RESUS - Det du ikke lærte i skolen
Løs snak på en teoretisk baggrund om "human factors" og ikke-tekniske færdigheder indenfor det akutmedicinske speciale og lægevirket generelt
"Det du ikke lærte i skolen" bygger i høj grad på det store arbejde som Peter Tagmose Thomsen har lagt i udarbejdelsen af blogs omkring vigtige ikke-tekniske færdigheder indenfor akutmedicinen her på akutmedicineren.dk og tager udgangspunkt i de enkelte blogs der allerede foreligger.
I denne episode vender vi emnet præstation under pres, med udgangspunkt i HALO (High Acuity, Low Opportunity) procedurer. Pointen i afsnittet – og her i bloggen – er, at det sjældne og tidskritiske kan læres. Ikke gennem tilfældig eksponering i klinikken, men gennem bevidst forberedelse, mental træning og stærkt teamarbejde. Og ved at forberede os på det ekstremt tidskritiske og sjældne, kan vi også blive bedre til at handle mere systematisk og korrekt under situationer som vi hyppigere eksponeres for, hvor tingene også hurtigt kan udvikle sig i den forkerte retning, hvis ikke vi tager de rigtige beslutninger. Og ja: meget af det kan gøres på hverdagens travle gange, uden dyrt udstyr. Blogopsummeringen og podcasten er udarbejdet med udgangspunkt i Peters blogs:
Har du fået lyst til at læse eller høre flere afsnit af "Det du ikke lærte i skolen" kan du finde dem her.
Som altid er I velkomne til at komme med feedback, som kan gives i form af kommentarer her på siden eller direkte til akutmedicineren@gmail.com
Podcast optaget den 8/8-24 - Skriftligt resume skrevet af Emil Ejersbo Iversen, august 2025
Citér denne podcast som:
Iversen, E, Tagmose, P - Det du ikke lærte i skolen - august 2025 - HALO og præstation under pres. RESUS, Region Sjællands UddannelsesSystem, august 2025. www.akutmedicineren.dk/resus/. Tilgået [dato]
Hvorfor er “præstation under pres” så svært?
Fordi to ting rammer samtidigt:
- Kognitivt overload – for lidt tid, for mange valg, for meget støj.
- Lav eksponering – vi møder de mest kritiske procedurer sjældent.
Resultatet er velkendt: vi ved hvad vi bør gøre, men vi får det ikke gjort i tide.
Som Scott Weingart siger:
“Amateurs talk strategy; experts talk logistics.”
Forskellen på at kende retningslinjen og at få adrenalin i patienten er hundrede små mikroskridt, som enten sidder i kroppen – eller ikke gør. Det er let at sige “0,5 mg adrenalin i.m.”; det er svært, når du skal: - Vælge den rigtige pen eller ampul. - Finde kanylen (og den rigtige længde) – hvor? - Trække op uden at spilde. - Dokumentere, delegere, følge op.
HALO-rammen: når manglende eksponering møder tidspres
Vi strukturerer samtalen med den klassiske 2×2-ramme:
| High Opportunity (sker ofte) | Low Opportunity (sker sjældent) | |
| High Acuity | HAHO – fx anafylaksi, hjertestop | HALO – fx nødtrakeotomi, lateral kantotomi, perimortem sectio |
| Low Acuity | Hverdagsdrift | Sjældne, men ikke-tidskritiske |
HALO = High Acuity, Low Opportunity: scenarier, der er liv-, syns- eller førlighedstruende nu, og hvor ekspertbistand ikke realistisk kan nå frem i tide.
Praktisk konsekvens: I HALO-situationer må den bedste i rummet handle. Vores opgave er at sikre, at det ofte er os – ikke ved held, men ved forberedelse.
Dansk kontekst (eksempler)
- Lateral kantotomi ved formodet orbitakompartmentsyndrom: relevant dér, hvor øjenlæge ikke kan være på stuen hurtigt.
- Nød-front-of-neck access (FONA) ved CICO (Cannot Intubate, Cannot Oxygenate).
- Perimortem sectio ved maternel hjertestop i fremskreden graviditet.
- Neonatal resuscitation uden pædiater i rummet.
- Hæmodynamisk ustabil lungeemboli i akutmodtagelsen (trombolysebeslutning).
- Resuscitativ torakotomi ved penetrerende traume – afhængigt af lokale kompetencer og aftaler.
Pointen er ikke, at alle skal kunne alt – men at vi kender lokale HALO’er, som vi realistisk kan blive førstehånds-ansvarlige for.
De tre søjler i træningen
1) Psykomotorikken – få proceduren i hænderne
Mål: kunne udføre proceduren sikkert og konsistent.
Sådan træner vi: - Se og forstå: kort teori, anatomi, én god video eller instruks.
- Lav-fidelitet modeller: 3D-printet trachea med tape; skum-modeller til kantotomi; simple “red box”-kits.
- Højere fidelitet: færdighedslab, kadaver/dyr-kursus når muligt.
- Deliberate practice: - Definér tjekpunkter (fx 8–12 trin).
- Træn til kompetence (stabilt niveau), ikke til “har prøvet én gang”.
- Få feedback (kollega, tjekliste, video).
- Spaced repetition: kort gentræning med faste intervaller (fx 10 min/måned i vagtstuen).
- Logbog: notér hvad du trænede, hvor det gik galt, og hvad du justerer næste gang.
Tip: Lad uddannelsesansvarlig og uddannelseslæge lave et årshjul med 5–10 kernesituationer. Små, hyppige sessioner trumfer det årlige superkursus.
2) Visualisering – “armchair flying” for akutlæger
Mål: Træne hjernens første gennemløb, før virkeligheden kræver det.
Principper: - Visualisér kun procedurer, du forstår – så du ikke indlærer fejl.
- Skift mellem eksternt miljø (støj, lyde, placeringer) og internt miljø (hjertebanken, tunge hænder – og hvordan du styrer det).
- Bevæg dig fysisk: stå dér, hvor du faktisk ville stå; ræk ud efter skufferne; “tag kniven” i hånden.
- Korte, præcise forløb (1–2 min).
- Afslut i succes hver gang – du konditionerer tillid.
- Find dine low‑resolution gaps: hvor springer din hjerne over? (“Hvilken vej vender bladet?” “Står jeg på højre eller venstre side?”)
- Stumble & recover: indbyg bevidste fejl og øv din recovery-sekvens.
- Stress‑inokulation: lav en visualisering efter løbeturen eller når pulsen i forvejen er høj.
60‑sekunders visualiseringsscript (eksempel)
- Navngiv situationen: “CICO → FONA”.
2. Træk vejret roligt (ind 4, ud 8).
3. Se rummet for dig: monitor‑bip, alarm, kollegaer.
4. Sig lavmælt dit fokusord (fx “smooth”).
5. Kør trinnene igennem: landmark → incision → dilatation → rør → ventilation.
6. Lav en “stumble”: rør går ikke ned → finger i åbning → ny vinkel → succes.
7. Slut i succes.
3) Team‑drills – vi arbejder aldrig alene
Mål: skabe en fælles mental model og gøre teamet bedre end summen af individerne.
Værktøjer: - Zero survey (STE): Self (er jeg klar?), Team (rigtige kompetencer på stuen?), Equipment (er kassen klar, og hvor står den?).
- Name – Claim – Aim ved ankomst:
- Name: “Det her er anafylaksi.”
- Claim: “Jeg tager lederrollen.”
- Aim: “Adrenalin i.m. nu, ilt på, iv‑adgang, væske.”
- Opsummering (10‑for‑10‑pausen): tag 10 sekunder for at spare 10 minutter – “Hvad er næste bedste handling? Hvad kan stoppe os?”
- Closed‑loop‑kommunikation og tydelige opgaveoverdragelser.
- Psykologisk tryghed: sig højt at situationen er presset – og at alle må (skal) tale, hvis de ser noget.
“Vi er alle pressede lige nu. Sig til, hvis I ser noget, jeg overser. Vi kan det her – sammen.”
