RESUS - Men hvad betyder det?
Kritisk gennemgang af litteratur med fokus på klinisk anvendelighed og hvilke faldgruber vi skal passe på når vi overfører resultaterne til vores egne patienter
I denne udgave af "Men hvad betyder det?" gennemgår Emil og Jon fire særligt udvalgte akutmedicinsk relevante artikler og forsøger at koge dem ned til deres relevans for dig som akutmediciner på gulvet i akutafdelingen. Emnerne i denne omgang omfatter:
- Forekomsten af ICH hos ældre med mildt hovedtraume i AK-behandling
- Intubation eller ej ved GCS <9 hos forgiftede patienter
- Præcision af akutmedicinsk POCUS of Wells score for DVT
- Gestalt vs. risikoscorer for diagnostik af sepsis hos kritisk syge patienter
Får du ikke stillet din evidens-sult her på siden, så læs vores andre "Men hvad betyder det?" episoder her. Som altid er I meget velkomne til at komme med feedback i kommentarfeltet her på siden eller direkte til akutmedicineren@gmail.com
Podcast optaget den 24/9-2025 - Skriftligt resume skrevet oktober 2025
Citér denne podcast som:
Iversen E, Poulsen, J. RESUS - Men hvad betyder det? - oktober 2025. RESUS, Region Sjællands UddannelsesSystem. www.akutmedicineren.dk/resus/. Tilgået [dato]
1. studie
2025 Benhamed et al: "Association between antithrombotic medications and intracranial hemorrhage among older patients with mild traumatic brain injury: a multicenter cohort study" - European Journal of Emergency Medicine
Overblik:
Dette retrospective observationelle multicenter studie, har til formål at undersøge sammenhængen mellem brugen af forskellige typer AK medicin og risikoen for traumatisk ICH hos ældre patienter over 65 år, som blev henvist til en CT-skanning af hovedet efter et mildt hovedtraume.
- Studiet er baseret på en stor, retrospektivt indsamlet kohorte, fra et firma der specialiserer sig i fjernfortolkning af billeddiagnostik for 103 akutmodtagelser i Frankrig
- Når en læge bestilte en CT-skanning af hovedet, skulle de udfylde en standardiseret digital formular. Denne formular indsamlede data om: Demografi (alder, køn), brug af blodfortyndende medicin, Glasgow Coma Scale, kliniske fund (f.eks. sår på hovedet, mistanke om kraniebrud osv) og traumemekanismen, som var beskrevet via fritekst
- Da mange vigtige kliniske detaljer kun var beskrevet i fritekst i enten lægens henvisning eller radiologens beskrivelse, udviklede forskerne en Natural LAanguage Processing-model. Denne model fungerede som en tekst-robot, der automatisk kunne læse og kategorisere information fra tusindvis af journalnotater.
- Processen inkluderede at speciallæger i akutmedicin og radiologer skabte lister over alle tænkelige ord, synonymer og forkortelser for de variable som de ledte efter, f.eks. "amnesi", "opkast", "subduralt hæmatom" osv.
- Algoritmen blev trænet og valideret på en stikprøve af 1.000 patientjournaler for at sikre, at den kunne identificere informationen med mindst 95% nøjagtighed.
- Efter validering lavede man et fuldt dataudtræk af de 5948 patienter
Population:
Inklusion: 5.948 patienter på 65 år eller derover med et mildt hovedtraume som fik foretaget en CT-skanning af hovedet på en af 103 akutmodtagelser i Frankrig mellem 2020 og 2022.
Eksklusion: Patienter med penetrerende traume, patienter med manglende data om GCS-score eller AK behandling, eller utilgængelig radiologisk svar på skanning.
- Mildt hovedtraume blev defineret som Glasgow Coma Scale 13-15 samt 1 af følgende objective fund: amnesi, opkast, kramper eller mistanke om en fraktur.
Intervention/exposure:
Behandling med en eller flere former for antikoagulerende medicin.
- DVS. blodpladehæmmere (Hjertemagnyl eller clopidogrel), DOAC(Xarelto og Eliquis) og vitamin K-antagonister (Marevan).
- 53,4% af patienterne i studiet var i behandling med mindst ét AK præparat
Comparison
Patienter med mildt hovedtraume, som ikke var i behandling med antitrombotisk medicin.
Outcome:
Primære: Fund af en traumatisk intrakraniel blødning (ICH) på CT-skanningen.
- Dette inkluderede epiduralt hæmatom, subduralt hæmatom, subaraknoidalblødning, intraventrikulær blødning eller intraparenkymal blødning.
Hvad fandt de ud af?
I alt blev 5.948 patienter inkluderet, hvoraf 781 (13,1%) havde en ICH. Medianalderen var 84,6 år.
- Primær resultat: Efter justering for andre risikofaktorer var ingen af de undersøgte typer af AK medicin associeret med en statistisk signifikant øget risiko for ICH:
- Blodpladehæmmere: Odds Ratio (OR) 0,98.
- DOAC: OR 0,82.
- VKA: OR 0,66.
- Faktorer med øget risiko for ICH: Studiet identificerede derimod en række kliniske faktorer, som var signifikant associeret med en højere risiko for ICH:
- Fald fra høj højde (OR 1,68).
- GCS på 14 (OR 1,83).
- Tegn på kutant hovedtraume f.eks. sår eller hæmatom (OR 1,50).
- Opkastning (OR 1,59).
- Amnesi for faldet (OR 1,35).
- Mistanke om kranie fraktur (OR 19,3).
- Mistanke om ansigtsfraktur (OR 1,34).
Hvad betyder det?
Dette store, retrospektive studie fandt ingen sammenhæng mellem behandling med blodpladehæmmere, DOAK eller VKA og en øget risiko for hjerneblødning hos ældre patienter med et let hovedtraume. Resultaterne fra dette studie udfordrer den gængse praksis, hvor man ofte bestiller en CT-skanning alene på baggrund af patientens medicinliste. Studiet peger i stedet på, at beslutningen om skanning i højere grad bør baseres på traumemekanismen og kliniske fund, såsom synlige tegn på hovedtraume, altså et hæmatom i hudet eller en suturkrævende blødning.
Studiet har dog flere begrænsninger, som forfatterne selv fremhæver:
- Retrospektivt design: Der er risiko for mangelfuld registrering af data som f.eks. alkoholindtag, og det kan være svært at skelne symptomer fra eksisterende lidelser f.eks. demens, fra traumespecifikke symptomer som amnesi.
- Selektionsbias: Studiet inkluderede kun patienter, der fik foretaget en CT-skanning, hvilket kan give et skævt billede, da patienter med meget milde symptomer uden skanning ikke er medregnet.
- Manglende data: Der manglede data for over 15% af patienterne på centrale variabler så som GCS og AK status, hvilket kan have påvirket resultaterne.
- Manglende detaljer: Medicin blev analyseret i brede kategorier f.eks. alle DOAKs som én gruppe, og der manglede data om dosis og hvornår sidste pille blev taget. Compliance. Tog patienterne faktisk medicinen?
Trods begrænsningerne understøtter studiet en mere nuanceret tilgang til CT-skanning af ældre med lette hovedtraumer og antyder, at AK behandling i sig selv ikke bør være den eneste udløsende faktor for billeddiagnostik.
Hvad fortæller jeg min patient?
I et tænkt eksempel som jeg helt sikkert har stået i flere gange, hvor jeg som kliniker står med en ældre medborger, der har pådraget sig et mildt hovedtraume der ikke har lyst til at være i modtagelsen og bare vil hjem vil jeg sige: “Du har faldet og slået hovedet, uden og synlige skader. Der er for nyligt udkommet et større fransk studie, som har vist at det at du får blodfortyndende medicin i sig selv ikke er en risiko for blødning i hovedet. Dermed kan vi godt blive enige om at du får lov til at komme uden at vi først skanner dit hoved, da risikoen er minimal.”
3. Studie:
2023: Freund et al: "Effect of Noninvasive Airway Management of Comatose Patients With Acute Poisoning - A Randomized Clinical Trial" - JAMA
Overblik:
Dette randomiserede multicenterstudie (NICO-trial) udført på 20 akutmodtagelser og 1 intensivafdeling i Frankrig mellem 2021 og 2023, undersøgte, hvorvidt en konservativ tilgang med undgåelse af intubation af bevidstløse patienter med formodet akut forgiftning og GCS < 9 var superior til standard praksis, hvor beslutningen overlades til den behandlende kliniker.
Population:
Inklusion: Voksne patienter (≥18 år) med mistanke om akut forgiftning og GCS < 9
Eksklusion: Kendt gravide, fængslede, umiddelbart behov for intubation (respirationssvigt, klinisk mistanke om hjerneskade, kramper, shock), mistanke om beta-blokker/ACE_hæmmer eller calcium-kanal blokker forgiftning, isoleret forgiftning med opioider eller benzodiazepiner som kunne reverteres
- Median alder: 33 år
- 38 % kvinder
- Hyppigste toksin: alkohol (ca. 67 %)
Intervention:
Konservativ tilgang, hvor intubation blev undladt, medmindre akutte kriterier opstod (fx respirationssvigt, shock, kramper eller vedvarende opkast). Patienterne blev tæt monitoreret i op til 4 timer.
Comparison
Intubation efter behandlende læges skøn, hvilket resulterede i betydeligt højere intubationsrate.
Outcome:
Primært:
- Et hierarkisk sammensat endepunkt: hospitalsdød, varighed af intensivophold, varighed af hospitalsophold.
Sekundært:
- Hver af det sammensatte endepunkts tre komponenter isoleret
- Intubationsrelaterede komplikationer (hypotension, hypoksi, aspiration mv.)
- Pneumoni indenfor 48 timer
Hvad fandt de ud af?
225 patienter (116 i intervention og 109 i kontrolgruppen) blev inkluderet. Det hyppigste toksin var alkohol (ca. 67 %). Ingen patienter døde i nogen af grupperne. Intubationsraten var forventeligt signifikant nedsat i interventionsgruppen: 16 % (konservativ) vs 58 % (rutine). Der blev desuden fundet kortere median-ophold på intensiv (0 vs 24 timer) og kortere hospitalsophold (21,5 vs 37 timer).
For det primært endepunkt (hospitalsdød, varighed af intensivophold, varighed af hospitalsophold) blev fundet en signifikant fordel til den konservative strategi (win ratio 1,85; 95% CI 1,33–2,58). Desuden blev der fundet færre bivirkninger i interventionsgruppen, hvor færre blev intuberet (6 % vs 14,7 %) og overraskende nok også et signal om nedsat forekomst af pneumoni med 6,9 % i den konservativ gruppe vs 14,7 % i rutinegruppen, hvor flere patienter blev intuberet. Dette resultat var dog ikke statistisk signifikant.
Hvad betyder det?
For comatøse patienter med forgiftning (uden andre akutte behov for intubation) ser en konservativ strategi ud til at være sikrere og bedre end rutinemæssig intubation.
Det reducerer unødvendig indlæggelsestid, intensivbehov og komplikationer – uden at øge risikoen for død.
Metodiske styrker ved studiet:
- RCT-design: Randomiseret, multicenter, hvilket reducerer selektionsbias.
- Veldefineret intervention: “Withhold intubation med nøje kriterier” vs. rutinepraksis.
- Patientnært primært outcome: Hierarkisk composite (død, ICU-tid, indlæggelsestid).
- Størrelse: 225 patienter er relativt stort for et akutmedicinsk RCT.
- Generalisérbarhed: 20 akutte centre + 1 ICU, inkl. præhospitalt.
Svagheder:
- Ikke blindet: Behandlende læger vidste, hvilken arm patienten var i → risiko for behandlingsbias.
- Composite endepunkt: Ingen døde, så resultatet blev drevet af forskelle i ICU/hospitalsophold.
- Kort observationstid for interventionen (4 timer): Herefter overlod man beslutning til rutine → risiko for overlap mellem grupperne.
- Inklusion ud fra mistanke om forgiftning: Ikke altid verificeret.
Sandsynlige bias:
- Hawthorne-effekt: Læger kan have ændret adfærd, når de vidste, patienten var i studiet.
- Performance bias: Kontrolgruppen fik måske oftere intubation end i daglig rutine pga. studieopsætningen.
- Selection bias (eksklusioner): Visse forgiftningstyper (fx opioider, benzodiazepiner) blev ekskluderet – begrænser generaliserbarhed.
- Center-bias: Praksis kan variere mellem franske akutafdelinger og andre lande.
Hvad fortæller jeg min patient?
"Hvis du eller en pårørende skulle blive bevidstløs efter forgiftning, viser dette studie, at man ikke nødvendigvis skal intuberes med det samme. Mange klarer sig bedre, hvis man nøje overvåger og kun intuberer, hvis der opstår akutte problemer. Det kan betyde kortere indlæggelse og færre komplikationer."
3. Studie:
2025: Charkaoui et al: "Proximal venous ultrasound with risk stratification safely excludes deep venous thrombosis in emergency department routine care: an observational study" - Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine
Overblik:
Dette prospektive observationsstudie udført på en svensk akutmodtagelse undersøgte mellem 2021 og 2023, om en integreret diagnostisk strategi, hvor akutlæger anvendte fokuseret ultralydsscanning kombineret med Wells score, sikkert og effektivt kunne udelukke DVT direkte i akutmodtagelsen efter et standardiseret træningsprogram, sammenlignet med traditionel henvisning til radiologisk afdeling.
Population:
Inklusion: 560 patienter >18 år, der mødte op på akutmodtagelsen på Helsingborg Hospital med symptomer på DVT i perioden april 2022 til november 2024.
Eksklusion: Ikke-svenske statsborgere (da follow-up ikke ville være muligt)
Intervention:
En kombineret diagnostisk strategi bestående af klinisk risikostratificering med Wells score og en proximal ultralydsscanning af benet udført af en certificeret akutlæge.
Comparison
Det faktiske antal af DVT’er efter 30 dage.
-
- Identificeret gennem opslag i elektroniske patientjournal 30 dage efter (inkluderede hospitaler fra hele regionen)
Outcome:
Primært: DVT eller lungeemboli (PE) inden for 30 dage efter at være afsluttet fra akutmodtagelsen.
Sekundært: Alvorlige blødninger hos de patienter, der blev sat i behandling for DVT.
Hvad fandt de ud af?
Ud af de 381 patienter der fik udelukket DVT og blev sendt hjem, var der kun to, som fik konstateret en DVT eller lungeemboli i de efterfølgende 30 dages followup
Dette gav en Negativ Prædiktiv Værdi (NPV) på 99,5% og en sensitivitet på 97,8%. Det betyder, at når testen var negativ hos en lavrisikopatient, var der 99,5% sikkerhed for, at patienten reelt ikke havde en blodprop.
Blandt de 90 patienter, der blev diagnosticeret med DVT på akutmodtagelsen og startede i blodfortyndende behandling, oplevede kun en patient en alvorlig blødning, som var relateret til et andet indgreb på hospitalet.
471 ud af 560, svarende til 82,5%, kunne færdigbehandles udelukkende på akutmodtagelsen uden behov for henvisning til en radiologisk afdeling.
Hvad betyder det?
Det her studie peger i en retning af at akutlæger som har gennemgået et struktureret træningsprogram, sikkert og effektivt kan diagnosticere og udelukke DVT ved at kombinere en fokuseret ultralydsscanning med en klinisk risikovurdering.
Studiets styrke er, at det er udført i en reel klinisk hverdag døgnet rundt med klinikere med forskellig akutmedicinsk erfaring, hvilket gør resultaterne direkte anvendelige i vores egen modtagelse
Forfatterne påpeger, at studiet er observationelt og dermed ikke systematisk undersøgte for falsk positive diagnoser. Derudover er der en teoretisk risiko for, at enkelte blodpropper kan være blevet overset, hvis de først gav symptomer efter 30-dages opfølgning.
Hvad fortæller jeg min patient?
"Du er kommet ind med symptomer fra dit ben, som kan skyldes en blodprop, det vi kalder en DVT.
Et stort svensk studie har for nyligt undersøgt en metode på over 500 patienter, hvor man kombinerer en ultralydsskanning som jeg laver her i modtagelsen med din teoretiske risiko for at have en blodprop i benet. De fandt, at hvis risikovurderingen er lav, og scanningen er normal, så kan vi med over 99% sikkerhed udelukke en blodprop.
Baseret på din wells score under 1, og den normale scanning, kan jeg derfor trygt sige, at du ikke har en blodprop, og du kan tage hjem igen, uden at komme komme igen for at få lavet en ny skanning af benet på radiologisk afdeling.”
4. studie:
2024 Knack et al: "Early Physician Gestalt Versus Usual Screening Tools for the Prediction of Sepsis in Critically Ill Emergency Patients" - Annals of Emergency Medicine
Overblik:
Dette prospektive observationsstudie sammenligner akutlægers tidlige kliniske vurdering ("gestalt") af sepsis med de sædvanlige screeningsværktøjer (SIRS, qSOFA, SOFA, MEWS og en maskinlæringsmodel). Spørgsmålet er: Kan lægernes umiddelbare kliniske intuition i de første minutter efter ankomst til akutmodtagelsen bedre identificere sepsis end formelle scoringssystemer?
- Sted: En universitetsbaseret, urban "safety net" akutmodtagelse i Minneapolis, USA.
- Periode: September 2020 – maj 2022.
Population:
Inklusion: Voksne, kritisk syge, medicinske patienter henvist direkte til resuscitationsafsnittet.
Eksklusion: Traumer, STEMI, hjertestop, apopleksi, fødende kvinder, overflyttede patienter og oplagt diagnose ved ankomst.
Index test:
Akutlæger (59 forskellige læger) skulle inden for 15 minutter og igen ved 60 minutter vurdere sandsynligheden for sepsis på en visuel analog skala (VAS) fra 0–100.
Comparison:
Lægernes vurdering blev sammenlignet med fire standardiserede risikoscorer/algoritmer samt en maskinlæringsmodel udviklet specifikt til studiet:
- qSOFA
- SIRS
- SOFA
- MEWS
- Maskinlæringsmodel (LASSO-logistisk regression)
Target Condition:
Sepsis
Referencestandard:
Eksplicit sepsis-diagnose ved udskrivelsen (ICD-10)
Hvad fandt de ud af?
Blandt 2.484 inkluderede patienter udviklede 11 % sepsis. Efter blot 15 minutters klinisk kontakt viste lægegestalten sig at være markant bedre til at forudsige sepsis (AUC 0,90) end alle de objektive scoringssystemer (AUC 0,66–0,67) og endda den avancerede LASSO-model (AUC 0,84). Efter 60 minutter steg alle scorers præcision en smule, men lægernes gestalt forblev den mest præcise indikator.
Hos patientpopulationen hvor lægerne markerede en høj mistanke om sepsis baseret på deres gestalt (VAS >50) var sensitivitet 83-85% og specificitet 82-87%. En høj gestalt-score korrelerede stærkt med tidlig antibiotikabehandling i akutmodtagelsen.
Hvad betyder det?
Resultaterne viser, at erfarne klinikeres helhedsvurdering tidligt i forløbet kan overgå selv komplekse algoritmer og etablerede sepsisværktøjer. Studiet understøtter derfor, at den initiale kliniske vurdering bør vægtes højt i den akutte beslutningstagning, særligt i de første minutter efter patientkontakt. Det rejser spørgsmål ved at indføre standardiserede scoringsværktøjer som eneste metode, især når de kan forsinke handling eller give falsk tryghed. Fremtidige værktøjer bør formentligt kombineres med lægegestalt fremfor at erstatte den.
Metodiske styrker:
- Prospektivt design: Lægerne vurderede patienter i realtid, inden diagnosen var kendt.
- Tidlig vurdering: Gestalt registreret allerede inden for 15 min – realistisk i klinisk kontekst.
- Stort patientantal (n=2.484): Giver præcise estimater.
- Direkte sammenligning: Flere scoringssystemer og maskinlæringsmodel inkluderet.
- Pragmatisk setting: Alle kritisk syge non-traume patienter i en travl urban ED.
Svagheder:
- Observationsdesign: Ingen randomisering → kan ikke udelukke confounding.
- Reference-standard = udskrivningsdiagnose: Risiko for misklassifikation (ICD-10 er ikke perfekt til at definere sepsis).
- Single-center: Begrænser generaliserbarhed.
- Outcome ikke klinisk hårdt: Ikke mortalitet eller behandlingseffekt, men blot diagnosticeringsnøjagtighed.
- Lægerne vidste, de blev vurderet: Kan have ændret adfærd (fx overestimeret sandsynlighed for sepsis).
- Overførbarhed: Udført af speciallæger i Amerika, ikke sikkert overførbart til danske settings og slet ikke til ikke-speciallæger
Sandsynlige bias:
- Hawthorne effect: Læger kan have ændret adfærd, når de blev adspurgt til sandsynligheden for at patienten havde sepsis
- Confirmation bias: Lægernes vurdering kunne påvirke, hvilke tests/behandling patienten fik → hvilket igen påvirkede, om sepsis blev diagnosticeret.
- Spectrum bias: Studiet inkluderede kun meget syge patienter (resus-afsnit) → resultater kan ikke overføres til lavrisiko- eller primærsektorpatienter.
- Observer bias: Den “guldstandard”, man sammenlignede med (udskrivningsdiagnose), afhænger ofte af samme klinikergruppe, som lavede vurderingen.
Hvad siger jeg til min patient?
“Jeg mistænker, at du kan have en alvorlig infektion, selvom scoringssystemerne eller blodprøverne endnu ikke viser det. Studier viser faktisk, at lægens samlede vurdering ofte er mere præcis til at opdage sepsis tidligt, så jeg vil starte antibiotika og væske allerede nu for at komme hurtigt i gang med behandlingen.”