Introduktionsuddannelse

De første akutmedicinske introduktionsstillinger i Danmark blev slået op i foråret 2018. Fordelingen af introstillingerne i landets forskellige regioner kan ses på kortet ovenover.

Overvejer du at blive akutmediciner, men har du svært ved helt at finde ud af hvad det vil sige og hvilke kompetencer du vil få ved at afprøve specialet i en introduktionsuddannelse? Læs YDAMs gennemgang af målbeskrivelsen for introuddannelsen, som i virkeligheden kan beskrives som en uundværlig basis-værktøjskasse, der giver kompetencer, der kan anvendes i ethvert speciale.

Kompetencer og kurser i introduktionsuddannelsen

Introduktionsuddannelsen foregår udelukkende på akutafdelingen. Uddannelsesforløbet varierer fra akutafdeling til akutafdeling, men skal som minimum indeholde oplæring i følgende ni kompetencer:

Triagere og visitere patienter modtaget i en akutafdeling
Prioritere og skabe overblik over patientforløb
Varetage hjertestopsbehandling hos voksne
Modtage og initiere behandling af den voksne, ustabile patient
Modtage og initiere behandling af voksen stabil patient
Modtage ældre og multisyg patient
Modtage patienter med akutte skader
Varetage kommunikation med primærsektoren
Udvise vilje til at opsøge ny viden og udvikle egen ekspertise samt at undervise kollega

Introduktionsuddannelsen er altså især møntet på at udvikle kernekompetencerne i modtagelse og stabilisering af ustabile og udifferentiede patienter på akutmodtagelsen samt introduktion til triage, visitation og koordination af patienter med hensynstagen til afdelingens flow. Det vil desuden de fleste steder være i introduktionsstillingen at kompetencerne i skadestue funderes.

Hver region har mulighed for at tilrettelægge kurser som de ønsker, men fra Sundhedsstyrelsen er det foreslået at der udover det obligatoriske vejlederkursus tilbydes kurser i hjertestopsbehandling og ABCDE (såsom ALS eller EMCC) .

Case-eksempler for de enkelte kompetencer

For at gøre de lidt abstrakte kompetencer mere tilgængelige har vi i YDAM forsøgt at beskrive hver af dem igennem cases, præsenteret som en dag i akutmedicinsk introduktionsstilling. Historien fortælles som en sammenhængende dag i akutmodtagelsen, men er en samling af fiktive cases, inspireret af flere forskellige scenarier som YDAMs egne medlemmer har stået i. Alle cases er fiktive og repræsenterer således ikke rigtige patienthistorier og enhver lighed med reelle cases er tilfældig.

1. Triagere og visitere patienter modtaget i en akutafdeling

Da du møder på akutafdelingen til din nattevagt ser du din yndlingsbagvagt i koordinationsstolen. I har et godt samarbejde og du føler at hun stoler på dig og din dømmekraft, men du ved at du kan komme til hende med tvivl. Bagvagten er også lige mødt og er ved at danne sig et overblik over afdelingen. Du bliver bedt om at tilse de syv usete patienter for at vurdere hvem der skal tilses først.

Efter at du kort har sat dig ind i hver af de syv patienters sygehistorier ved du at det drejer sig om:

2 patienter med abdominalia: begge med stabile værdier og ømhed lokaliseret til under højre kurvatur
1 midaldrende kvinde med brystsmerter: Stabil, eneste afvigende værdi er BT på 150/90 respirationssynkrone smerter og ingen kendte risikofaktorer for AKS
2 patienter med hævet læg obs DVT: Begge isolerede hævelser, ingen dyspnø og stabile værdier
1 ung mand med hæmatemese: Angivet bleg og angst, puls 110, men normalt blodtryk 115/80
1 ung kvinde med paracetamolforgiftning

Du vælger at gå en hurtig runde og se hver af patienterne og få igangsat evt. hastende ordinationer for den enkelte.

