Neurologisk akutmedicin

11. august 2019 Skriv en kommentar

Det er for mine kollegaer ingen hemmelighed, at jeg har og altid har haft en særlig plads for neurologiske og psykiatriske tilstande – faktisk så meget, at jeg fortsat overvejer (dobbelt)specialisering indenfor de fag. Det er derfor ikke så underligt, at mine favoritpatienter indenfor akutmedicin er dem, med neurologisk problemstilling, og funktionelle problemstillinger.

Derfor vil jeg forsøge at åbne op for tilgangen til nogle af mine yndlingspræsentationer i kommende blogserier. Disse patientgrupper er blandt de hyppigste vi møder i akutmodtagelserne og som læger i det hele taget, uanset hvor man arbejder. Derfor er kendskab til dem vigtigt:

  • Den neurologiske tilgang
  • Svimmelhed – et paradigme skifte
  • Smerter, angst og bodily distress syndrome / funktionelle patienter på akutmodtagelsen
  • Hovedpinepatienten og den gravide patient
  • Rygsmertepatienten
  • Diplopli og neurooftalmologi for akutmedicinere
  • Epilepsi og Status epilepticus
  • Stroke, TCI og amourosis fugax

Litteratur om neurologi for akutmedicinere

Som altid vil jeg ligeledes anbefale kernelitteratur for akutmedicineren, der ønsker at dygtiggøre sig indenfor disse emner. Af personlige grunde, kan der gå lidt længere tid mellem de enkelte blogs i kommende tid, og derfor vælger jeg allerede nu, at vise den litteratur, der efter min mening rammer den rette balance mellem klinisk anvendelighed, og faglig dybde, uden at blive for ”neuro-nørdet”

Inden litteraturanbefalingerne, er min generelle anbefaling, at anvende sig af den grundige neurologiske NBV, som efter min mening, er en af de mest veludførte i landet.

Nyligt er der desuden kommet en datter-side “neurous”, hvor man kan få fif til undersøgelsesteknik

Den neurologiske tilgang og undersøgelse

Generelt om den neurologiske tilgang på en klinisk håndgribelig måde, kan jeg anbefale

  • Kondziella et al, 2017, 2. udgave: neurology at the bedside
  • Berkowitz et al, 2017: Clinical neurology and neuroanatomy – a localization based approach

For en rent akutmedicinsk gennemgang af hyppige tilstande, kan jeg anbefale

  • Edlow, Jonathan, 2016: Neurologic Emergencies, An Issue of emergency medicine clinics of north America, 1st edition
  • Petersen, Dan Brun et al, 2019: den akutte patient 4. udgave (OBS: jeg har hér interessekonflikt, da jeg er medredaktør på bogen, og har haft ansvar for de neurologiske/psykiatriske kapitler i bogen, og er forfatter på nogle af dem også)
  • Dansk neurologisk selskabs guidelines (NNBV)

Til den objektive undersøgelse anbefales særligt

  • Geraint Fuller: Neurological examination made easy 6th version

Og disse ressourcer er ligeledes meget anvendelige

  • SWESEMs neurologiske undersøgelse (skåret ind til benet)
  • http://neurous.dk/ (under dansk neurologisk selskab)
  • Gates, P, 2003: The Rule of 4 of the brainstem: a simplified method for understanding brainstem anatomy and brainstem vascular syndromes for the non-neurologist (findes også på LITFL under rule of 4)

Svimmelhed

Til den svimle patient, er en ny æra begyndt og denne bør vi efter min mening adaptere i danske akutafdelinger. For grundig beskrivelse af hvorfor og hvordan dette skal gøres, kan jeg i høj grad anbefale

  • Akutmedicineren -> Geriatrisk akutmedicin del 1 (særligt grafen fra Clegg et al, 2013)
  • Tehrani, A., Kattah, J., Newman-Toker, D. et al, 2017: Diagnosing Stroke in Acute dizziness and Vertigo – pitfalls and pearls
  • Edlow, Jonathan, 2017: Diagnosing Patients With Acute-Onset Persistent Dizziness
  • Edlow, Jonathan et al, 2017: A New Diagnostic Approach To the Adult Patient With Acute Dizziness
  • https://akutentips.info/yrsel/

Den funktionelle patient

Til den funktionelle patient, og patienter med smerter, anbefaler jeg følgende:

En stor del (nogle studier angiver 10-30%) af neurologiske patienter har ikke en somatisk årsag til deres symptomer (i den forstand, at der ingen skade findes på nervesystemet, som årsag til deres sygdom). Denne samtale kan være særdeles svær alt efter invaliditetsgraden og angsten involveret med symptomerne. Foruden kendskab til basal og klinisk anvendelig neuroanatomi (jf bl.a. Daniel Kondziella herover), bør man ligeledes have kendskab til ”funktionelle undersøgelser”, der kan ”snyde” patienterne til at

Samtalen med disse patienter, på en konfronterende, men samtidig empatisk måde, så de ikke taber ansigt, er en kunst, og er en af de sværeste og mest givende opgaver for mig.

Jeg vil hér tillade at henvise til mig egen blog om kommunikation for råd og vejledning til disse samtaler. Desuden har dansk neurologisk selskab og DSAM (Dansk selskab for Almen Medicin) lavet en guideline på området, og center for funktionelle lidelser har ligeledes gode kilder:

Smerter og smerterelaterede tilstande

Jeg er nyligt kommet igennem ”smerte-biblen” fra Fadl, som er den mest gennemgående bog, jeg har læst på området, og kan ligeledes anbefales, for særligt interesserede

  • Werner, Mads et al, 2019: Smertet 4. udgave

For en kort udgave af den holistiske tilgang til smertepatienten anbefales

Og for børnesmerter

For behandling af smerterne anbefales

  • Sundhedsstyrelsen- og IRF’s anbefalinger (fx neuropatiske smerter pixibog m.m)
  • Anbefalinger fra dansk neurologisk selskab om hovedpine (jf enkelte hovedpinetyper)

Desuden er der specifikke smertetilstande:

Hovedpine

Til hovedpine patienten på akutmodtagelsen, kan jeg særligt anbefale

For et overblik over den særlige gruppe med thunderclap (tordenskralds) hovedpine, anbefales

  • Edlow, jonathan, 2017: Managing Patients With nontraumatic, severe, rapid-onset headache

For overblik over patienter med graviditetsrelaterede neurologiske symptomer (herunder hovedpine), anbefales

En stor del af charmen, men også udfordringen med hovedpine patienten er, at der ikke findes nogen “troponin” som kan udelukke alvorlig årsag. CT er ikke den gyldne undersøgelse, der kan rule alt ud, som mange tror. Faktisk kun blødninger, og i så fald særlige blødninger (læs: SAH). Derudover, er der en stor grad af bifund “incidentalomer”, som man skal være opmærksom på. Dette er bl.a beskrevet i litteratur som disse

Rygsmerter

Til rygsmertepatienten anbefales

  • Edlow, Jonathan, 2015: Managing non-traumatic acute back pain
  • Bedix, Tom, 2014: Kompendium I rygsmerter / rygsygdom (bemærk særligt figur 3 og 5!)
  • Sundhedsstyrelsens anbefalinger om rygsmerter
  • Edlow, Jonathan, 2016: Neurologic Emergencies, An Issue of emergency medicine clinics of north America, 1st edition
  • DocMikeEvans (Canadisk public service): Low back pain – https://www.youtube.com/watch?v=BOjTegn9RuY

Dobbeltsyn (diplopli)

Til diplopli- og neurooftalmologi, findes der desværre færre kilder. Men jeg kan anbefale en FOAMed side fra før det var coolt.

Og må i øvrigt referere til de generelle kilder herover

Epilepsi og status epilepticus (samt PNES)

Til patienten med epilepsi, kan jeg i høj grad anbefale

  • Dansk neurologisk selskabs guideline om epilepsi og status epileptikus

For behandling af særlige tilstande, findes guidelines under diverse NBV’er

  • hypoNa+: dansk endokrinologisk selskab
  • Eklamptiske kramper: DASAIM

Der findes bøger fra fadl om epilepsi, men jeg synes ikke de giver meget for akutmedicinere, end det man kan læse. Vigtigst for akutmedicineren, er behandling af status epilepticus og bedømningen af PNES Vs epilepsi, samt epilepsi vs andre årsager til TLOC (fx synkope). Dette kan man læse sig til i de generelle kilder nævnt herover.

Stroke, TIA og Amaurosis fugax

For stroke, kan jeg anbefale

Det svære ved stroke, er ikke når det er tydeligt, men når det er få symptomer, og diffuse. Den sværeste diagnostiske opgave i neurologisk akutmedicin, er hver dag, når man ser patienter med amaurosis fugax / TIA symptomer (særligt sensoriske symptomer) og bedes “udelukke TIA”. TIA er netop defineret ved, at vi IKKE finder noget (tids-definitionen), og indtil vi får MR skannere på en akutmodtagelse (som jeg hører de har i Ålborg…lucky bastards), så vi effektivt kan anvende MR kriterierne for TIA, så vil der stadig ligge en væsentlig risikovurdeing og anamnestisk vurdering som eneste grundlag for diagnostik. Til dette spørgsmål, anbefales

En af de bedste gennemgange af litteraturen omkring trombolyse og diskussionen om dens validitet:

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *