Del 1: Communication = LOVE

11. april 2019 Skriv en kommentar

 ”I see friends shaking hands saying

how do you do

They are really saying

I love you”

OPDATERET: 28/9-19

Kommunikation for alles bedste

Generelt, er der nok ingen tvivl om, at god kommunikation indenfor sundhedssystemet er af monumental vigtighed. Studier fra akutmodtagelsen er dog ikke mangfoldige. Til denne del anvender jeg særligt et unikt stort australsk studie (Diana Slade et al, 2016), samt diverse studier bl.a. af Rick Body. Ud fra disse studier på akutmodtagelserne er der tydelige årsager til, at kommunikation bør være en akutmedicinsk kernekompetence, da kommunikation,

  • Reducerer patient utilfredshed- og klagesager
  • Øger patient tilfredshed (og reducerer formentlig angst)
  • Øger patientens forståelse, og dermed compliance og evne til tage sig af sig selv, efter akutmodtagelsebesøget (og dermed mindsker gen-indlæggelser)
  • Sænker risikoen for fejldiagnostik (framing, diagnostic momentum, anchoring, premature closure etc)
  • Reducerer din egen angst (se tolerating uncertainty blog)

Men lad os en kort stund ligge alle disse stærkt motiverende årsager fra os, og tænke på os selv. Årsagen til, at vi skal kommunikere (og forsøge at blive bedre til det) er nemlig ikke bare for patienternes skyld, men i høj grad også for vores egen skyld. Jeg kender ingen RCT’er på dette, og jeg har ingen evidens til at bakke det op. Men når jeg går på arbejde et sted, hvor mine kollegaer taler til mig med respekt og vi kan grine- og græde sammen; hvor jeg kan kommunikere effektivt i høj-intense situationer (jf del 3); hvor jeg etablerer en – om end kort – men meningsfuld relation til min patient, og kan være en del af årsagen til, at de har en bedre dag på min akutmodtagelse, så er jeg ikke bare motiveret og glad fordi mit arbejde er meningsfyldt, men jeg holder også længere i mit arbejde (og dét er der evidens på – jf appendix 2, og YDAMs arbejdsmiljødokument (LINK)).  Det er kort sagt i mødet med mennesker – patienter og kollegaer - at lægekunsten og glæden ved arbejdet skabes

Hvad er kommunikation?

Kommunikation er udveksling af information, og mere end blot det at tale. Den talte kommunikation, er formentlig ikke engang den vigtigste del.
Albert Mehrabians ofte citerede studier fra 1970’erne illustrerede vigtigheden af non-verbal kommunikation. Den egentlige ratio mellem non-verbal og verbal kommunikation er afhængig af studierne og hvilket medie (face-to-face Vs sociale medier m.m) der anvendes, men uanset, så spiller alle komponenter en vigtig rolle og fungerer i synergi.

Kommunikations kan derfor simplificeret opdeles i følgende dele:

  • Non verbal kommunikation (fx kropssprog)
  • Verbal kommunikation
    • Semantisk (ordene man anvender)
    • Tone, tempo- og rytme i sproget

I appendix 1 findes en detaljeret (men ikke udtømmende) samling af mine egne, venner / lægekollegaer- og studie/evidensbaserede tips til kommunikation med patienter i akutmodtagelsen- og i almenhed. De fleste af disse tips kan anvendes (og gøre gavn) uden øvelse i klinikken i morgen – mestring tager en livstid.

Kommunikation er en akutmedicinsk kernekompetence

Vi siger ofte, at patienter på akutmodtagelsen har ”den værste dag i deres liv”. På mange nord-europæiske akutmodtagelser kan vi som læger, ofte tvivle på alvorligheden af patientens symptomer. Vi må dog påminde os selv om, at de færreste har lyst til at vente på en akutmodtagelse, og kommer af en årsag:

 

”ultimately it is ”suffering” (and not just pain) that we are truly seeking to relieve with attention paid to relief of both its physical and mental sources”

“physical and emotional suffering occurred together. The physical symptoms reported were dominated by pain, although nausea, vomiting, dizziness and shortness of breath were also
common…whilst waiting in the ED, patients’ emotional distress was mainly characterized by anxiety and worry around concerns such as: fearing that they had a serious disease; not being believed by the clinicians or anticipating; clinical decision that might represent bad news"

 

Citaterne er fra en patientundersøgelse i akutmodtagelsen udført af professor i akutmedicin og St.emlyns blogger Rick Body, der er højst anbefalelsesværdig. Disse og andre undersøgelser (Slade et al) illustrerer, at vi skal tænke bredere, når vi tænker på patientens motivation ved at være i akutmodtagelsen og deres oplevelse igennem akutmodtagelsen. Det er noget som akutmediciner og SMACC ikon, Reuben Strayer, også mener er essentielt for akutmedicineren – såkaldt ”stewardship” og ”customer service” (skal du se én video som akutmediciner, så er det den her: https://www.youtube.com/watch?v=2ZdQBjjTFGQ). Både Body, Slade og Streuer beskriver behovet for lindring af ”lidelse” (suffering). Lidelse for patienten er et konglomerat af bl.a. angst, smerte og tab af kontrol (Clark et al: https://www.researchgate.net/publication/26785454_Causal_modeling_of_panic_disorder_theories/figures?lo=1&utm_source=google&utm_medium=organic ). Disse faktorer spiller sammen og virker formentlig synergistisk forstærkende (pain-gate theory). Det betyder altså, ved at reducere én (give smertelindrende, reducere angst, øge patientens egen-kontrol / autonomi m.v), mindskes patientens lidelse – oftest betydeligt. Da smerten ikke altid kan lindres med medicin, er det kommunikation og nærhed der er behov for i stedet.

Vi kan ikke altid helbrede, trøste (for mange ting kan der ikke findes trøst – det ville være unaturligt hvis man kunne (Jf Bent Falk), eller endda altid undgå skade på patienten, til trods for at vi gør vores bedste. Men jeg vil omskrive Hippokrates og sige, at vi altid kan lindre, gennem vores
kommunikation- og tilstedevær / pleje, og igennem det, kan der findes trøst.

”Vi har ikke tid til at kommunikere”

Selvom man kender alle de hér gode argumenter for at fokusere på kommunikation og blive bedre til det, så er akutmodtagelserne ofte ubarmhjertige steder med tidspres, stress, exit-block og manglende senge, manglende ressourcer og et uendeligt flow af patienter. Faktisk er dette forklaringerne i studier, når læger på akutmodtagelser bliver adspurgt om, hvilke barrierer, der findes for god kommunikation (Slade et al m.fl).

tid

”Tid” er et slags samlebegreb for det pres man er under på akutmodtagelsen – pres for at se den næste patient, for at finde en seng, for at rule-out og redde liv. Men kigger vi
udover det lukkede system som akutmodtagelsen kan føles som (http://www.stemlynsblog.org/only-a-game-infinite-game-theory-in-emergency-medicine/ ), og i stedet ser vores rolle som en del af
et sammenhængende sundhedssystem (eller fra patientens perspektiv), er tiden pludseligt mere elastisk. 5-10 minutter ekstra, anvendt for at skabe en relation- og en god informativ kommunikation som kan forhindre en gen-indlæggelse og reducere lidelse (jf herover).

Nyligt havde jeg Simon (fiktivt navn - alle patientoplysninger er søgt beskyttede, så de ikke kan henføre til patienten i casen): En 33 årig mand, prio 4 patient, i seng 17, har ventet 2,5 timer og er bange for, at han har en alvorlig sygdom pga sin persisterende hovedpine efter et traume for 1 måned siden. Jeg var den 5. læge, der så ham på denne måned, 4 af gangene på akutmodtagelsen, hvor han havde fået at vide, at hans hovedpine ikke var farlig, og bare skulle tage hjem. Det er muligt, det ”ikke er vores job”, men før han møder en læge, der giver ham den information han behøver (jf
forventningsafstemning, aktiv lytning m.m i appendix 1), kommer det ikke til at være sidste gang, du ser ham på akutmodtagelsen. Simon havde post-comotio hovedpine – en diagnose, der oftest tager måneder om at blive bedre. Det ses ikke på 4 timers liggetidsgrænsen, når Simon ikke kommer igen – men en 15 minutters samtale kan reducere en umålbar mængde tid (og lidelse) ikke bare for sundhedssystemet, men også for Simon (og i sidste ende for os pga færre genindlæggelser, og velvære ved at give god behandling til folk).

Vender vi en kort stund tilbage til de evidensbaserede fordele bag god kommunikation i akutmodtagelsen (anført herover), så støtter disse min beslutning om at tage en 15 minutters informerende samtale med Simon.

Faktisk, viser studier fra både almen praksis, og fra akutmodtagelsen at god kommunikation med den enkelte patient IKKE tager længere tid (slade et al m.fl).

Med andre ord er min mening, at vi har ikke tid til IKKE at kommunikere, da det sparer os i det lange løb

Hvad er så god kommunikation?

Jeg har måske på nuværende tidspunkt motiveret jer til, at blive endnu bedre til kommunikation med patienterne, bl.a fordi god kommunikation ikke bare reducerer misdiagnosticering, men også reducerer mængden af gen-henvendelser og øger compliance og tilfredshed. Men hvordan gør vi det så?

Diana Slade og kollegaer brugte i 2013-16 >1000 timer på fem australske akutmodtagelser i Sydney området, for at forsøge at kortlægge punkter til forbedring i akutmodtagelsens(systemet, sygeplejersker og lægers) kommunikation med patienten. Ud fra deresobservationer opdeles patientens vej igennem akutmodtagelsen i fire områder – hver med deres egne punkter til forbedring i kommunikation:

  • Triage
  • Sygeplejerske håndtering (blodprøver/EKG, finde rum, smertelindring etc)
  • Første lægemøde (anamnese, undersøgelse, diagnostik)
  • Andet/sidste lægemøde (svar på prøver, konklusion og plan)

Venteværelset, triagen og sygeplejerske kontakten

For mange patienter, er akutmodtagelsen et nyt og ukendt sted. Fra en patients perspektiv, ser de sygeplejesker og læger i få øjeblikke og venter uendeligt længere uden
nødvendigvis at få at vide, hvad de venter på, eller hvad der skal ske som det næste. Dette øger potentielt angsten- og lidelsen hos den enkelte patient (som ganske fint illustreres i DR’s dokumentar fra Køge akutmodtagelse 2018-2019 – ”jeg svigter mine patienter”)

Designet af akutmodtagelserne bør hjælpe en del af dette problem (og dermed reducere angst / lidelse hos patienten), ved at:

  • Forklare princippet bag triage (hvorfor venter man): Folk der forstår, hvorfor de venter, er ud fra Slade et al’s observationer mere accepterende. Har man på akutmodtagelsen statistik om tidsrammer til rådighed, kunne denne deles, med forklaring om forbehold (fx seneste 6 måneder behandlede vi 90% af patienterne <4 timer). Dette kan give patienter en evne til at træffe egne beslutninger om de vil blive eller fx søge almen praksis.
  • Forklar ”vejen” igennem systemet (hvor er jeg i systemet? Hvad er næste skridt, og hvad er hele planen?): akutmodtagelserne- og hospitaler generelt, er hyperkomplekse systemer, som ikke er intuitive. Derfor kan det være vigtigt, at give patienter et overblik fra start, med forklaring (fx i form af de 4 skridt: triage, sygeplejerske, læge møde 1,
    lægemøde 2)). Særligt vigtigt, er det at patienter ved, hvad sker der som det næste, så de ved, hvorfor de venter.
  • Forklar, hvad patienterne kan forvente sig (forventningsafstem tidligt): Dette kan både være en forklaring om undersøgelser (blodprøver m.v), om at akutmodtagelsen er et sted for tidskritisk sygdom (og evt henvise til almen praksis ved ventetid). Et gennemgående problem i alle fire områder patienten går igennem, er ”
  • Forklar, at man holder øje med dem, fra de kommer ind, og hvordan de kan : Blodprøver- og vitalparametre
  • Tilbyd smertelindring- og kvalmestillende, samt mad og drikke, tidligt i forløbet: Lindring af symptomer påvirker ikke diagnostikken væsentligt i langt de fleste tilstande (særligt ikke smertetilstande). Nystagmus kan forsvinde ved svimmelhedspatienter, hvis man behandler med antihistaminer / stesolid.

Et eksempel på, hvordan det kunne se ud, er lavet fra Canada allerede på DocMikeEvans fantastiske public health youtube kanal: https://www.youtube.com/watch?v=mygmoUzjrB4

Overstående er blot eksempler, og udformningen og behovet for forskellige akutmodtagelser, varierer. Essensen er dog den samme – god kommunikation starter i venteværelset, og for at reducere angst- og irritation flere af overstående implementeres. Måden kan være forskellig, da der ikke findes evidens om mest effektive metode i akutmodtagelserne endnu – eksempler på hvordan informationen systematisk kan gives til alle er skriftlig, høretelefoner med information, skærme der kører i venteværelset med tekst, formelle introduktionsvideoer (ala ”fly-instruktionsvideoer” når man flyver). Dette erstatter selvfølgelig ikke mundtlig information fra triage-folket, men kan reducere den faktuelle- og rutine-mæssige information, så der er mere tid til at skabe relation med patienten.

Lægekontakten

I senere blogindlæg, gennemgås den svære samtale med patienter. I appendix 1 findes der generelle tips for alle læger i kommunikation med patienter- og i almenhed. Her vil jeg
specifikt koncentrere mig om hvad vi i akutmodtagelsen ud fra Slade et al, og andre studier (jf reference listen
herunder), kan gøre, for at optimere vores kommunikation. Et overlap findes mellem disse områder, da kommunikationsteori er universel.

Lægekontakten på akutmodtagelsen er ofte præget af distraktion, at multitaske flere patienter på én gang, og behovet for at udelukke tidskritiske sygdomme under tidspres. Men som det er illustreret herover, sparer vi formentlig tid ved at kommunikere bedre, da både den information vi får, og den vi giver, bliver mere værdifuld. En læge, der bruger tid til at få en relation med patienten og opbygger tillid, og er god til den kommunikative del af informationsindsamling (aktiv lytning, give patienten plads initialt til at fortælle sin historie m.m), vil ofte få denne tid ”tilbagebetalt” (payback), ved fx

  • At sænke risikoen for fejldiagnostik pga misforståelser- og manglende data fra samtalen og dermed sænker risiko for premature closure / anchoring (fordi du ikke "lukker af" for patientens historie for hurtigt ved at afbryde)
  • Ikke at skulle gå igennem samme ting flere gange pga forvirring,
  • At lindre lidelsen ved patienten , og dermed ofte lindre- og måske endda løse deres problem
  • Forbedret alliance- og motivation hos patienten til at udføre den plan man ligger med dem
  • Reducerer Crowding (Jf EP 129, EMCases)

Diana Slade og kolleger opdeler lægens kontakt i to områder:

  • 1) Første kontakt, hvor man etablerer kontakten med patienten, optager anamnese, objektivt undersøger, og
    forklarer om den videre håndtering
  • 2) Afsluttende kontakt: hvor man har fået parakliniske svar, og skal give patienten en tentativ diagnose, safety-netting og prognosesamtale

Ud fra en akutmedicinsk lægelig betragtning, vil disse to områder ofte overlappe, og til tider bytte plads. Fra et kommunikationsmæssigt synspunkt er det dog værdifuldt, at opdele
på denne måde, da der er forskellige pointer tilknyttet hver del (jf kommentarer i tabellen herunder). Kvaliteten af kommunikation kan ifl Slades studie opdeles på to områder, der begge kan optimeres med henblik på at øge patientens sikkerhed- og velvære på akutmodtagelsen:

  • 1) Udveksling af information (indsamling af data, og forklaring) – jf tabel herunder
  • 2) Etablering af en relation med patienten

Udveksling af information

Generelt var læger i Slade’s
studie gode til denne del, men følgende elementer kan vi særligt blive bedre
til

  • Åbne spørgsmål i starten (lad patienten fortælle sin historie – jf også ”tragten” i appendix 3)
  • Signposting (information om, hvad patienten skal forvente)
  • En god afslutning, med forståelig og konkret plan (gerne skrevet i punktform), patientinvolvering i beslutningen om planen og gentagelse af planen af patienten

Følgende er vigtige kronologiske punkter at huske på igennem både 1. og 2. lægesamtale (for komplet liste, se appendix 1)

  • Er du klar? (appendix 2 og del 3: ZPS): Kommunikation kræver overskud, nysgerrighed og genuin interesse fra din side Er du okay – læs YDAMs arbejdsmiljødokument, hvor der er links til ressourcer, der giver dig råd og vejledning til, hvordan du kan hjælpe dig selv tilbage i balance (appendix 2)
  • Sid ned: Studier viser, at patienten føler mere nærvær i samtaler af samme længde, hvis man sidder ned, end hvis man står op. Patienten føler desuden at samtalen har varet længere.
  • Start med brede spørgsmål (”tragten” – appendix 3):
    Studier fra almen praksis- og akutmodtagelsen viser, at samtaler med patienterne er kortere (og oftest med højere diagnostisk sikkerhed), hvis de patienten får lov at forklare deres problem initialt, uden afbrydelser. Start derfor med dit (åbne) spørgsmål (fx hvad kan vi hjælpe med i dag? Hvad bragte dig herind i dag?), og ZIP herefter munden og lyt aktivt til, hvad patienten fortæller, indtil de stopper (indenfor rimelighed – sjældent >1-2 minutter). Du ved patienten er blevet hørt, når de ikke afbryder i din talestrøm (regel med undtagelser). Ved visse patientkategorier som fx hovedpine (jf senere blogindlæg), kan vi ved at stille snævre spørgsmål for tidligt, ikke bare misse vigtig information, men endda ”styre” patienten imod at svare forkert. Dette kan ved hovedpine fx være ”ja/nej”-spørgsmål (kom hovedpinen pludseligt?), i stedet for at patienten selv forklarer med egne ord. På den måde ”selvinducerer” vi meget færre ”tordenskraldshovedpiner” – og den eventuelle tid du sparede på at udelade et bredt spørgsmål, anvendes i stedet på timers ventetid på CT og evt lumbalpunktur
  • Forventningsafstem (4F modellen – appendix 3) og ”signposting”:
    • Forventningsafstemning: Spørg ind til patientens formål med at være på akutmodtagelsen i dag, og hvad der i deres mening, er det bedste vi kan gøre for dem. Mange patienter ønsker en diagnose, en særlig undersøgelse eller en forklaring – forklar dem tidligt, at det ikke er det vi (nødvendigvis) laver
    • Signposting: nævn gerne, et en tidshorisont der er længere end den ventede. Vi ved det aldrig, og kommer man tidligere, end ventet er det en god ting (jf også triage-delen herover). Man kan nævne, at de der venter, er sjældent de sygeste Signposting hænger sammen med triage-delen herover. At forklare patienten de skridt, de skal igennem (og gerne hvorfor) på akutmodtagelsen (beskriv gerne med fingrene / tegninger). Særligt vigtigt er spørgsmålet ”what happens next”, som alle patienter undrer over. Denne undren fra patientens side kan nedsættes ved at forklare ”det næste skridt” i processen inden man går (”lige nu venter vi på blodprøver - jeg kommer tilbage når vi har fået svar, hvis der ingen overraskelser findes på dem, kan du komme hjem”
  • Valider (appendix 1): Det handler om respekt og at blive hørt – uanset hvorfor man kommer til lægen. Kommenterer man ikke validerende / empatisk på patientens lidelse, taber man en vigtig del af at skabe relation. Det betyder ikke, at man skal være enig med patientens mening om deres lidelse, men genuint at forsøge at sætte sig i deres sko i få sekunder, med disse problemer, går en lang vej. Patienten er ekspert i egen krop, vi er eksperter i medicin. Samtalen skal være et respekterende og validerende møde "mellem eksperter"
    • Et hyppigt eksempel: bare fordi smerter ikke er somatiske, betyder det ikke, at det ikke gør ondt – anerkend det (empatiser måske endda! – ”jeg kan se på dig, du har ondt – det må være enormt hårdt at have det sådan så længe”), og tag det seriøst. Spørg genuint og nysgerrigt om, hvad vi kan gøre for at afhjælpe dem. Lav en kort ”smerteplan”, og opfølgning – det behøver ikke være komplekst Et andet vigtigt validerings eksempel er, at validere patienten som ekspert i egen krop
  • Normaliser (appendix 1): Nogle patienter tror deres tilstand er unik – det kan hjælpe dem (og dig selv), at påminde om, at både patientens symptomer- og patientens holdning til dem (angst, stress, smerte m.v) er normal og ses ofte på akutmodtagelsen. Dette hænger ofte tæt sammen med validering
  • Afslutningen og sikkerhedsnettet: Afslutningen af samtalen bygger til dels på hele ”vejen” igennem systemet og forholdet mellem dig og patienten (fx opbygning af tillid / alliance initialt, mængde af information og oplevelse på akutmodtagelsen etc). Hele formålet med din lange udredning på akutmodtagelsen kan være spildt, hvis du ikke giver tid til afslutningen og falder på målstregen. 5 minutter anvendt hér, sparer ofte en gen-henvendelse, non-compliance, lidelse hos patienten m.m. Giv information (evt skriftligt og med link til patienthåndbogen; skriv gerne blodprøver ud og gå igennem dem med patienten eller vis dem på skærmen deres skanning) om
    • Prognose og sikkerhedsnet (http://www.stemlynsblog.org/communicated-discharge-safety-netting/): Hvor længe symptomerne forventeligt varer (særligt vigtigt ved smertepatienter – hvor ofte har vi ikke hørt patienten kom tilbage fordi ”det gik jo ikke over?”). Hvilke symptomer skal føre patienten tilbage?
    • Forventet virkning af evt medicin (forsvinder smerten helt?)
    • Plan for opfølgning (skriv gerne ned, og/eller bed patienten gentage essensen): Patienter husker IKKE, selv meget basalt information omkring, planer, hvorfor repetition, skriftlige information (evt via patienthåndbogen, pjecer eller skriftlige instrukser fra afdelingen om normale, men invaliderende tilstande fx BPPV), aktiv opfordring fra lægens side til at debatere / spørge ind til behandlingen (shared decision making) og forsøg på at danne en relation med patienten er essentielle

Etabler relation med patienten

Denne del, var lægerne generelt dårligere til – til dels pga et fokus på at få information. Ud fra Slade et al’s studie, viser det sig dog, at forsøger man at etablere en
relation med patienten, vil dette ikke bare øge patient-involvering i forløbet, men også give bedre compliance, og højere kvalitet af information (begge veje). I psykiatrien taler man om alliance / tillid, og dette ord er i min mening ikke reserveret til psyk-patienter, men gælder i høj grad også patienter på akutmodtagelsen. Relationen / ”Alliancen” med patienten på akutmodtagelsen (og
dermed kommunikationen) øges ifl Slade (og egen erfaring) ud fra følgende:

  • Introducer dig selv og din rolle: Som tidligere beskrevet, ser patienter mange forskellige sundhedspersonale. På en Australsk akutmodtagelse i Slade’s studie havde en patient gerne hundredvis af kommunikative interaktioner med forskelligt personale på <4 timer i akutmodtagelsen. Det er vigtigt, at patienten forstår, hvem, der står foran dem (bl.a. for at øge troværdighed, og tillid).
    • Gør følgende: Fortæl dit navn, hvilken slags læge du er, og din ”rang” – forklar gerne din rolle (fx ”hej [patientens fornavn], jeg hedder xx, og er læge hér på den akutmedicinske afdeling. Jeg, og min overlæge er dem, der tager sig af dit forløb her på akutmodtagelsen, så længe du er hér”
    • Anvend- og forsøg at huske patientens navn i introduktionen og hele vejen igennem samtalen
  • Anvend sprog der er
    • Inkluderende (Anvend gerne ”vi” i stedet for ”du” – fx ”vi skal have kørt dig ned til undersøgelsen, og derefter kan vi tale sammen om vores plan”
    • Forståeligt (undgå lægesprog så vidt muligt – når det anvendes, forklares på en måde, som patienten forstår. Fx ”du skal i en CT skanner for at undersøge hjernen – har du prøvet det før? – det er en røntgen undersøgelse af hovedet, hvor du ligger stille i nogle minutter imens du køres ind i et rør”
    • ”nede på jorden” / spejler patientens eget sprog: anvend gerne dagligdags sprog for at reducere patientens angst og utilpashed med de uvante omgivelser på akutmodtagelsen (= bring en smule af ”hjemme” med på akutmodtagelsen). Hvis det er passende, kan man anvende patientens egne ord om sygdomsprocesser, så det kan forstås i deres kontekst (”spejleffekt” / mirroring)
    • Opblød kommandosprog:
      • Ved kommandoer (kunne du…? Vær sød at…? Har du noget imod…?)
      • Ved fremtidige undersøgelser / behandlinger, kan man anvende probabilistisk sprog (jeg tror, nok, formentlig, sandsynligvis) – fx du kommer formentlig til at have brug for en blodtransfusion indenfor et par dage
  • GIVE positivt støttende feedback (GIVE: https://www.stemlynsblog.org/smacc-day-1-morning-sessions-st-emlyns/ )
    • Identificer patientens følelser (bemærk, når de siger, at de har ondt – og reager gerne på det i stedet for at fortsætte anamnesen med det samme. Bare nogle sekunders empati kan betyder en verden til forskel i relationen)
    • Valider følelsen (jf appendix 1 og herover)
    • Normaliser (jf appendix 1 og herover)
  • Forsøg at skabe en kontakt (personligt forsøger jeg at spørge en patient om mindst 1 ikke-medicinsk ting pr konsultation. Lig papirerne væk, kig dem i øjnene, og forsøg at følge med i samtalen)
    • Stil 1 spørgsmål som ikke har med medicin at gøre: Tag gerne en pause fra den faglige dagsorden og stil ind imellem spørgsmål om deres personlige liv / chatting (fx ”Du kommer derfra? Du er da langt væk hjemmefra så?)
    • Grin / del humor og jokes (jf også Patch Adams’ filosofi på medicin)
    • Forsøg at være kulturelt sensitiv og undgå stereotypering

Tre spadestik dybere

Jeg vil afslutte med at påminde om tre vigtige pointer fra Bent Falks bog om kommunikation i hospitalsverdenen – men som i ligeså høj grad fungerer i almenhed. De er modsat tabellen herover ikke noget du bare kan gå ud og anvende i morgen, men noget der skal synke ind over tid:

For det første, at kærlighed ikke nødvendigvis behøver at kommunikeres med glæde. Vores grundfølelser glæde, sorg, angst og vrede (eller hvor mange, der efterhånden er), kan alle være det prisme, som kærlighed kommunikeres igennem. ”jeg er sur på dig OG jeg elsker dig”, er mere logisk end ”jeg er sur på dig, MEN jeg elsker dig” (modsætning). Er vi ikke trætte, udbrændte og lave på energi (se links om arbejdsmiljø herunder), kan det at være sur / oprørt i en samtale være NETOP FORDI vi kommunikerer kærlighed og er aktivt lyttende i samtalen. Det modsatte ville være ligegyldighed og distancering. Ikke sjældent er jeg nødt til at stoppe i en samtale, og tænke over hvorfor jeg pludselig er oprørt (forsøg på awareness)

For det andet er skyld altid forbundet med ansvar. Man kan ikke være skyldig uden at have haft et ansvar. Og omvendt kan man ikke have ansvar, uden at bære(med)skyld. Patienter, der mener, at det er deres skyld (eller måske modsat mener det ikke er) kan altid føres tilbage til, om de havde ansvar. Det at sige, de ikke havde skyld / ansvar, ville være forkert (og nogle gange, frarøvende – skyld og ansvar er en del af at have meningsfyldte relationer. Det forklarer til tider, hvorfor man ikke vil af med skylden, selvom man ikke var ansvarlige, da det kan få os til at føle magtesløse / meningsløse).

For det tredje – når jeg fortæller, at vi ”altid kan lindre” patienters problemer igennem kommunikation, så er dette ikke det samme som at løse dem. Vi vil ofte gerne løse / fikse patientens problem. Det er vel derfor vi blev læger. Men flere ting går ikke at fikse – og forsøg på det, vil ikke alene være forulempende for patienten (tror du, at du bare sådan kan løse det her problem?), det giver også patienten et ekstra problem: At de nu skal håndtere vores manglende evne til være i situationen. Den eneste lægeserie, der har fanget mig er Scrubs. Jeg tror det er fordi, at den bedre end nogen anden læge-serie, formår at illustrere mange af de problemstillinger vi på de mest absurde og surrealistiske måder, går igennem (lidt som fænomenet Trump, ikke kan tæmmes af normale medier, men behøver komikere til det).

I et afsnit (afsnit: My full moon), skal Elliot (lægen) forklare en ung kvinde (patient), at hun uventet er HIV positiv. Efter beskeden er givet, forsøger Elliot at fikse patientens krise ved at forklare alle de behandlinger, der nu findes, gør at man kan have et normalt liv (…så hun har intet at være bange for).

Relevant, protesterer patienten ironisk “So… I should just stay positive?”, og fortsætter, ”…this is probably the worst day of my life, and I need you to handle it better”.

Elliot forstår dette budskab, og overkommer sin egen utilpashed: ”Do you want me to shut up?” (patienten nikker). Og det vigtigste i hele scenen er spørgsmålet Elliot stiller til slut ”Do you want me to stay?” (patienten nikker).

 

Fra Graham et al, 2019: They do not care how much you know until they know how much you care’: a qualitative meta-synthesis of patient experience in the emergency departmen

Resumé

  • Kommunikation er svært at mestre, men simpelt at blive bedre til. Vi føler ofte, at der ikke er tid til kommunikationen, men jeg vil vove at påstå, at i vores arbejde, er der ikke tid til, at vi IKKE gør det (for os selv, vores arbejdsglæde, vores patientbehandling, vores evne til diagnostik og risikoen for fejl-anamnese).
  • Kommunikation af høj kvalitet er ikke nødvendigvis tidskrævende. Flere ting nævnt herover og fra appendix 1 kan du gøre i morgen, og vil forbedre din kommunikation: sid ned, undgå læge-latin (tal patientens sprog), anvend metakommunikation, anvend genuin nysgerrighed om dine patienter, smil genuint, rør ved dine patienter (hvis du vil, og det føles naturligt), forsøg at huske
    deres navne, hold øjenkontakt)
  • Kommunikation kræver egenomsorg (jf appendix 2)

Selvom kommunikation er en stor interesse for mig, er jeg ingen ekspert i det. Jeg anbefaler derfor, at man kigger denne (langt fra udtømmende) kildeliste igennem for dybere inspiration:

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *