Men hvad betyder det? – Juli 2023

30. juli 2023

RESUS - Men hvad betyder det?

Kritisk gennemgang af litteratur med fokus på klinisk anvendelighed og hvilke faldgruber vi skal passe på når vi overfører resultaterne til vores egne patienter

RESUS-low-transparent

I denne udgave af "Men hvad betyder det?" er Emil tilbage fra barsel og vi har foruden Jon også Morten Weyhe med i studiet når vi gennemgår fire nye studier indenfor forskellige områder af akutmedicinen:

  1. Vandhanevand VS. sterilt saltvand til rengøring af sår
  2. Ultralyd VS. CT for mistænkt nyresten
  3. Defibrillatorstrategi ved refraktær VF
  4. Mindfulness vs. escitalopram for angst

Får du ikke stillet din evidens-sult her på siden, så læs vores andre "Men hvad betyder det?" episoder her. Som altid er I meget velkomne til at komme med feedback i kommentarfeltet her på siden eller direkte til [email protected]

Podcast optaget den 22/6-2023  - Skriftligt resume skrevet juli 2023

Citér denne podcast som:
Iversen E, Poulsen, J., Weyhe, M. RESUS - Men hvad betyder det? - Juli 2023. RESUS, Region Sjællands UddannelsesSystem, Juli 2023. www.akutmedicineren.dk/resus/. Tilgået [dato]

1. studie

2013 Weiss et al. "Water is a safe and effective alternative to sterile normal saline for wound irrigation prior to suturing: a prospective, double-blind, randomised, controlled clinical trial" - BMJ Open

 

Overblik:

Randomiseret, double blinded, single center studie udført på Stanford medical center emergency department udgivet tilbage i 2013. Patienter blev randomiseret til enten at få renset deres sår med vandhane vand eller sterilt saltvand.

  • En tekniker fyldte sterile vaskeskåle med enten 500ml vandhane vand eller 500ml sterilt saltvand og en computer randomiserede den enkelte patient til den ene eller den anden. Både patienten, den behandlendende kliniker og klinikeren ved followup var blændede.
  • Vandhanevandet kom fra 1 designeret vandhane i modtagelsen som skulle løbe i 5 sekunder før man opsamlede vandet. Vandhanen som man benyttede, blev gennemdyrket 1 gang i måneden for blandt andet legionella og pseudomonas.
  • Alle sår blev behandlet på samme måde efter følgende protokol: Sår blev bedøvet med enten 1% lidokain med eller uden adrenalin eller 0,25% bupivacain. Man benyttede en 35ml sprøjte med 18 gauge kanyle til at rense selve såret. Sårrensning blev udført af sygeplejersker som ikke var involverede i hverken syning eller followup efterfølgende. Alle sår blev sutureret af en kliniker som benyttede standard sutureringsteknik som ligeledes var blinded for om såret var renset med det ene eller andet

 

Population:

Alle patienter over 1 år, som mødte i skadestuen med ukomplicerede suturkrævende bløddelssår.

  • Eksklusionskriterier var blandt andet immukomprimerede, herunder diabetes, alkoholisme, manglende milt, primær immunsygdom, steroidmisbrug eller kemoterapi. Aktiv behandling med antibiotika, stiksår og bidsår. Desuden blev knogle og seneskader samt sår ældre end 9 timer ekskluderet.
  • Over 18 måneder blev i alt 663 patienter inkluderet. 32 blev senere ekskluderet. 29 af disse grundet brug af antibiotika, 15 i vandhanevand gruppen og 14 i sterilt saltvandsgruppen. 2 patienter blev ekskluderet grundet brug af steroider, 1 grundet seneinvolvering.

 

Intervention/exposure:

Skylning af et bløddelssår med 38 grader varmt vandhanevand

 

Comparison

Skylning af såret med sterilt saltvand i rumtemperatur

 

Outcome:

De primære outcome for studiet, var infektionsraten mellem de 2 randomiserede grupper.

