Hvorfor taler vi så meget om “burnout”?

I anledning af offentliggørelsen af YDAMs holdningspapir for arbejdsmiljø i akutafdelingen er det passende at diskutere begrebet burnout, som mange måske vil mene fylder for meget i debatten omkring det nye akutmedicinske speciale. Det er dog vigtigt at vi allerede fra starten skaber en åbenhed omkring emnet, som i højere grad forårsages af utilstrækkelige omstændigheder fremfor utilstrækkelige personlige ressourcer.

Det kan virke overdrevent at tale så meget om “burnout” eller udbrændthed i et speciale der endnu kun er igang med at finde fodfæste. Det kan måske ligefrem få de fleste til at tænke at de ikke er robuste nok til at gå ind i specialet og afholde folk fra at søge uddannelsesstillinger. Sandheden er dog at det forekommer og i langt større udstrækning end de fleste af os tør indse.

Men kan det virkelig passe at ressourcestærke læger brænder ud på stribe, alene bare af at gå på arbejde? Eller handler det i virkeligheden om andet end individets “robusthed”? Der er behov for en diskussion omkring forholdene som fører til udbrændthed og en definition af baggrunden for den høje forekomst i specialet.

Hvad er Burnout?

Burnout, eller udbrændthed, er defineret ved triaden af følgende symptomer(1):

  • Fysisk og følelsesmæssig udmattelse
  • Kynisme og “depersonalisering” (følelsen af adskillelse fra professionelle aktiviteter og patienter)
  • Følelse af ineffektivitet og lav præstation

Tilstanden opstår ikke pludseligt, men udvikler sig over længere tid og særligt højt præsterende individer er udsatte, da det kan være svært at identificere de tidlige tegn på udviklingen i en travl hverdag med mange projekter.

Burnout forekommer i alle dele af samfundet og kan også forekomme på baggrund af andre ting end arbejde, men her skal vi beskæftige os med den professionelle udbrændthed, specifikt indenfor akutmedicin.

Hvorfor er akutmedicinere særligt hårdt ramt?

Akutafdelingen er per definition et kaotisk og stressende miljø. Planlægning af arbejdsdagen er stort set umulig og ofte vil den næste opgave ikke være kendt mere end fem minutter før patientens ankomst mens hver opgave i gennemsnit vil blive afbrudt mindst en gang. Det er umiddelbart et job som kræver ekstremt ressourcestærke individer.

Raten af udbrændthed iblandt akutmedicinere i lande som USA og England er blevet rapporteret så høj som 65% på tværs af anciennitet(2) og 76% iblandt uddannelseslæger alene(3). Et helt afsindigt tal som kan få folk til at tænke at ansættelsessamtaler til introduktionssamtalen burde involvere en psykiatrisk vurdering.

De dybt bekymrende tal har da også fået hospitaler og faglige institutioner på tværs af USA og England til at bruge overvældende ressourcer på at øge robustheden af deres medarbejdere og det er nu standard at hospitalsafdelinger tilbyder kurser i forebyggelse af burnout med instruktion i anvendelse af meditation, motion og kost for at øge lægers velvære i et forsøg på at ruste medarbejdere til bedre at håndtere den kaotiske hverdag.

Den anden side af sandheden om tallene fra USA og England er dog at akutmedicinere samtidig er blandt de læger som rapporterer størst tilfredshed med deres liv udenfor arbejdet(4). Akutmedicinere er generelt kendt som i stand til at overskue og styre flere stærkt pressede situationer samtidig i et miljø præget af kaos og manglende overblik. Man kan måske ligefrem fristes til at sige at specialet akutmedicin allerede er en selektion af ekstremt ressourcestærke individer.

Men hvordan kan det så passe at så mange af nogle de mest ressourcestærke læger brænder ud i England og USA?

Burnout og “Moral Injury”

Begrebet udbrændthed angiver indirekte at tilstanden opstår på baggrund af mangel på ressourcer i individet – al brændstoffet er opbrugt – og den oplagte løsning bliver således også at øge de personlige ressourcer.

Simon G. Tablot og Wendy Dean introducerede begrebet moral injury i diskussionen omkring burnout i deres artikel fra 2018 “Physicians aren’t ‘burning out.’ They’re suffering from moral injury” (som for nyligt blev gjort kendt verden over af ZDoggMD i hans YouTube video). Artiklen er skrevet til det amerikanske sundhedsvæsen, men begrebet er rammende for situationen i det danske sundhedsvæsen også.

Moral injury opstod som begreb i forbindelse med soldaters hjemvenden fra krig og beskriver oplevelser som involverer “at udføre, undlade at afværge, overvære eller erfare omkring handlinger der overtræder dybt holdte moralske overbevisninger og forventninger”.

Beskrivelsen er åbenlys for soldater der i krig har taget et andet menneskes liv, måske under ordrer de ikke fuldt forstod eller senere erfarer var baserede på forkerte oplysninger. Indenfor sundhedsvæsenet hersker dog tilstande som igennem daglige, gentagne oplevelser kan føre til lignende følelser.

De fleste af os er blevet flasket op igennem 80’erne og 90’ernes utopiske jagt på verdensfred, og har lært vores fag i et hermetisk lukket nirvana af perfekte sygdomspræsentationer og 100% effektive behandlinger. De egentlige realiteter i sygehusenes hverdag fremstår reelt som krigszoner i sammenligning og mange af os beskriver da også vores første oplevelser som KBU-læger som “at have været i skyttegravene” og knytter ofte stærke bånd med vores soldaterkammerater, der sammen med os har overlevet oplevelsen.

Også patienterne oplever denne diskordans imellem forestillinger og realiteter i forholdene på sygehusene og de fleste af os på akutafdelingerne begynder efterhånden hvert møde med patienten med at undskylde for ventetiden og finder os selv med blikket tiltagende stift rettet mod et punkt langt nede af gangen i et forsøg på at undgå patienternes håbefulde øjne når vi ved at de ikke er de næste i køen og vi ikke har tid til at stoppe op og forklare – og undskylde endnu engang.

Læger, og sundhedspersonale er generelt overordentligt samvittighedsfulde, idealistiske individer og har ikke overvældende finansielle eller prestigemæssige incitamenter til at udføre deres virke. Når vi oplever situationer i vores dagligdag, som ikke lever op til vores idealer og forhåbninger omkring patientpleje har vi en tendens til at vende det indad, bebrejde os selv for ikke at vide nok, arbejde hårdt nok, ofre nok. Men hvis vi som læger tænker over det, sætter os selv ud over vores jantelovspåførte ydmyghed, så må vi indrømme at vi har klaret os igennem et krævende medicinstudie og ikke nok med det, formentligt har klaret os igennem med tid og overskud til ekstracurriculære aktiviteter, sportsengagement og samtidig opbyggede stærke sociale relationer. Hvis vi kom igennem et af de mest krævende studier med en sådan bravour, kan det så virkelig passe at vi er så utilstrækkelige i vores daglige arbejde og må bruge så meget af os selv at vi dårligt har overskud til at passe på os selv når vi har fri?

Kombinationen af at måtte sænke forventningerne til vores egne faglige standarder og ikke at have tid til empatisk håndtering af vores patienters fuldstændigt berettigede ængstelse og frustration over at føle sig glemt, overset og tilsidesat giver dagligt små sår, skader på vores etiske opfattelse af os selv og vores moral som sundhedsfaglige. Over længere tid og sat sammen med en mere kronisk personlig frygt for konsekvenserne ved at begå fejl er det måske ikke så overraskende at størstedelen af læger føler sig kyniske, ineffektive og udmattede.

Fint, moral injury, endnu et begreb til at beskrive mine følelser. Hvad så?

Betyder det så noget, om vi kalder det stress, udbrændthed eller moralsk skade? Jeg vil mene at ja, det gør det. Ved at definere den stresstilstand som påvirker læger på tværs af specialer som et kompleks af kliniske symptomer fik problemet en berettigelse, en fællesnævner. Ved at beskrive udbrændthed som en konsekvens af moralsk skade fremfor utilstrækkelige ressourcer i individet rettes fokus udad, på de egentlige forhold som forårsager den situation, der fører til at ikke blot enkelte ressourcesvage individer, men horder af også de stærkeste af vores kollegaer sygemelder sig, skifter karriere eller, hvad der desværre også forekommer i Danmark, helt giver op på livet.

Burnout er ikke bare et problem for individet eller et problem i individet, som et overbærende system kan tilbyde fordelagtige gruppepriser på meditation eller aromaterapi for at afhjælpe. Burnout er et problem skabt af et system, som med den ene hånd lover behandling i verdensklasse og med den anden forværrer forholdene for dem som skal levere den behandling til et punkt hvor ikke blot patienter, men ansatte tager skade. Ansvaret for burnout ligger på systemets skuldre og det er op til afdelinger, institutioner og beslutningstagere at indføre strukturelle og organisatoriske ændringer, der sikrer forhold der undgår udviklingen af tilstanden, præcis ligesom det er enhver anden arbejdsgivers ansvar at skabe sikre arbejdsvilkår for sine medarbejdere.

Vigtigst af alt er dog skiftet væk fra en implicit forståelse af utilstrækkelige ressourcer i individer som bliver ramt af udbrændthed, da det er denne selvbebrejdelse og fornemmelse af nederlag som i højeste grad kan drive ellers ressourcestærke, optimistiske og innovative mennesker ud hvor der ikke er nogen vej tilbage til et virke i sundhedsvæsenet. Ligesom soldaten ikke må gøre sig personligt ansvarlig for beslutninger hans overordnede træffer under en krig må vi som sundhedspersonale indse at det faktisk er på grund af os rettere end på trods, at vi i Danmark fortsat leverer en sundhedsydelse som i langt de fleste tilfælde plejer, ofte lindrer og nogle gange helbreder.

Du kan læse YDAMs holdningspapir for arbejdsmiljø i akutafdelingen her. Dokumentet er udarbejdet ud fra medlemmers input og baseret på international litteratur og eksisterende holdningspapirer. Vigtigst er fokus for dokumentet på anbefalinger til institutionelle tiltag for at imødekomme og forebygge at dansk akutmedicin skal komme til at lide under samme forhold som det er tilfældet i England og USA.

Referencer

  1. Maslach C, Leiter MP. Understanding the burnout experience: recent research and its implications for psychiatry. World Psychiatry. 2016;15(2):103-11.
  2. KimoTakayesu, J., Ramoska, E., Clark, T., Hansoti, B., Dougherty, J., Freeman, W., Weaver, K., Chang, Y. and Gross, E. (2014).Factors Associated With Burnout During Emergency Medicine Residency. Academic Emergency Medicine, 21(9), pp.1031-1035.
  3. Lin, Michelle et al. High Prevalence of Burnout Among US Emergency Medicine Residents: Results From the 2017 National Emergency Medicine Wellness Survey. Annals of Emergency Medicine, Volume 0, Issue 0
  4. Medscape Emergency Medicine Physician Lifestyle Report 2018: Personal Happiness vs Work Burnout https://www.medscape.com/slideshow/2018-lifestyle-emergency-medicine-6009223#1