Det du ikke lærte i skolen – Del 1 – Kognitive Bias

Kognitive bias - hvad er det?

Bias ifb. med evidensbaseret medicin - den systematiske skævvridning af data - ses generelt som negativt og skal forsøges undgået. Kognitive bias kan nærmere beskrives som et præmis for den måde vores hjerner træffer beslutninger på - omend de kan føre til forudsigelige fejl.

Kognitive bias sker overalt - også udenfor vores professionelle roller - men akutafdelingens travlhed og til tider kaotiske arbejdsgang kan potentielt være en katalysator for disse forudsigelige fejlslutninger. Patrick Croskerry, en af de førende eksperter indenfor området, har derfor til tider kaldt akutafdelingen for et "laboratory of error".

Eksempler på kognitive bias:

• Forankringsbias/diagnostisk momentum:
  • Starten på ethvert patientforløb - både ved ankomsten til akutafdelingen, men også ved hver overlevering - er højrisikosituationer for fejl og særligt forankringsbias, som beskriver en tendens til at fokusere særligt på én bid af den tilgængelige information og bygge sin tese på denne del uden at se den større sammenhæng. Eksempelvis tendensen til blindt at fokusere på diagnosen AKS hos patienter med brystsmerter.
  • Samtidig kan forankringsbias være en nødvendighed for at sortere i en nogen gange overvældende og forvirrende mængde information og komme igang med en diagnostisk process ved at afgøre hvilke bidder af informationen er vigtigst.
  • Diagnostisk momentum er videregivelsen af dette forankringsbias ved f.eks overlevering af patientforløbet, såsom når en patient meldes med en helt specifik diagnose fremfor et symptombillede - f.eks. intrakraniel blødning fremfor ændret bevidsthedsniveau, som kan prime behandleren til blindt at bestille en CT-scanning og evt. overse feber og petekkier.
• Confirmation bias/premature closure
  • Dette bias beskriver tendensen til kun at tage information som bekræfter din hypotese i betragtning ved f.eks. kun at stille spørgsmål der afklarer AKS hos patienten med brystsmerter og dermed snævre signalet fra den tilgængelige information ind til reelt ”kun” at kunne bekræfte din hypotese.
  • Premature closure kan ses som en del af confirmation bias hvor man for hurtigt stopper efter f.eks. én ”bekræftet” diagnose – såsom ikke at undersøge yderligere efter en positiv U-stix for leukocytter hos en ældre med konfusion, der viser sig at have en SDH.
• Tilgængelighedsbias/recency bias:
  • Tilgængelighedsbias kan beskrive både det faktum at vi kun er i stand til at diagnosticere diagnoser vi har tilgængelige på vores liste over differentialdiagnoser – utilstrækkelig viden om en tilstand vil altså automatisk føre til tilgængelighedsbias.
  • Dette bias kan dog også repræsenteres ved en tendens til i højere grad at undersøge for diagnoser som er særligt præsente, f.eks. forvente at finde aortadissektioner hos alle patienter med brystsmerter efter for nylig at have misset – eller fanget – en ung patient med aortadissektion.
• Base rate neglect:
  • Prævalensen af en sygdom i en population vil direkte indflyde på sensitivitet og specificitet af en diagnostisk test. Er vi ikke opmærksomme på evt. forskelle i sygdomsprævalenser i forskellige populationer – såsom patienter i almen praksis versus patienter, der allerede er visiteret af en læge til akutafdelingen – kan vi også fejlagtigt vurdere præ-test sandsynligheden for en særlig tilstand og dermed skævvride hele vores diagnostiske process. Særligt ved skift af miljø fra det svenske system, med fri og uvisiteret adgang til akutmodtagelserne, med det danske kan det her bias komme i spil.
• Affektive bias:
  • De affektive bias omhandler den effekt vores emotionelle respons på specifikke patienter eller særlige patientgrupper har på vores diagnostiske tilgang. Det er vigtigt at understrege at vi alle har affektive bias af en eller anden grad og type, såsom misbrugere, ”frequent flyers” eller måske ligefrem visse etniske grupper.
  • Affektive bias kan øge risikoen for at begå fejl på baggrund af andre bias, såsom forankring på at en alkoholiker der ofte kommer i akutafdelingen igen blot er fuld og derfor kun undersøges for dette og ikke andre årsager til sin bevidsthedsændring.
  • Affektive bias er ofte ubevidste og behøver ikke være forbundet direkte med negative følelser overfor enkelte patienter. Affektive bias kommer f.eks. også i spil når vi skal behandle vores nære eller pårørende.
  • Du kan få en ide om hvilke affektive bias du evt. selv underbevidst går rundt med på denne side.