  • Sårinfektion var opdelt i 7 kategorier:
    - 0: Ingen tegn til infektion
    - 1: Simpel suturabscess.
    - 2: Rødme omkring såret mindre end 1 cm.
    - 3: Rødme omkring såret mere end 1 cm, samt lymfangit.
    - 4: Pusflåd
    - 5: Feber over 38
    - 6: Andet.
  • En vurdering på 1 eller derover blev klassificeret som inficeret.
  • Alle patienter fik skriftlig information med hjem og besked om at møde 2 dage senere til sårkontrol samt efter 30 dage.
  • Patienter som ikke mødte i modtagelsen efter 4 dage blev telefonisk kontaktet, og hvis ikke de mødte indenfor 24 timer herefter, blev de ekskluderet fra studiet.
    Desuden blev patienter ekskluderet hvis ikke man fik kontakt med dem til 30 dages followup

 

Hvad fandt de ud af?

Forskerne fandt at der ikke var nogen statistisk signifikant forskel mellem de 2 grupper, omend der var en tendens til at vandhanegruppen faktisk havde en lavere infektionsrate end SS gruppen. Den overordnede infektionsrate var 4,9% som var lidt lavere end den som forskerne forventede på 7%

Der var 6,4% af patienterne i SS gruppen som fik en infektion, mod 3,5% i vandhanevand gruppen.

Forskellen var således 2,9% med et (CI -0,4 til 5,7) mellem de 2 grupper. Dette er ikke et statistisk signifikant resultat, men det peger på en tendens til at vandhanevand faktisk er bedre end sterilt saltvand i forhold til infektionsrate

 

Hvad betyder det?

Det betyder at, i hvert fald ud fra denne artikel, at det er lige så godt at rengøre et sår med vand fra vandhanen, som med sterilt saltvand. Spørgsmålet er om studiet er direkte relaterbart med danske forhold. Jeg ved ikke om kalk eksempelvis er skadeligt for sårheling, og jeg ved ikke hvor meget kalk der er i vand i Stanford, men jeg ved er der er store mængder kalk i det danske vand. Uanset tør jeg godt, ud fra dette studie, fastslå at vand fra vandhanen er fint til at rengøre et sår med.

Hvad fortæller jeg min patient?

"Vi bruger som standard sterilt saltvand til at rengøre dit sår i skadestuen med, men i tilfælde af at vi ikke har noget på lager, vile det være fuldt ligeværdigt at rengøre dit sår under vandhanen."

2. Studie:

2022 Cheskes et al: "Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation" - NEJM

 

Overblik:

Cluster-randomiseret kontrolleret studie over effekten af hhv. double-sequential-external defibrillering og vector-change defibrillering sammenlignet med standard defibrillering på overlevelse til udskrivelse fra hospital efter out-of-hospital cardiac arres

  • Randomiseringen skete på regions-basis med skift af defibrilleringsmetode hver 6. måned i regionens paramediciner-korps
  • Studiet kunne af gode grunde ikke blændes overfor paramedicinerne. Klinikerne der vurderede outcomes (såsom godt neurologisk outcome) var dog blændede for interventionen. Patienterne var døde og kan derfor formodes blændede.

 

Population

Inklusion: Patienter over 18 år med out-of-hospital cardiac arrest og refraktær VF eller pVT
Eksklusion: Patienter med traumatisk hjertestop, patienter med %genoplivning og patienter med formodet drukning, hængning, overdosis eller hypotermi som årsag til hjertestop

  • Såvidt det fremgår af artiklen skulle patienterne have enten pVT eller VF som første rytme og fortsat have pVT eller VF efter tre konsekutive rytmetjek for at blive anset som refraktære
  • Studiet blev stoppet tidligt, i første omgang grundet corona, men i anden omgang grundet alvorlig mangel på paramedicinere i flere af regionerne.
  • Studiet inkluderede i alt 405 patienter inden det blev stoppet. 136 i standard defibrilleringsgruppen, 144 i vector-change gruppen og 125 i double-sequential gruppen
    Forfatterne havde beregnet en nødvendig inklusion på i alt 930 patienter for at opnå en power på 80% med en alpha-værdi på 0,05 for hypotesen om at der ville være en minimum 8 procent-point bedre overlevelse til udskrivelse i interventionsgrupperne sammenlignet med kontrolgruppen.

 

Intervention

Studiet undersøger to interventioner, begge iværksat efter 3. stød uden succesfuld konvertering af pVT eller VF med standard defibrillering:

  1. Double-sequential-external defibrillering med 2 sæt defibrillatorer og pads påsat hhv. antero-lateralt og antero-posteriort med stød afgivet med 1 sek. mellemrum
  2. Vector-change defibrillering med pads skiftet fra vante antero-laterale position til antero-posterior position efter 3. stød
  • Resultaterne blev justeret for alder, køn og hvorvidt patienten havde fået bystander-CPR
  • Der var ingen forskel i tid til første defibrillering, antal defibrilleringer før ROSC, kvalitet af HLR fra paramedicinerne eller anden resuscitation imellem grupperne fraset interventionerne.

 

Comparison

Interventionerne sammenlignedes med fortsat standard defibrillering med pads i vante antero-laterale position også efter 3. stød

  • Studiet anvendte intention-to-treat analyse og analyserede patienterne i de grupper de var randomiseret til også selvom de ikke blev givet behandlingen. 87,7% blev givet den intenderede behandling

 

Outcome

Primære: Overlevelse til udskrivelse fra hospital
Sekundære: Konversion fra pVT/VF til ikke-stødbar eller pulsbærende rytme, ROSC, neurologisk outcome vurderet på den modificerede Rankin-skala

  • Konversion fra pVT/VF blev defineret som fravær af pVT/VF ved næste rytmetjek efter defibrillering og 2 min. hjertelungeredning.
  • ROSC blev defineret som enhver ændring i rytme som førte til en organiseret rytme med medfølgende palpabel puls eller målbart blodtryk.
  • Et godt neurologisk outcome blev defineret som modificeret Rankin-skala på 2 eller under (går fra 0-6 hvor 6 er død) .

 

Hvad fandt de ud af?

Studiet fandt en signifikant bedre overlevelse til udskrivelse fra hospital blandt patienter der modtog double-sequential-external defibrillering eller vector-change defibrillering sammenlignet med standard defibrillering. 18 patienter (13,3%) overlevede i standard-gruppen, mens hhv. 38 (30,4%, RR 2,21 CI 1,33-3,67) overlevede i double-sequential gruppen og 31 (21,7%, RR 1,71 CI 1,01-2,88) overlevede i vector-change gruppen.

 

 

For de sekundære outcomes var alle tre ligeledes signifikant bedre i gruppen der modtog double-sequential-external defibrillering, men kun konversion til ikke-stødbar eller pulsbærende rytme var lige akkurat signifikant for vector-change gruppen.

Generelt var konfidensintervallerne for både det primære og det sekundære outcome for vector-change gruppen meget tæt på at overlappe med 1 og dermed blive ikke-signifikante. Det afspejler sig også i at et fragility index, som studiet faktisk udregner kommer frem til at kun én patient mindre skulle være overlevet til udskrivelse fra hospital for at også det primære outcome bliver ikke-signifikant for gruppen der fik vector-change. For double-sequential-external defibrilleringsgruppen var tallet 9 (og altså 6,5% af den samlede gruppe), hvilket gør vores tillid til disse resultater væsentligt stærkere.

Effekt-estimaterne for de primære outcomes holdt sig dog signifikante for begge interventionsgrupper ved præ-specificerede sensitivitets-analyser af kun patienter der fulgte protokollen.

 

Hvad betyder det?

Studiet er godt struktureret og gennemført, men måtte desværre stoppes før tid med kun ca. 50% af de planlagte 930 patienter til inklusion i studiet.

Den tidlige afslutning af studiet skete af eksterne, logistiske årsager, som næsten med sikkerhed ville have indført betydelig bias i studiets resultater og beslutningen synes berettiget.

Alligevel vil den væsentligt mindre patientpopulation med sikkerhed have påvirket studiets power og risikerer derfor at have indført bias. Denne bias kan både have ført til type-1 fejl (øget risiko for fejlagtigt at afvise nul-hypotesen - og altså se en signifikant effekt af interventionerne, trods den ikke er sand) eller type-2 fejl (øget risiko for ikke at at afvise nul-hypotesen selvom den er falsk - og altså risikere ikke at finde en signifikant effekt, selvom den egentlig er der).

Accepterer vi dog den usikkerhed viser studiet ganske overbevisende at der er en betydeligt øget overlevelse til udskrivelse ved anvendelse af double-sequential-external defibrillation som bakkes op af både lignende signifikante resultater for de sekundære outcomes samt replicerbare resultater i sensitivitetsanalyser.

Det samme er det dog svært at sige om vector-change defibrillering, da resultaterne kun lige akkurat er statistisk signifikante og der med et fragility index på 1 er høj risiko for at bias, f.eks. fra den mindre population, kan have givet os et falsk positivt resultat.

Da de eneste interventioner ifb. med hjertestop som evidensbaseret fører til øget overlevelse er høj-kvalitets hjertemassage med så få afbrydelser som muligt og så tidlig defibrillering som muligt er der nogle vigtige logistiske og praktiske overvejelser vi skal gøre os før vi bare giver os i kast med en af de to interventioner fra studiet her når vi står overfor en stød-refraktær patient med VF eller pVT.

I studiet gennemføres interventionerne af paramedicinere med stor erfaring i genoplivning og formodet kendskab til hinanden som team. På hospitalet vil hjertestopsholdet typisk skifte fra dag til dag og medmindre der lokalt er en stærk kultur med simulation og holdtræning vil det i høj grad påfalde teamlederen at koordinere genoplivningen på en måde der minimerer hands-off tid i hjertemassagen og sikrer korrekt og hurtig defibrillering.

At indføre et skift med behov for introduktion af endnu en defibrillator samt påsættelse af pads også anterio-posteriort risikerer at føre til usikkerhed, pauser i hjertemassage og usikker defibrillering. Double-sequential-external defibrillering vil derfor formentligt kræve en målrettet og struktureret indsats med hyppig simulation og træning for alle medlemmer af hjertestopsholdet og sandheden er nok desværre at vi er noget vej herfra endnu.

Da vi ikke har samme tillid til resultaterne for vector-change defibrillering skal det også overvejes grundigt hvorvidt det giver mening at investere tiden i at skifte pads-position fra antero-lateralt til antero-posteriort, men hvis man står med ryggen mod muren hos en stød-refraktær patient og har tillid til at ens team vil kunne gennemføre skiftet med få sekunders (formentligt maks 2-5 sek) pause, kan dette dog være en overvejelse.

Det skal dog nævnes at overvejelserne om defibrilleringsstrategi selvfølgelig ikke må tilsidesætte evt. tiltag overfor de reversible årsager, såsom hos f.eks. patienter med meget høj sandsynlighed for koronarokklusion som årsag til hjertestoppet, hvor transport til PCI-center under pågående hjertemassage og defibrillering kan være det mest hensigtsmæssige.

Hvad fortæller jeg min patient(/hjertestopsteam)?

"Vi har nu givet patienten tre på hinanden følgende stød for pVT eller VF og står derfor med en stød-refraktær genoplivningssituation. Vi følger ALS-guidelines og giver medicin i form af amiodaron 300mg og adrenalin 1mg IV, men kan overveje om vi skal forsøge med alternative defibrilleringsstrategier for at øge sandsynligheden for ROSC og overlevelse til udskrivelse.

Da vi nu har haft mange hjertestop sammen som hold og trænet situationen i simulationer tænker jeg at vi godt vil kunne påsætte pads antero-posteriort med minimal afbrydelse i hjertemassagen for at forsøge enten vector-change defibrillering eller ligefrem double-sequential-external defibrillering såfremt vi har to defibrillatorer tilgængelige og du, defibrillatør, føler dig tryg og kompetent til at gennemføre defibrilleringen med to stød umiddelbart efter hinanden med maks. 1 sek. mellemrum."

3. Studie:

2014: Smith-Bindman et al: "Ultrasonography versus computed tomography for suspected nephrolithiasis" - NEJM.

 

Overblik:

Stort randomiseret studie udført på 15 amerikanske akutmodtagelser fra Oktober 2011 til Februar 2013 der sammenligner ultralyd udført ved enten akutmediciner eller radiolog sammenlignet med CT for formodet nyresten

  • Det var et krav at akutmedicineren var certificeret i POC ultralyd og ligeledes ultralydsskanning af radiologen være efter guidelines fra society of radiologists in ultrasound.
  • Studiet var designet til at have 80% power til at detektere forskelle mellem de 3 grupper af 5% hændelser med en prævalens på 10%, 0.34% for hændelser med en prævalens på 0,5% samt 0.14 standard deviation for røntgeneksponering. Target sample size var 2500 patienter.

 

Population:

Patienter mellem 18 og 76 år som tog til akutmodtagelsen på baggrund af flankesmerter eller abdominalsmerter, hvor den behandlende læge besluttede at bestille billeddiagnostik for at rule in eller rule out diagnosen nyresten, blev inkluderet i studiet.

  • Patienter hvor den behandlende læge vurderede risikoen for alvorlig sygdom så som appendicit, AAA, ileus m.m. for stor, blev ikke inkluderet i studiet.
  • Mænd med en vægt over 129kg samt kvinder med en vægt over 113kg, blev ekskluderet fra studiet grundet nedsat kvalitet af billeddiagnostik.
  • Patienter med kun 1 nyre, nyretransplanterede patienter samt patienter i aktiv dialyse, blev ekskluderet fra studiet.
  • I alt blev 3638 patienter screened for inkludering i studiet, hvoraf 3100 var berettiget. 2759 patienter blev i alt inkluderet i studiet, heraf 908 til bedside UL, 893 til UL ved radiolog, 958 til CT.

 

Intervention/exposure:

Ultralyd ved akutmediciner eller ultralyd ved radiolog

  • Patienter blev randomiseret 1 til 1 til 1 i grupperne UL udført af akutmediciner, UL udført ved radiolog og CT abdomen.
  • Patienter blev kun randomiseret når alle 3 billedteknikker var mulige.
  • Efter randomisering kunne behandlende kliniker bestille anden billeddiagnostik såsom CT.

Comparison

CT abdomen uden kontrast.

  • Patienter blev kontaktet på dag 3, 7, 30, 90 og 180 efter randomisering med detaljerede spørgeskemaer angående deres helbred samt spørgsmål om kontakt til sundhedsvæsnet.
  • Patienternes journal blev gennemgået i forhold til røntgeneksponering samt korrekt diagnosticering.

 

Outcome:

Primære outcomes:

  1. Højrisiko diagnoser med komplikationer relateret til forsinket diagnosticering.
  2. Kumulativ røntgen eksponering og omkostninger ved billeddiagnostik.
  3. Totale økonomiske omkostninger

Sekundære outcomes:

  1. Alvorlige hændelser
  2. Alvorlige hændelser korreleret til medvirkning i studiet
  3. Genbesøg til akutmodtagelser
  4. Behov for hospitalisering efter udskrivelse af akutmodtagelsen
  5. Selvrapporteret smertescore udfra en 11 points VAS score
  6. Diagnostisk nøjagtighed af nyresten.
  • Høj risiko diagnoser var prædefineret som værende følgende diagnoser indenfor 30 dage efter besøget i akutmodtagelsen:
    • Rumperet AAA
    • Pneumoni med sepsis
    • Rumperet appendicit
    • Diverticulit med absces eller sepsis
    • Tarmiskæmi
    • Perforeret hulorgan
    • Nyreinfarkt
    • Pyelonefrit med sepsis
    • Torkveret ovarie med nekrose
    • Aortadissektion med iskæmi.
  • Kumulativ røntgen eksponering var defineret som summen af al billeddiagnostik udført indenfor 6 måneder efter randomisering med resultaterne udregnet i milisivert
  • Alvorlige hændelser relateret til medvirkning i studiet, var defineret ved at randomiseringen til en af de 3 grupper, bidrog til forsinket diagnosticering af eksempelvis appendicit, ileus, eller akut kolecystit.
  • Forskerne vurderede diagnostisk nøjagtighed for nyresten ved at sammenligne baseline diagnostik ved udskrivelse fra akutmodtagelsen, med bekræftelse enten fra patientens observation af sten i urinen, eller hvis patienten var blevet opereret.
  • Forskerne vurderede også diagnostisk nøjagtighed af den initiale billeddiagnostik ud fra klinikerens diagnose sammenlignet med efterfølgende CT skanning.

 

 

Hvad fandt de ud af?

Der var ingen signifikant forskel mellem de 3 grupper på køn, alder, smerteintensitet ved debut, samt andelen af patienter indlagt efter initielle vurdering.

Primære outcomes: Forskerne fandt i alt 11 patienter med høj risiko komplikationer indenfor 30 dage efter initielle randomisering. 6 i POC UL gruppen, 3 i radiolog UL gruppen og 2 i CT gruppen. Dette var ikke statistisk signifikant.

I forhold til røntgeneksponering, fandt forskerne over de 6 måneders followup i studiet at den gennemsnitslige kumulative eksponering for røntgenstråler var signifikant lavere i de 2 ultralydsgrupper, sammenlignet med CT gruppen. Henholdsvis 10.1 mSv for UL ved akutmediciner. 9.3 for ul ved radiolog og 17,2 for CT gruppen.

Sekundære outcomes: Forskerne fandt ingen signifikant forskel i antallet af patienter med alvorlige hændelser mellem grupperne. De fandt 113 ud af 908 patienter i POC UL gruppen svarende til 12,4%. 96 af 893 i radiolog UL gruppen svarende til 10,8%. 107 ud af 958 i CT gruppen svarende til 11,2%. Totalt set fandt man 466 alvorlige bivirkninger ved 316 patienter. Af dem var 426 eller 91,4% indlæggelse under followup perioden, og 123 eller 26,4% involverede kirurgisk intervention eller komplikationer til nyresten.

Alvorlige hændelser relateret til medvirkning i studiet var der 12 af. 3 i gruppen for UL ved akutmediciner, 4 i gruppen for UL ved radiolog og 5 i CT gruppen. For de fleste af de 12 patienter betød det forsinket korrekt diagnostiering med mellem 1 og 3 dage, men der var 4 af patienterne som fik deres diagnose meget senere, helt op til 65 dage.

Andelen af patienter med bekræftet nyresten indenfor de 6 måneders followup, var næsten identisk i de 3 grupper. Henholdsvis 34,5% i POC UL gruppen, 31,2% i radiolog UL gruppen og 32,7% i CT gruppen.
Patienter i POC UL gruppen var oftere udsat for yderligere billeddiagnostik, sammenlignet med patienterne i CT gruppen. 40,7% af patienterne i POC UL gruppen fik foretaget CT skanning, hvor det kun var 27% af patienterne i radiolog UL gruppen der fik foretaget CT. Der var kun 5,1% af patienterne i CT gruppen som fik udført yderligere ultralydsskanninger.

Analyse af diagnostisk nøjagtighed for nyresten på baggrund af resultater fra den første billeddiagnostik, viser at ultralyd har lavere sensitivitet men højere specificitet sammenlignet med CT. Sensitiviteten 54% for POC UL, 57% for radiolog UL og 88% for CT. Specificiteten var 71% for POC ul, 73% for radiolog UL og 58% for CT.

I forhold til smerter var der ingen signifikant forskel mellem de 3 grupper.

 

Hvad betyder det?

Studiet konkluderer at patienter der ses i modtagelsen med stærk mistanke om nyresten, kan spare både tid men også eksponering for røntgenstråling, ved initielt at få foretaget en ultralydsskanning fremfor CT hvis den udførende kliniker er certificeret. Forskerne konkluderer også at risikoen for oversete alvorlige diagnoser er sammenlignelig mellem CT og ultralyd.

Studiet har en masse både primære og sekundære outcomes, hvilket kan stille spørgsmålstegn ved hvorvidt det i virkeligheden var powered til at detektere en forskel imellem grupperne i alle outcomes. Samtidig skal det bemærkes at studiet er udført i USA, hvor en certificering i akutmedicinsk ultralyd, såvidt vi er klar over kræver betydeligt flere scanninger end her i Danmark.

Alligevel er det interessant at studiet ikke er i stand til at finde en signifikant forskel hverken i den diagnostiske præcision mellem akutmedicinsk og radiologisk ultralyd samt i raten af oversete kritiske diagnoser imellem UL og CT. Mange andre steder i verden, bl.a. i Sverige, er bed-side ultralyd første linje i udredningen af en mistænkt nyresten og CT kommer i anden linje.

Vil vi være i stand til at opnå samme resultater i Danmark vil vi potentielt kunne spare 60% af patienterne for unødvendig stråling ifb. med CT-scanninger. Særligt hos patienter med gentagne indlæggelser for kendt nyresten har dette potentiale for at gøre en stor forskel.

Det vil dog formentligt kræve en validering i dansk kontekst tilfredsstillende at sikre at den danske certificering i ultralyd også giver os en lige så høj diagnostisk sikkerhed i vores bed-side ultralyd inden tiltaget kan gennemføres på nationalt niveau. Studiet her er dog et rigtigt godt udgangspunkt for en snak med vores radiologiske kollegaer omkring hvorvidt det virkelig kan passe at patienter med mistænkt nyresten skal ligge natten over i akutafdelingen blot for at vente på en CT.

 

Hvad fortæller jeg min patient?

"Der foreligger forskning som kan understøtte os i at det ikke nødvendigvis er det rigtige at påføre dig mere røntgenstråling, men at vi formentligt kan nøjes med at lave en ultralydsscanning og sende dig hjem med smertestillende, såfremt vi ikke finder noget mistænksomt på den, mistænker anden årsag end nyresten til dine symptomer, eller har en fornemmelse af at der af en anden årsag alligevel skal en CT til."

4. studie:

2023 Hoge et al: "Mindfulness-Based Stress Reduction vs Escitalopram for the Treatment of Adults With Anxiety Disorders: A Randomized Clinical Trial" - Am J Emerg. Med.

Overblik:

Randomiseret kontrolleret non-inferiority studie over effekten af mindfullnessøvelser sammenlignet med escitalopram for angstlidelser

  • Medicinsk behandling af psykiske lidelser kan have flere reelle eller opfattede negative konsekvenser såsom bivirkninger, interaktioner med andre farmaka, social stigma og manglende compliance
  • Studiet blev gennemført under kontrollerede forhold i forsknings-setting og tog ikke udgangspunkt i akutafdelingen
  • I akutafdelingen møder vi dog ofte patienter med angstlidelser, diagnosticerede som ikke diagnosticerede og ved at kende til de bedst underbyggede behandlinger vil vi potentielt kunne hjælpe patienten ind på vejen der leder dem til bedring

 

Population:

Inklusion: Patienter mellem 18 og 75 år med generaliseret angst, social angst, panikangst eller agorafobi
Eksklusion: Kronisk bipolær lidelse, psykotiske lidelser, OCD, anoreksi eller bulimi, PTSD, misbrugslidelser, betydelig selvmordsrisiko

  • Rekrutteringen skete via reklammering for studiet online, via flyers og tv-reklamer
  • Studiet havde planlagt at inkludere 368 patienter for at kunne måle en præ-determineret non-inferiority margen på -0,33 men måtte stoppe efter inklusion af 276 patienter grundet COVID-pandemien
  • Studiet havde præ-specificeret en non-inferiority margen på -0,495 og da de fortsat kunne holde sig indenfor denne med en tilstrækkelig power på 80% ved de inkluderede 276 patienter gennemførte de analysen alligevel.
  • Ud af de 276 randomiserede patienter var der dog kun 208 der gennemførte studiet (102 i mindfulness-gruppen og 106 i escitalopram-gruppen)

 

Intervention/exposure:

Mindfullness-baseret regime over 8 uger med ugentligt fremmøde og daglige øvelser

  • Mindfulness-øvelserne omfattede blandt andet vejrtrækningsøvelser, "body-scan" og bevidste bevægelsesøvelser, som blev trænet i:
    • Ugentlige sessioner med professionelle trænere af 2,5 t
    • Daglige 45-minutters øvelser
    • Weekendtur med øvelser

 

Comparison:

Escitalopram startet i en dosis af 10mg dagligt og øget til 20mg efter 2 uger såfremt patienten tolererede behandlingen

  • Både interventions- og kontrolgruppen blev fulgt op ved en kliniker involveret i studiet ved uge 1, 2, 4, 6 og 8 (slut på mindfulnessforløbet) foruden efter 12 og 24 uger

 

Outcome:

Primære: Angstbyrde målt ved Clinical Global Impressions (GCI) skalaen, målt ved kliniker
Sekundære: Patientrapporteret angst ved brug af Overall Anxiety Severity and Impairment Scale (OASIS), utilsigtede hændelser/bivirkninger

  • Patienterne blev vurderet med GCI og OASIS ved starten af studiet (uge 0) samt uge 4, 8, 12 og 24.
  • Studiet målte en meget respektabel både 12 og 24 uger for GCI skalaen med kappa på 0,8
  • Outcomes blev målt ved per-protokol analyser, da studiet var et non-inferiority studie, men en sekundær intention-to-treat analyse blev også gennemført

 

Hvad fandt de ud af?

Blandt de 208 inkluderede patienter i de to grupper var angstbyrden ved baseline moderat til svær (hhv. 4,44 for mindfulness-gruppen og 4,51 for escitalopram) og efter 8 ugers behandling med enten mindfulness eller escitalopram var byrden signifikant bedre i begge grupper uden en signifikant forskel (hhv. et fald på 1,35 i mindfulness-gruppen og 1,43 i escitalopram-gruppen, forskel 0,07 CI -0,38 til 0,23). Således var mindfulness non-inferior sammenlignet med escitalopram. Det samme var tilfældet i intention-to-treat analysen.

Effekten varede ved og angstbyrden faldt yderligere i begge grupper ved follow-up efter både 12 og 24 uger til trods for at compliance faldt noget efter interventionsperioden sluttede. Angstbyrden målt på GCI skalaen efter 24 uger var 2,92 i både mindfullness-gruppen og escitalopram-gruppen. Også den patient-rapporterede angstbyrde forbedredes på en lignende manér.

Der var ingen alvorlige utilsigtede hændelser i studiet, men betydeligt flere bivirkninger i escitalopram-gruppen (78,6% - søvnløshed, kvalme, fatigue, hovedpine etc.) end i mindfulnessgruppen (15,4% - øget angst).

 

Hvad betyder det?

Selvom studiet her ikke tager udgangspunkt i patienter i akutafdelingen giver dets velstrukturerede og robuste metoder et godt udgangspunkt for at tage en snak med patienter som præsenterer i akutafdelingen med generaliserede angsttilstande omkring de forskellige behandlingsmodaliteter der er tilgængelige.

For mange patienter med psykiske lidelser - måske særligt dem der henvender sig til akutafdelingen med ikke-somatisk forårsagede kropslige symptomer - kan der være et stigma omkring det at tage medicin eller gå til psykolog for "psykiske sygdomme". Samtidig har behandling med antidepressiva og lignende ofte uacceptable bivirkninger for patienterne og compliance kan være udfordret.

At et mindfulness-baseret regime potentielt kan have samme effekt som behandling med medicin kan være et godt udgangspunkt for at hjælpe patienter ind på en vej hvor de kan begynde at håndtere deres tilstand - også selvom det på sigt skulle ende med enten medicinsk eller psykologisk behandling.

Det er dog værd at bemærke at regimet der blev anvendt her i studiet var meget omfattende og at det formentligt vil kræve enten betydelige personlige investeringer eller strukturerede tiltag i enten kommune eller region for at et lignende set-up kan tilbydes patienterne vi møder i akutafdelingen.

Hvad siger jeg til min patient?

"Vi har nu grundigt udredt dig for dine symptomer og har ikke kunnet forklare dem med nogen specifik medicinsk eller kirurgisk lidelse. Angstlidelser er almindelige og kan præsentere sig med fysiske symptomer hvis ikke der bliver taget hånd om dem.

Jeg ved at du tidligere er blevet tilbudt medicin for angst af din egen læge, men at du ikke er interesseret i dette da du er bekymret for bivirkninger og du ikke ønsker at tale med en psykolog. Der er udgivet studier der tyder på at en struktureret oplæring i brug af mindfullness med bl.a. vejrtræknings- og bevægelsesøvelser kan have ligeså god effekt på dine symptomer som behandling med medicin.

Såfremt det er mere i linje med dine ønsker og din livsførelse kan en stringent anvendelse af disse principper, bl.a. gennem deltagelse i kurser potentielt hjælpe dig på vej til at begynde at mestre dine symptomer"

Referencer og mere FOAMed om emnerne: