Denne tekst er en personlig faglig refleksion over vejen ind i akutmedicin, over et speciale, der blev til undervejs, og over den forandring i ansvar, der følger med at blive speciallæge.
Jeg skriver det ikke kun som et tilbageblik for tilbageblikkets skyld, men fordi min egen vej ind i akutmedicin siger noget om den opgave, specialet fortsat står med: at tage ansvar for patienter, kolleger og faglighed, mens meget endnu er uafklaret.
I slutningen af denne måned bliver jeg speciallæge i akutmedicin.
Det er en milepæl, jeg har arbejdet hen imod i mange år. Alligevel føles den på en mærkelig måde mindre som afslutningen på en planlagt rejse og mere som et sted, jeg først sent har opdaget, at jeg hele tiden har været på vej imod.
Da jeg første gang oplevede, at det var i akutafdelingen, jeg hørte til, fandtes specialet endnu ikke i Danmark. Jeg kendte ikke til akutmedicin som et selvstændigt fag. Jeg vidste blot, at der var en gruppe patienter, som havde brug for nogen, der tog ansvar, før diagnosen var kendt, og før det var afgjort, hvilket speciale de tilhørte.
Jeg fandt med andre ord ikke akutmedicinen som et etableret fag med navn, struktur og uddannelsesvej. Jeg fandt den som et fravær: som et ansvar, der manglede et tydeligt hjem.
Før specialet havde et navn
Efter 10. semester på medicinstudiet blev jeg ansat som studenterlægevikar på en medicinsk afdeling på et perifert hospital i Danmark. Det var første gang, jeg for alvor oplevede sundhedsvæsenet fra lægens side.
På studiet havde jeg lært en medicin, hvor den nødvendige tid, supervision og faglige ekspertise i princippet altid var tilgængelig. Virkeligheden var anderledes.
Hospitalet var præget af alvorlig lægemangel, og i takt med at flere af afdelingens læger blev sygemeldt, fik jeg gradvist et ansvar, der lå langt ud over mit uddannelsesniveau. Jeg kunne stå alene i akutmodtagelsen, mens den nærmeste supervision var en speciallæge på en anden afdeling.
Jeg oplevede det dengang først og fremmest som min egen utilstrækkelighed.
Hvis jeg ikke kunne nå arbejdet, måtte jeg arbejde længere. Hvis jeg havde brug for hjælp fra sygeplejersker eller andre læger, føltes det som et tegn på, at jeg ikke kunne løfte mit ansvar. Hvis en patient fik det dårligere, blev det let til en fortælling om noget, jeg havde overset eller gjort forkert.
Det tog lang tid at forstå, at følelsen af utilstrækkelighed ikke alene sagde noget om mig. Den sagde også noget om de rammer, jeg arbejdede i.
Men midt i belastningen opstod en anden erkendelse.
Det var især de udifferentierede akutte patienter, der blev hos mig. Patienterne, som endnu ikke havde en diagnose og derfor heller ikke altid havde en tydelig faglig ejer. Jeg oplevede, at de ofte blev overladt til de yngste læger, mens speciallægernes interesse først for alvor blev vakt, når patientens problem kunne placeres inden for deres eget område.
Det gjorde indtryk på mig, at den manglende diagnose ikke blot skabte klinisk usikkerhed. Den kunne også skabe et tomrum i ansvaret.
Og det var i dette tomrum, jeg oplevede, at der var allermest brug for mig.
At opdage et speciale gennem dets fravær
Et par år senere blev jeg i forbindelse med en posterpræsentation introduceret til Dansk Selskab for Akutmedicin og til tanken om akutmedicin som et selvstændigt speciale.
På det tidspunkt forekom det næsten urealistisk, at specialet faktisk skulle blive etableret i Danmark. Jeg tillagde derfor ikke muligheden stor betydning.
Men erfaringerne gentog sig.
I min kliniske basisuddannelse på en kirurgisk afdeling oplevede jeg igen, at de akutte patienter uden en tydelig diagnose ikke nødvendigvis vakte samme interesse som de patienter, der allerede passede ind i en specialespecifik kategori – også selv når de var akut dårlige.
Efter seks måneder i almen praksis stod det samtidig klart for mig, at selv om arbejdet dér var vigtigt, var det ikke den patientpopulation eller den kliniske situation, der optog mig mest.
Jeg søgte derfor til akutafdelingen i Køge i en uklassificeret stilling. Afdelingen tilbød bred eksponering for akutte patienter på tværs af specialer, men der var endnu ingen sikkerhed for, at akutmedicin ville blive anerkendt som et selvstændigt speciale.
Også her var ressourcerne begrænsede. Kort efter min KBU blev jeg den primære læge til at modtage afdelingens dårligste patienter og den mest erfarne læge fysisk til stede i dele af aften- og nattetiden, med en bagvagt på tilkald hjemmefra.
Belastningen var ikke ulig den i mine tidligere stillinger.
Men denne gang var noget anderledes.
Afdelingen var ledet af mennesker, som ikke betragtede den udifferentierede patient som et midlertidigt irritationsmoment på vej mod den egentlige behandling. De forsøgte at skabe en faglighed omkring netop disse patienter. Der var en vilje til at gøre akutmodtagelsen til mere end et gennemgangsrum mellem ambulancen og de etablerede specialer.
