Raten for diagnostic error i akutmodtagelsen ligger formentlig på 15%(1)
En stor del af dette er pga bias. Vi kan sagtens gå igennem et helt liv uden at være opmærksomme på disse bias (blindsight bias), ligesom man kan undersøge flere tusinde børn uden at huske at kigge efter petekkier – men har man det ikke i sin rutine, vil man måske misse den, når den endelig kommer (http://www.stemlynsblog.org/making-good-decisions-in-the-ed-rcem15/ punkt 5). Tilsvarende gør vi mange ting, vi nok misser, hvor sandsynligheden for en farlig diagnose er større. Derfor skal der gøres noget ud af, at sænke risikoen for bias i vores system så vidt muligt, og stadig således, at flow kan opretholdes. Dette er mit forslag (bias fjernes aldrig helt – og min metode kan altid forbedres. Kom gerne med kommentarer så vi fælles kan gøre noget for dette problem).
Man kan møde mange dyr på sin rejse – noget må man kende til dem.
Ellers ved man jo ikke hvilke, der er farlige
Ad 0: SPORT (Stabilitet)
Danger (har patienten hjertestop? Er patienten svært agiteret? Har patienten smitsom sygdom? Er han/hun kontamineret med CBRNE (http://www.fmn.dk/videnom/Pages/CBRNberedskabet.aspx og https://brs.dk/viden/publikationer/Documents/Retningslinjer-for-indsats-ved-CBRNE-haendelser.pdf )) – dette punkt handler om, at vi tænker på os selv og vores sikkerhed, før vi hopper ind i situationen, og tager de forholdsregler, der skal til for at opretholde denne
Stabilitet er et spektrum. Nogle steder har man forsøgt at operationalisere konceptet og har kriterier i form af fx vitalparametre, traumemekanisme m.v. I de fleste tilfælde (foruden de meget åbenlyse), er det dog en gang til gang vurdering af, hvor på spektret mellem ”snarligt død” og ”hvorfor er du egentlig kommet?” om patienten ryger i ”stabil” eller ”ustabil” vejen. Mere om dette ved et senere blogindlæg.
For nuværende fortsætter vi i den ”stabile” gren:
Ad 1: SPORT (Problem / Gestalt)
Patienterne har ofte en tentativ diagnose fra triagen (hvad end dette er 1813, almen praksis eller triagesygeplejersken). Det er tidseffektivt at opdele folk på denne måde, men når mere data opsamles, skal vi være villige til at ændre spor (eller risikere ”framing bias” (jf tidligere blog indlæg))
Spørgsmålet vi prøver at komme frem til hér er: Hvad er patientens problem / chief complaint? – er det entydigt eller overlapper flere gestalter (nb: med gestalt mener jeg hér den ”kasse” vi vil putte patienten i – fx hovedpine, brystsmerter, den comatøse patient, synkope, vertigo m.v)
En patientcase fra Sverige, beskriver en patient triageret med gestalten rygsmerter. Da man kom ind og undersøgte patienten, fandt man dog, at ”rygsmerterne”, sad som markeret på billedet. Er det brystsmerter, mave/flankesmerter eller rygsmerter? Hver gestalt, har sine egne alvorlige differentialdiagnoser, at skulle udelukke. Et andet typisk eksempel er den ældre med fald uden anamnese omkring bevidstløshed (Synkope Vs Vertigo Vs epileptisk Vs Fald Vs pseudo-synkope: muscle wasting, dehydratio, infektion, polyfarmaci)
Ofte må vi rumme usikkerheden, og have flere gestalter i baghovedet, imens vi indsamler mere data. Til tider når man aldrig frem til en konklusion, og da må man udelukke det farligste ud fra en risikovurdering (og hvis ikke dette er muligt, evt indlægge til observation).
Ad 2 og 3: SPORT
Før man går ind til patienten, benytter jeg mig ofte af at anvende tjeklister (dette kan dog også gøres under eller efter man har set patienten), for at sikre mig, at jeg husker hvilke differentialdiagnoser jeg ikke må misse ved den pågældende gestalt / præsentation. Men en lang række mulige differentialdiagnoser (possibilistisk liste) er ikke meget værd i akutmedicin. I stedet må den være prioriteret (probabilistisk) – en oversigt over denne prioritering kan skabes ved smarte tjeklister:
Tjeklister (1-3)
Ikke alle tjeklister er skabt lige. Før man overhoved overvejer at implementere dem, må vi gøre os klart, hvad de kan og ikke kan. Udført på den rigtige måde, kan de, dog, være et værdifuldt og billigt værktøj til at sænke risikoen for system 1 biases, og dermed sænke mortalitet og morbiditet (https://www.newyorker.com/magazine/2007/12/10/the-checklist )
- Hvad de ikke kan gøre:
- Løse komplekse problemer: Problemer kan opdeles i simple, komplicerede og komplekse (jf del 4 i indlæg om decision system 1 og system 2): Tjeklister hjælper ikke til komplekse problemer som den diagnostiske process (derfor er faste algoritmer ikke gode, medmindre problemer er simple / komplicerede)
- Bedre kommunikation: Der findes to slags tjeklister – ”read do”, og ”do confirm”. Førstnævnte er typen, hvor man sidder med hovedet i tjeklisten, og stiller hvert spørgsmål ud fra denne (denne type er god til procedure, hvor en sidder og læser tjekkene igennem, imens du udfører). Sidstnævnte er, at man udfører en opgave, og bagefter tjekker, om man har gjort det (denne type anvender jeg selv til diagnostik). Kommunikation handler om at være til stede, og enhver distraktion fra dette har modsatte effekt (jf senere indlæg om kommunikation)
- Hvad de kan gøre
- Sikre de ”dumme ting” (simple og komplicerede), bliver gjort
- Sikre at nødvendig data indsamles om patienten (essentielt for probabilistisk diagnostik)
- Hjælpe med at reducere risikoen for system 1 bias (fx huske dig selv på, at patienten med shock og feber OGSÅ kunne have addisons krise)
- Sænke cognitive load (og måske sekundært bedre kommunikationen af denne grund
- Facilitere en mere effektiv tilgang til patienten
- Give et shared mindset, hvis alle kender til tjeklisterneFlere fordele kan findes på: https://www.cleverchecklist.com/docs/making_checklists_that_work/types_of_checklists/
Så pointen med smarte tjeklister er at mindske cognitiv load, tilgå patienten systematisk og mindske risikoen for biases forbundet med type 1 tænkning.
Jeg anvender en del tjeklister dagligt – nogle generelle (ved alle patienter), andre specifikke:
Generelle tjeklister:
Tjeklister, der kan anvendes til enhver patient. Lidt som ABCDE revolutionerede sproget og prioriteringen, kan lignende tjeklister give os samme sprog. De kan således anvendes til effektiv overlevering (fx når nogen konfererer noget med mig, skriver jeg ofte tjeklisterne ned, for at sikre mig, at jeg har fået al vigtig data om patienten – jf http://www.stemlynsblog.org/making-good-decisions-in-the-ed-rcem15/ – punkt 5). Jeg anvender dem også som ”do-confirm” tjeklister (for at sikre mig efter samtalen, at jeg ikke har mistet noget vigtig data i samtalen). Optimalt set, er den måde du indhenter og systematiserer data om patienten på, ikke væsentlig forskellig for den måde, du overfører den til journalen. Dette kan til tider være et problem med nogle af følgende tjeklister.
Baggrundsinformation (præ-test sandsynlighed / patientprofil):
- MAPLES ED for at få baggrundsinformation på patienten (kan fint erstattes med en read-do tjekliste, som mange har med ind i papirform til patienten).
- M: medicin (inkl naturmedicin)
- A: allergier
- P: previous medical history (tidligere)
- L: Leisure (socialt)
- E: Ethanol (alkohol) og misbrug
- S: Smoking (tobak rygning)
- E: Expositioner
- D: Dispositioner
- Ved særlige grupper af patienter udvider jeg ofte listen:
- Psykiatrisk patient – MAPLES ED SVAMPS (se også: http://www.stemlynsblog.org/acute-psychiatric-emergencies-in-the-ed-the-apex-course/ )
- S: Suicidal risiko (Fx SAFE-T tilgangen eller lignende suicidalscreeningværktøj)
- V: Vold (BVC score, aftaler om non-vold under indlæggelse etc)
- A: Aftaler (kan man indgå aftaler om a) anti-suicidalitet og kriseplan, b) anti-vold fx under indlæggelse – hvad kan vi gøre for at møde patienten i dette?)
- M: Misbrug (hvor meget, hvornår, alkohol, urin screening)
- P: Psykose (udspørgen til psykotiske symptomer)
- S: Søvn (problemer? Hvor længe?)
- Børn (jo mindre, des mere relevant) – huskeregel: kronologisk gennem barnets hidtidige liv (G->F->N->V) – tjek også: https://www.stemlynsblog.org/alte-brue/
- G: Graviditet (paritet og gravida, medicinindtag under graviditeten, antenatal-skanninger, komplikationer for mor eller barn?)
- F: Fødsel (risikofaktorer for neonatal sepsis (http://www.paediatri.dk/images/dokumenter/vejl_2015/neonatal%20GBS%20sygdom%2020159.pdf ), fødselsmetode – vaginal Vs kejsersnit, problemer under fødsel for barn eller mor?)
- N: Neonatal perioden (gestationsalder og nuværende alder ift denne,
- V: Vaccinationer
- F: Familie (hvordan går det hjemme (særligt vigtigt ved nye forældre), syge søskende / familiemedlemmer, risiko for Non-accidental injury)
- Gyn/obs populationen (http://www.stemlynsblog.org/problems-early-pregnancy-induction/ )
- M: Menstruation (seneste menstruation, regelmæssighed og øvrige vaginal blødninger)
- G/P: Gravida / paritet, gestationsalder, komplikationer for mor/barn
- V: Venerologi (risikofaktorer for ektopisk gravidiet)
- Ældre
- Præmorbid status
- Hjemmesituation (ADL)
- Compliance og polyfarmaci
- Fald
- Mad og drikke
- Psykiatrisk patient – MAPLES ED SVAMPS (se også: http://www.stemlynsblog.org/acute-psychiatric-emergencies-in-the-ed-the-apex-course/ )
”Aktuelle” ved enhver patient (særligt smertepatienter)
- OPQRST+ / SOCRATES
- O: Onset (Hvor hurtigt kom det?
- P: Position (hvorhenne gør det ondt?)
- Q: Quality (kan du beskrive smerten?)
- R: Radiation (udstråling) og relieving / aggrevating factors (noget der gør smerten værre / bedre)
- S: Severity (VAS)
- T: Timing (on/off vs constant)
- + (øvrige symptomer fra aktuelle organsystem + øvrige organsystemer)
- Anfald: ved anfald kan anvendes Præ-, inter- og post-iktal beskrivelse – hvis dette ikke findes, da direkte til objektiv og paraklinik, for at risikovurdere
Andre generelle tjeklister man kan lave alt efter hvilken gruppe af patienter man arbejder med:
- Indlæggelses tjeklister (fx med DVT profylakse, væskebehandling, ernæring – ting som man ofte glemmer)
- Udskrivelsestjeklister
- Radiologi henvisningstjekliste (fx huske eGFR / kreatinin, faste ved UL galdesystemet, Wells score, koagulationstal ved invasive ultralydsundersøgelser etc )
- Procedurer – særligt dem, man ikke udfører så ofte (Fx Lumbalpunktur, kontraindikationer (BRIC): Bleeding, Raised Intracranial pressure. Doctor Peter Pronovost, og Atul Gawande, gav deres tjeklister (hhv for CVK anlæggelse og operation) til sygeplejersker, der kunne sikre, at de gennemgik alle punkter. Var man selv ansvarlig for tjeklisterne, fandt Atul Gawande ud af, at man ofte sprang skridt over ifb procedurer, da det jo var åbenlyst, at man havde husket det)
- Diagnose og behandling (Huskeregel for HAGMA (High Anion Gap Metabolic Acidosis): KULT = Ketoacidose, Uræmi, Laktat acidose, Toxisk; eller DIES for essentielle differentialdiagnoser til bradykardi (Drugs, Ischemia, Electrolytes og SSS) eller AIEOU for hvem der skal dialyseres (Acidose, Intoxication, Elektrolytforstyrrelser, Overhydrering, Uræmiske symptomer))
- Kommunikation (Sign in / Sign out i ABCDE situationer (jf ZPS og øvrige detaljer i dette fænomenale indlæg: https://www.stemlynsblog.org/stemlynslive-five-free-strategies-to-improve-your-resuscitation-practice-st-emlyns/ ), breaking bad news (jf snarligt indlæg i kommunikation)
- m.m (fx ABCDE, cABCDE)
For at gøre MAPLES og OPQRST+ tjeklisterne så effektive som muligt, kan man lave tjeklisterne lidt mere specifikke alt efter hvilken patient gestalt / præsentation du står overfor. Fx kunne man ud fra illness scripts finde alle røde flag spørgsmål / spørgsmål med betydningsfuld Likelihood ratio, for en given præsentation. (jf senere beskrivelser – du kan med fordel vende tilbage til dette afsnit efter du har læst hele blogindlægget)
Specifikke tjeklister (differentialdiagnose tjeklister)
Fra jeg får tentative triagediagnose, til jeg går ud fra patientrummet forsøger jeg at have en liste over hvad jeg ikke må misse, og hvad der er mest sandsynligt. Sagt på en anden måde, så kan alle de diagnoser, jeg kan finde (possibilistisk) opdeles ift tidskritiskhed (prognotisk opdeling), ligesom de kan opdeles ift hyppighed (probabilistisk opdeling). Dette kan grafisk opstilles i en 2×2 tabel, således:
| Hyppigt | Sjældent | |
|
Tidskritisk |
 |
 |
|
Ej tidskritisk |
 |
 |
- Sjældne + tidskritiske tilstande (Zebra’erne): De fleste kender nok til simplificeringen af bayeresisk tankegang (”when you hear hoofs in Denmark, think of horses, not zebras”). Vi skal ikke kende alle disse tilstande (da listen er uendelig lang), men vi skal kende de hyppigst forekommende i vores population. For at en zebra kommer ind i billedet, skal der være nogle forholdsregler til stede: 1) population eller anamnese skal være speciel ift særlige zebraer (fx patienten med brystsmerter, som er kendt med seglcelleanæmi – acute chest syndrome bliver pludselig en differentialdiagnose), 2) de mere sandsynlige diagnoser ikke er udelukket. Dermed også sagt, at zebraerne veksler alt efter populationen (mere om dette i del 3)
- Hyppige + ej tidskritiske (heste): Modsat zebraerne, findes der en lang række tilstande, som er hyppige, men ikke tidskritiske, og hvis udredning og behandling initieres i akutmodtagelsen, og hvis videre behandling fortsætter andetsteds, da de ikke er tidskritiske
- Hyppige + tidskritiske (flodheste): Modsat hvad populær kultur fortæller dig, så er flodhesten et af de farligste landdyr i verden. De er hyppige, og de dræber. Relativt set, er disse tilstande (oftest) ikke så hyppige som hestene (For hver gang du ser en SAH, ser du betydeligt flere spændingshovedpiner, migræner m.m). De er dog relativt hyppige nok (ift de øvrige farlige tilstande) til at de findes i vores population, er meget hyppigere end zebraerne. Dette er vores kernekompetence, og vi skal kende dem grundigt, samt de tests der udelukker dem.
- Sjældne + ej tidskritiske (enhjørningene): Ligesom den mytologiske enhjørning, er disse tilstande sagnomspundne, fredelige og har ikke megen relevans i en fag-blog, endsige en akutmodtagelse.
Nogle diagnoser er særligt vigtige at være opmærksomme på:
- Den trojanske hest / kamelæoner (mimics) – https://healthmanagement.org/c/icu/news/eusem18-is-it-a-zebra-horse-or-chameleon-diagnostic-reasoning-in-the-ed : Diagnoser, der ligner én tilstand, men i virkeligheden er en anden (Risiko for falsk positiv diagnose) – fx patienten med alkoholforbrug og forvirring, man tænker er fuldskab, og ikke får givet højdosis tiamin / b-combin for sin WE (wernicke encephalopati)
- Low signal / high noise diagnoser: nogle tilstande er svære at finde, da der ikke findes særlig gode tests for at fremtvinge dem. Disse skal vi, trods deres relative sjældenhed, være særligt opmærksomme på (fx thorakal aorta dissektion)
Tre eksempler på, hvordan en såda 2×2 tabel kunne se ud:
For den generiske brystsmerte patient (population: akutmodtagelsen, danmark), vil et skema kunne se sådan ud før man ser patienten (efterhånden som man får baggrundsinformation, kan flere udviskes indtil man til sidst har 2-3 tentative diagnoser) (Lille: ”high noise, low signal” diagnoser)
| Hyppigt | Sjældent | |
| Tidskritisk |
AKS Lungeemboli Aortadissektion
Alvorlige abdominal lidelser (jf denne) – særligt: akut pancreatit, ulcus perforation, miltruptur |
Boerghave syndrom / mediastenit Tamponade / peri- eller myocardit (tryk) pneumothorax
Acute Chest Syndrome (sickle cell disease) |
| Ej tidskritisk | Muskelårsag (fx Mb Tietzes, myopati etc)
Stabil astma (børn) / hoste Trykkede ribben GI symptomer (dyspepsi, reflux etc) Cervikale rygsmerter (referred pain) Sekundært til dyspnø årsag (KOL, pneumoni etc) Pleurit (rheuma Vs non-rheuma) Hud: Herpes Zoster |
Er patienten fra Afrika (fx med seglcelle anæmi), vil denne diagnose efter man får denne oplysning rykke højere op i sandsynlighed. Stadig skal de øvrige udelukkes (undgå anchoring på zebraen)
Eller
For patienter med mental ændring (ej komatøs) i form af fx psykose, personlighedsændring m.m
| Hyppigt | Sjældent | |
|
Tidskritisk |
Konfusion / psykose / affekt relaterede tilstande:
– Endokrinologisk: ↓Bs, DKA/HHS, Thyroidealidelse – Stof-påvirkning – Space occupying lesion: SDH, Tumor cerebri Amnestisk syndrom |
Konfusion / psykose / affekt – AIE (Autoimmun Encephalit) / Paraneoplastisk syndrom – Kronisk neuroinfektion (HIV, Syfilis) – Temporal laps epilepsi – Iatrogen (Malignt neuroleptika syndrom)- Sjældne rheuma / metaboliske sygdomme: Wilsons disease, SLE, Porphyri- Rapid Onset Dementia (fx CJD, HD) / Progressiv degenerative neuro sygdomme: MS, Parkinson Plus, HD Amnestisk syndrom – Limbisk encephalit |
|
Ej tidskritisk |
Ikke indlæggelseskrævende psykiatriske patientgrupper (fx stabil demens, angst etc) | Fx
– TGA – Charles Bonnier syndrom – Korsakoffs |
Bemærk hér, at flere af diagnoserne IKKE vil blive fanget med standard blodprøver
Eller
For monosymptomatiske hovedpiner
| Hyppigt | Sjældent | |
|
Tidskritisk |
Intrakranielle: Neuroinfektion (meningitis)*, **Spontante intrakranielle blødninger: SAH* (**), ICHPræeklampsi**CO forgiftning**Sinus venethrombose** SOL / IIH (intrakraniel hypertension) (**), **** ICA- og vertebralis dissektion(**) Traumatiske intrakranielle blødninger (EDH, aSDH, kSDH, tSAH, tICH)
Ekstrakranielle Okkulære (akut vinkellukningsglaukom) ** Arteritis Temporalis** Post-septal cellulitis** Uræmi** Sepsis |
Hjernestammeinfarkt
TCI Hypertensiv krise Sheenan syndrom Eksotisk sygdom (Cerebral malaria, cystocicosis etc) |
|
Ej tidskritisk*** |
Primære hovedpiner (migræne, spændingshovedpine, clusterheadache)
Trigeminus neuralgi (obs selvmordsrisiko) MOH (medicinoverforbrugshovedpine)*
Post-lumbal hovedpine*, ****
Post-comotio hovedpine*
Benigne ekstrakranielle hovedpiner (fx dentale smerter eller Rhinosinusuitis – jf EPOS kriterierne) Angst / belastning Infektionshovedpine (influenza)* |
Meningelia (foto/fonofobi + hovedpine)*
CT negative / CT kan ikke altid udelukke**
Betydelig psykosocial komponent***
Ortostatisk hovedpine****
Bemærk hér særligt, at de fleste alvorlige hovedpiner ikke kan udelukkes ved CT skanning . En vigtig fortsat gråzone er SAH <6 timer (http://rebelem.com/the-ottawa-sah-clinical-decision-rule/). Bemærk ligeledes, at præ-test sandsynligheden for nogle af de alvorlige hovedpiner stiger betydeligt, hvis hovedpinekarakteren er såkaldt “thunderclap headache” (VAS7-10 indenfor 1 min fra debut), vil knap 1/10 have SAH (http://www.emdocs.net/thunderclap-headache-pearls-pitfalls/ eller https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12110111). Hovedpine-anamnese (OPQRST+) og objektiv undersøgelse (inkl neurologisk, særligt obs horners), er derfor essentielle før man overvejer skanning.
Illness scripts
Hver diagnose i overstående 2×2 tabel er en diagnose med egen epidimiologi, diagnostiske metoder og behandlinger, samt prognose. Denne viden for en enkelt diagnose kan kaldes for et ”illness script” (https://www.youtube.com/watch?v=_Udy9-3164A ) kan man ekstrapolere hvilke dele af anamnesen / objektiv undersøgelsen og paraklinkken, der er særlig vigtig (og hvilken det ikke giver mening at spørge efter / udføre). De samlede vigtige symptomer i den tidskritiske rude (flodhest), vil være det, man kalder ”røde flag”(jf bl.a. Rahul Pathwaris youtube kanal: https://www.youtube.com/watch?v=8K6QM0NK72o). Man kan således ud fra en given præsentation (fx brystsmerter), lave små (tjek)lister med anamnese, objektiv undersøgelser og paraklinik, der mindst altid skal med for at udelukke de hyppige tilstande (således kan tjeklister være smarte og sikre, at man indsamler al nødvendig data, for at kunne træffe beslutninger).
Der findes epidemiologisk data fra udlandet over, hvilke gestalter / præsentationer, der er hyppigst i akutmodtagelsen: fx USA, 2015: https://www.cdc.gov/nchs/fastats/emergency-department.htm , og Finland, 2012: https://sjtrem.biomedcentral.com/articles/10.1186/1757-7241-20-76
- Smertetilstande (brystsmerter, mavesmerter, hovedpine, rygsmerter m.m)
- Komatøs tilstand
- Dyspnø
- Diaré / opkastning
- Febrilia
- Anfald (synkope / vertigo / dizzyness) og fald
- Kramper
- Fokale neurologiske udfaldssymptomer
Ved at kende til de hyppigste præsentationer / gestalter i akutmodtagelsen, er det ikke urimeligt at forestille sig, at der findes en finit mængde sygdomme pr præsentation / gestalt, man skal kende til som akutmediciner i sit eget lokale område (både af de hyppigste non tidskritiske, og de hyppige- og sjældne tidskritiske).
Nogle akutmedicinere har forsøgt at lave en finit liste (fx Reuben Strayer – jf video herover) på ca 150 stk illness scripts. Jeg har udført en foreløbig dansk liste som følger (bemærk: ”hyppige tidskritiske” er i absolutte tal oftest sjældnere end ”hyppige non tidskritiske” – termerne er derfor relative indenfor hhv tidskritisk og non-tidskritisk):
| Fagområde | Hyppige + tidskritiske
Nb: ”hyppigt”, er her ment relativt. Benigne tilstande er i absolutte tal meget mere hyppige |
Sjældne + tidskritiske (vigtige zebraer) | Hyppige + ikke-tidskritiske (vigtige benigne tilstande)
Nb: cancer tilstande kan tilføjes under relevante områder |
| Neurologi / neurokirurgi | Apopleksi (infarkt og blødning) / TCI / amourosis fugax SAHSinus venethromboseWernicke / korsakoffs Øget ICP (tumor cerebri, IIH, shuntdysfunktion m.m)Status epilepticus (konvulsiv og NCSE) Vertigo (bagre infarkt) Traumatiske blødninger (SDH, EDH m.m)ICA / Vertebralis dissektionMedullære syndromer (herunder malignt tværsnit)Cauda equina |
Guillian barret syndrom (GBS) Myasthenisk krise (MG krise)AIE (autoimmun encephalitis) / paraneoplastisk syndromPRES (posterior reversible encephalopati syndrome) RCVS (reversible cerebral vasoconstriction syndrome) |
Migræne
MOH (medicin overforbrugs hovedpine) Spændingshovedpine
MS attaks Polyneuropati Epilepsi Dysfagi |
| Psykiatri | Delir
Delirium tremens Alkoholabstinenser Den agiterede patient Den selvmordstruede patient Den psykotiske patient |
MNS (malignt neuroleptika syndrom)
|
Øvrige abstinenser
Angst / psykosomatik PNES Dissociation / PTSD |
| Geriatri | Frailty og fald | Osteoporose
Medicingennemgang og polyfarmaci |
|
| Kardiologi | AKS (Akut koronar syndrome)
LE/DVT (lungeemboli / Dyb Vene Thrombose) Aortadissektion Arytmier (jf senere) HypoK+ HyperK+ Hjertesvigt og lungeødem Langt QT syndrom Malign hypertension |
Upper extremity DVT Prinzmetal anginaBoerghave syndrom (oesophagusruptur / mediastinitis)Tamponade / pericardit / myocardit Koronarkar dissektionHypertrofisk kardiomyopati (HCOM) |
AFLI
Angina pectoris Vs syndrom x Aortastenose Essentiel Hypertension |
| Kar kirurgi | rAAA (rumperet abdominalt aorta aneurisme)
Akut iskæmi i ekstremitet Mesenteriel iskæmi |
Claudicatio intermittens | |
| Lungemedicin / allergologi | Pneumothorax
Pleuraeffusion Astma og status astmaticus KOL og KOL i ex Anafylaxi og Allergisk transfusions / farmaka reaktion |
Hereditært angioødem | Urticaria / non-anafylatisk allergisk reaktion / angioødem |
| Infektionsmedicin | Meningitis / encephalitis (viral og bakteriel)
Gastroenterit (pga epidemi risiko hvis ej fanges hurtigt) Endocarditis
|
HIV / AIDS
TB (grønland m.v) Malaria TBE (sverige m.v) (alt efter hvor folk har været ude at rejse = forskellige zebraer) Syfilis TSS (toxic shock syndrome) 4S (Staph scalded skin syndrome Botulisme Alvorlige virale: ebola, rabies, tetanus, mæslinger |
UVI
Cellulitis / Erysipelas STD (venerologisk infektion) Pneumoni (aspiration, typisk, atypisk) c.difficile infektion (pseudomembranøs colitis) Hepatitis Borrelia / Lyme
|
| ØNH | Perifær facialis parese Peritonsillær abscessEpistaxisFBAO |
Mastoiditis
Retro / para pharyngeal abscess Pott puffys tumor Post-septal cellulitis Epiglottitis Nekrotiserende otitis eksterna Ansigts infektioner (kan udvikle sig til sinus thrombose)
|
Halsbetændelse / ØLI
Rhinosinusuitis (EPOS kriterier) AOM (akut otitis media) Svimmelhedtilsande: BPPV, Mb menieres, |
| Mavetarm kirurgi | Divertikulitis og divertikelsygdom
Appendicitis Øvre GI blødning / nedre GI blødning Ileus (LBO, SBO) Galdelidelser (cholecystit, ascenderende cholangit, choledoculithiasis)
|
Ogilvies syndrom
MIrizzis syndrom Miltruptur
Børn: Intersusception, pylorus stenose, hircshprungs, NEC |
Hæmorider
Hernier Galdesten |
| Gastroenterologi og hepatologi | Hepatisk inkompensation (SBP, hepatsk encephalopati, hepato-renalt syndrom, variceblødning)
Ascites
|
Toksisk megacolon (colitis ulcerosa) | Obstipation
Cøliaki Reflux / dyspepsi IBS IBD |
| Rheumatologi | Septisk arthrit
Arteritis temporalis |
Nekrotiserende vaskulitis
Wegeners granulomatose |
Arthritis urica
HSP (Henoch schönlein purpura) Diskus prolaps / spinal stenose Polymyalgia rheumatika |
| Gyn/obs | Obstetrik: normal fødsel, 3rd trimester blødning, præ-eclampsi, abruptio placenta, placenta previa
Post-partum: post-partum psykose, Post partum blødning (PPH), Gynækologi: ektopisk graviditet, ovarie torsio
Teratogenecitet |
Obstetrik: eclamptiske kramper, HELLP syndrom, ægte skulderdystoci, navlestrengsprolaps, sheenan syndrom, amnion emboli, vasa previa, peri-og post partum myocardit,
Gynækologi: ovarie-overstimulationssyndrom |
PID (pelvic inflammatory disease)
Endometriose Ovariecyste Bartholins abscess Mastitits |
| Urologi | Penile: Paraphimosis, priapisme
Scrotale: torsio testis
Urinretention |
Renalt infarkt
Fauniers gangræn |
Nephrolithiasis
Epididymitis Urinretention Prostatitis Balinit |
| Toksikologi og toksidromer | Alkohol intoxication
Paracaetamol Morfika Sedetiva / hypotnotika (Benzodiazepin, z-præparater m.m) Digoxin Centralstimulantica Antipsykotika (Fx seroquel) Vitamin / mineraler: D-vitamin, Jern Betablokkere / Ca2+ antagonister Serotonergt syndrom Organiske opløsningsmidler CO (kulmonooxid) og cyanid forgiftning Kolinerg, Antikolinerg toxidrom og sympathomimetisk toxidrom Warfarin / DOAC Salicylatforgfitning |
TCA og membranstabiliserende syndrom (Na+ kanal blokade)
MNS (malignt neuroleptika syndrom) og malign hyperthermi
Giftsvampe |
Naturmedicin
Hugormebid Fjæsinge gift
|
| Endokrinologi | DKA / HHS
Addisons krise HypoNa+ HyperCa2+ (evt malign) HypoGlykæmi Metabolisk acidose (HAGMA: KULT (ketoacidoser, uræmi, laktat, toxisk) |
Vanforgiftning
Vandforgiftning Thyrotoxisk storm Myxødemisk koma Phaeocromocytom |
Dysreguleret diabetes
Mild HypoNa+ |
| Dermatologi | TEN / SJS | ||
| Nefrologi | AKI og nefrotoksiske midler
|
HUS/TTP
Nefrotisk syndrom Nefritisk syndrom |
|
| Hæmatologi / Onkologi | Tumor lysis syndrom
Malign hyperCa2+ B12 mangel Feber og neutropeni / kemo behandling (immunosupressiv febrilia) |
APL (akut promyelocyt leukæmi)
Hyperviskocitetssyndrom / leukostase DIC Seglcellekrise (og akut thorax) |
Anæmi- og koagulationsforstyrrelser
Thrombocytopeni Pancytopeni AIHA (autoimmun hæmolytisk anæmi) |
| Oftalmologi | Conjunctival injektion (De 4): akut vinkelluknings glaukom; iridocyclitis, keratit, endophtalmit
Amotio retinae Våd AMD Zoster oftalmicus
Traume: Traumatisk conjunctival injection med synsforstyrrelser, Retrobulbært hæmatom, open globe, syre-base skader, IOFB (intraoccular foreign body), medial øjenlågs laceration
Neurooftalmologi: CN III parese, CN VI parese |
Sympatisk oftalmit | Abrasio cornea
Dacrocystitis Blefarit Conjunctivitis |
| Skadestue / ort kir | Komplikationer til traume:
Traumatiske intrakranielle blødninger Rhabdomyolyse Compartment syndrom Åben fratur og antibiotika (gustillo andersson)
Primær non-fraktur skader Brandsår / ætsningsskader og torniquet effekt Trykpneumothorax og Tamponade Nasalt septumhæmatom Hypothermi CO og cyanidforgiftning, og sodinhalation / eksplosionsskader i svælg Nerve- og arterie skade Elektrisk stød
Fraktur skader Flailchest Blow out fraktur (entrapment) Farlige frakturer (impressionsfraktur, ansigtsfrakturer, columna frakturer, scaphoideum fraktur) NAI (non accidental injury: børn og ældre)
Nåleskader
|
Nekrotiserende fasciitis
Osteomyelit Diabetisk fodsår Hedeslag Fedt emboli
Alvorlig extern påvirkning: NBCR (nuclear, biological, chemical, radiological) exposure Lynnedslag Dykkersyge Skud- og eksplosionsskader |
Fald og frailty
Fraktur (nb: Distortio / contusio / vulnus Abscess Osteoporose Decubitus
|
| ABCDE syndromer (der ej indgår i overstående) | Hjertestop
Takyarytmier: VF/VT, Torsades de pointes, HypoK+, membrandestabiliseringsyndrom
Bradyarytmier: AV blok, SSS, pacemaker død (EOL)
Shocksyndromer: Hypovolæmisk (blødning og non-blødning) , kardiogen, distributiv (anafylaxi, sepsis, addisons krise m.m)
Stridor: FBAO, anafylaxi, peri-laryngeal infektion (epiglottitis, pseudocroup m.m), traumatisk (varmeskader ved eksplosion, tardivt ødem efter hængning m.v) |
Takyarytmier: WPW (+ AFLI), brugada
Shocksyndromer: Obstruktivt (tamponade, LE m.m) |
Takykardi: AVRNT, AVRT, AFLI/AFLA, EAT, sinustakykardi
|
Gå videre til del 3: Kun gennem ørkenen kommer du til oasen —>