Sådan gør de altså i Amerika – Juni 2023 – Low Probability ACS

Case

49 årig kvinde kommer til akutmodtagelsen, med hvad hun beskriver som 2 dages varende generelt ubehag, træthed og en knuende fornemmelse i brystkassen.

Hun var på vej til arbejde om morgenen, men efter at have talt om symptomerne med hendes mand bliver hun bekymret og de beslutter, at hun må få det vurderet.

Hun kører selv til modtagelsen og har ikke ringet i forvejen.

Introduktion og epidimiologi

Kapitlet handler om low-probability AKS, hvilket inkluderer patienter med brystsmerter eller andre ekvivalente iskæmi-symptomer, uden objektive tegn til akut iskæmi eller infarkt. Dvs, ingen iskæmi-tegn på EKG og normale biokemiske hjertemarkører.

• Ud af alle patienter i modtagelsen med udifferentierede brystsmerter vil 7% have EKG-fund, der er i overensstemmelse med akut iskæmi eller infarkt og 6% til 10% af de, hvor hjertemarkører bestilles, vil i første omgang have forhøjede resultater.
• De resterende patienter som ikke har diagnostiske forandringer på EKG eller initielt forhøjede biomarkører, har low-probability AKS.
• Af alle patienter med low probability AKS, vil 5 til 15% vise sig at have AKS.
• Omkring 4% af patienter med AKS udskrives uden diagnose fra modtagelsen og for dem der bliver udskrevet uden diagnose og deraf behandling, ved vi at det går dem værre end for dem der initielt bliver indlagt.
• Kliniske data såsom anamnese, historik, objektiv undersøgelse, blodprøver og EKG kan ikke ekskludere AKS, da 3 til 6% af patienter der tolkes som ikke AKS relaterede brystsmerter, viser sig at have AKS. Det er derfor vigtigt at patienter med low-probability AKS udredes nærmere.

Patofysiologi

• AKS er ultimativt en ubalance mellem myokardiets behov for og tilgængelighed af oxygen. Overordnet set har vi 3 klassifikationer af AKS defineret aktuelt ved STEMI-kriterierne.
• Der er ustabil angina pectoris, non-stemi (eller non ST elevations myokardie infarkt) og STEMI (ST-elevations myokardie infarkt)
• Ustabil angina er en type af AKS hvor man ikke ser forhøjede biomarkører, oftest TNI og der ses ikke patologisk ST elevation på EKG'et, hvilket resulterer i iskæmi, men ikke infarkt.
• AMI opstår når myokardiecellernes tilførsel af oxygen inhiberes længe nok til celledød.
• NSTEMI er karakteriseret ved forhøjede biomarkører, med fravær af patologisk ST elevation på EKG'et.
• STEMI karakteriseres ved ST elevation på EKG'et, dog er forhøjede biomarkører ikke nødvendige for diagnosen.
• Forskellen mellem NSTEMI og ustabil angina baseres på fraværet af forhøjede biomarkører. TNI I og T er de mest specifikke biomarkører vi har og er heraf også dem som oftest er brugt i modtagelsen i Danmark, men disse biomarkører kan tage op til 6 timer før de bliver forhøjede efter et infarkt. Patienter som kommer umiddelbart efter brystsmertedebut, kan derfor have normale biomarkører og derfor diagnosticeres som low-probability AKS.

Risikostratificering

• Anamnesen er et af vores redskaber til at vurdere patienter med mistænkt AKS. Det er vigtigt at få så mange oplysninger som muligt, spørg evt. ind til symptomdebut, varighed, lokation, sværhedsgrad og om der er noget der forværrer eller bedrer symptomerne samt om det føles som noget de tidligere har
• Man kan inddele symptomer i lav, mellem og højrisiko. Lavrisiko symptomer inkluderer eksempelvis pleurale smerter, positionelt-betingede smerter, reproducerbare smerter og skarpe/stikkende smerter.
• Mellemrisiko symptomer indeholder smerte, der føles som tidligere anginøse smerter og kvalme/opkast.
• Højrisiko symptomer inkluderer stråling til både højre og venstre arm og forværring i brystsmerter ved aktivitet. Faktisk er LR+ 4,7 for smerter i højre arm mod LR+ 2,3 for smerter i venstre arm.
• Traditionelle kardielle risikofaktorer så som hypertension, diabetes, rygning, hyperkolesterolæmi mv, er dårlige prediktorere for aktuelt AMI eller AKS i den akutte fase.
• Mange patienter med AKS bliver desværre fejldiagnosticeret med reflux eller muskuloskeletale smerter og op mod 45% af AKS patienter oplever bedring i deres smerter når de gives syredæmpende medicin.
• Bedring i smerter ved brug af nitroglycering er heller ikke afgørende for AKS, da 65% af patienter med AKS i et studie, ikke fik bedring i smerter ved brug af det.
• Tidligere negative kardielle undersøgelser kan hjælpe med at komme diagnosen nærmere. eks er en nylig KAG med fravær af stenoser associeret med meget lav incidens af AKS indenfor de efterfølgende 2 år. Derimod er en tidligere stresstest ikke associeret med mindre risiko for AKS, da op til 14% har AKS inden for 6 måneder.
• Den objektive undersøgelse ved low-probability AKS patienten søger oftest at finde alternative diagnoser for patientens symptomer. Dog kan høj-risiko symptomer så som hypotension, sved, hals-vene-stase, lungestetoskopi med krepitationer, hjertestetoskopiske fund eller brady/takykardi være tegn til AKS. Positionelt betingede smerter er dog oftest af pleural årsag, alternativt tegn på perikarditis.

Diagnosticering ved primær evaluering

• Den primære evaluering gøres for at inddele patienter i definitivt AKS, mulig AKS og dem der helt sikker ikke har AKS. Dette gøres ved anamnese, historik, objektiv undersøgelse, medicingennemgang EKG, biomarkører og evt. rtg. thorax.
• Der skal tages blodprøver med væsketal og TNI.

EKG

• Patienter med nyligt opstået ST-elevation, nyt venstresidigt grenblok eller ST-depression har definitorisk AKS og bør behandles efter algoritmen. Mellem 1 og 6% af patienter med et normalt EKG, vil ultimativt vise sig at have NSTEMI, og yderligere 4% vil have ustabil angina.
• Flere efterfølgende EKG'er hos patienter med igangværende eller forværrede brystsmerter er vigtige for at spotte ændringer eller såkaldt dynamik i EKG'et. Dynamik i EKG er forbundet med iskæmi i 84% af tilfælde med klassiske brystsmerter og omkring 8% af ikke-klassiske brystsmerter.

Rtg thorax

• Giver yderligere kardiovaskulær information så som hjertestørrelse og stase, men bruges ofte til at udelukke andre årsager til brystsmerter, for eks. pneumoni eller pneumothorax. Rtg. giver også information om lungerne og kan afsløre kroniske tilstande. Hvis patienten har anteriore brystsmerter giver rtg. thorax klinisk betydende information i 14% af tilfældene.

Risikovurdering af patienter

• Målet er at vurdere om en patient uden STEMI tilhører gruppen af mulig AKS og derfor skal have foretaget yderligere undersøgelser. Nogle steder mener man at såfremt en pre-test sandsynlighed er under 2%, er yderligere tests ikke indicerede, mens andre har sat denne grænse ved 1%. Det vil aldrig være muligt at udelukke AKS 100%.
• Ifølge Tintinallis bruger man i Amerika primært 2 clinical decision tools, til at identificere meget-lav-risiko-kohorten, altså de patienter der har under 1% risiko for AKS. Der er tale om HEAR-scoren ,som er en del af HEART-flowchartet samt Emergency Department Assesment of Chest Pain Score.
• Der er evidens for at patienter som ifølge enten den ene eller anden af de to modeller bliver tildelt lav-risiko har under 1% risiko for AKS indenfor de efterfølgende 60 dage af primær vurdering i modtagelsen.
• HEART-scoren er et redskab der forsøger at identificere lav-risiko patienter der ikke skal have gjort supplerende undersøgelser og dermed kan udskrives umiddelbart. Der findes evidens for at en HEART score på 0 til 3 er forenelig med en risiko på maksimalt 2% for AKS indenfor den næstkommende 6 uger.
• Både HEART flowchartet og EDAOCPS bruger resultatet fra gennemgangsscoren samt 2 efterfølgende hold TNI målinger til at vurdere risikoen for AKS. Lav-risiko patienter med 2 efterfølgende normale TNI målinger, kan udskrives uden videre undersøgelser.

Case

• Under anamneseoptaget fortæller patienten, at der ikke er noget som ændrer på ubehaget og hun benægter åndenød og egentlige brystsmerter. Ubehaget og trætheden har som tidligere nævnt varet et par dage.
• Hun er til daglig sund og rask, tager intet medicin og arbejder på kontor. Hun mener ikke at der er nogle hjerteproblemer i familien, men hendes farfar døde vist nok af noget med hjertet. Hun har røget som ung, men har øvrigt ingen risikofaktorer.
• I din objektive undersøgelse finder du vitale værdier med blodtryk 152/85, puls 71 og sat 99.
• Du får et EKG der viser SR, uden tegn til iskæmi eller belastning.
• Ved din hjertestetoskopi finder du en mindre mislyd og normal lungestetoskopi. Du finder ingen smerter ved palpation af thorax. Ingen ødemer eller andre perifære symptomer.

Sekundær evaluering/Advanced cardiac testing

• Patienter der efter den primære evaluering defineres som mulig AKS skal have foretaget yderligere undersøgelser. Heriblandt indlæggelse på observationsafsnit, stress test med mere, selvfølgelig afhængigt af hvad der er muligt på afdelingen. Patienter med høj risiko for AKS indlægges på kardiologisk afdeling til yderligere undersøgelser.
• Flere efterfølgende normale EKG’er og hjertemarkørmålinger reducerer probabiliteten for AKS, men ekskluderer ikke ustabil angina, hvorfor patienter der er defineret som mulig-AKS og dermed ikke er i lav-risiko stratificeringen via eks HEART algoritmen, bør henvises til yderligere undersøgelser. De mest normale er eksempelvis EKKO og holtermonitorering
• I følge the american heart association bør patienter med normale biomarkører samt fravær af tegn til iskæmi på EKG’et, få udført yderligere undersøgelser enten under indlæggelse, eller senest efter 72 fra udskrivelsen ambulant.
• Lav-risiko patienter kan henvises til stress test. Justin Morgenstern har lavet en fantastisk artikel omkring brugen af stress tests. Det korte af det lange er at evidensen for stress tests nok ikke er der, men for de interesserede kan vi klart anbefale at læse dette: https://first10em.com/stress-test-evidence-intro/

EKKO

• Sammenlignet med andre hjerteundersøgelser, er ekko noninvasivt, benytter ikke røntgen og giver information om myokardiets funktion. Ekkoundersøgelsen kan ikke skelne mellem myokardieiskæmi eller akut infarkt, den kan ikke detektere subendokardiel iskæmi og kan give falsk positive resultater særligt ved ledningsforstyrrelser, volumen overload og i forbindelse med traume.
• Timingen for undersøgelsen relativt til symptomdebut er kritisk, da forbigående abnormiteter i væggen kan forsvinde indenfor få minutter efter en iskæmisk episode.
• En normal EKKO undersøgelse kan ikke ekskludere AKS, selvom det sænker probabiliteten.
• Stress ekkokardiografi kombinerer en standard EKG stress test med ekkokardiografi typisk efter farmakologisk induceret takykardi. En stress ekkokardiografiundersøgelse har 80% sensitivitet og 84% specificitet for signifikant koronarsyndrom

HJERTE-MR

• Undersøgelsen vurderer vægbevægelse, perfusion og koronar anatomi, enten i hvile eller efter farmakologisk induceret Det er ikke-invasivt og udsætter ikke patienterne for stråling. Kontraindikationerne er de samme for for andre MR undersøgelser, altså klaustrofobi eller metalliske implantater.

CT angiografi

• CTCA laver gatede billeder af koronararterierne efter perifer IV kontrast. Billederne forbedres, når hjertets frekvens er <65 slag/min, hvilket nogle gange nødvendiggør β-blokerende medicin så som metoprolol.
• Fordelene ved CTCA er let adgang til udstyr, hurtig billedoptagelse og evnen til at afbilde koronarstruktur.
• Ulemperne omfatter eksponering for ioniserende stråling, IV kontrast eksponering og dermed risiko for allergi eller nyreskade. Derudover giver CTCA en begrænset vurdering af hjertefunktionen.
• CTCA-detekterede læsioner på >50 % stenose korrelerer med læsioner på standard venstre-hjerte angiografi; det betyder, at testen giver begrænset information ved personer med kendt koronarsygdom. Patienter med en positiv skanning bør få udført en KAG

Disposition efter sekundær evaluering

• Har man brugt et moderne, risikostratificeringsværktøj, som inkorporerer 2 holds troponinmåling såsom HEART pathway, kan patienter der identificeres som lav-risiko udskrives uden yderligere undersøgelser.
• De patienter der ikke er klassificeres som lav-risiko, bør gennemgå yderligere evaluering for at diagnosticere eller udelukke AKS. Dem med negative hjertemarkører, ingen dynamiske EKG forandringer, og negativ objektiv hjertetest kan udskrives.
• Patienter med positive hjertemarkører, diagnostiske EKG-ændringer, eller diagnostiske test, der understøtter AKS indlægges.
• En indlæggelse i en observationsenhed i modtagelsen, nedsætter antallet af indlagte patienter, indlæggelseslængde og hospitalsudgifter. I Amerika vil en sådan indlæggelse for patienter med brystsmerter, betyde 9 timers indlæggelse i telemetri samt CK-MB blodprøver taget ved 0, 3, 6 og 9 time. De som ikke viser tegn til sygdom efter indlæggelse, vil få foretaget en EKKO efterfulgt af en stress test i akutmodtagelsen inden udskrivelse. Efter dette kan 82,1% af patienterne udskrives til hjemmet.

Case

1 og 2 holds TNI viser helholdsvis 5,3 og 5,1.

På trods af normalt EKG og 2 efterfølgende TNI'er uden dynamik, har vi stadig en bekymring om at patienten kunne fejle noget med hjertet da vi under den objektive undersøgelse fandt en mislyd. Tintinallis bekræfter os i at lav-risiko patienter, på trods af normale fund, har en risiko for AKS på mellem 5 og 15%, hvorfor vi alligevel henviser patienten til videre udredning i kardiologisk regi.

Behandling

• Behandlingen baseres i forskningen stort set altid på patienter med AKS, dvs, patienter med EKG forandringer og eller hjertemarkørøgning. Derfor er behandling af lav-risiko eller mulig-AKS patienter, drevet af risk-benefit profiler fra kliniske trials af høj-risiko patienter. Overordnet set vurderes behandlingen ud fra patientens risikoprofil. En lav-risiko patient bør behandles med hjertemagnyl, nitro og betablokkere, hvorimod en mulig-AKS patient også bør tilbydes antitrombin behandling samt dobbelt pladehæmmere.
• Kontraindikationer til behandling med hjertemagnyl, er blandt andet allergi, aktiv blødning, hæmofili, mavesår, svær hypertension med mere. I det tilfælde vil man tilbyde patienten behandling med clopidogrel.
• Der findes meget begrænset data både for og imod behandling med betablokkere til behandling af patienter med mulig AKS og der findes ingen evidens for at bruge én betablokker over en anden. Normalt foretrækker kardiologer at behandle med cardioselektive beta-1 antagonister så som metoprolol og atenolol.
• Kontraindikationer for behandling med betablokkere indebærer blandt andet akut hjertesvigt, lavt cardiac output, svær astma eller patienter i risiko for kardiogent shock.

Hvis du som læser vil høre mere om kardiogent shock kan jeg anbefale den sidste "sådan gør de altså i Amerika"-podcast, hvor vi har en gennemgang af behandlingen af den shockerede patient.

Specielle populationer

Kvinder

• Studier har vist at kvinder er mere tilbøjelige til prodromer i form af træthed fremfor brystsmerter ved AKS. Desuden kan ældre helt have fravær af brystsmerter. Der findes også studier der har vist af afroamerikanske kvinder kan have latenstid på symptomer samt at asiatere oftere end kaukasere har fravær af brystsmerter ved AKS.

Kokain-inducerede brystsmerter.

• Der findes et studie med 130 patienter med kokain-associeret Gennemsnitsalderen var 38 år.
• AMI forekom hos cirka 6% af patienterne som tog til akutmodtagelsen med brystsmerter efter at have taget kokain. Den initielle evaluering bør være den samme som ved alle andre brystsmertepatienter.
• TNI er den mest sensitive hjertemarkør for kokain-induceret AMI. Hjertemagnyl, nitroglycering og benzodiazepin er den primære behandling og betablokkere er kontraindicerede.

Case afrundning

Vi har en 49 årig kvinde som har diffuse symptomer samt træthedsfornemmelse. Vi har fundet normale EKG'er, normal TNI og udført en upåfaldende klinisk undersøgelse, fraset en mislyd på stetoskopien.

Hvis vi laver en HEART score, vil patienten score 1 point for alder og 1 point for rygning, og dermed lande i meget-lav-risiko stratificering.

I følge EDACS-score får vores patient 4 point og er også her i meget-lav-risiko stratificeringen.

Tintinallis anbefaler at man i et sådan tilfælde efter 2 hold TNI som begge er normale, udskriver patienten.

I dette tilfælde blev patienten henvist til kardiologisk ambulatorie på grund af den nyfundne mislyd og fik gjort en EKKO som gav mistanke om en septum defect. Hun fik derefter udført en hjerte CT som i vores case, viste ASD. Hun blev behandlet kirurgisk og fik lukket hullet og blev rask.

I vores case endte patienten med ikke at have AKS, men den bekræfter os i vigtighed i at henvise patienten til yderligere udredning, hvis man ikke umiddelbart kan udelukke hjertesygdom.