For første gang oplevede jeg, at min frustration ikke blot var personlig. Den var del af en bredere faglig idé.
Den akutte patient havde brug for et speciale, hvis opgave ikke begyndte efter diagnosen, men med patientens symptomer og behov.
Akutmedicin er ikke fraværet af specialisering
En af de vigtigste erkendelser i min rejse har været, at akutmedicin ikke er mindre specialiseret medicin.
Det er en anden form for specialisering.
Den akutmedicinske opgave består ofte i at handle, før hele historien er kendt. At genkende alvorlig sygdom på et tidligt tidspunkt. At stabilisere, prioritere og skabe retning under usikkerhed. At vide, hvad der ikke kan vente, og hvad der godt kan. At samle information fra patienten, de pårørende, ambulancen, sygeplejen, laboratoriet, billeddiagnostikken og andre specialer til en foreløbig helhed og approksimere det mest sandsynlige bedste næste skridt.
At patienten endnu ikke har en diagnose, betyder ikke, at der endnu ikke er brug for specialiseret lægelig kompetence.
Det betyder, at der er brug for en kompetence, som kan rumme det uafklarede.
Det var den faglighed, jeg gradvist opdagede, læste om på internationale blogs og så udfoldet på konferencer i bl.a. England. Da specialet blev etableret i Danmark i 2017, kunne min stilling overgå til en introduktionsstilling i akutmedicin. Senere arbejdede jeg i en akutafdeling i England, hvor specialet havde eksisteret i årtier, og hvor jeg for første gang oplevede dets potentiale i et mere modent system.
Jeg vendte tilbage til Danmark og begyndte som en af de første læger i hoveduddannelsen.
Samtidig stod det klart, at specialet ikke blot skulle læres.
Det skulle også bygges.
Et speciale bliver ikke kun til gennem bekendtgørelser
Når et nyt speciale etableres, er der meget, der skal defineres.
Hvilke patienter er vores? Hvilke kompetencer skal en akutmediciner have? Hvordan skal uddannelsen struktureres? Hvordan skal samarbejdet med de øvrige specialer fungere? Hvilket ansvar skal ligge i akutafdelingen?
Et kæmpe arbejde var af specialets grundlæggere blevet lagt i at udforme en indledende struktur og beskrivelse af specialet.
Men et speciale formes ikke kun af bekendtgørelser, målbeskrivelser og organisatoriske diagrammer.
Det formes også af sin kultur.
Af måden, vi taler til hinanden på. Af den supervision, vi tilbyder. Af de arbejdsforhold, vi accepterer som normale. Af hvordan vi håndterer fejl, usikkerhed og uenighed. Og af om yngre læger lærer, at dygtighed kræver grænseløshed, eller at faglighed også består i at kende og kommunikere sine begrænsninger.
Mit engagement i akutmedicin kom derfor efterhånden til at række ud over det kliniske arbejde.
Jeg blev involveret i arbejdet i Dansk Selskab for Akutmedicin og Yngre Danske Akutmedicinere. Jeg fik mulighed for at bidrage til konferencer, undervisning, faglige platforme og uddannelsesmaterialer. Emner som arbejdsmiljø, imposter-syndrom, udbrændthed, fejlkultur og civility blev centrale emner for mig.
Ikke som bløde værdier ved siden af den egentlige akutmedicin.
Tværtimod.
Et speciale kan ikke levere høj faglig kvalitet over tid, hvis menneskene i det konstant arbejder på kanten af deres kapacitet. Klinisk kvalitet og menneskelig bæredygtighed er ikke konkurrerende hensyn. De er gensidige forudsætninger.
Jeg havde selv tidligt lært, hvor let et systemproblem kan blive internaliseret som personlig utilstrækkelighed. Derfor blev det vigtigt for mig at være med til at skabe et speciale, hvor den enkelte læge ikke forventes at kompensere ubegrænset for manglende ressourcer, struktur eller supervision.
Vi skulle ikke kun bygge et speciale, der kunne tage imod de sygeste patienter.
Vi skulle også bygge et speciale, som mennesker kunne holde til at blive i.
Fra at søge rollemodeller til selv at få ansvar
Undervejs har jeg søgt inspiration uden for Danmark.
Jeg har arbejdet i England, været på observership i Boston og opsøgt mennesker, som har været med til at udvikle akutmedicinen internationalt. Møderne har givet mig faglig inspiration, men også vist mig, at et speciale aldrig bliver færdigt.
Selv i lande med mange årtiers erfaring diskuteres uddannelse, arbejdsmiljø, prioritering, patientsikkerhed og faglig identitet fortsat.
Det har været beroligende.
Vi behøver ikke vente på, at dansk akutmedicin finder sin endelige form, før vi kan tage ansvar for den. Den endelige form kommer måske aldrig. Et levende speciale må hele tiden forholde sig til nye patientbehov, nye arbejdsvilkår og nye generationer af læger.
Nu står jeg selv på tærsklen til at blive speciallæge og til at begynde i en stilling med et særligt ansvar for uddannelsen af kommende akutmedicinere.
Det gør noget ved mit perspektiv.
I mange år har jeg været en af dem, der efterspurgte bedre uddannelsesstrukturer, tydeligere supervision og mere bæredygtige rammer. Nu bliver det i højere grad mit ansvar at være med til at skabe dem.
Det er et ansvar, jeg både glæder mig til og har stor respekt for.
For yngre læger lytter ikke kun til det, vi underviser dem i. De ser, hvordan vi arbejder, prioriterer og håndterer pres. De ser, hvordan vi taler om patienter og kolleger, om vi tør sige, at vi er i tvivl, og om vi går hjem, når vagten er slut, eller normaliserer, at engagement altid skal betales med vores egen fritid.
At være rollemodel handler derfor ikke om at fremstå fejlfri.
Det handler om at gøre en fagligt og menneskeligt holdbar måde at være læge på synlig.
At blive speciallæge uden at føle sig færdig
I tiden op mod speciallægeanerkendelsen har mit imposter syndrom igen gjort sig bemærket.
Titlen kan let vække en forestilling om, at man nu skal være den, der ved alt, kan alt og ikke længere har brug for hjælp. Jo tættere jeg er kommet på milepælen, desto tydeligere har jeg mærket spændingen mellem den forestilling og virkeligheden.
Jeg ved mere end tidligere. Jeg har mere erfaring, større overblik og bedre forudsætninger for at træffe vanskelige beslutninger.
Men jeg er ikke færdig.
Jeg vil fortsat overse ting, være usikker, have brug for kolleger og møde patienter, der udfordrer min forståelse. Speciallægetitlen fjerner ikke usikkerheden. Den ændrer mit ansvar for, hvordan jeg står i den.
Måske er det netop en del af det akutmedicinske mindset: at kunne tage ansvar uden at foregive sikkerhed, skabe retning uden at kende hele vejen, bede om hjælp uden at opfatte det som et tab af autoritet og give andre ro, selv når man ikke kan give dem alle svarene.
Fra buffer til forvalter
I mit tidligere indlæg skrev jeg om behovet for at bevæge mig fra at være systemets buffer til at være systemets forvalter.
Den bevægelse hænger tæt sammen med min vej ind i specialet.
Som ung læge forsøgte jeg at udfylde alle hullerne med min egen energi. Jeg blev længere, tog en patient mere og gjorde systemets utilstrækkelighed til mit eget ansvar. Det gav mening, identitet og en følelse af at være nødvendig.
Men en speciallæges ansvar kan ikke bestå i at gøre sig selv uundværlig.
Det må også bestå i at skabe strukturer, prioriteringer og arbejdsformer, der fungerer, når man ikke selv er til stede.
For mig ændrer ansvaret derfor karakter.
Jeg skal fortsat behandle patienter og træffe beslutninger i den kliniske hverdag. Men jeg skal i stigende grad også hjælpe andre med at udvikle deres dømmekraft. Skabe rum for supervision. Gøre forventninger tydelige. Beskytte uddannelsen i en travl drift. Bidrage til en kultur, hvor det er legitimt både at tage ansvar og at kende grænsen for det.
Det er mindre heroisk end at redde en vanskelig vagt alene.
Men det er sandsynligvis mere værdifuldt på lang sigt.
Hvad jeg håber at tage med videre
Når jeg ser tilbage på rejsen, er det fristende at gøre den mere sammenhængende, end den var. Men netop det uafklarede har været en del af pointen: både i min egen vej ind i faget og i det speciale, jeg nu skal være med til at give videre.
I virkeligheden var der ingen tydelig plan. Der var perioder med tvivl, usandsynlige muligheder, hårde arbejdsvilkår og en række mennesker, som viste mig noget, jeg endnu ikke selv kunne se.
Jeg fandt et speciale, før det fandtes.
Senere var jeg sammen med mange andre med til at give det form.
Nu skal jeg være med til at give det videre.
Det føles ikke som at nå frem. Det føles som et skifte i position: fra at stå alene med et ansvar, jeg ikke kunne overskue, til at blive en af dem, der skal sørge for, at andre ikke står alene; fra at lede efter en faglig identitet til at være med til at tydeliggøre den; og fra at bevise, at akutmedicinen har en berettigelse, til at tage ansvar for, hvilken slags speciale den skal være.
Jeg håber at bevare noget af den uro, der i sin tid gjorde mig opmærksom på de patienter, som faldt mellem de eksisterende kategorier. Men jeg håber også at kunne bære den anderledes end tidligere.
Ikke som en forestilling om, at jeg personligt skal løse alle problemer.
Men som en vedvarende forpligtelse til at lytte, prioritere, skabe retning og bygge rammer, hvor både patienter og kolleger bliver taget alvorligt.
Hvis jeg om mange år skal kunne genkende mig selv i det arbejde, jeg nu går ind i, håber jeg, at det fortsat vil være dette, der kendetegner mit akutmedicinske mindset:
At den uafklarede patient ikke ”må være nogen andres problem”, før diagnosen er stillet.
Den uafklarede patient er vores fag.