På stuen: fra kaos til kurs
1) Få styr på kroppen – Beat The Stress Fool (BTSF)
- Breathing: ind i 4 sek., ud i 8 (spidsede læber). 2–3 cyklusser.
- Talk: kort, positiv selvinstruktion – gerne i 3. person (“Emil har gjort det her før. Det går.”).
- See: 2–3 sekunders mikro-visualisering af første trin.
- Focus: ét ord (fx “smooth”) før du skærer, stikker eller annoncerer.
2) “Emergency drills” – refleks‑handlinger, der køber tænketid
- Hypoksi → ilt, sug, høj-flow, monitor.
- Shock → adgang, væske i gang, hurtig map re‑assessment.
- Hjertestop → kompressioner, patch på, timer kører.
Det er ikke hele behandlingen – det er plads til at tænke.
3) Beslutninger tages inden: If‑This‑Then‑That
Formulér på forhånd dine “go/no‑go” kriterier. Når de er mødt, handler du.
Eksempler (til lokal tilpasning):
- FONA: Cannot Intubate, Cannot Oxygenate → gå til FONA.
- Lateral kantotomi: Traumatisk øje, faldende visus + proptose/stramme øjenlåg/afferent pupildefekt → kantotomi.
- Perimortem sectio: Maternel hjertestop og uterus over navlen → forbered og udfør hurtigst muligt.
- Massiv PE: Shock/hypotension med stærk PE‑mistanke ± ekko‑fund → trombolyse iht. lokalt regime.
- Torakotomi (penetrerende traume): Pulsløs elektrisk aktivitet/vigtigste indikationer hvor og når det er lokalt besluttet og trænet.
Skriv dem ned. Print lommekort. Gentag på morgenkonferencen.
Lokale forskelle – kend dit system
HALO‑porteføljen varierer: - Har I døgnbemanding af øjenlæge/anæstesi/pædiatri?
- Hvor længe tager tilkald?
- Hvad må akutafdelingen gøre selv (aftaler/procedurer)?
- Hvor står kasserne – og hvem bærer dem ind?
Lav en lokal HALO‑liste med ansvarlige, udstyrskort og kontaktveje. Revider årligt.
Eksempler i detaljer (kan tilpasses)
A) Nød‑front‑of‑neck access (FONA) ved CICO
- Forberedelse: sæt‑op, landmarking, backup‑plan, smertelindring hvis tid.
- Mikroskridt: håndplacering, bladretning, lateralisering, dilatation, rør, fiksering, ventilationskontrol.
- Teamroller: én skærer, én aspirerer/holder sug, én holder hals og annoncerer saturationen, én dokumenterer.
- Recovery‑strategier: “kan ikke passere” → finger i åbning, ny vinkel, mindre rør.
B) Lateral kantotomi
- Indikation: klinik der peger på orbitakompartmentsyndrom i traumatisk setting.
- Fælder: ikke at skære nok, tøven ved blødning, uklarhed om hvor saksen skal ind.
- Praktik: hvor er sættet? Hvem holder øjenlåg? Hvem siger tiden højt?
C) Hæmodynamisk ustabil lungeemboli
- Fokus: genopliv fysiologi først (ilt, væske/vaso efter behov), parallelt diagnostik (sengestue‑ekko hvis muligt).
- Beslutning: trombolyse når kriterierne er mødt – følg lokalt regimes præparat og dosis.
- Team: en trækker medicin, en dobbelttjekker, en styrer kommunikation med pårørende/intensiv.
D) Perimortem sectio
- Princip: livredning for både mor og barn – hurtighed tæller.
- Indikation: Hjertestop hos kvinde med uterus over umbilicus --> sv.t. gestationsalder ca. 20 uger
- Forberedelse: knive, sug, varmetæpper, neonatal modtagelse.
- Kommunikation: tydeligt sprog, “name‑claim‑aim”, tildel roller, annoncer tidspunkter højt.
Psykologisk tryghed og synligt lederskab
Ledelse i akutrummet er ikke at være den der ved mest – det er at være den, der skaber rammer for andres kunnen:
- Sæt retning tidligt (name‑claim‑aim).
- Giv mandat: “Sig til, hvis noget ser forkert ud.”
- Hold summations‑pauser: “Status: A okay, B ilt 15 L, C MAP 55 – næste skridt: noradrenalin, ekko.”
- Afslut hver fase med en kort recap – især ved skift af teammedlemmer.
Undgå ledelsesvakuum: Hvis ingen tager rollen, så gør du. “Jeg faciliterer teamet nu.” Det er ikke at “tage over”; det er at hjælpe.
Efterspillet: fra hændelse til læring
Hot debrief (5–10 min)
- Hvad gik godt?
- Hvad gik mindre godt?
- Hvad gør vi anderledes næste gang?
- Hvem følger op på logistik/udstyr?
Cold debrief / M&M
- Adskil proces fra outcome. Mange HALO’er har lav overlevelse – det gør processen mere vigtig at gennemgå.
- Undgå bagklogskab: vurder beslutninger ud fra de oplysninger, der var til stede i situationen.
- Sæt handling på læringspunkter (tjeklister, årshjul, simulation).
“Second‑victim” støtte
- Giv plads til reaktioner.
- Tilbyd kort, struktureret opfølgning og evt. supervisionssamtale.
Et godt princip: Formuler sætningen, du ville sige til de pårørende: “Vi gjorde alt, der kunne give en realistisk chance.” Den sætning hjælper også os med at fastholde formålet.
Afdelingens min‑pakke (tjekliste til implementering)
- Lokal HALO‑liste med klare “if‑this‑then‑that” kriterier.
- Udstyrskort og placeringer (fotos).
- Årshjul: 5–10 scenarier i rullende kalender (10–20 min pr. session).
- Lommekort: BTSF, name‑claim‑aim, zero survey, medicin‑mikroskridt.
- Hot‑debrief skabelon på alle stuer.
- Feedback‑kultur: én ting vi fastholder, én ting vi ændrer.
Lommekort: BTSF
- Breathing: ind 4, ud 8 × 2–3.
- Talk: “Du kan det her.” (3. person virker stærkt.)
- See: Se første succesfulde trin for dig.
- Focus: Et ord – smooth.
Lommekort: Name – Claim – Aim
- Name: “Dette er [diagnose/tilstand].”
- Claim: “Jeg leder.”
- Aim: “Første tre handlinger er …”
Zero survey (STE)
- Self: Er jeg fysisk/mentalt klar?
- Team: Har vi de nødvendige kompetencer i rummet?
- Equipment: Er udstyr fundet, åbnet og klar?
Visualiserings‑skabelon (1–2 min)
- Navngiv situation.
- Ånd ud længere end du ånder ind.
- Se rummet, hør lydene.
- Gå igennem mikroskridt.
- Stumble & recover.
- Slut i succes.
Referencer og mere FOAMed
- Justin Morgenstern: Performance under pressure
- Lauria et al (BTSF (arm chair flying) / visualisering)
- Dan Dworkis: The Emergency Mind "4 ways to supercharge your mental simulation and visualization for emergency medicine and beyond"
- Dan Dworkis: The Emergency Mind "Mental training for HALO procedures"
- Hicks, SMACC: Strategies to manage Complex Resuscitation by Chris Hicks
- Peter Tagmose Thomsens videoforelæsning om læring, feedback m.m
- Scott Weingart, SMACC: Path to insanity
- Scott Weingart: Mind of the resuscitationist
- Cliff Reid et al, 2012: Life, limb and sight-saving procedures – the challenge of competence in the face of rarity
- John Hinds: Crack the chest, get crucified
- EMCrit Podcast: How not to be a ResusWanker
- Cliff Reid: How to be a hero
- Cliff Reid m.fls Zero Point Survey: STE (Self, Team, Equipment)
- Kevin Fong “gracefull degredation“
- Scott Weingart et al: "Resuscitation Crisis Manual"