2. Prioritere og skabe overblik over patientforløb

Sammen med sygeplejersken får du set hver af patienterne og laver følgende prioritering:

Patienten med hæmatemese har lige kastet kaffegrums op igen. Pulsen er 120, blodtrykket 105/80. Denne her patient kan potentielt blive rigtigt dårlig meget hurtigt. Du sørger derfor for at kirurgerne er orienterede om patienten og at der er sikret IV-adgange, væsketerapi er startet og en sonde anlagt samt relevante blodprøver inklusive type og BAS er taget. Patienten kører snart afsted til kirurgisk afdeling efter initial stabilisering og en KBU-læge du tog med ind på stuen er igang med at skrive indlæggelsesjournal.
Den ene patient med abdominalia er ikterisk, har feber og takykardi puls 100, ellers stabile værdier, men er banke- og slipøm under højre kurvatur. Du vil gerne have startet patienten op på antibiotika og væsketerapi for mulig cholangit og beder sygeplejersken sikre at det sker samt beder en af dine yngre kollegaer om at tage en A-gas og sikre at der bliver taget blodprøver inklusive dyrkning.
Patienten med brystsmerter har normalt EKG og brystsmerterne forværres med inspiration. Patienten har ingen risikofaktorer for AKS, men har for nylig været på en lang flyrejse. Du er bekymret for om der kan være tale om en lungeemboli, da hans Wells score for LE er 4, så du bestiller en D-dimer og aftaler med din bagvagt at hun udfører en bed-side fokuseret ultralyd for DVT i begge ben, mens i afventer troponin og D-dimer, da patienten ellers er stabil.
Patienten med paracetamol forgiftning er opstartet i NAC-drop og har normal laktat på A-gas, men mor er usikker på om hun kan have taget andet end paracetamol. Patienten er for nuværende stabil. Du beder en af dine yngre kollegaer om at tage en detaljeret historie fra patienten og moren, sikre at der bliver taget relevante forgiftningsprøver og konferere med bagvagten og giftlinjen.
Den anden patient med mavesmerter er ikke længere i svære smerter, men har stadig noget ubehag under højre kurvatur og kan klinisk have en begyndende cholecystit. Du aftaler med sygeplejersken at der tages regelmæssige værdier, mens I afventer blodprøvesvar.
Patienterne obs DVT har begge normal D-dimer og deres Wells score er <2. Du kaster et blik på begge patienters vitalværdier og ben for at sikre dig at der ikke er risiko for begyndende sepsis eller nekrotiserende fasciitis og beslutter at disse patienter kan ses på et senere tidspunkt med henblik på bredere differentialdiagnostik.

3. Varetage hjertestopsbehandling hos voksne

Du hører pludselig nogen råbe ude fra patientindgangen. "HJERTESTOP!!! DER ER HJERTESTOP I PATIENTINDGANGEN!". Du løber ud for at vurdere situationen og finder en af afdelingens sygeplejersker råbe efter hjælp med en telefon i hånden. Ved siden af hende ser du en ambulanceredder, bøjet indover en livløs patient liggende på gulvet. Ambulanceredderen er allerede igang med at give hjertemassage og har ved sin side en transportabel iltbombe koblet til en rubensballon. I hjørnet står en tydeligt påvirket pårørende, åbenlyst rystet af situationen.

Din træning træder i kraft og du beder sygeplejersken ved din side om at skaffe den nærmeste defibrillator, mens du sikrer dig at sygeplejersken med telefonen har ringet efter hjertestopsholdet samt at ambulanceredderen har bekræftet at patienten havde hjertestop da han gik igang med massagen. Du beder sygeplejersken om at håndtere indblæsningerne og køre i 30:2 intervaller med ambulanceredderen som giver højkvalitets hjertemassage. Du bliver fortalt at patienten havde klaget over smerter i venstre skulder og var blevet bevidstløs få minutter efter ankomst til akutafdelingen. Du lytter til patientens lunger mens sygeplejersken foretager indblæsninger og der er normalt luftskifte på begge sider. En hurtig gennemgang af patienten viser ingen åbenlyse blødningskilder eller tegn på infektion.

Defibrillatoren ankommer og du skynder dig at få påsat elektroderne. "STOP HJERTEMASSAGE FOR RYTMETJEK" råber du. Monitoren viser asystoli. Du beder ambulanceredderen genoptage hjertemassagen og får en af de efterhånden mange tilstedeværende sygeplejersker til at trække 1mg adrenalin op og informere dig når det er gjort. Du sikrer dig at defibrillatorens tidstagning fungerer så du kan holde styr på tiden. Dine tanker kredser allerede omkring de reversible årsager, hvoraf trombe står højt på listen over mistænkte årsager hos denne midaldrende mand med tydelige risikofaktorer. Du får imens sygeplejersken trækker adrenalinen op åndsnærværelse nok til at huske på den pårørende i hjørnet. Du beder en af dine tilstedeværende kollegaer om at tage hånd om hende og samtidig spørge ind til patientens sygehistorie og risikofaktorer for at komme en årsag nærmere.

Sygeplejersken får givet adrenalinen og du beder hende om at sikre at der er trukket både adrenalin og amiodaron op til yderligere rytmetjek og når det er gjort tage en A-gas. Kort efter er de to minutter gået og du gentager rytmetjekket. Fortsat asystoli. Du sikrer dig at ambulanceredderen afløses på hjertemassagen og at der er etableret en rotation så en god kvalitet kan opretholdes. Yderligere to minutter passerer og monitoren viser fortsat asystoli ved rytmetjek. Hjertemassagen genoptages. Hjertestopsholdet ankommer og du giver en hurtig opsummering af situationen. Anæstesilægen får hurtigt intuberet patienten og anæstesisygeplejersken overtager indblæsningerne. Endnu et rytmetjek. Fortsat asystoli. Du beder sygeplejersken om at give endnu en omgang adrenalin.

Anæstesilægen og du får hurtigt vendt de reversible årsager sammen med din kollega, som nu har fået patientens sygehistorie fra den pårørende. Der er ingen historie om åndenød, blødning eller infektion. Patienten har ikke været dygtig til at gå til lægen, men er umiddelbart kun kendt med type 2 sukkersyge, hypertension og forhøjet kolesterol, hvilket han får medicin for. Hypo/hypertermi får du også udelukket. Resultaterne fra A-gassen viser normale elektrolytter og patienten har ifølge den pårørende ikke taget piller eller andre stoffer ud over sin normale dosis antihypertensiva. Anæstesilægen foreslår at I ved næste rytmetjek foretager en hurtig subxiphoidal ultralydsscanning for at vurdere en evt. tamponade. Ved rytmetjekket identificeres ingen tamponade, men til gengæld ses der nu en fin ventrikelflimmer. Du får afgivet et stød og beder sygeplejersken om at give amiodaron og ærgrer dig stille over at du nu skal holde styr på adrenalin og amiodaron adskilt ved næste rytmetjek.

Det er nu åbenlyst for både dig og anæstesilægen at der med al sandsynlighed er tale om en trombe som årsag til patientens hjertestop. Dit eget hospital udfører ikke akut PCI og du får hurtigt kontaktet kardiologisk bagvagt på det nærmeste hospital med akut PCI-facilitet og får arrangeret en overførsel under pågående hjertemassage. Ambulance og lægebil har afhentet patienten indenfor få minutter og du går efter at have fået overleveret patienten til den præhospitale læge tilbage til lægerummet for at få overblikket over dine patienter.

4. Modtage og initiere behandling af den voksne, ustabile patient

Du havde egentlig tænkt dig at du nu skulle tilbage til patienten du mistænkte havde cholangit. Du når lige at få en hurtig opdatering om at vitalparametrene er stabile og antibiotika og væskeregime er opstartet, da akuttelefonen ringer. Du tager det ene af de to rør fra den røde telefon der hænger på væggen, mens din kollega, den koordinerende sygeplejerske, tager det andet. Ambulanceredderens røst trænger igennem røret og de bagvedliggende sirener. En ældre mand er blevet fundet bevidstløs i hjemmet og bringes nu ind med kørsel 1. Han er ved bevidsthed, men ambulanceredderne har fundet en puls på 35 og han er fjern. Blodtrykket er lavt, men mere når du ikke at høre, da ambulanceredderen må lægge røret på for at håndtere patienten, som pludselig bliver bevidstløs. De ankommer indenfor 5 minutter.

Du mærker adrenalinsuset i kroppen og minder dig selv om at tage en dyb indånding før du spørger din ansvarshavende sygeplejerske hvem hun har ledig til at give dig en hånd når patienten ankommer. Du smiler og ånder lettet op da det er to af dine yndlingssygeplejersker der bliver sat på stuen. Du er endnu ikke helt sikker på bradykardibehandlingen og vender den hurtigt med din bagvagt inden patienten ankommer. Efter en hurtig ABCDE og et skud atropin er patienten ved bevidsthed og EKG'et viser 2. grads AV-blok Mobitz type 2. Patienten har med al sandsynlighed brug for en pacemaker, men fortæller dig at han er på antikoagulerende medicin. Han har slået hovedet i forbindelse med et fald, som du formoder er udløst af arrytmien og ikke den anden vej rundt. Du udfører en grundig neurologisk undersøgelse som del af din anden gennemgang og finder at patienten er fuldstændigt neurologisk intakt.

Du kan udemærket huske retningslinjerne og ved at der i dette tilfælde anbefales CT-scanning obs intrakraniel blødning, men du er bekymret for patientens aktuelle rytmeproblem og vil helst ikke risikere at patienten slår over i 3. grads AV-blok mens du står alene med ham på røntgenafdelingen. Samtidig er du også klar over at den eneste mulighed I har for at håndtere arrytmien på dit hospital er ekstern pacing, da pacemakerfunktionen håndteres af et nærliggende hospital. Patienten virker stabil for nu og du aftaler med din bagvagt at så længe patienten er påsat defibrillator klar til ekstern pacing bør CT-scanningen udføres nu, da patienten ved blødning kan køres direkte til centralhospitalet, hvor de både vil kunne håndtere et evt. neurokirurgisk behov samt anlægge pacemaker.

Du ringer til røntgenafdelingen, som informerer dig om at din patient må vente lidt tid, da de aktuelt har to hyperakutte patienter booket til CT-scanneren. Din bagvagt er tilfreds med at patienten er stabil og neurologisk intakt og aktuelt har en puls på 65. Du beder sygeplejersken om at holde et ekstra øje med patienten mens du går tilbage til din patient med cholangit, som heldigvis ser ud til at klare sig bedre efter opstart af antibiotika og væskebehandling.

Du når lige at færdiggøre indlæggelsen for denne patient før sygeplejersken, der håndterer din patient med hovedtraume og AV-blok kommer og spørger dig om hun må give patienten en dosis ondansetron, da patienten har kvalme. Det giver et gib i dig og du mærker spændingen stige i maven igen. Du ved at ondansetron kan give bradykardi og ser helst at patienten får et andet præparat, men din større bekymring er om kvalmen er et tegn på neurologisk forværring. Der er ikke gået mere end tyve minutter siden du bestilte CT-scanningen og du tænker for dig selv om det virkelig kan passe at patienten skulle have været så uheldig ikke bare at have udvikle AV-blok, men også har pådraget sig en intrakraniel blødning? Du skynder dig tilbage til patientstuen, hvor patienten fortsat sidder op i sengen og umiddelbart fremtræder groft neurologisk intakt. Han fortæller dig at hans kvalme er tiltaget og du har ikke lyst til at tage nogen chancer, så du ringer til røntgenafdelingen for at rykke for CT-scanningen efter du har tjekket at patientens vitalværdier fortsat er stabile og gentaget en hurtig neurologisk undersøgelse hvor du finder hans pupiller normale og intet andet abnormt.

Det lykkes dig at få fremrykket CT-scanningen og du sikrer dig at du har atropin i lommen før du kører afsted med patienten. Efter ankomst til røntgenafdelingen når du lige at hjælpe radiografen med at få patienten over på CT-lejet før patienten igen bliver bleg og fjern. Defibrillatoren viser 3. grads AV-blok med puls på 30 og du giver hurtigt endnu et skud atropin, hvilket retter op på patientens hjerterytme, der igen slår over i 2. grads AV-blok. Patienten har igen pæne farver og I skynder jer at få gennemført CT-scanningen og patienten er tilbage på stuen 10 minutter efter i kørte afsted. Du synes nok at du så noget der lignede en subdural blødning på CT-scanningen, så du trækker den frem på skærmen og beder din bagvagt kigge med. I er enige og efter et hurtigt opkald til radiologen er diagnosen bekræftet. Patienten har både AV-blok og SDH. Patienten er nu begyndt at kaste op til trods for den alternative antiemetika du ordinerede. Den bedste visitation af patienten vil være at køre direkte til centralhospitalet mhp. neurokirurgisk vurdering og pacemaker. Du får tilkaldt anæstesiologisk bagvagt til stuen og sammen sikrer I neuroprotektive tiltag med eleveret hovedgærde og hyperton saltvand. Du ringer til både neurokirurgisk og kardiologisk bagvagt på centralhospitalet, som accepterer overførslen og patienten er kørt afsted med lægeambulancen 15 minutter senere.

5. Modtage og initiere behandling af voksen, stabil patient

Ovenpå de to akutte patienter kan du godt mærke at adrenalinspejlet måske ligger lige til den høje ende. Du tænker tilbage på en podcast med en amerikansk akutmediciner du hørte for noget tid tilbage omkring kognitivt overload og vigtigheden af små mental breaks. Efter hurtigt at have gennemgået de tilbageværende usete patienter i dit sind beslutter du at der er ro til at centrere dig. Som du har gjort så mange gange før på travle nattevagter træder du udenfor i den kolde aftenluft og trækker vejret dybt mens du mærker luften træde ind igennem dine næsebor og videre ned i dine lunger. Et ritual du efterhånden har fået for vane at udføre når tingene har gået lige lovligt stærkt på afdelingen, selvom det ikke var nemt at acceptere ideen om at lade patienterne vente, mens du tog dig af dine egne behov.

Tilbage på afdelingen har du sørget for at få et glas vand og et æble indenbords inden du går til den næste patient. Den anden patient med mavesmerter har haft endnu et anfald af svære mavesmerter og din bagvagt har i mellemtiden ordineret Diclon på mistanke om galdestensanfald. Patienten har haft væsentlig bedring af smerterne da du ser ham og ikke egentligt bankeøm under højre kurvatur. Du synes alligevel at smerteanamnesen og det at han fortsat er palpationsøm over galdeblæren er påfaldende til trods for at patienten er afebril og har normale blodprøver.

Du tager derfor fat i din bagvagt og foreslår en abdominal ultralyd for at vurdere om patienten kunne have en cholecystitis. Din bagvagt foreslår at du laver scanningen mens hun står ved siden af, da I gennemgik abdominalscanningen på jeres sidste vagt sammen. Patienten er heldigvis tynd og det er tydeligt at se de tre store galdesten som slår slagskygger ned igennem ultralydsbilledet. En måling af den vægfortykkede galdeblære og det at patienten er betydeligt transducerøm lige over galdeblæren forstærker mistanken og din bagvagt er enig i at patienten bør indlægges på kirurgisk afdeling til mulig cholecystektomi, da smerteanamnesen er kort og tilstanden formentligt er fanget i et tidligt stadie.