HALO – High Acuity Low Opportunity events

Som solformørkelsen, der pryder forsiden af denne blog, er HALO-events (high acuity, low opportunity) hændelser, man måske kun ser én gang i løbet af sin livstid eller karriere.

Når man tænker sådan på det, så kan man spørge sig selv, om vi overhoved skal kunne HALO-events, eftersom det er en enorm mængde øvelse og forberedelse, for noget, der måske (sandsynligvis) aldrig opstår. EuSEMs curicculum 2.0, som er udfærdiget af vores EMCC-venner Eric Dryver (Sverige), Cornelia Härtel (Sverige) og Gregor Prosen (Slovenien) som flere af jer måske har mødt til EMCC kurserne, har da også været varsomme om at anbefale, at alle akutlæger skal kunne have dem i sit repertoire:

Some procedures, e.g., resuscitative thoracotomy, are potentially lifesaving yet seldom indicated, and for which finding the means to achieve and maintain competence among all specialists in an Emergency Medicine program is challenging. Achieving and maintaining competence with these procedures is highly desirable yet not likely achievable for all specialists. This is why for some countries and/or doctors it might be ambivalent about whether to include these procedures within a “core” curriculum

EuSEM Core Curicullum 2.0, 2019

De fleste HALO-events i denne blog er således enten ikke med i core curicullum, eller markeret med *, som betyder, at det ikke er obligatorisk at kunne dem (dog er nogle som FONA – front of neck access – obligatoriske, omend sjældne). Jeg har medtaget følgende HALO events

Del 2: Ikke HLR-relaterede

  • 1: Burr Hole
  • 2: FONA (front of neck access) / Nød-tracheotomi og Vortex tilgangen
  • 3: Lateral Cantothomi
  • 4: Medicinsk tamponade og Controlled Pericardial Drainage (CPD)
  • 5: Escharotomi (brandsår) og “finger test” (nekrotiserende fasciitis)
  • 6: Penil Aspiration (low flow priapisme)

Del 3: HLR-relaterede (med kort gennemgang af HLR og ERC 2021 guidelines for specielle scenarier)

  • 7: Perimortem sectio
  • 8: Resuscative thoracotomy

Den resterende del af denne del 1, vil jeg anvende på at argumentere for- og imod behovet for at skulle kunne HALO-events ift andre ting vi skal lære, og hvordan vi potentielt kan blive kompetente i noget vi ikke har klinisk erfaring med:

HALO – Hvorfor mig?

En udfordring i akutmedicin er at begrænse vores speciale og have en række kerne-kompetencer, som kan anvendes uanset setting, men samtidig være adapteret nok til den setting man arbejder i, til at have setting-specifikke kompetencer (arbejder du fx på et traumecenter som akutmediciner, er en akut thoracotomi eller lateral canthothomi ikke så usædvanlig at behøve udføre)

Men disse setting-specifikke kompetencer er ofte nyttesløse alligevel, fordi arbejder man på et sted med en høj koncentration af en særlig HALO, er der formentlig et grenspeciale, som håndterer det på stedet. HALO-events er trods alt oftest bedre håndteret i hænderne på eksperter i de pågældende grenspecialer, der måske har set hændelserne en håndfuld gange, og desuden er mere bekendte med anatomien- og området man bevæger sig ind i.

Simon Carley (St emlyns) er kendt for at sige, at SMACC-konferencerne var alt for fokuserede på procedurer som FONA og lignende HALO områder, og for lidt fokuseret på bread-and-butter akutmedicin. Dette er jeg helt enig i (og jeg har af samme grund gennem årene fokuseret mine blogs, podcasts og videoer til non-technical skills, decision making, compassionate care, kommunikation, smerte m.m som vi går og anvender hver dag – men som vi ofte ikke værdsætter værdien af).

Spinder vi lidt videre på Carleys idé, så kan man forestille sig akutmedicinerens opgaver ud fra et 2×2 matriks:

I et logisk univers, egnede vi majoriteten af vores tid på HAHO (fx ABCDE simulation, anafylaksi, blødende patient, septisk shock, DKA, hjertestop, arytmier, stroke m.m) og LAHO (Kommunikation, smerte, geriatrisk akutmedicin, medicingennemgang m.m) hændelser. Og det er ikke fordi vi ikke anvender tid på disse områder, men en uproportionerlig stor mængde tid anvendes på HALO-hændelserne ift hvor ofte de potentielt kommer til at optræde

Hvorfor er det sådan?

Et svar kan vi få fra et andet område – rumudforskning – og nærmere bestemt den stærkt anbefalingsværdige bog af Commander Chris Hadfield: An Astronauts Guide To Life on Earth (er man ikke til bogen, kan man høre et interview om bogen med ham hér, hvor hovedpointerne sammenfattes). NASA er om nogen eksperter i at forberede sig på events som aldrig formentlig kommer til at ske – af den grund øves alle potentielle scenarier ud i minutiøse detaljer på jorden. Hvorfor?

På Hadfields anden rumrejse fik han svaret på hvorfor. Et HALO event indtræf, og han blev blændet af rensevæske fra hans visir, som han dagen forinden havde pudset, imens han var på en space-walk. Fordi han havde gennemgået proceduren mange gange før, kunne han i blinde og med ro i sindet fortsætte på trods af, at han havde sværere ved at se.

We call it going wrong, but I think it’s sort of just going “normal”. How do you prepare for the things that are liable to go wrong? That is what life is. When things happen, how ready were you to deal with them, or did they just de-rail your plans and what you were hoping to do in your life. And it can be as simple as if you get a flat tire, have you checked that you have a spare tire in your car ? [Har du tjekket du har udstyr samlet i kasser til nogle- eller alle HALO procedurer?]…And it’s not like you have to invest a huge amount of time getting ready for that. One point in your life, you can go “ at some point I’m gonna have a flat tire”. Let’s just take the next 5 minutes and go make sure I get everything I need, and go through [the procedure].

And then next time you are driving your car you can go: “I don’t wan to have a flat tire, but I might some day, and if I do, I got everything I need, I know how to do it” – I use my time beforehand to be ready for it [these events that might never happen]. To me then I’m not going through life like [crossing fingers]: “man I hope I don’t have a flat tire, cause I have no idea what to do”. That’ll give you an ulcer. I’d much rather go through life knowing “if this problem comes up I know what to do”…I think you’ll enjoy life [your career] more then, cause you don’t go through life all tensed up

Chris Hadfield, London Reel interview (youtube) part 1 40:00-46:00

Vi skal selvfølgelig ikke forberede os på alle eventualiteter, som NASA gør – det vil være spild af tid. Men vi arbejder på mange måder i rummet. Akutmodtagelsen er blevet kaldet “laboratory of error” (Croskerry), og pga det høje stress niveau, uforudsigelige flow og acuity, og høje risiko for system 1 fejl. Når vi bevæger os ind i et rum med stor risiko for error, er det godt at have en plan, såfremt det værste skulle ske. Kevin Fong kalder dette “gracefull degredation“. Errors kommer til at ske, men vi skal designe systemet (akutmodtagelsen), så når errors sker, er det dynamisk- og modstandsdygtigt (antifragile) og vi lander problemet uden at det bliver en crash-and-burn landing (gracefull degredation). Det betyder fx også at vi skal anvende værktøjer til HALO events som vi er bekvemme med og følger KISS princippet (Keep it simple stuipid).

Der skal være en balance mellem dynamik (system 1, gestalt, flexibilitet, kompleksitet), og forberedelse. Hadfield beskriver dette gennem musik

I don’t think the habit of being prepared, changes your process of creativity. Or the fact that if things don’t fit within the scope of what you prepared for, that now suddenly you’re out of luck if it doesn’t go somewhere within it [the original plan]. I think instead – like the keyboardist of the White Stripes – “I know when I get to that keyboard I can do all sorts of things, cause I practiced, and I know all the chords and I know how to work the various modulations on this thing, and if I get over to it two beats late then we’re going to create this music in a way no one ever has before” . To me that is the best part of music. Live music is never “going right”. It’s always a recovery. It’s like flying an airplane. You’re never perfectly straight and level. All you’re ever really doing is recovering to get back towards straight and level from what reality dealt you. And music [og medicin i akutte situationer, kommunikation etc] is that way too.

What I love most about live-music is when I look around inside the band, and look at what the other band members are doing, and realize no one has ever done it this way. Because of the randomness…the way the song comes out is then both unique and beautiful to us, because we created that play

Life is how you learned to play a particular instrument, BUT then (also) reacting to what actually occured

Chris Hadfield, London Reel interview (youtube) part 1 40:00-46:00

Denne pointe er så enorm vigtig, at jeg har skrevet indtil flere blogs om den. Øvelse (system 2) forbereder os til virkeligheden (system 1), og hindrer os ikke i, at udføre det vi skal i virkeligheden, så længe vi ikke er fastsat på at følge planen. Fordi

No plan survives contact with the enemy

Moltke the elder

Er man mere interesseret i system 1 delen af denne diskussion, så har jeg beskrevet denne fx hér (punkt 6) og hér , og video hér , og man kan med fordel læse fx Gary Kleins artikler, podcasts (fx med Weingart på Emcrit) og bøger (fx streetlights and shadows) , eller fx Weingarts OODA loops and breadbaking eller “the day I didn’t use ultrasound

Hvad angår system 2 og forberedelsen: Forberedelsen starter fx med en enkelt HALO event (fx FONA). Findes der en boks med FONA på i din akutmodtagelse, så er jeg sikker på, at du er mange gange mere sikker i alle dine luftvejs-håndteringer, end hvis ikke? ved du basalt, hvordan du skal gå igennem scenariet? Har du psykomotrisk indlært det (= gjort bevægelserne og repeteret dem)? Har du visualiseret og eventuelt øvet det i simulationer?

Det bringer mig til min anden pointe om, hvorfor HALO events er noget vi uproportionerligt fokuserer på: Angst

Hvordan får jeg mig selv til at udføre dem?

Disse events hvor HALO procedurer er på bordet som en mulighed, er ekstremt angstprovokerende. Ting vi er bange for, forsøger vi at kontrollere ved at kende til dem og øve dem.

Fra Hicks et al, human factors 2018

Men udover at øve dem, findes der andre metoder, hvorved vi kan skabe en demand Vs resources balance i situationen i vores favør

En god generisk måde at håndtere denne angst på i situationen er beskrevet af Mike Lauria i hans BTSF tilgang:

Vil du have et framework for tilgangen til situationen, så anbefaler jeg Cliff Reid m.fls Zero Point Survey: STE (Self, Team, Equipment)

  • Self: Dette er at forberede dig selv psykologisk (BTSF – se herover) og praktisk (har jeg tisset, kan jeg “forsvinde” fra mine andre opgaver, eller skal andre tage over etc)
  • Team: Har jeg de medlemer som jeg behøver (volumen ift tasks) og har de kompetencerne som behøves (kvalitet)
  • Equipment: Har jeg det udstyr jeg har brug for

For en længere diskussion se denne blog fra tidligere (punkt 6)

Kilder til videre læsning om stress og stressinnoculation:

  • Hicks et al, 2017: Human Factors https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29132571/
  • First10em: Performance under pressure
  • Lauria: https://broomedocs.com/wp-content/uploads/2017/09/Psych-skills-lauria2017.pdf
  • Cliff Reid Team forelæsning
  • Reid: ZPS lektur + artikel
  • Pondermed: http://www.pondermed.com/emj-blogs/my-mental-toughness-manifesto-part-1-cognitive-appraisals/ + https://www.pondermed.com/emj-blogs/my-mental-toughness-manifesto-part-2-practice/

For at få eksempler på, hvordan overstående kan udføres IRL, så tjek denne blog for detaljer: https://www.stemlynsblog.org/englishman-south-africa-robert-lloyd-st-emlyns/

Okay så HALO events er godt at øve på. Men hvordan?

HALO events er svære at “learn by doing” af åbenlyse årsager. Den bedste simulator er dog vores hoved, hvorfor man kan “arm-chair-flyve” og dybt visualisere sig ind i situationen; udføre den psykomotoriske procedure ned i små detaljer, og forsøge at gøre det under stres, når du kan det (gør det fx på tid). For en gennemgang af præcist hvordan en visualiseringsøvelse kan gennemføres optimalt, tjek Mike Laurias artikel herunder

Man skal optimalt øve enhver event, som Scott Weingart siger i sin episke forelæsning “pathway to insanity”, ikke indtil du tror du kan det. Men indtil du ikke kan fejle. Dette kræver ofte øvelse ned i mikro-skills niveau (dvs du øver de ting, som du finder er svære, i stedet for at hoppe over dem. Øv særligt de momenter. Dyk ned i momenterne og hvorfor du synes de er svære, og forsøg at finde en løsning – det afmystificerer proceduren væsentligt)

The rarity of the situations requiring these procedures requires that training should be revisited on a regular basis, preferably in the context of local departmental simulation in order to optimise equipment and teamwork preparation.

Cliff Reid et al, 2012: Life, limb and sight-saving proceduresdthe challenge of compete

Repeter det med jævne mellemrum (spaced repetition). Lav modeller (fx 3D-printede modeller af trachea findes rundt omkring i FOAM-verden at finde), og scenarier (elaboration og eksempler), øv bevægelserne (psykomotorisk øvelse, som eksemplificeret ved laryngoskopi hér af Scott Weingart – problemer som, hvilken side står du på ved FONA, og andre åbenlyse problemer kommer man først igennem når man simulerer psykomotorisk) og systematiser dem i punkter, så du gør det samme hver gang (train as you fly, fly as you train – situationen du øver skal ligne situationen i virkeligheden så meget som muligt). Få eventuelt en kollega til at køre tjeklisten med dig (også i virkeligheden er dette en anbefaling – se fx boldface forelæsningen fra Joe Novac på Emcrit eller checklist manifesto af atul gawande kør dem på 5 minutter med dine kollegaer (stress innoculation, psychological safety, culture).

Slow is smooth, smooth is fast

Scott Weingart og militær talemåde

Overstående burde være overskriften på alle HALO procedure-pakkerne. At tro, at ved at gøre ting hurtigt, at de derved gøres godt, er forkert. Det er en vigtig mantra at have, så man kommer igennem alle skridtene som er indøvet når du er i en krisesituation. Scott Weingart har en fantastisk analogi til dette i denne sammenfattende forelæsning af 10 af hans vigtigste take-homes over årene (…ja…hvorfor læser du stadig den her blog ? Se den! Nu!)

Bottom line:

Så for alle procedurer (ikke bare HALO)

  • Øv: visualiser, psykomotorisk udfør proceduren og gør det efterhånden med mere og mere realisme i form af fx stress-innoculation (stres dig selv mere og mere)
  • Se at I har materialet (downstream) til hvis det sker hos dig
  • Forestil hvordan det vil se ud hos dig

CAVEAT: Visualisering er kun godt, hvis du ved, hvad du skal visualisere – “øver” du dig med andre ord på noget forkert (du tror fx en thoracotomi skal gøres fra højre), så vil du i situationen pludselig være dårligere stillet (dette kan i situationen selvfølgelig løses ved at være flexibel , men jo nyere man er, og jo større stressniveauet er, des vigtigere er det, at sådanne ting er smooth)

Kilder til videre læsning:

For en længere gennemgang af overstående principper m.m, se min forelæsning om emnet herunder:

Nu kan jeg dem! Jeg vil se dem nu!

Som med alle andre ting vi lærer på akutmodtagelsen, må vi altid vente til den rigtige mulighed opstår. Den fantastisk terapi har ingen gavn (og eventuelt skadelig) til den forkerte indikation. Men når vi har øvet så længe på en HALO, så vil vi gerne, at dagen opstår, hvor vi kan prøve den. Som John Hinds siger i sin legendariske forelæsning – Crack the Chest and get Crucified

Så er det første spørgsmål altid:

Are your intentions honorable?

John Hinds

Hvem laver du den her procedure for? Underliggende siges hér, at vi heller ikke skal blive så desperate med alle de procedurer vi øver, men aldrig får lov at udføre, at vi udfører dem på en unødig lav indikation. Dette er ikke det samme som, at man pludselig nu er bekvem med en HALO procedure (fx FONA), og derfor udfører den meget hurtigere, end man tidligere ville, til gavn for patienten. Hele meningen med denne blog og at man øver disse procedurer er, at for at kunne udføre disse HALO procudurer i situationen, findes der en enorm barriere: Beslutningen om at udføre dem, er den sværeste del af hver procedure

Denne barriere mindskes ved at vi ved, hvordan den udføres, vi ved, hvor udstyret findes og hvad der findes i den kasse med udstyr. Vi ved, hvad indikationerne er, og hvad den potentielt kan hjælpe os. Vi kan kontrollere vores kognitive load i situationen og performe som vi skal.

Simon Carley har filosoferet videre over dette tilsyneladende “great day paradox” imellem, at vi som læger “glæder os” til at vi får lov at udføre en HALO, imens det er den værste dag for patienten, og hvordan vi skal forlige os med det:

Procedure paradox

Okay, men vi kommer jo alligevel aldrig til at anvende dem

Den enkelte zebra-diagnose er sjælden (fx sjældent at se en patient med behov for FONA). Men zebra-diagnoser er som koncept ikke sjældne.

Tænk det seneste halve års værd af patienter du har set på akutmodtagelsen. Hvor mange af dem har haft en diagnose, som betragtes som sjælden (zebra)?

Prøv at spørge hvor mange af dine kollegaer, der har stødt på en af disse HALOs i deres karriere. Jeg har mødt FONA og tamponade ved hjertestop, og har flere kollegaer, der har mødt perimortem sectio, lowflow priapisme, lateral kantolyse og emergency thoracotomi

Vi skal med andre ord være klar til disse events, selvom den enkelte er sjælden

Men specialisterne findes der jo

Rigtigt – og de skal udføre proceduren. Hvis patienten når at komme til dem. Afstand er ikke et spørgsmål om meter i moderne medicin, men snarere et spørgsmål om transporttid, trafik, koordination og opringninger. En skitsering af problemet findes herunder:

Emergency physicians require competence in procedures which are required to preserve life, limb viability or sight, and whose urgency cannot await referral to another specialist.

Cliff Reid et al, 2012: Life, limb and sight-saving procedures the challenge of competence in the face of rarity

Fra mistanke om en HALO tilstand rejses, må man balancere hvor længe patienten potentielt kan vente for at få ekspert (state of the art) behandling Vs risikoen ved at vente eller i stedet få udført potentiel suboptimal procedure af akutmediciner. Gappet mellem ekspert og akutmediciner er hér vigtigt, da hvis akutmedicinerne er i større risiko for at gøre ondt værre, så er det bedre at tage chancen og lade patienten transportere. Selvom Type A Aortadissektion er en reversibel tilstand, så er gappet mellem, hvad vi kan gøre og en karkirug / thoraxkirurg kan gøre, så stor, at der ikke er nogen nytte i at forsøge noget på akutmodtagelsen. Men som Cliff Reid beskriver i sin episke forelæsning “How to be a hero”, så er der ved nogle patienter et window of opportunity som langsomt forsvinder, hvis du skal gøre det “efter bogen”, og transportere patienten til grenspecialisten. Vi skal ikke være dumdristige, men vi skal være modige nok til i situationen at turde gøre det, der er bedst for patienten (og forvente backlash, som både Cliff Reid i sin forelæsning, og John Hinds i sin forelæsning linket herunder, bruger tid på at beskrive), og derfor er det min mening, at vi bør kende til disse HALO events:

Følgende HALO events som er udplukket, er karakteriseret ved, at

  • Reversibiliteten er stor, hvis proceduren lykkes
  • Forskellen mellem eksperten og akutmedicinernes udførelse er sådan, at patienten kan have stor fordel ved at proceduren udføres hurtigt (i stedet for en senere ekspert-behandling)

Slutteligt, inden vi hopper ind i proceduresnakken, så er det vigtigt at pointere en ting. Vi er som akutmedicinere alene til for patienten- og samfundets bedste. Kommer der stærk evidens i morgen, der siger, at det er en dårlig idé med et indgreb på akutmodtagelsen, så gør jeg det aldrig igen / lærer det aldrig ud igen. Men af samme mønt, som SWESEMs airway kursus beskriver: Luftvejen ejes af patienten, og ikke af noget speciale. Det er det komplekse sammenspil mellem reversabilitet og kompetencer, som afgør, hvem i situationen, som er bedst til at håndtere HALO-events for patienten. Og nogle gange kommer det til at være os. Det betyder ikke, at vi “stjæler” noget fra andre specialer, men i stedet at vi for patientens bedste, forsøger at give patientne den bedste chance de kan have i situationen

For som John Hinds siger i sin episke forelæsning om HALO-emnet (specifikt om thorakotomi): Tænk på, hvad du vil sige til patientens pårørende, når du fortæller at du har gjort “alt” du kunne, men ved, at der var en 5-10% chance for at thorakotomien havde virket

Der findes et sidste, mere provokerende argument for, hvorfor vi til tider skal udføre HALO events, som jeg vil lade Scott Weingart beskrive for interesserede (ResusWanker forelæsning / link 2)

Vil man læse Cliff Reid tage denne diskussion op, om hvorvidt vi skal udføre HALO hændelser eller ikke, anbefales denne artikel: Cliff Reid et al, 2012: Life, limb and sight-saving procedures – the challenge of competence in the face of rarity