Studie: Kattah et al. “HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome – Three-Step Bedside Oculomotor Examination More Sensitive Than Early MRI Diffusion-Weighted Imaging”
PubMed ID: 19762709 DOI: 10.1161/STROKEAHA.109.551234
Relativt veludført diagnostisk studie som viser en fænomenal præcision af HINTS-undersøgelsen i udredningen af central vs. perifer årsag til svimmelhed hos patienter med akut vestibulært syndrom. Studiets inklusionskriterier og metoder giver dog årsag til bekymring om hvorvidt undersøgelsens præcision kan opretholdes når vi overfører den til den brede akutmedicinske population som skal undersøges af akutmedicinere og ikke neurooftalmologer.
Studiet giver bestyrket tiltro til at HINTS-undersøgelsen kan identificere patienter med høj risiko for central årsag til akut vestibulært syndrom, men yderligere data kræves før undersøgelsen kan bruges til med sikkerhed at udelukke central årsag hos disse patienter
Baggrund:
Akut indsættende og spontan svimmelhed (akut vestibulært syndrom) er ofte forårsaget af perifere årsager såsom vestibulær neuritis eller labyrintitis, men kan være forårsaget af alvorlige centrale årsager, såsom posteriort stroke. Visse studier finder en prævalens af central årsag på op til 25% hos patienter med akut vestibulært syndrom. CT cerebrum er utilstrækkelig til pålideligt at diagnosticere centrale årsager (sensitivitet ned til 16%) og MR scanning er sjældent umiddelbart tilgængelig. En pålidelig og tilgængelig test vil i høj grad bidrage til korrekt klassificering af denne type patienter.
Anamnestisk adskillelse af central fra perifer årsag hos patienter med akut vestibulært syndrom er nær umulig og adgang til definitiv billeddiagnostik er begrænset, hvorfor en klinisk test med tilstrækkelig præcision er et fantastisk værktøj. Tidligere studier (Toker et al.) har vist at Head-Impulse test kan være positiv (pege på perifer årsag) hos patienter med specifikke typer af vertebrobasilære strokes (lateralt pontint stroke fra AICA og a. Basilaris perforanter) så yderligere kliniske tests er nødvendige for at udelukke disse hos patienter med AVS.
Hvilket spørgsmål stiller artiklen?
- Hvad er den diagnostiske præcision af test-of-skew i diagnosen af stroke som årsag til akut vestibulært syndrom?
- Hvad er den samlede sensitivitet og specificitet af HINTS i differentieringen af central fra perifer årsag til akut vestibulært syndrom?
Hvordan gjorde de?
Som del af et større, pågående studie af apopleksi hos patienter med akut vestibulært syndrom blev patienter inkluderet fra akutafdelingen og henvisninger til apopleksiafsnittet og vurderet for central vs. perifer årsag til svimmelheden med henblik på at vurdere præcision og sensitivitet/specificitet af bed-side okulomotorisk undersøgelse mod konventionel behandling.
- Ud af 121 screenede patienter med akut vestibulært syndrom blev 101 inkluderet mens 19 blev ekskluderet for recidiverende svimmelhed (ikke akut vestibulært syndrom). 1 patient som blev vurderet kvalificeret til studiet nægtede at deltage.
- Mediantiden fra debuttidspunkt af svimmelhed til undersøgelse var 26 timer, men størstedelen (75%) af patienterne blev undersøgt indenfor 24 timer.
Population:
Inkluderet blev patienter med akut vestibulært syndrom og ≥ 1 risikofaktor for stroke (rygning, hypertension diabetes, hyperlipidæmi, atrieflagren, cervikalt traume, tidligere apopleksi eller AKS, trombofili eller eklampsi)
- 59 patienter (49%) blev inkluderet direkte fra akutafdelingen mens de resterende primært var henvisninger til apopleksiafsnittet fra andre akutafdelinger samt direkte indlæggelser til apopleksiafsnittet.
- Det eneste eksklusionskriterie var recidiverende svimmelhed.
- 70% af patienterne havde 2 eller flere risikofaktorer for stroke.
Index test:
- Ved mistænkt skew uden internukleær oftalmoplegi blev der udført fundus fotografi for okulært "counterroll"
Comparison:
3-delt okulomotorisk bed-side test (HINTS: Head-Impulse, Nystagmus og Test of skew) udført af neurooftalmolog
- HINTS-undersøgelsen blev defineret som "benign" (abnormal head-impulse, retningsuniform nystagmus og fravær af skew) eller "farlig" (normal head-impulse, retningsskiftende nystagmus eller skew)
Target Condition:
- Ud af de 101 inkluderede patienter med akut vestibulært syndrom havde 25 perifer årsag mens 76 blev fundet til at have central årsag (primært iskæmiske strokes, enkelte hæmorragier)
- 51% af patienterne som blev fundet til at have central årsag til svimmelheden havde generelle neurologiske tegn til dette (såsom svær trunkal ataksi eller hemiparese).
Reference standard ("guldstandard"):
- 97% af patienter fik primært MR-scanning. 1 fik CT efterfulgt af MR og 3 fik kun CT, men havde oplagt stroke på CT scanning.
- Alle patienter blev indlagt og fulgt op (inklusive formodede perifere årsager) og de fleste (fraset 3) med perifer årsag fik udført bekræftende kalorisk test.
Hvad fandt de ud af?
En ”central” HINTS undersøgelse var 100% sensitiv og 96% specifik for central årsag til svimmelhed. Skew deviation var tilstede eller ikke mulig at teste hos 25% af patienter med central årsag, heraf 2 ud af 3 patienter med normal Head-Impulse test, men lateral pontint stroke. Skew deviation identificerede 7 ud af 8 patienter med initial falsk negativ MR.
Styrker:
- Studiet forsøger at imødekomme en mulig svaghed ved head-impulse testen alene, hvor patienter særligt med laterale pontine strokes kan overses
- Trods forholdsvist snævre inklusionskriterier med mulig spektrumbias til følge er eksklusionskriterierne ganske få (recidiverende svimmelhed) og relevante
- Metoderne er yderst grundigt beskrevet og reproducerbare under de rigtige omstændigheder
- Alle inkluderede patienter gennemgik relevant billeddiagnostik
- Næsten alle patienter mistænkt "negative" (perifer årsag) undergik bekræftende kalorisk test
- Alle patienter gennemgik klinisk follow-up
- Hvor referencestandarden var udført før indekstesten blev undersøgeren blændet for resultatet
- Resultater præsenteres både som sensitivitet/specificitet samt positiv og negativ likelihood ratio
Svagheder:
- Studiets inklusionskriterier samt heterogene inklusionsporte giver risiko for spektrumbias og sampling bias. Patientpræsentationen som vi ser i akutafdelingen er med høj sandsynlighed væsentligt bredere end den snævert selekterede i dette studie.
- Den relativt lille patientpopulation (101) men ekstremt høje prævalens af central årsag (75%) giver risiko for sample size bias, særligt i forhold til at give statistisk signifikante resultater for specificitet
- Den meget grundige gennemførsel af indeks- og comparisontesten (skew og HINTS) ved neurooftalmolog med særligt udstyr giver mistanke om betydeligt informationsbias ved overførsel til en akutmedicinsk sammenhæng, da der ikke kan forventes samme præcision fra akutmedicinere med varierende erfaring.
- De 3 patienter med formodet perifer årsag som ikke undergik kalorisk testning efterlader en lille risiko for misclassification bias
- Studiet angiver umiddelbart ikke konfidensintervaller for sensitivitet og specificitet og konfidensintervallet for LR+ meget stort (3,66-170,59), hvilket giver lille risiko for statistisk insignifikante resultater med den lille sample size.
