Ku’ godt, må godt? Fokuseret lungeultralyd i akutmodtagelsen – Pneumothorax

Case

En travl aften i akutafdelingen meldes en 66-årig kvinde kendt med KOL med dyspnø, tiltaget henover aftenen. Der har initialt været rimelig effekt af Combivent i ambulancen, men ved ankomst er patienten grå, fortsat vejrtrækningsbesværet og trods 10L O2 på maske med reservoir er SAT på 82%. Ægtefællen angiver at pt. ikke tidligere har været indlagt, hvilket patienten bekræfter. Angiveligt er hendes KOL velbehandlet. Ved den initiale ABC-gennemgang høres ekspiratoriske rhonci over et stort respirationsarbejde på begge lungeflader. Der forsøges med yderligere en Combiventmaske uden effekt og pt. begynder nu at være mere og mere ængstelig og rodende, angiver tiltagende dyspnø. Blodtrykket er i mellemtiden faldet fra 120 til 100 systolisk og det vurderes ikke sikkert at køre patienten til røntgenafdelingen og radiograferne er optagede af en akut CT-scanning. 

Patienten er fortsat ved bevidsthed og i stand til at tale. Fokuseret lungeultralydsscanning viser manglende lungesliding og ingen comet tails, hvilket giver mistanke om pneumothorax. Grundet patientens tilstand tages der under nåltorakostomiberedskab akut kontakt til kirurgerne, som kommer på stuen og lægger pleuradræn, hvorefter patientens tilstand bedres drastisk allerede ved perforation af pleura, hvor der frigives en større mængde luft under tryk. 

Det vurderes at patienten, som på baggrund af sin KOL er i høj risiko, har været på vej til at udvikle trykpneumothorax.

Point-of-Care (POC) ultralyd – akutmedicinerens forfører(ske)?

UL har længe været velanset blandt akutmedicinere og kommer til at indgå som fast uddannelseselement i hoveduddannelsen. Der er dog fortsat en vis følelse af at der bliver gået stille med dørene når det kommer til POC ultralyd og det er de fleste steder utænkeligt at stille en diagnose alene på UL. Det har på sin vis sin berettigelse, da UL fortsat er ganske nyt udenfor de radiologiske afdelinger i Danmark, men vi har nok alle stødt på eksempler som i casen foroven, hvor en tidlig diagnose af en tidskritisk tilstand ville kunne væsentligt forbedre patientforløbet. 

Men hvad er egentlig evidensen for Point-of-Care ultralyd i akutafdelingen? YDAM sætter fokus på bedside UL hos respiratoriske patienter i denne blogserie. 

Du tager pusten fra mig – Pneumothorax!

Normal “lung sliding” ses her ved den hvide pleuralinies bevægelse imellem de to costae i hver side af billedet. Derudover ses et par enkelte “komethaler” (B-lines) – de to fund udelukker hver især pneumothorax i området under proben. Billedkredit: www.thepocusatlas.com

Fokuseret lungeultralyd (FLUS) for pneumothorax er et af de ganske veletablerede emner i litteraturen. Diagnosen stilles primært ved fravær af lung-sliding og comet tails, som ses normale i figuren foroven og bekræftes ved fund af lungepunktet.

Manglende lung sliding hos patient med pneumothorax. Det bemærkes også at der ikke ses B-lines (komethaler) som i figuren ovenover. Billedkredit: www.thepocusatlas.com

Først og fremmest forholdsreglerne. Den tilgængelige litteratur for lungeultralyd versus røntgen thorax for pneumothorax er præget af heterogenitet. Desuden er mange af studierne lavet i traume-setting og således sammenlignes lungeultralyd med røntgen thorax taget i rygleje, hvilket kraftigt kan påvirke konklusionen til fordel for UL. Derudover anvender mange studier udelukkende lung sliding i evalueringen af lungeultralyden, nogle også komethaler (B-lines) og kun enkelte leder efter lung point. Dette kan dog betyde at visse studier undervurderer sensitiviteten af FLUS for pneumothorax. 

Der blev fundet fire store meta-analyser, som sammenlignede lungeultralyd versus røntgen thorax for diagnostik af pneumothorax og den korte tag-line i YDAMs gennemgang af studierne er at UL absolut må anses som overlegen ift. røntgen thorax taget på patienter i rygleje. Evidensen tegner dog også et billede af at UL i samme eller højere grad korrekt kan diagnosticere pneumothorax hos mobiliserede patienter sammenlignet med regelret stående røntgen thorax med inspiratorisk og ekspiratorisk fase, men den overvejende del af studierne er udført på patienter i rygleje ifb. med traumer. På billedet nedenunder ses et eksempel fra en immobiliseret patient, hvor et rtg. billede i rygleje ikke fangede en stor pneumothorax.

Billedekredit: https://emergencymedicinecases.com/video/pocus-cases-2-pneumothorax/

Nok forspil! Giv mig data!

På tværs af de større metaanalyser nævnt i referencerne findes sensitivitet for UL på op til 90,9% mod 50,2% for røntgen thorax og sammenlignelig specificitet på hhv 98,4% for UL og 100% for rtg. thorax. Se alle de poolede resultater i skemaet nedenunder. Som akutmedicinere bør vi formentligt være mere interesserede i Likelihood Ratios, hvorfor der i skemaet også er gjort omregning af sensitivitet og specificitet til LR+/LR-.

StudieFokuseret lungeultralydRøntgen thoraxKommentar
Ebrahimi A et al. Diagnostic Accuracy of Chest Ultrasonography versus Chest Radiography for Identification of Pneumothorax: A Systematic Review and Meta-Analysis. (1)Sensitivitet: 87%     

 

Specificitet: 99%

Omregnet:

LR+: 87

LR-:  0,13

Sensitivitet: 46%     

 

Specificitet: 100%

Omregnet:

LR+: Infinite

LR-: 0,54

Meget veludført meta-analyse, men til trods med en stor heterogenitet i studierne.      

 

Skelner desuden ikke imellem røntgen thorax i rygleje og stående, konkluderer således kun på røntgen thorax i rygleje.

Alrajab, S. Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta-analysis. (2)Sensitivitet: 78,6%     

 

Specificitet: 98,4%

Omregnet:

LR+: 39

LR-: 0,22

Sensitivitet: 39,8%     

 

Specificitet: 99,3%

Omregnet:

LR+: 40

LR-: 0,61

Udelukkende gennemgået engelsksproget litteratur og ikke forsøgt undgået publikationsbias. Ligeledes stor heterogenitet.     

 

Skelner imellem røntgen thorax i rygleje og finder fortsat betydelig overlegenhed for UL i diagnostikken af pneumothorax

Alrajhi, K.
Test Characteristics of Ultrasonography for the Detection of Pneumothorax. (3)
Sensitivitet: 90,9%     

 

Specificitet: 98,2%

Omregnet:

LR+: 45,5

LR-: 0,09

Sensitivitet: 50,2%     

 

Specificitet: 99,4%

Omregnet:

LR+: 50

LR-: 0,51

Udelukkende gennemgået engelsksproget litteratur og ikke forsøgt undgået publikationsbias. Ligeledes stor heterogenitet.      

 

Ikke sikret blinding i alle inkluderede studier, da klinisk præsentation også anvendtes som guld-standard i enkelte

Ding, W.
Diagnosis of Pneumothorax by Radiography and Ultrasonography. (4)
Sensitivitet: 88%     

 

Specificitet: 99%

Omregnet:

LR+: 88

LR-: 0,12

Sensitivitet: 52%     

 

Specificitet: 100%

Omregnet:

LR+: Infinite

LR-: 0,48

Udelukkende gennemgået engelsksproget litteratur og ikke forsøgt undgået publikationsbias. Ligeledes stor heterogenitet.      

 

Ikke sikret blinding i alle inkluderede studier, da klinisk præsentation også anvendtes som guld-standard i enkelte

Hvad er likelihood ratios (LR)?

Klik her for en kort gennemgang af Likelihood Ratios

Begrebet likelihood ratio er historisk ikke særligt anvendt i Danmark, men har stor betydning i den probabalistiske diagnostiske tankegang som særligt anvendes i akutafdelingen, hvor information ofte er sparsom og ikke umiddelbart tilgængelig under tidskritiske omstændigheder. 

Likelihood ratios er helt kort sagt det lettest tilgængelige værktøj for akutmedicineren til at vurdere hvordan en given test eller symptom påvirker sandsynligheden for at en patient har den mistænkte diagnose. Du kan læse meget mere om begrebet i vores tidligere blog om probabalistisk tankegang. Begrebet forklares mere matematisk, men godt i denne artikel fra 2002

Grafisk illustration af likelihood ratios. Har en test en LR+ på 5 øger et positivt resultat sandsynligheden for at patienten har tilstanden med 30%. En LR- på 0,1 sænker sandsynligheden med 45%. En rigtigt god test for en tilstand vil have en LR+ på 10 eller over eller en LR- på 0,1 eller under.

Pre-test probability

For at anvende likelihood ratios er det formentligt allerede gået op for dig at vi først så må beslutte en sandsynlighed for at patienten har sygdommen som udgangspunkt. Dette er basalt set hvad en pre-test probability, eller præ-test sandsynlighed er. Forestil dig en patient der er overvægtig, tager p-piller og lige er hjemvendt fra ferie i Cambodia (15 timers flyvetur). Du har umiddelbart en fornemmelse af at patienten har en vis risiko for at have udviklet en DVT og derfra kan have fået en mulig lungeemboli. Denne vurdering kaldes “gestalt” og er den kliniske “fingerspidsfornemmelse”. Med erfaring (og empatisk indlevelse i patienten) er gestalt vist at være et ganske velfungerende udtryk for præ-test sandsynligheden. 

En anden måde at vurdere præ-test sandsynligheden for tilstande er risikoscorer, såsom Wells score, der i Danmark primært bruges til vurderingen af DVT, men også er udviklet til at vurdere risiko for lungeemboli. En kombination af negativ Wells og PERC-score betyder mange steder i udlandet at en patient kan frikendes for lungeemboli uden yderligere udredning.

I virkeligheden er baggrundsprævalensen i din akutmodtagelses population det bedste udtryk for præ-test sandsynligheden i det øjeblik patienten træder ind af døren. Det er desværre sjældent at denne er kendt, hvorfor de andre metoder oftere anvendes.

Sensitivitet og specificitet

Traditionelt anvendes sensitivitet og specificitet hyppigere end LR+, men sensitivitet og specificitet tager ikke udgangspunkt i patientens præ-test sandsynlighed for sygdom og har derfor væsentligt lavere klinisk relevans end LR. 

Sensitivitet og specificitet indgår til gengæld i udregningen af en tests LR og således er informationen fortsat med i vurderingen af patienten, blot anvendt i patientens specifikke kontekst. 

LR+={\frac  {{\text{sensitivity}}}{1-{\text{specificity}}}}
LR-={\frac  {1-{\text{sensitivity}}}{{\text{specificity}}}}

Likelihood ratio

Hvis vi tager det tænkte eksempel med den overvægtige patient der lige er hjemkommet fra Cambodia og siger at hun på Wells score for LE fik  4,5 point har hun ifølge MDCalc en præ-test risiko for LE på 16,2%. D-dimer har en LR+ på ca. 1,3 og en LR- på ca 0,2. En negativ D-dimer vil således sænke sandsynligheden med 30% (teoretisk set til under 0, under alle omstændigheder meget, meget lav), mens en positiv D-dimer kun vil øge sandsynligheden med omkring 4%. D-dimer kan således reelt kun bruges til at udelukke LE hos denne patient. CT angiografi har til gengæld en LR+ på 18, hvilket betyder at en positiv test hæver sandsynligheden fra 16,2% til 77,7%. 

FOAMed ressourcer for LR:

Du kan finde likelihood ratios for mange tilstande samt mere information omkring LR via nedenstående links.

Get the Diagnosis
The NNT
Wells score for lungeemboli
PERC rule for lunge emboli

Hvis du ikke har fået nok og simpelthen må have mere evidens-nørderi kan du finde YDAMs kritiske vurdering af referencerne i skemaet nedenfor

Klik her for YDAMs kritiske vurdering af de nævnte studier

A. Ebrahimi et al. (2014) S. Aljarab et al. (2013) K. Alrajhi et al. (2012) W. Ding et al.  (2011)
1. Adresserede studiet et klart fokuseret spørgsmål? Ja Ja Ja Ja
2. Blev der udført en fyldestgørende litteratursøgning med relevante databaser? Ja Uklart – udelukkende inkluderet engelsksprogede artikler Uklart – udelukkende inkluderet engelsksprogede artikler og kun søgt i to databaser Uklart – udelukkende inkluderet engelsksprogede artikler
3. Var søgningen systematisk og reproducerbar? Ja Ja Ja Ja
4. Blev publikationsbias forsøgt undgået? Ja Nej Uklart – beskriver blot at der ikke blev fundet upublicerede data Nej
5. Er inklusions- og eksklusionskriterier klart definerede? Ja Ja Uklart – anvender ikke udelukkende CT som guld-standard, men også klinisk præsentation, hvilket kan have påvirket blinding Uklart – anvender ikke udelukkende CT som guld-standard, men også klinisk præsentation, hvilket kan have påvirket blinding
6. Blev den metodologiske kvalitet af hvert studie vurderet med forudbestemte kvalitetskriterier?  Ja Ja Ja Ja
7. Er nøgletal for de inkluderede studier beskrevet? Ja Uklart – angiver kun end-points som sensitivitet og specificitet, ikke tal som antal inkluderede o.l. Ja Ja
8. Er metaanalysen udført korrekt? Ja Ja Ja Ja
9. Var resultaterne sammenlignelige imellem studierne? Uklart – nogen heterogenicitet imellem studier, forsøgt udbedret med bivariate mixed random effects model Uklart – betydelig heterogenicitet imellem studier, forsøgt udbedret med meta-regression Uklart – angiver at metaanalyse kun bliver udført på homogene studier, men angiver ikke tal for heterogenitet Uklart – betydelig heterogenicitet imellem studier, forsøgt udbedret med meta-regression
10. Er effektstørresen praktisk relevant? Ja Ja Ja Ja
11. Hvor præcist er effektestimatet? Blev der brugt konfidensintervaller? Ja Ja Ja Ja
12. Kan resultaterne overføres til din organisation? Ja – redegør og differentierer dog ikke imellem røntgen thorax taget i rygleje eller stående – differentierer dog imellem traume og ikke traume setting Ja – studiet angiver en subgruppe af patienter med semi-erect røntgen thorax, i hvilken sensitiviteten kun steg til 42,3% mod den poolede sensitivitet på 39,8%  Ja – redegør og differentierer dog ikke imellem røntgen thorax taget i rygleje eller stående Ja – redegør og differentierer dog ikke imellem røntgen thorax taget i rygleje eller stående

Var det også godt for dig? – Konklusion

Er det i det hele taget noget der kan bruges til noget når alle studierne er lavet på patienter i rygleje? Det ville bestemt være interessant at se et studie der sammenlignede lungeultralyd med regelret stående røntgen for pneumothorax med inspiratorisk og ekspiratorisk fase. Det er muligt at konkludere på det foreliggende at lungeultralyd er tydeligt overlegen i forhold til røntgen thorax i diagnostikken af pneumothorax hos patienter hvor det ikke vil være muligt at foretage stående røntgenbillede, hvilket ikke kun begrænser sig til traume-settingen. 

Den helt korte konklusion:
Finder du en pneumothorax hos en patient på liggende rtg. thorax kan du være meget, meget sikker på at den er der – men det kan du også hvis du finder den på FLUS. Hvis du ikke finder den på liggende rtg. thorax kan du til gengæld ikke være nær så sikker på at den ikke er der som hvis du har undersøgt med FLUS.

Det vil dog heller ikke være for stort et stretch at sige at lungeultralyd også kan anvendes til patienter hos hvem det vil være muligt at foretage stående røntgen. Positive likelihood ratios på 39-88 fastslår, liggende patient eller ej, at der ved manglende lung sliding og comet tails og med fund af lungepunktet med sikkerhed kan stilles diagnosen pneumothorax og derved spare patienten for unødig stråling og forlænget tid til diagnose.

De negative likelihood ratios på imellem 0,09 og 0,22 er i sig selv også fuldt acceptable, men sætter dog spørgsmålstegn ved anvendelsen af lungeultralyd fremfor stående røntgen thorax til udelukkelsen af pneumothorax og vil således afhænge af præ-test sandsynligheden. Ved en negativ likelihood ratio på 0,22 vil post-test sandsynligheden nedsættes med 30% og ved LR- på 0,09 med 45%. Som det ses i gennemgangen af studierne er værdierne dog væsentligt bedre end for liggende rtg. thorax, hvor en væsentlig del af pneumothorax vil være i risiko for at blive overset (50% falsk negative med den bedste sensitivitet). Hvorvidt LR- for UL alligevel er bedre end LR- for røntgen thorax med inspiratorisk og ekspiratorisk fase står indtil videre hen i det uvisse. 

Selvom vi som akutmedicinere især er interesserede i at udelukke diagnosen og kunne sende patienten hjem kan det ud fra den gennemgåede litteratur siges at det potentielt vil være værd at overveje at udføre lungeultralyd som førstevalg for pneumothorax for derved at sikre en evt. hurtigere diagnose og spare patienter for en lav, men ikke-ubetydelig mængde stråling. Ved en fortsat høj post-test sandsynlighed vil det derefter være indiceret at udføre regelret stående røntgen thorax med inspiratorisk og ekspiratorisk fase.

Vil du læse mere om FLUS? Følg med på bloggen og vores facebookside for at være sikker på at se når vi udgiver næste del af blogserien!

FOAMed ressourcer om FLUS:

  1. The POCUS Atlas
  2. POCUS Cases Video (EM Cases)
  3. 5 minute sono
  4. Introduction to bedside ultrasound vol. 1

Referencer: 

  1. Ebrahimi A, Yousefifard M, Mohammad Kazemi H, et al. Diagnostic Accuracy of Chest Ultrasonography versus Chest Radiography for Identification of Pneumothorax: A Systematic Review and Meta-Analysis. Tanaffos. 2014;13(4):29-40.
  2. Alrajab, S., Youssef, A., Akkus, N. and Caldito, G. (2013). Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta-analysis. Critical Care, 17(5), p.R208.
  3. Alrajhi, K., Woo, M. and Vaillancourt, C. (2012). Test Characteristics of Ultrasonography for the Detection of Pneumothorax. Chest, 141(3), pp.703-708.
  4. Ding, W., Shen, Y., Yang, J., He, X. and Zhang, M. (2011). Diagnosis of Pneumothorax by Radiography and Ultrasonography. Chest, 140(4), pp.859-866

Skriv et svar