Sådan gør de altså i Amerika – del 1 – Den forgiftede patient

RESUS - Sådan gør de altså i Amerika

Case-gennemgang, hvor vi tager os tiden vi ikke har til daglig til at forberede os på at modtage patienten ud fra kapitler i tekstbøgerne Rosen's og Tintinalli's

RESUS-low-transparent

"Sådan gør de altså i Amerika" er en del af den nye struktur på RESUS-platformen, som kommer til at udgøres af 4 tilbagevendende indlægstyper med udgivelse hver 2. måned:

  1. "Men hvad betyder det?": Kritisk gennemgang af nye og akutmedicinsk relevante studier ud fra RESUS-tjeklisterne
  2. "Sådan gør de altså i Amerika": Teoretisk gennemgang af et afgrænset emne ud fra kapitler i Tintinalli's og Rosen's Emergency Medicine
  3. "Det kan jeg da også godt, det der...": Gennemgang af akutmedicinske procedurer ud fra en struktureret og patientsikker tilgang
  4. "Det du ikke lærte i skolen": Samtaler om human factors og ikke-tekniske færdigheder indenfor det akutmedicinske speciale

"Sådan gør de altså i Amerika" er et nyt initiativ på RESUS-platformen, hvor vi med udgangspunkt i specifikke cases gennemgår kapitler i Tintinalli's og Rosen's Emergency Medicine for at illustrere hvad der i udlandet i hvert fald anses som den korrekte akutmedicinske tilgang til den aktuelle patientcase. Tintinalli's og Rosen's er store (og dyre) bøger, som det trods en varm anbefaling herfra, ikke kan forventes at alle vil hverken kende til eller eje. Af den årsag kommer blogversionen af denne podcastserie også til at fungere som notedeling af vores gennemgang af kapitlerne.

Det skal selvfølgelig understreges at der her er tale om international, og særligt amerikansk, teoretisk baggrund for behandlingen og vi henviser selvfølgelig til altid som udgangspunkt at følge lokale og nationale retningslinjer.

I første afsnit af "Sådan gør de altså i Amerika" gennemgår vi modtagelsen af den forgiftede patient ud fra følgende kapitler:

  • Tintinalli's Emergency Medicine: Sektion 15 - Kapitel 176
  • Rosen's Emergency Medicine: Sektion 2 - Kapitel 139

Med i studiet var introlæge på Køge Akutafdeling, Torkie Frey, som hjælper os igennem casen og den teoretiske gennemgang i denne pilotoptagelse af serien. Vi håber meget at I som brugere af platformen vil komme med feedback, både i form af ris og ros, så vi kan bruge denne optagelse til at gøre gennemgangene endnu mere anvendelige for jer. Feedback kan gives i form af kommentarer her på siden eller direkte til akutmedicineren@gmail.com

 

Podcast optaget den 11/3-22 - Skriftligt resume skrevet af Emil Ejersbo Iversen, marts 2022

Citér denne podcast som:
Iversen, E, Frey, T. RESUS - Sådan gør de altså i Amerika - Del 1 - Den forgiftede patient. RESUS, Region Sjællands UddannelsesSystem, Marts 2022. www.akutmedicineren.dk/resus/. Tilgået [dato]

Case: 

19-årig kvinde indbringes med ambulance sammen med sin veninde, som har ringet efter hjælp da veninden var helt ude af kontrol til en fest. I ambulancen findes pt agiteret og svedende, med høj puls frekvens 180 BT 220/140 RF 34 SAT 99% u. Ilttilskud T 39. På vej ind til akutafdelingen kramper patient og indbringes bevidstløs, men med ophørte kramper efter indgift af i alt 15 mg diazepam IV.

Normalt har vi fem-ti minutter til at forberede os, men her har vi muligheden for at slå hele emnet op i både Tintinalli’s og Rosen’s

Hvad foregår der? Husk differentialdiagnosen

    • AEIOU-TIPS (for bevidsthedspåvirkning):
      • A: Alkohol/acidose
      • E: Encephalopati/Elektrolytter
      • I: Infektion
      • O: Opioider/overdosis
      • U: Uræmi
      • T: Traume
      • I: Insulin/hypo-/hyperglykæmi
      • P: Psykose
      • S: Stroke/kramper

Introduktion: 

  • Selvom størstedelen af forgiftninger sker i udviklingslande er antallet af utilsigtede forgiftninger med dødeligt udfald stigende i USA.
  • Hyppigste indgiftsvej er oral. Andre eksponeringsveje er:
    • Inhalation
    • Insufflation
    • Hud og slimhinde
    • Injektion
  • Alvorlige forgiftningsskader sker i <5% af akut forgiftede patienter i I-lande og in-hospital dødeligheden er <1%
  • Der er overordnet set fire vigtige områder indenfor modtagelsen af den forgiftede patient:
    • Resuscitation
    • Vurdering
    • Dekontamination
    • Disposition
  • Nedenfor gennemgår vi hvert emne for sig som de er præsenteret i Tintinalli's og Rosen's
  • NB! Husk altid at følge lokale retningslinjer og når det kommer til lige præcis den forgiftede patient er Giftlinjen din ven og bør altid kontaktes ved potentielt alvorligt forgiftede patienter!

Resuscitation:

  • Resuscitation er førsteprioriteten hos enhver forgiftet patient og de fleste patienter vil primært have behov for understøttende behandling under monitorerede omstændigheder
  • Hjertestop ifb. med forgiftning følger ALS-algoritmerne med evt. tilføjelse af:
    • Antidoter (f.eks. Digoxin Fab for digoxinforgiftning, Atropin for organophosphatforgiftning)
    • Na-bikarbonat ved Na-kanal blokerende forgiftning eller bred kompleks takykardi
    • Højdosis insulin infusion ved forgiftning med calcium-kanal eller beta-blokerende middel
    • Intralipid ved forgiftning med f.eks. lidokain
    • Pacing, ECMO eller hæmodialyse
  • Intubation er afgørende ved forgiftninger med påvirkning af respiration
  • IV krystalloid bolus (10-20 ml/kg) er førstelinjebehandling af hypotension. Medmindre specifik væsketabende forgiftning (såsom MDMA med hypertermi) mistænkes skal overhydrering undgås. Ved persisterende hypotension overvejes behov for specifik antidot.
  • Såfremt ikke effekt på hypotension overgås til inotropi, vurderet ud fra den formodede forgiftnings indvirkning på circulationen (pumpesvigt vs. vasodilation)

 

Antidoter:

  • Selvom korrekt anvendelse af antidoter er vigtig er der kun få af dem der er indicerede forud for, eller i forbindelse med kardiopulmonær stabilisering såsom:
    • Naloxon for opioidforgiftning
    • Cyano-kit for cyanidforgiftning
    • Atropin for organophosphatforgiftning
  • Almindeligt anvendte antidoter:

 

Antidot

Indikation
Calcium Chlorid 10% Ca2+ kanal blokkere
Calcium Glukonat 10% Hypermagnesiæmi, Ca2+ kanal blokkere
Cyanokit Cyanid
Digoxin Fab Digoxin
Flumazenil Benzodiazepiner
Glukagon Ca2+ kanal blokkere, beta-blokkere
Intralipid Lidokain og andet lokalanæstesi
Methylenblå Nitrit, sulfonamider
Naloxon

Opioider

Pyridoxin Isoniazid
Na-bikarbonat Na+ kanal blokerende midler (f.eks. TCA)
Thiamin

Wernicke’s syndrom

 

Hypoglykæmi:

  • Hypoglykæmi behandles med IV glukose indgivet så centralt som muligt (albuebøjning eller mere centralt ved 50% glukose).
  • Ved uafklaret bevidsthedspåvirkning skal hypoglykæmi altid overvejes og hurtigt udredes/behandles.
  • IV glukose kan evt. gives i cocktail med oxygen, thiamin (FØR glukose ved mistanke om thiaminmangel) og naloxon ved uafklaret bevidsthedspåvirkning.
  • Metaboliske, infektiøse og traumatiske årsager til bevidsthedspåvirkning skal desuden altid overvejes

 

Arrytmier:

  • Ved forgiftningsinduceret arrytmi skal anti-arrytmika nøje overvejes før indgift, da mange af disse har pro-arrytmiske og negativt inotropiske virkninger.
  • Korrektion af hypoxi, metaboliske eller syre/base forstyrrelser samt indgift af relevante antidoter er første linje behandlingen ved forgiftningsinducerede arrytmier
  • Ved takykardi med brede komplekser skal forgiftning med Na+-kanal blokkerende midler (såsom TCA) overvejes og Na-bikarbonat kan være en relevant antidot.

 

Kramper:

  • Forgiftningsudløste kramper håndteres med vanlig titrering af benzodiazepiner og eskalering til barbiturater eller propofol ved manglende virkning.
  • Metaboliske årsager såsom hypoglykæmi og hyponatriæmi skal altid overvejes
  • Levetiracetam er set effektivt mod forgiftningsudløste kramper i et lille studie, men stærkere evidens mangler.
  • Phenytoin har ingen beviselig effekt på forgiftningsudløste kramper og har ingen plads i behandlingen, da forgiftningen kan forværres ved dette.
  • Isoniazid-forgiftning kan give kramper og kræver indgift af pyridoxin.

 

Agitation:

  • Agitation behandles ligeledes med titrerede doser benzodiazepiner og høje doser kan være nødvendige. Skal indgives under tæt monitorering og under luftvejsberedskab.
  • Antipsykotika har potentielle negative bivirkninger i form af antikolinerge og ekstrapyramidale påvirkninger samt QTc-forlængelse.

 

Hyper- og hypotermi:

  • Ved kernetemperatur >39 skal aggressiv nedkøling påbegyndes med eskalering til sedation, paralyse og intubation ved manglende effekt af ekstern kølende metoder (e.g. isposer, ventrikel- og blæreskylning) for at undgå komplikationer i form af rhabdomyolyse, organsvigt og DIC.
  • Ved kernetemperaturer <32 er der indikation for aktiv opvarmning med bair-hugger, varme væsker og lignende.

 

Særligt om Naloxon:

  • Naloxon er non-toxisk og kan bruges både diagnostisk og terapeutisk ved mistænkt opioid-forgiftning – særligt RF <12 forudsiger effekt af naloxon, mens miotiske pupiller er en dårlig prediktor.
  • Titreres til effekt i form af øget bevidsthed, acceptabel RF og SAT, i doser af 0,1-0,4 mg af gangen. Ved for høj initial dosis kan patienten blive svært agiteret eller aspirere.
  • Effekten af naloxon varer 20-60 minutter og typisk meget kortere end forgiftningen, hvorfor patienten skal fortsat observeres og yderligere doser med høj sandsynlighed bliver nødvendige.

Vurdering af den forgiftede patient:

  • Efter indledende stabilisering af patienten udføres en risikovurdering gennem anamneseoptag, objektiv undersøgelse og paraklinik

 

Anamnese:

  • Typisk besværet af patientens tilstand, både på baggrund af den akutte forgiftning, men ofte også medfølgende lidelser, såsom psykiatriske, eller patientens frygt for repressalier.
  • Afgørende at få information om:
    • Typen af indtagne stof(fer)
    • Doser
    • Indgiftsveje
  • Information skal hentes fra så mange pålidelige kilder som muligt, herunder:
    • Pårørende
    • Patientens journal
    • Egen læge
    • Ambulancepersonale
  • Særligt ambulancepersonalet kan give information om pilleglas, typer medicin og evt. medfølgende alkohol eller andre stoffer i hjemmet. Derudover er vigtig information tilstedeværelsen af ting som f.eks. selvmordsbrev.

 

Objektiv undersøgelse:

  • Objektiv undersøgelse kan give værdifuld information, bl.a. i form af identifikationen af toxidromer, men også ved f.eks. undersøgelse af tøj for pilleglas o.l.
  • Den objektive undersøgelse bør som minimum indebære:
    • Generelt overblik: Feber, kramper, psykiatrisk tilstand, ernæringstilstand, beklædning
    • Neurologisk: Bevidsthedsniveau, pupiller, øjenbevægelser, kranienerver, motorik og sensorik, reflekser, tonus, tremor, gangfunktion o.l.
    • Kardiopulmonalt: Inspektion, stetoskopi, perkussion, RF, SAT, puls, blodtryk
    • Gastrointestinalt: Inspektion af oropharynx, abdominal undersøgelse inkl. palpation af blære (blæreretention ved antikolinerg påvirkning)
    • Hud: Skader, stikskader, blussende eller cyanotisk, svedende/tør ol.

 

Toxidromer:

  • Forgiftning med visse stofgrupper kan ofte identificeres via typiske syndromer, kaldet toxidromer, som især kan være behjælpelige ved mangelfuld eller tvivlsom information.

 

Toxidrom Typiske stoffer Objektive fund
Antikolinergt Atropin, antihistamin, antipsykotika Ændret bevidsthedsniveau, mydriasis, tør, blussende hud, blæreretention, ↓ tarmlyde, hypertermi, tørre slimhinder
Kolinergt Organophosphater, insekticider Savlen, tåreflåd, diaforese, opkast, ↑ diureser, diarré, miotiske pupiller, bradycardi
Ethanol Ethanol ↓ bevidsthed, ataksi, dysartri
Ekstrapyramidalt Risperidon, haloperidol Dystoni, torticollis, muskel rigiditet, hyperrefleksi, kramper
Hallucinogent Mescalin, psilocybin Hallucinationer, dysfori, angst, kvalme, sympatomimetiske symptomer
Hypoglykæmisk Insulin, sulfonylurea Ændret bevidsthedsniveau, diaforese, takykardi, hypertension, dysartri, kramper
Neuromuskulært malignt Antipsykotika Tandhjulsrigiditet, ↓ reflekser, hypertermi, ændret bevidsthedsniveau, inkontinens
Opioidt Heroin, morphin, codein Miotiske pupiller, ↓ RF, ↓ bevidsthedsniveau, hypotermi, bradykardi
Salicylat Aspirin, methyl salicylat Ændret bevidsthedsniveau, respiratorisk alkalose, metabolisk acidose, tinnitus, takypnø, takykardi, diaforese, kvalme, opkastninger
Sedativt/hypnotisk Benzodiazepiner, barbiturater ↓ bevidsthed, ataxi, dysartri, bradycardi ↓RF
Serotonergt SSRI, MAOI, TCA, amfetamin, fentanyl Ændret bevidsthedsniveau, hyperrefleksi, hypertoni, clonus, takykardi, diaforese, hypertension, blussende hud, tremor
Sympatomimetisk Amfetamin, kokain Agitation, takykardi, hypertension, hypertermi, diaforese, kramper, AKS

 

Parakliniske undersøgelser:

  • A-gas er næsten altid indiceret for en hurtig vurdering af iltning, syre/base-forhold samt elektrolytter/glukose. Desuden ses kulilte og laktat (hvis >10 mistænkes cyanidforgiftning hos røgforgiftet patient). Anion Gap kan udregnes ud fra Na+, HCO3- og clorid og kan give en idé om særlige forgiftninger der forårsager anion gap metabolisk acidose. Huskeregel, CAT PILES MUD:
    • C: Cyanid, carbon monoxid
    • A: Alkoholisk ketoacidose
    • T: Toluene (snifning af f.eks. lim)
    • P: Paracetamol
    • I: Isoniazid, jern, ibuprofen
    • L: Laktat acidose
    • E: Ethanol/ethylen glykol (kølervæske)
    • S: Salicylater
    • M: Methanol, metformin
    • U: Uræmi
    • D: Diabetisk ketoacidos
  • EKG er rutinescreening hos alle forgiftede patienter og kan identificere patienter i højest risiko for forgiftningsrelaterede arrytmier
  • S-paracetamol er næsten altid indiceret, da forgiftningen har en god prognose ved tidligt igangsat behandling, som ikke har særlige bivirkninger, og forgiftningen ikke giver særlige identificerbare symptomer.
  • Test for særlige stoffer i blod eller urin er ikke rutine hos den forgiftede patient. Særligt urin-analyser kan have meget dårlig sensitivitet og specificitet for akut forgiftning. Urinanalyser er derfor primært indicerede ved mistænkt forgiftning hos barn, hvor en positiv test bør føre til bekymringsbrev.
  • Særlige stoftyper hvor måling af plasma-koncentration kan være indicerede:
    • Paracetamol
    • Carbamazepin
    • Kulilte
    • Digoxin
    • Ethanol
    • Ethylen glykol
    • Jern
    • Lithium
    • Methanol
    • Methæmoglobin
    • Methotrexate
    • Phenobarbital
    • Phenytoin
    • Salicylater
    • Theophyllin
    • Valproinsyre

Dekontamination:

  • Dekontamination kan være af både større områder med f.eks. afskaffelse af tøj og grundig afvaskning af patient ifb. med påvirkning af større kutane områder med særlige stoffer såsom organophosphater samt mere målrettede procedurer såsom gastrointestinal dekontamination.
  • Dekontamination af hud og tøj skal ske med relevant beskyttelsesudstyr og optimalt i et område separat fra den generelle akutafdeling.

 

Okulær dekontamination:

  • Okulær dekontamination kan foregå under lokalanæstesi med store mængder krystalloid.
  • Ved påvirkning af basiske stoffer kan langvarig skylning – op til 2 timer – være indiceret og oftalmologisk vurdering er altid nødvendig for disse skader.
  • Ti minutter efter skylning måles pH af konjunktiva og skylning fortsættes til pH mellem 7,2 og 7,4

 

Gastrointestinal dekontamination:

  • Gastrointestinal dekontamination, selvom tidligere i høj grad anvendt, er nu kun indiceret i særlige tilfælde. Særligt ventrikelskylning og forcerede opkastninger er nu kontroversielle.
  • Fuldtarmsskylning med polyethylen glykol anvendes i sjældne tilfælde (såsom body-stuffers) til at tvinge stoffer igennem tarmen før de når at blive optaget. Dette anvendes dog sjældent i Danmark.

 

Aktivt kul:

  • Aktivt kul kan bruges til at adsorbere visse stoffer og kan gives indenfor 60 minutter fra indgift efter individuel risikovurdering til vågne patienter eller ved bevidsthedspåvirkning, efter intubation, igennem nasogastrisk sonde.
  • Ved særlige stoffer der nedsætter motiliteten (f.eks. antikolinerge stoffer) eller danner stofkomplekser (bezoar – f.eks. salicylater) kan aktivt kul gives >60 minutter efter indgift.
  • Aktivt kul virker dog ikke på følgende stofgrupper:
    • Metaller (e.g. jern)
    • Alkohol
    • Ætsende stoffer
  • Gentagne doser af aktivt kul kan være indiceret ved forgiftning med stoffer med enteroenterisk, enterohepatisk eller enterogastrisk recirkulation. Stoffer såsom:
    • Carbamazepin
    • Dapson
    • Phenobarbital
    • Phenytoin
    • Kinin
    • Theophyllin

 

Alkalisering af urin:

  • Alkalisering af urin kan øge udskillelsen af stoffer der virker som svage syrer og er primært indiceret ved moderat til svær salicylatforgiftning der ikke opfylder kriterierne for hæmodialyse.
  • Kontraindikationer omfatter:
    • Væskeoverload
    • Moderat til svært nyresvigt
    • Refraktær hypokaliæmi
  • Hypokaliæmi nedsætter effektiviteten af alkalisering af urin.

 

Ekstrakorporal fjernelse:

  • Hæmodialyse, hæmoperfusion (adsorberer stoffet gennem et aktivt kulfilter) og CRRT (continuous renal replacement therapy) er sjældent brugt til forgiftede patienter, og selvom de kan være indicerede i særlige tilfælde kræver de at forgiftningsstoffet opfylder flere kriterier:
    • Lavt distributionsvolumen (< 1,0 L/kg)
    • Lav molekylevægt (<500 Da)
    • Lav endogen clearance
  • CRRT er vidt tilgængelige, f.eks. på intensivafdelinger, men har en lavere clearancerate end hæmodialyse og hæmoperfusion og er derfor mindre anvendeligt og primært når de to andre modaliteter ikke er tilgængelige eller tolererede (såsom ved hypotension).

Disposition:

  • Indlæggelse er indiceret ved persisterende og/eller svære forgiftninger eller behov for længerevarende behandlinger (såsom paracetamolforgiftninger).
  • Typisk vil en 6-timers observationsperiode være tilstrækkeligt til at udelukke alvorlig forgiftning, men i særlige tilfælde kan længere observation være nødvendig, såsom ved:
    • Depotpræparater
    • Calcium-kanal blokkere med modificeret udløsning
    • SNRI (e.g. tramadol, venlafaxine)
    • Nyere antipsykotika
  • Intenderede forgiftninger bør altid vurderes ved psykiatrisk akutmodtagelse efter overstået forgiftning og før udskrivelse.

Afslutning af CASE:

  • Hvordan tilgår vi så patienten fra vores case?
  • A: Fri luftvej, ingen stridor. Intuberes ved GCS <8?
  • B: Egalt luftskifte, thorax hæver sig egalt. Ingen dæmpning eller hyperresonans ved perkussion. SAT 99% på 15 L O2 på maske. A-gas med pO2 19, pH 7,20, pCO2 3,2, HCO3- 22 laktat 6. Normale elektrolytter fraset Na+ 127. Normalt Anion Gap.
  • C: Takykardi P 150, hypertension BT 180/90, aggressiv væsketerapi, telemetri, EKG uden iskæmi eller arrytmi
  • D: GCS 6 (Ø1, M3 V2) pupiller dilaterede, reagerer på lys, ingen lateralisering. Glukose 4,0.
  • E: Hyperterm, T 42 aggressiv nedkøling med ekstern køling med fryseposer i armhuler og lyske og blæreskylning med kolde væsker. Ingen stikmærker.
  • Sympatomimetisk toxidrom – benzodiazepiner som primær behandling – evt. nitroglycerindrop – aggressiv væskebehandling pga. mulig rhabdomyolyse
  • Anamnese – bidrag fra veninde. Intenderet forgiftning/kriminel handling?
  • Disposition? ITA

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.