Hvad betyder det?
Dette forholdsvist veludførte diagnostiske studie har trods fantastisk opløftende resultater en række vigtige faldgruber når det bliver vurderet i akutmedicinsk øjemed.
Den største risiko ved studiets anvendelighed er det betydelige spectrum bias som bliver åbenlyst ved den meget høje prævalens af central årsag til akut vestibulært syndrom. Tidligere studier har fundet prævalenser op til 25%, hvilket i forvejen synes højt, mens de 75% i dette studie virker astronomiske. Årsagerne til den snævre selektion af patienter med høj risiko for central årsag kan først og fremmest findes i studiets inklusionskriterier (≥ risikofaktor for stroke), men trods det faktum at mange af de screenede patienter (49%) kom fra akutafdelingen var over halvdelen af patienterne henvisninger og direkte indlæggelser til apopleksiafsnittet med høj risiko for samplingbias til følge.
Dernæst er resultaterne prægede af at indekstesten blev udført af en højt specialiseret neurooftalmolog med udstyr som sjældent er tilgængeligt i akutafdelingen (prism cross over). Det er usandsynligt at testens præcision kan repliceres af læger med varierende erfaringsniveau i en travl akutafdeling. Det er dog samtidig ikke helt tydeligt fra studiet hvilken signifikans resultaterne kan tillægges selv om det så skulle vise sig at akutmedicinere kan udføre testen med samme præcision som en neurooftalmolog, da studiets relativt lille størrelse og meget brede konfidensinterval for især positiv likelihood ratio kan give en lille mistanke om at studiet var underpowered til pålideligt at måle specificitet.
Sammenholdt giver faldgruberne mistanke om at HINTS-undersøgelsens sensitivitet og særligt specificitet udført i en reel akutmedicinsk setting kan være betydeligt lavere end det der findes i studiet.
Der er behov for yderligere og større studier udført i en ren akutmedicinsk setting før HINTS-undersøgelsen helt sikkert kan bruges til at udelukke central årsag til svimmelhed ved akut vestibulært syndrom og vi bør som akutmedicinere bevare en høj grad af mistanke og grundigt udforske eventuelt yderligere neurologiske tegn (såsom trunkal ataksi, koordinationsbesvær eller kraft-/føleudfald).
Ved fund af en HINTS-undersøgelse der peger mod central årsag bør dette dog tages meget alvorligt og udløse kontakt til neurolog, særligt akut såfremt patienten er indenfor trombolyse-vinduet.
Perspektivering
Der blev i 2020 udgivet en meta-analyse (Ohle et al.) der fandt at den reelle præcision af HINTS-undersøgelsen, når den bliver udført af akutmedicinere eller generelle neurologer, nærmere ligger på hhv. 83% for sensitivitet og 44% for specificitet, hvilket yderligere understreger vigtigheden af at undersøgelsen anvendes forsigtigt til at udelukke central årsag til svimmelhed hos patienter med akut vestibulært syndrom, mens undersøgelsen med større sikkerhed kan anvendes til at identificere patienter der er i høj risiko for at have central årsag.
Video med gennemgang af den praktiske udførelse af HINTS+ testen
Referencer og mere FOAMED om emnet:
- Peter Tagmose Thomsen, "Svimmelhed - et paradigmeskift", akutmedicineren.dk, 11 august 2019. Available at: https://akutmedicineren.dk/svimmelhed-et-paradigmeskift/
- Janos Baombe, "JC: Can I safely discharge dizzy patients from the ED?," in St.Emlyn's, January 12, 2018, https://www.stemlynsblog.org/dizziness/
- Ken Milne, "SGEM 310: I Heard A Rumour - ER Docs are Not Great at the HINTS Exam", The Skeptics Guide to Emergency Medicine, 30 november 2020. Available at: https://www.thesgem.com/2020/12/sgem310-i-heard-a-rumour-er-docs-are-not-great-at-the-hints-exam/
- Peter Johns Youtube-kanal med grundig forklaring og eksempler på HINTS-undersøgelsen: https://www.youtube.com/channel/UCIt8uVPEbrNXA9dRwQrzdGg/videos
Hej YDAM
Mega fedt blogindlæg og podcast.
Jeg arbejder i Præhospitalet som ambulancebehandlerelev og synes HINTS kunne være interessant at bruge hos det første møde helt ude ved borgeren med akut svimmelhed, som vi alligvel ser engang i mellem. Jeg har faktisk brugt den selv et par gange, men aldrig fundet en patient med central årsag til svimmelhed.
Jeg tror dog, at selve Head Impulse-testen samt evt. test of skew er svært for os at implementere, når niveauet er så forskelligt fra ambulanceredder til ambulanceredder. Dog finder jeg nystagmus interessant og vurdering om den er blikretningsfremkaldt eller ej.
Jeg kunne godt tænke mig dit besyv på, om man isoleret set kan kigge på nystagmus i det præhospitale set-up hos patienten med AVS, og ud fra det træffe en beslutning om, hvor patienten skal køres hen? Selvfølgelig med baggrund i vores generelle neurologiske undersøgelse. Altså som et supplement?
Lad mig høre hvad du tænker. Det kunne også være fedt at tales ved pr. telefon, hvis ikke har for travlt.
Med venlig hilsen
Mads, Falck Viborg, ambulance.
Svar
Hej Mads!
Mange tak for dit svar. Vi er rigtigt glade for at høre at du har kunnet bruge indlægget.
HINTS er svær – for os alle sammen! Hvilket meta-analysen af Ohle et al. understreger. Den kombinerede undersøgelse kan have enormt høj sensitivitet og specificitet – hvis den udføres af en neurooftalmolog med særligt udstyr. I akutafdelingen falder sensitiviteten til 83% og specificiteten til 44%!
Hvis vi tænker over hvad det betyder for vores anvendelse af undersøgelsen, så afgør sensitiviteten jo hvor gode vi er til at “rule out” og specificiteten hvor gode vi er til at “rule in” patienter ud fra de tre fund.
83% sensitivitet betyder altså at 17 ud af 100 patienter med “negativ/perifer” HINTS vil være falsk negative – og altså have central årsag til der svimmelhed!
En specificitet på 44% betyder derimod at 56 ud 100 patienter med “positiv/central” HINTS vil være falsk positive – og altså have perifer årsag til svimmelhed, selvom vi sender dem til neurologerne for videre udredning.
Ovenstående betyder altså at vi, relativt set, i akutafdelingen primært overestimerer antallet af centrale årsager sammenlignet med en neurooftalmolog. Så i virkeligheden er det “værste” der sker måske at vi belaster vores MR-scannere og de neurologiske afdelinger unødvendigt. At vi skulle overse 17 ud 100 med central årsag synes jeg dog også er for høj en usikkerhed og derfor bør vi trods den lave specificitet bevare en høj grad af mistanke selv ved “negativ/perifer” HINTS og grundigt overveje historikken, risikofaktorer og andre symptomer (har patienten andre neurologiske udfald skal patienten have videre udredning under alle omstændigheder!)
En af de førende akutmedicinske eksperter på området – Peter Johns, som bogstaveligt talt har skrevet bogen (eller kapitlet) om emnet – mener dog at en del af den dårlige sensitivitet/specificitet skyldes utilstrækkeligt kendskab til korrekt udførelse og tolkning. Så ved at læse denne artikel, høre podcasten og se videoen om HINTS-undersøgelsen: https://vimeo.com/503617133 er du måske allerede blevet lidt bedre end den gennemsnitlige akutmediciner 😉
HINTS-undersøgelsen bør udføres i sin fuldstændighed ved tilstedeværelse af nystagmus – tager du et af elementerne ud falder dens anvendelighed drastisk – er nystagmus ikke tilstede kan HINTS-undersøgelsen reelt ikke bruges. Det sagt, så kan der dog være ting I ude præhospital fra kan reagere på, selvom det ikke er muligt at gennemføre HINTS. Har patienten tydelig trunkal ataxi (dvs. stort besvær med eller ude af stand til at holde balancen i stående og især i siddende stilling uden hjælp) er det et bekymrende tegn – i artiklen fra Kattah et al. fandt de en specificitet på 100% for central årsag, omend en lav sensitivitet på 33%. Andre ting som kan være associerede med posteriort stroke er ting som vi alligevel vil reagere på, såsom dysartri (nedsat evne til at styre ansigts- og svælgmuskulaturen til at forme ord), koordinationsbesvær eller ligefrem påvirket bevidsthed samt tilsyneladende benigne ting som også kan være forårsaget af perifere årsager såsom kvalme og opkastninger.
Derudover er vertikal eller rotationel nystagmus traditionelt altid blevet associeret med høj risiko for central årsag. Nystagmus er dog, ligesom HINTS-undersøgelsen, svær at vurdere og fraværet af nystagmus er på ingen måde ensbetydende med perifer årsag (i virkeligheden måske tværtimod).
En ting som kan støtte dig i vurderingen af patienter med potentielt stroke er kendskab til den cerebrovaskulære anatomi og de forskellige symptombilleder der typisk følger med okklusioner eller blødninger i de enkelte regioner. En god opsummering vi anvendte for nylig i en af vores studiegrupper kan findes i en artikel af Joseph R. Pare et al: “Basic Neuroanatomy and Stroke Syndromes” fra tidsskriftet Emergency Medicine Clinics of North America.
Helt kort opsummeret, og med en tak for at have læst med så langt, vil jeg anbefale altid at have en høj mistanke hos patienter med akut opstået og konstant svimmelhed uafhængigt af HINTS-undersøgelsen. Det er som udgangspunkt en gruppe med høj risiko for central årsag. Brug derudover evt. huskereglen “svimmelhed +” – har patienten svimmelhed OG andre symptomer, det være sig koordinationsbesvær, talebesvær eller måske ligefrem bare kvalme og opkastninger ude af proportioner med det man ville forvente hos en patient med øresten – så ring til en ven og hør om det er noget der evt. skal til et mere specialiseret center. Eller nævn din bekymring for os i akutmodtagelsen når du ankommer – du kan evt. være med til at starte en relevant mistanke – og så er det vores opgave at udelukke eller påvise tilstanden 🙂
Jeg håber mit svar hjalp og at du fortsat vil følge og have gavn af RESUS-platformen og akutmedicineren.dk
Mvh Emil Iversen
Svar
Hej Emil
Tusind tak for dit lange og meget uddybende svar! Det er sådan noget, vi har brug for i Præhospitalet, såfremt vi vil blive ved med at udvikle fagligheden. Og det vil vi jo!
Fedt med RESUS-platformen. Den vil jeg benytte og samtidig læse artiklen om STROKE-symptomer koblet med neuroanatomi.
Vi lærer på vores uddannelse generelt lidt om mange ting, så hvis man vil specialiserer sig yderligt i nogle ting, må man selv være nysgerrig, og det har jeg været på akut svimmelhed, brugen af HINTS og generelt om, hvordan anatomien og fysiologien er i det indre øre. Hvordan kan man “rule-out” eller “rule-in” et muligt STROKE, hvor visitationen Præhospitalt ofte er altafgørende for patientens videre outcome.
Bottom line er, at jeg altid ønsker at prøve at “rule-out” STROKE ved patienten med AVS. Det er bare fedt at have endnu flere værktøjer til sin kritiske beslutningstagen, så TAK for det ?
Og god fornøjelse med dit videre studie og arbejde. Jeg følger med på bloggen og lytter med på podcasts også.
Svar