RESUS - Det du ikke lærte i skolen
Løs snak på en teoretisk baggrund om "human factors" og ikke-tekniske færdigheder indenfor det akutmedicinske speciale og lægevirket generelt
"Det du ikke lærte i skolen" bygger i høj grad på det store arbejde som Peter Tagmose Thomsen har lagt i udarbejdelsen af blogs omkring vigtige ikke-tekniske færdigheder indenfor akutmedicinen her på akutmedicineren.dk og tager udgangspunkt i de enkelte blogs der allerede foreligger.
Emnet for denne udgivelse i serien er compassionate care, et emne der kan virke på samme tid selvfølgeligt og umuligt i vores produktionsfokuserede sundhedsvæsen, men som samtidig potentielt rummer løsningen på bl.a. burnout-epidemien som sundhedsvæsener verden over står overfor på tværs af specialer. Vi tager bl.a. udgangspunkt i Peters blogs:
- NNT = 1 (del 2): Compassionate Care: Nøglen til moderne medicins problemer?
- NNT = 1 (del 3): Compassionate Care – how to?
- Covid, antifragilitet og compassionate care: En genfødsel?
Har du fået lyst til at læse eller høre flere afsnit af "Det du ikke lærte i skolen" kan du finde dem her.
Som altid er I velkomne til at komme med feedback, som kan gives i form af kommentarer her på siden eller direkte til [email protected]
Podcast optaget den 30/6-23 - Skriftligt resume skrevet af Emil Ejersbo Iversen, juli 2023
Citér denne podcast som:
Iversen, E, Poulsen, Tagmose, P - Det du ikke lærte i skolen - Juli 2023 - Compassionate Care. RESUS, Region Sjællands UddannelsesSystem, juli 2023. www.akutmedicineren.dk/resus/. Tilgået [dato]
Hvad er compassionate care?
Sympati, empati og compassion bliver ofte anvendt som synonymer, men der er vigtige forskelle imellem dem.
- Sympati kan beskrives som at kigge ned i hullet, som en anden person sidder i, og tænke "godt det ikke er mig" - altså en vis evne til at sætte sig ind i situationen, men uden intention om at tage del i smerten som personen gennemgår. Sympatiske udtalelser starter f.eks. med "i det mindste..." og ytres ofte upfront for at bryde stilheden.
- Empati derimod svarer til at kravle ned i hullet til personen og tage del i den smerte eller sorg som personen gennemgår. Empati starter derfor modsat sympati med stilhed og aktiv lytning.
- Compassion er beskrevet som et halvt skridt tilbage fra empati og at påtage sig den fulde smerte som personen gennemgår - og som kan være handlingslammende - men til gengæld med et genuint udtrykt ønske om at hjælpe. Compassion starter ligeledes med stilhed og aktiv lytning, men er handlingsorienteret.
Forskellen imellem empati og compassion kan altså udtrykkes som en professionalisme, som er nødvendig for at vi som sundhedsfaglige kan bevare vores objektivitet, som gør os i stand til at handle på patientens vegne. Begrebet compassion fatigue bør måske nærmere betegnes empathy fatigue da en stor del af burnout-epidemien formentligt grunder i at vi som sundhedsfaglige i høj grad forventes og formår at være empatiske, men det simpelthen er for hårdt at befinde os helt nede i hullet med patienten hele dagen hver dag.
Compassionate care er altså knivsæggen imellem handlingslammende empati og afstandsskabende sympati. At udføre compassionate care er at formå at kravle ned i hullet til patienten, men huske at efterlade et spor af brødkrummer som viser vejen ud.
Det fundamentale spørgsmål vi stiller i denne podcast er: Har vi tid til at være omsorgsfulde overfor vores patienter? Har vi råd til at lade være?
"Compassion is more than just empathy. It is an emotional response to another’s pain or suffering that involves a desire to help. It requires a desire to take action to relieve suffering."
- Barbara Tatham
EMCases Ep. 145 Physician Compassion - The Barbara Tatham Memorial Podcast
Hvorfor er compassionate care vigtigt?
Den mest afgørende årsag til hvorfor compassion er vigtigt i interaktionen med patienten er selvfølgelig at vi også selv ønsker og forventer at vi selv og vores pårørende vil blive behandlet med medfølelse og empati, samtidig med at vi forventer at kvaliteten i deres behandling fagligt vil være i orden. Ønsker vi det for os selv og vores pårørende må vi også være klar til at levere det til vores patienter.
Evidensen for af compassionate care direkte påvirker vigtige og håndgribelige aspekter af patientforløbet er dog også efterhånden robust. Bogen "Compassionomics" af intensivlæge Stephen Trzeciak og akutmediciner Anthony Mazzarelli sammenfatter hvordan evidensen peger på at compassionate care rummer potentialet til at forbedre kvaliteten i sundhedsvæsenet på alle niveauer og i alle aspekter af interaktionen med patienten:
- Diagnostisk: Patientforløb med compassion har færre fejldiagnoser og "blindgyder" i diagnostiske forløb - og dermed færre unødvendige undersøgelser.
- Behandlingseffekt: Compassionate care er vist f.eks. at føre til bedre blodsukkerkontrol hos patienter med diabetes.
- Fejl/klagesager: Patienter klager typisk ikke over f.eks. faglige fejlskøn eller medicinhåndteringsfejl. Langt størstedelen af klagesager går på en uhensigtsmæssig kommunikation og compassionate care er vist at sænke klageraten.
- Personaletrivsel: Effekten af compassionate care på burnout er måske den virkning som mest direkte påvirker os selv som læger. Læger med høj score for compassion er vist at være væsentligt mere resiliente overfor burnout end læger med lav score.
- System/omkostninger: Et system der investerer i at uddanne og fastholde sundhedspersonale med høj grad af compassion vil gennem de ovennævnte afledte effekter i høj grad kunne vinde omkostningen ind igen - og mere til. Det siger sig selv at en større diagnostisk sikkerhed, øgede behandlingseffekter, færre klagesager og øget personaletrivsel med lavere personale-turnover vil kunne drives billigere end det modsatte.
Compassionate care kan nærmest beskrives som motion eller sund kost for sundhedsvæsenet - det forbedrer systemet på næsten alle punkter. Ligesom motion og sund kost kræver compassion dog disciplin og indsats - særligt til at begynde med, inden de gode vaner er grundlagt.
Hvorfor udfører vi ikke allerede compassionate care?
De forhold der kan opfattes som udfordringer for at vi som sundhedsfaglige kan udføre compassionate care kan groft deles op i fire:
- "I don't think it matters": Effekten af compassionate care er ofte meget svær at se umiddelbart i den enkelte patientinteraktion eller i det hele taget for den enkelte sundhedsfaglige på den korte bane. Ligesom med motion er det svært at overbevise sig selv om at det gør en forskel om man taget trappen eller elevatoren de to etager op til kantinen.
- Modsvar: Som det kort er skitseret foroven er de mange positive afledte effekter af compassionate care efterhånden velunderbyggede og der er efterhånden ikke tvivl om at compassionate care i hvert fald har potentialet til at forbedre utallige aspekter af vores virke i sundhedsvæsenet. Er man fortsat i tvivl opfordres man til selv at udforske evidensen, evt. ved at læse bogen "Compassionomics".
- "I don't care": At compassionate care skulle kunne revolutionere sundhedsvæsenet kan være meget fint, men hvad skulle det lige have med den enkelte at gøre? Hvorfor vedrører det den enkelte medarbejder?
- Modsvar: Udover de direkte positive effekter på ens eget virke og retssikkerhed som sundhedsfaglig er der behov for at etablere en kultur der nærer og vedligeholder compassion i interaktionen med patienterne på afdelingen for at de afledte effekter på systemniveau kan ses. Ved at italesætte og stræbe efter at udføre compassionate care bidrager den enkelte til at etablere denne kultur. Er indstillingen til det ovenstående at man simpelthen er ligeglad kan det være nødvendigt at overveje om der er flere tegn på burnout (defineret ved triaden: fysisk og følelsesmæssig udmattelse; følelse af ineffektivitet og lav præstation; kynisme og “depersonalisering”).
- "I don't have time": Sundhedsvæsenet er presset og parametrene vi som sundhedsfaglige og som hospitalsafdeling bedømmes ud fra lægger ikke vægt på graden af empati eller compassion i patientinteraktionen (fraset måske pseudomål som patienttilfredshed). Hvis der ligger ti andre patienter og venter, er det så virkelig det rigtige at bruge længere tid på den enkelte, "bare" for at udføre compassionate care?
- Modsvar: Manglende tid er måske det hyppigste argument imod compassionate care, men studier viser faktisk at de ting der gør forskellen imellem en patientinteraktion hvor der udføres compassionate care og en patientinteraktion hvor der ikke gøres dette kun tager ganske kort tid. Så lidt som 40 sek. længere kan være nødvendigt for at en patientinteraktion opleves som compassionate fremfor det modsatte. Bl.a. ved at starte interaktionen med et åbent, uladet spørgsmål og lade patienten fortælle sin historie færdig inden vi som læger afbryder med lukkede, fokuserede spørgsmål kan vi spare tid senere i interaktionen og forløbet. Særligt hvis vi med vores spørgsmål kommer til at "lede" patienten ned af en forkert diagnostisk algoritme (tænk tordenskraldshovedpine fremfor en hovedpine der faktisk kom snigende og det afledte behov for CT og evt. lumbalpunktur).
- "I don't know how": For nogle falder det ikke naturligt at være omsorgsfulde og mange - måske især akutmedicinere - er gået ind i faget for at gøre en forskel med deres faglighed. Det kan virke akavet at skulle påtage sig en tilgang til patienter som ikke nødvendigvis er en del af ens personlighed.
- Modsvar: Vi har alle forskellige styrker og svagheder i vores faglige virke, men ligesom procedurer kan tillæres kan compassionate care faktisk opøves. Der er ikke nogen for hvem det er muligt altid og i alle patientinteraktioner at udøve compassionate care og selv de største naturtalenter og eksperter fejler hyppigt og ofte. Pointen er at det der gør forskellen er intentionen. Har vi en genuin intention om at lytte til patienten og hjælpe - selv hvis den eneste hjælp vi kan give er blot at validere patientens oplevelse - så udøver vi compassionate care. Effekten af compassionate care kan ligefrem opstå alene ved "surface acting", hvor der ikke opnås en egentlig forbindelse med patienten, men hvor der blot udføres handlinger som er forbundet med compassionate care. Ligesom når man som forælder trods manglende overskud efter f.eks. en lang nattevagt leger med på barnets leg, uden at kunne være dybt engageret følelsesmæssigt med barnet. Barnet oplever interaktionen og intentionen om at være til stede, hvilket i sig selv har en effekt på barnets udvikling og tilknytning. På samme måde kan patienter alene igennem intentionen få gavn af handlinger forbundet med compassionate care.
Compassionate care er altså vigtigt, relevant for den enkelte, kræver ikke nødvendigvis ekstra tid og kan oplæres. Det betyder dog ikke at det er ligetil. Ligesom motion og sund kost kræver compassionate care "deliberate practice" og talløse gentagelser eller bevidst afværgelse af tilsyneladende meningsløse små handlinger for at opnå resultater.
"We get to help people every day . And not just one or two . Our NNT to change somebody’s experience of their illness and their fright is 1 (or close to 1). Almost everybody we can really help , and that’s far more than the number of people that “we save. {...}
Everyone who comes into [the ED] whether they have something very major or very minor thinks they are having an emergency , and they are scared. {...}
We are comfortable in the ER and we sometimes forget that for the patients it is not a comfortable place (I.e with rules “don’t touch” , “don’t go there” etc) and they are there for a reason so they are already scared. We can change that so wonderfully. We can change their experience of this, and help them in powerful ways”
- Jerome Hoffmann
SGEM Extra: Jerome Hoffman - Legend of Emergency Medicine
Hvordan udfører jeg compassionate care?
Udøvelsen af compassionate care kan deles op i dele i relation til den enkelte patientinteraktion.
Meget før:
Udgangspunktet for at kunne udøve compassionate care er et mindset der fordrer handlinger som er forbundet med compassionate care. Først og fremmest er det, som udtrykt i Jerome Hoffmans citat ovenfor, vigtigt at gøre sig det klart at ingen patienter kommer til akutafdelingen fordi de vil. Går vi til en patient med indstillingen at personen har søgt blot for at være til besvær er potentialet for at udøve compassionate care tabt. Selv de patienter som på meldingen eller ved første blik ikke synes at have nogen årsag til at være i akutafdelingen fortjener at blive imødegået åbent og udforskende.
Derudover skal vi huske at være compassionate med os selv også. Vi er som sundhedsfaglige, ligesom patienterne, også mennesker og kan på forskellige tidspunkter have forskellige årsager til at vi i større eller mindre grad er i stand til at rumme vores patienter og deres problemer. Tænk på compassion som et tema, mere end som et mål, der skal perfektioneres. Alt behøver ikke at være “compassionate”, men når der kommer en situation, hvor det kan vælges at være mere compassionate. Så prøv. Patienten og omgivelserne vil mærke intentionen.
En måde at sikre et større overskud til at udøve compassionate care er at sikre at de tekniske ting ikke fylder. Gennem undervisning og simulationstræning kan de tekniske færdigheder såsom procedurer o.l. indlæres så de kan udføres uden for stort et kognitivt load, som vil tage fokus fra patienten.
Lige før:
Ligesom vi vasker hænderne imellem hver patientinteraktion er det nødvendigt mentalt at "vaske" den sidste patient af sig og gøre sig bevidst at man nu er på vej ind til et helt andet menneske i en helt anden situation. Det er særligt vigtigt ved "temposkift" f.eks. imellem en kørsel 1 og en ældre patient med uspecifikke symptomer. Denne "vask" kan gøres på mange måder - evt. blot ved at stoppe op udenfor døren og tænke tanken - men andre tricks er f.eks. helt kort at træde udenfor i frisk luft inden man tager den næste patient efter en særligt krævende case.
Under:
Studier har vist at patienter føler at sundhedsfaglige som sidder ned under interaktionen har været i rummet længere tid sammenlignet med hvis de stod op. Samtidig udjævnes magtbalancen ved at vi som sundhedsfaglige bringer os selv i øjenhøjde med patienten, hvilket kan skabe større psykologisk sikkerhed for patienten og fordre en åben interaktion.
Et af de største problemer patienter ifølge studier oplever i interaktionen med sundhedsfaglige er at deres oplevelser ikke bliver validerede. Validering af patientens oplevelse som sand og relevant for patienten kan alene gøre at patienten føler sig hørt og bliver mere modtagelig overfor andre synspunkter. Selv hvis vi som sundhedsfaglige ikke kan påvise en årsag til eller gøre noget ved f.eks. en ikke-somatisk forklaret smertetilstand er valideringen af patientens oplevelse i sig selv med til at hjælpe patienten videre i sit forløb og på vej til en accept af sin situation.
Ofte kan vi i vores virke som sundhedsfaglige være meget fokuserede på vores egen agenda i forhold til at få identificeret hvad patienten fejler og igangsat evt. nødvendig behandling. Af samme årsag kan det til tider være svært at fange når patienten giver os en åbning ift. at italesætte nogle af de ting der fylder for patienten selv, såsom f.eks. frygt for hvad der kommer til at ske. En huskeregel som kan hjælpe os med at stoppe op og bruge bare den korte tid det kræver at skabe rum til de følelser, udviklet af Laura Rock, er GIVE huskereglen:
- Get that it's emotion:
- Opfat at patienten udtrykker en følelse der er vigtig for patienten
- Identify:
- Identificer hvilken følelse der er tale om - evt. blot for dig selv, men sig gerne følelsen højt, så patienten ved at I er på bølgelængde
- Validate:
- Valider patientens oplevelse - også selvom den ikke nødvendigvis giver mening for dig
- Explore:
- Spørg ind til patientens oplevelse og omstændighederne for følelsen for at identificere eventuelle forhold der vil kunne afhjælpe den. Kan følelsen (f.eks. frygt) ikke fjernes, så er alene valideringen og tiden til at sætte ord på den ofte nok til at patienten bedre kan mestre den
En vigtig pointe her er at det sjældent hjælper patienten at vi besvarer en affektivt statement fra patienten med et kognitivt svar. F.eks. når vi besvarer en udtrykt frygt for en tilstand med et normalt blodprøvesvar. Patienten skal selvfølgelig have informationen om den normale blodprøve, men patientens emotionelle problem er ikke afhjulpet.
Et af de måske vigtigste verbale elementer for at udøve compassionate care er at begynde interaktionen med et åbent spørgsmål (f.eks. "hvordan går det?") og herefter lade patienten fortælle sin historie færdig inden vi som sundhedsfaglige bringer vores egen agenda på banen. 4F modellen kan her hjælpe til at sikre at man har fået afdækket alle dele af patientens oplevelse inden man går videre til mere lukkede spørgsmål:
- Forventninger:
- Har patienten nogle særlige forventninger til hvad der skal foregå i patientforløbet?
- Forestillinger
- Har patienten gjort sig nogle forestillinger omkring hvad der kunne forårsage tilstanden?
- Følelser/frygt
- Er der nogle særlige ting patienten frygter (tilstande, procedurer, hændelser), eller andre følelser der fylder (nyligt afdød pårørende, kæledyr alene derhjemme e.l.)
- Forudsætninger
- Hvad er patientens forudsætninger for at forstå hvad det er der foregår (kronisk patient vs. sund og rask)
Afdækker vi disse fire områder af patientens oplevelse bliver vi i meget højere grad i stand til at skabe en fælles forståelse for patientforløbet.
Afslutningsvist kan det at give patienten en forståelse for hvad de næste skridt vil være i patientforløbet - og hvis muligt en grov tidsplan - gøre patienten i stand til i langt højere grad at acceptere ventetid samt give patienten en kontrol over sit forløb (f.eks. når den forkerte patient bliver hentet til en undersøgelse. Er patienten informeret om sit forløb vil det kunne undgås at en unødvendig undersøgelse gennemføres).
Efter:
Giv patienten deres historie tilbage - på en form som de forstår. Sammenfat hvad der bragte patienten til afdelingen, hvad der er foretaget under forløbet og hvordan de forskellige resultater har påvirket forståelsen af patientens problem. På denne måde sikres det at patienten er rustet til at indgå i evt. shared decision making omkring det videre forløb.
Overvej at skrive planen efter udskrivelse eller ved indlæggelse ned - særligt til sårbare grupper såsom ældre eller patienter med sprogbarrierer.
Inden patientforløbet afsluttes endeligt, så afdæk om der er resterende tvivl eller spørgsmål tilbage og informer patienten om hvor de kan henvende sig hvis der skulle opstå spørgsmål på et senere tidspunkt.
The Don'ts of compassionate care
- "Do not act like your time is more important than the patient’s; once you walk in to listen to them, do not have one foot out the door already"
- "Do not use sentences that start with “at least…”; it will never come across as compassionate"
- "Do not judge or criticize"
- "Do not assume what your patients knows or does not know and what information they may want from you – ask them first"
- "Do not assume a patient cannot understand and therefore avoid sharing information"
- "Do not make assumptions; everyone has a story and you do not know what your patient’s may be"
- "Do not treat your colleagues with a lack of respect or compassion; you can set a cultural example"
- Anton Helman, EMCases
EMCases Ep. 145 Physician Compassion - The Barbara Tatham Memorial Podcast
Sammenfatning/konklusion:
Compassionate care er empati + genuint ønske om at mindske lidelse
Compassionate care har potentialet til at forbedre ikke kun patientoplevelsen, men også kvaliteten af vores diagnostik og behandling samt vores egen trivsel i sundhedsvæsenet
De mest udbredte oplevede barrierer for at udføre compassionate care er uberettigede
Compassionate care kan læres og opøves.
Referencer og mere FOAMed
-
- EmCases 145: https://emergencymedicinecases.com/physician-compassion-barbara-tatham/ (gennemgang af akutmedicinsk conpassionate care, af nu afføde Barbara Tatham - fra en akutmediciner og cancer patients perspektiv)
-
- Liz Crowe / SMACC: https://smacc.net.au/2016/12/where-is-the-love-in-critical-care/ + https://vimeo.com/log_in?redirect=%2F188765724 (hun har flere videoer og blogs via st emlyns , men denne er sammenfattende. Hun taler særligt om burnout og problemerne med at fokusere for meget på det)
-
- Rick Body: https://intensivecarenetwork.com/compassion-patient-right-rick-body/
-
- casey parker: https://broomedocs.com/2014/09/the-history-of-empathy-from-smacc-gold/
-
- Rob Ormans , Stimulus podcast https://roborman.com/stimulus/31-the-dalai-lama-s-doctor-barry-kerzin-md/ (hele podcasten har omdrejningspunkt i non-technical skills, NTS, deriblandt compassionate care)
-
- Mastering Intensive Care pod https://masteringintensivecare.libsyn.com/episode-48-laura-rock-teaching-and-learning-about-communication + https://masteringintensivecare.libsyn.com/episode-35-paul-wischmeyer-never-underestimate-the-simple-things-we-do-to-our-patients + https://masteringintensivecare.libsyn.com/episode-41-rana-awdish-from-in-shock-to-true-connection-with-our-patients( endnu en podcast som har omdrejningspunkt i bl.a. compassionate care og NTS - her blot et eksempel)
-
- WTBS (waiting to be seen), blog via Emcases : fx https://emergencymedicinecases.com/why-warning-patients-to-stay-away-from-the-ed-will-never-work/
-
Just 3 things … https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33683596/
-
Less is more https://link.springer.com/article/10.1007/s43678-021-00237-1
-
What then is timehttps://caep.ca/periodicals/Volume_18_Issue_4/Vol_18_Issue_4_Page_293_-_295_Atkinson.pdf
-
Emcases Ep 129 (crowding) og 174
Bøger
- Suzanne O’Sullivan: it’s all in your head
- Sodemann: sårbar - det kan du selv være (har også forelæsninger på YouTube)
- Falk: At vær, der du er
- The power of kindness, Brian Goldman
- Compassionomics, Trzeciak et al
Artikler
- Body et al: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24366946/
- Body et al: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21335584/
- Iona Heath: https://peh-med.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13010-015-0024-y (Iona skriver meget om overdiagnostik og har også været tæt overens med Bernard Lown, The Lost art of healing)
- Zulman et al: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2758456
- Graham et al: https://pearl.plymouth.ac.uk/bitstream/handle/10026.1/13772/Manuscript_260219_PEARL%20Vers.pdf;jsessionid=3FF72EFEA1B62CA5351B07E8601D3CD0?sequence=2