorted Airway anatomy
      • S: Stiff lungs (som MOANS) / c-spine
    • Udførelse: Indsættelsen af LMA afhænger af hvilken slags man har. iGels er lette at indføre, hvorimod de ældre klassiske LMA har en oplæsbart mundstykke og kan ”kinke” på vejen ind. iGel’en er i min mening klart at foretrække pga dens lettere og nærmest idiotsikre indførelse!
      • iGel: Påfør gel på kroppen, men ikke mundstykke af iGel’en. Træk mandiblen frem ved at med tommelfinger og pegefinger udføre et enhånds-chinlift. Indfør herefter iGel’en indtil den ikke kan komme længere. Koppel BVM til. Kontroller som ved BVM og fixer larynxmasken)
      • Ældre LMA’er: Gel på, juster mængden luft i mundstykket efter egen præferense (ofte medium opblæst), indfør som ved iGel. På vejen ind, behøver man ofte en finger oppe i patientens gane, for at sikre, at spidsen af LMA’en ikke kinker / bøjer på sig selv. Før LMA’en frem og tilbage indtil korrekt position mærkes (ofte en ting man mærker i hånden når man fører LMA’en ind og ud). Kontroller og fixer.
      • ILMA (intubationslarynxmaske): Jeg har ingen erfaring med denne, men kig følgende link for indførelses tjekliste
    • Sikker luftvej: LMA’en er IKKE en sikker luftvej (kun ETI er det). Man kan ved aspiration suge i LMA’en.
  • ETI (se RSI herunder)

http://vortexapproach.org/lifelines#besteffort

Planen

Som nævnt i starten, er en helt essentiel del af ABCDE og vortex approachen, shared mental model. Vi skal tale om under PSA- og RSI afsnittet, hvor vigtigt det er, at man explicit taler om sin plan A, B og C under præ-oxygeneringen

Referencer

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *