Sådan gør de altså i Amerika – Maj 2024 – Feber og meningitis hos børn

Feber og meningitis hos børn Introduktion

Feber er en hyppig årsag til, at børn besøger akutmodtagelsen (30% af besøgene i amerikanske pædiatriske akutafdelinger). Det er afgørende at skelne mellem børn, der er mildt og alvorligt syge med feber, især for nyfødte og spædbørn. Dette kan være svært på grund af de ofte uspecifikke symptomer hos små børn. Håndteringen afgøres af faktorer som barnets alder, vaccinationsstatus og feberens sværhedsgrad. Dette kapitel fokuserer på håndtering af feber hos nyfødte, spædbørn og småbørn, som er sårbare over for alvorlige bakterielle infektioner, da disse infektioner bærer betydelige risici, hvis de ikke opdages eller behandles korrekt. Nyfødte (spædbørn under en måned) er særligt udsatte.

CASE 1:

Der er tale om et barn som på nuværende tidspunkt er 2 måneder og 20 dage gammel. Medes til børnemodtagelsen da forældre synes han har været lidt træt og slap siden i går aftes, men de har fin kontakt med barnet. De er førstegangsforældre og er derfor blevet usikre. Barnet føles varmt.

Generelt overblik

Selvom der ikke er enighed om en præcis definition af feber, anses en temperatur, der overstiger normal kropstemperatur, generelt for feber. Hos spædbørn er en rektal temperatur under 36°C bekymrende, mens 38°C traditionelt har været en markør for potentiel sygdom. Tidligere blev en højere temperatur (39°C) brugt for børn mellem 3-36 måneder, og temperaturer over 41°C signalerede en større risiko for alvorlig infektion. Hos ældre børn (over 3 år) kan specifikke symptomer normalt pege på kilden til infektionen, men det kan være vanskeligere at diagnosticere feber hos meget små børn eller børn med udviklingsforsinkelser, fordi de måske ikke udviser tydelige symptomer. I disse tilfælde er yderligere undersøgelser ofte nødvendige. Derudover er det vigtigt at bemærke, at forskellige temperaturmålingsmetoder kan variere en smule. Temperaturen i armhulen er lavere end temperaturen i munden, og begge er lavere end den rektale temperatur. Infrarøde termometre kan også have uoverensstemmelser i aflæsningerne. Feber behandles typisk med paracetamol, 50mg per kg kropsvægt fordelt over 4 doser på et døgn. Kommer man ikke i mål med paracetamol, kan der tillægges NSAID også efter vægt hos børn >6 mdr.

Små børn, især nyfødte, har underudviklede immunsystemer, hvilket gør dem mere modtagelige over for alvorlige bakterielle infektioner. Denne sårbarhed, sammen med hvordan deres immunsystem fortsætter med at modnes over tid, påvirker febervurderingen hos børn. De mest almindelige alvorlige bakterielle infektioner hos børn er urinvejsinfektioner (UVI'er), bakteriæmi/sepsis, lungebetændelse og meningitis.
UVI'er er særligt hyppige, og selv ved fravær af andre symptomer bør feber hos spædbørn føre til urintest. Der findes studier, der har vist, at 11% af børn under 2 måneder med feber i modtagelsen havde UVI'er.
Selv om det er mindre almindeligt, kan bakteriæmi og sepsis forekomme hos spædbørn. Heldigvis har den udbredte brug af vacciner reduceret disse risici betydeligt. Dette vaccine-drevne fald i alvorlige bakterielle infektioner har ændret, hvordan feber håndteres hos spædbørn 3-36 måneder gamle. Rutinemæssige blodprøver og røntgenbilleder af thorax er ofte unødvendige i denne aldersgruppe.
Lungebetændelse og bihulebetændelse er andre potentielle bakterielle infektioner, der ofte er forbundet med feber og symptomer i de øvre luftveje. Lungebetændelse kan forekomme i alle aldre, mens bihulebetændelse er mindre hyppigt hos børn under 3 år på grund af ufuldstændig udvikling af bihulerne.
I højindkomstslande er bakteriel meningitis en bekymring for børn som er under 3 måneder gamle, med en forekomst på ca. 1%. Den skyldes ofte de samme bakterier, der er ansvarlige for bakteriæmi/sepsis. De mest almindelige bakterielle årsager hos børn <3 mdr er S. pneiumoniae, e. Coli, gruppe b streptokokker og l. monocytogenes. Brugen af konjugatvacciner har sænket forekomsten af S. pneumoniae meningitis, selvom den fortsat er den mest almindelige. Geografi påvirker meningitisrisici, idet forskellige typer er mere udbredte i visse regioner, f.eks. Afrika syd for Sahara. Diagnosen stilles på baggrund af analyse af cerebrospinalvæske, mens det kan være en udfordring klinisk at skelne mellem viral og bakteriel meningitis på grund af overlappende symptomer. På grund af den potentielle alvorlighed af bakteriel meningitis påbegyndes behandling med antibiotika ofte i modtagelsen, og indlæggelse anbefales næsten altid.

Case, anamnese

Forældrene fortæller at de har en fornemmelse af at Noah har haft mindre lyst til at amme over det sidste døgns tid, men der har været både bleer, dog mindre end der plejer. De har som sagt bemærket at Noah føles varm, men de har ikke målt en temperatur.
Noah er pludrende og melder sig, men virker mere træt end normalt.
Ingen af forældrene har været syge for nyligt, og de har ej heller være ude at rejse.

Behandling

Hovedudfordringen ved at behandle feber er at afgøre dens underliggende årsag – om det er en harmløs virusinfektion, en alvorlig bakteriel sygdom eller en ikke-infektiøs årsag. Mens de fleste febertilfælde skyldes virusinfektioner, er bakterielle infektioner også relativt almindelige. Når en objektiv undersøgelse kan fastslå feberens kilde, er vores handlemåde mere ligetil. Hvis årsagen forbliver ukendt, bliver barnets alder og hvor høj feberen er, de afgørende faktorer for den videre vurdering og behandling. Der er ingen universelle regler for håndtering af feber, men Tintinalli har lavet en tabel som vi har taget med i bloggen.
Generelt opdeles tilgangen hos børn <1md, mellem 1 md og 3 mdr. og >3 mdr.
Det er særligt vanskeligt at diagnosticere årsagen til feber hos spædbørn under 3 måneder, fordi deres symptomer kan være vage og forbundet med forskellige problemer. Opkastning, diarré og gråd er almindeligt, men kan indikere både alvorlige infektioner eller mindre bekymrende tilstande. Foretag en grundig vurdering af vitale tegn under en objektiv undersøgelse og led efter tegn på luftvejsinfektioner eller meningitis. Selv hvis en potentiel feberkilde, som f.eks. en mellemørebetændelse identificeres, kræver spædbørn stadig yderligere tests og tæt overvågning. Dette skyldes at de er mere modtagelige for at have skjulte, alvorlige infektioner, som måske bliver overset i starten. Det er meget svært at afgøre, hvor sygt et spædbarn med feber er. Tre almindeligt anvendte retningslinjer for håndtering af feber hos tilsyneladende raske spædbørn er Rochester, Philadelphia- og Boston-kriterierne. Desværre kan ingen enkelt test eller symptom pålideligt fastslå, hvor alvorlig en sygdom er hos meget små spædbørn med feber. På grund af dette er man generelt forsigtig med nyfødte under en måned og anbefaler ofte blodprøver, indlæggelse og antibiotika for at minimere risikoen for at overse en alvorlig infektion.
Gennemgang af tabel i Tintinalli’s

Det er generelt lettere at vurdere årsagen til feber hos ældre spædbørn end hos meget små spædbørn. Man leder efter fysiske tegn på sygdom og vurderer, om barnet reagerer normalt på interaktion. Virus er den hyppigste årsag til feber i denne aldersgruppe, og de giver ofte specifikke symptomer som hoste, løbende næse, diarré eller udslæt. Selvom mellemørebetændelse og urinvejsinfektioner (UVI) hos ældre børn og spædbørn typisk forårsager mere genkendelige symptomer, kan lungebetændelse være vanskelig at diagnosticere, da det er svært at skelne mellem bakterielle og virale årsager ud fra symptomerne alene. Børn under 3 år får sjældent halsbetændelse forårsaget af streptokokker. Selv klassiske meningitissymptomer kan være fraværende hos små børn, så det er afgørende at være opmærksom på subtile tegn som irritabilitet, udspilet fontanelle, opkastning eller kramper. Indlæggelse og tæt opfølgning er normalt nødvendigt for virusmeningitis, da der er risiko for dehydrering og potentielle langtidseffekter på nervesystemet.

Selvom antallet af hvide blodceller er en standardtest for alvorlig bakteriesygdom hos spædbørn, tages andre markører. C-reaktivt protein (CRP) har været almindeligt, men nyere forskning tyder på, at procalcitonin er en bedre indikator for bakterielle infektioner hos børn med feber. Der er dog behov for mere forskning for at sætte de bedste grænseværdier for procalcitonin. En kombination af klinisk vurdering og blodprøver er gold standard lige nu.

Mens bronkiolitis normalt er forårsaget af en virus, kan nogle spædbørn samtidig have alvorlige bakterielle infektioner. Ved mistanke om enterovirus- eller parainfluenzainfektion kan supplerende tests som blodprøver og urindyrkning laves for at udelukke bakterielle infektioner. Tydelige tegn på en virusinfektion udelukker altså ikke nødvendigvis en samtidig bakteriel infektion i denne population.

Forekomst af små røde pletter på huden kræver grundig gennemgang, selvom virus er den hyppigste årsag hos børn med feber. American Academy of Pediatrics har retningslinjer for, hvornår man skal teste for urinvejsinfektioner (UVI) hos børn mellem 2 måneder og 2 år med feber. Disse retningslinjer skelner lidt mellem drenge og piger, men bør ikke anvendes på børn, der virker meget syge eller har en historie med urinvejsinfektioner. Faktorer som ung alder, høj feber og ingen anden tydelig årsag til feberen øger sandsynligheden for urinvejsinfektion hos disse børn.

Forskere har forsøgt at finde bedre måder at vurdere risikoen på, men en perfekt løsning mangler stadig. Beslutningen om at indlægge spædbørn under 3 måneder med feber er kompleks, uden nogen standard tilgang. Alle børn under 28 dage med feber, bør indlægges til blodprøver, venyler, urintests med mere. Ved stærk mistanke til meningitis opstartes AB umiddelbart. Stand ardbehandling er ceftriaxon 100 mg/kg. Ampicillin gives kun ved specifik mistanke om listeria som årsag og dexamethason gives ikke rutinemæssigt til børn <3 mdr. GIV ALDRIG CEFTRIAXON TIL SPÆDBØRN UNDER 1 MÅNED, DA DET HYPERBILIRUBINÆMI. I stedet gives cefotaxim i kombination med ampicillin og gentamicin.

Børn der virker alvorligt syge, har svært ved at holde sig hydrerede eller ikke får ordentlig opfølgning, skal indlægges til intravenøs behandling. Den specifikke antibiotika afhænger af infektionstypen og de almindelige bakterier i området. Ved infektioner som mellemørebetændelse, lungebetændelse og bihulebetændelse er højdosis amoxicillin et almindeligt valg. Cellulitis kræver antibiotika der dækker både streptokok- og stafylokokbakterier, og stærkere typer kan være nødvendige, hvis der er mistanke om methicillin-resistente S. aureus (MRSA). Ved urinvejsinfektioner (UTI) skræddersys behandlingen til den bakterie, der forårsager infektionen i det specifikke område. Når man har mistanke om en skjult bakteriel infektion (okkult bakteræmi), bør man overveje barnets generelle tilstand og potentielle komplikationer, før man lægger en behandlingsplan. Hvis bakterien er Neisseria meningitidis eller methicillin-resistent Staphylococcus aureus, er indlæggelse med intravenøs antibiotika nødvendig.

CASE Obj. US:

Vitalparametrene har sygeplejersken målt inden vi ser barnet og er følgende: Puls: 165, BT: 85/55. RF: 47, T: 39,2.
Vi kigger på vores akutbarn app, og kan se at værdierne er i den høje ende, men indenfor normalparamtrene. Derfor kører vi ikke ABC, men ser barnet fra top til tå.
Ved first look ser vi et barn som er klattet, men har pæne farver og kigger nysgerrigt omkring.
Stp: Normale lungelyde
St c: Regelmæssig frekvens uden mislyde.
Kranie: Fontanelle i niveau.
Øjne: Runde egale pupiller med norm. lysrefleks
Hals: Mikroadenit.
Hud: Ingen udslet, ingen sår.
KR: <2 sek
Abd: Flad og blød. ingen forstørre lever eller milt. Giver sig ikke ved palpation.
Bevæger arme og ben frit
Genitalia ext: Normale forhold.
Ved 180 grader US finder vi god tonus og kraft.
Otoskopi: Normale forhold.
CO: Måske lidt rødme i farynx, men ingen hævede mandler eller belægninger.

Feber hos børn > 36 mdr

Det er generelt lettere at diagnosticere infektioner hos børn ældre end 36 måneder, fordi de kan kommunikere deres symptomer mere tydeligt. Det er lettere at genkende almindelige infektioner som urinvejsinfektioner, meningitis, lungebetændelse, mellemørebetændelse og halsbetændelse, som hver især har et sæt typiske symptomer. Mens halsbetændelse bliver hyppigere hos børn i skolealderen, er det vigtigt at være opmærksom på, at infektiøs mononukleose (kyssesyge) kan forårsage lignende symptomer og kræver en anden tilgang.
Kawasakis sygdom er en alvorlig hjertelidelse, der oftest ses hos børn under 5 år. Den er kendetegnet ved vedvarende høj feber over 5 døgn, et karakteristisk udslæt, betændelse i munden og øjnene, hævede lymfeknuder og senere afskalning af huden på hænder, fødder og kønsområdet. Tidlig genkendelse og behandling af Kawasakis sygdom er afgørende for at forhindre potentielt livstruende hjertekomplikationer.

Meningitis

Meningitis er groft sagt inflammation af de membraner, der dækker hjernen og rygmarven og uden rettidig behandling kan bakteriel meningitis have ødelæggende konsekvenser. Nu hvor vaccinationsprogrammer reducerer forekomsten af mange bakterielle årsager, afhænger de specifikke patogener, der forårsager meningitis, ofte af barnets alder. Virusmeningitis er mere almindelig og ofte mindre alvorlig end bakteriel meningitis, men kan have et bredere spektrum af sværhedsgrader, afhængigt af den specifikke virus. Encephalitis er inflammation i selve hjernen, mens meningoencephalitis involverer inflammation af både hjernen og dens omkringliggende membraner. Bakteriel meningitis kan være forårsaget af forskellige bakterier, herunder Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (betydeligt reduceret af vaccination), Neisseria meningitidis, Mycobacterium tuberculosis og Borrelia burgdorferi (som forårsager borreliose).
Virusmeningitis, som er langt mere almindelig, er oftest forårsaget af enterovirus, men kan også være forårsaget af herpes simplex-virus, varicella-zoster-virus (skoldkoppevirus) og talrige andre vira. Herpes Simplex type 1 opstår sporadisk og medfører en svær meningocephalit i’hos bade voksne og børn. Herpes Simplex type 2 ses hos neonater fra smittede mødre.
Svampe- og parasitære årsager til meningitis findes også, men de er mindre almindelige afhængigt af barnets helbredsstatus og bopæl.

Bakteriel meningitis hos børn starter normalt med, at bakterier fra næse og svælg kommer ind i blodbanen. Nogle gange kan det sprede sig direkte fra nærliggende infektioner som bihulebetændelse eller være et resultat af skader eller medfødte defekter, der udsætter området omkring hjernen. Visse luftvejsvirus kan også øge sandsynligheden for meningitis, hvis de inficerer næsen og svælget. Når først bakterier når det beskyttede område omkring hjernen, kan de formere sig hurtigt på grund af manglende immunforsvar i området. Vira forårsager skade på en lidt anden måde, både gennem direkte ødelæggelse af væv og ved at udløse inflammation.

Nyfødte babyer har en højere risiko for meningitis, fordi deres immunsystem stadig er under udvikling. Symptomer i denne aldersgruppe kan være svære at identificere da de kan omfatte både feber og usædvanligt lav temperatur. Tegn på meningitis hos nyfødte kan være nedsat energi, dårlig spisning, irritabilitet, udspilet fontanelle, opkastning, diarré, kramper, vejrtrækningsproblemer eller grynten. En babys fødselshistorie er vigtig – faktorer som at være født for tidligt, lav fødselsvægt, fødselskomplikationer, eller hvis moderen havde visse infektioner, kan øge risikoen for meningitis.

Bakteriel meningitis

Symptomer hos spædbørn og børn kan være varierede, hvilket gør diagnosen vanskelig. Udspilet fontanelle, nakkestivhed, kramper (uden for den typiske alder for feberrelaterede kramper) eller nedsat appetit, er årsag til bekymring. Børn med meningitis kan fremstå med pludselig alvorlig sygdom og ændret mental tilstand eller udvikle symptomer mere gradvist, herunder feber, hovedpine, lysfølsomhed, symptomer på øvre luftvejsinfektion eller mave-tarminfektion, irritabilitet og udslæt. Intet enkelt symptom afgørende for bakteriel meningitis. En kombination af feber, kramper, irritabilitet og ændret bevidsthed tyder stærkt på bakteriel meningitis.

Viral meningitis

Spædbørn med virusmeningitis udviser ofte irritabilitet og nedsat aktivitetsniveau. De lidt større børn kan have hovedpine og feber som deres primære klager. Andre symptomer kan omfatte lysfølsomhed, udslæt, kvalme, opkastning og smerter i nakke, ryg og ben. De fleste børn med West Nile-virus vil ikke udvise symptomer eller have mild sygdom, selvom alvorlig neurologisk sygdom er mere almindelig hos voksne. Arbovirus kan forårsage en række sygdomme, herunder virusmeningitis, encephalitis eller lammelse.
Herpes simplex virus, både type 1 og 2, kan forårsage alvorlige neonatale infektioner, der kan involvere hjernen, huden og øjnene. Det erhverves ved fødslen gennem moderens fødselskanal eller efter fødslen, hvis moderen har en ikke-genital infektion.

Case fortsat:

Da Noah er lige under 3 måneder og ligger i den høje ende af normalparametre, er det svært at komme udenom paraklinikken, på trods af vi egentlig har en normal objektiv undersøgelse, og kun 1 døgns anamnese.
Venøs kapillærgas: Ph. 7.4. Po2. 13 Pco2: 4.6. Normale elektrolytter, normal kreatinin og laktat. 1.0
Finger CRP: 3
Efter 6 timer i modtagelsen lykkes det forældrene at få 2 x MSU som begge er blanke.
Da Noah ikke viser tegn til lungebetændelse eller ØLI, afstår vi har røntgenstråling til rtg thorax.

Objektiv undersøgelse for meningitis

Nyfødte babyer kan have feber, normal temperatur eller endda en usædvanligt lav temperatur. En normal temperatur udelukker dog ikke nødvendigvis meningitis. Tegn, der vækker bekymring, omfatter et generelt utilpas udseende, træghed, misfarvning af huden, udspilet blødt punkt på hovedet, usædvanlig gråd, gryntende lyde, vejrtrækningsproblemer og unormal muskeltonus. Husk, at disse tegn ikke altid er til stede, og gulsot eller udslæt kan også ses i nogle tilfælde. Spædbørn i denne aldersgruppe har mest sandsynligt ikke nakkestivhed. Feber hos en nyfødt (rektal temperatur over 38°C) bør altid give anledning til bekymring om meningitis. Ældre spædbørn mellem 90 dage og 36 måneder med meningitis kan også have feber, lav temperatur, sygt udseende, sløvhed, misfarvning af huden, udspilet blødt punkt, usædvanlig gråd, gryntende lyde, vejrtrækningsproblemer ved undersøgelsestidspunktet. Børn over 3 år med meningitis har større sandsynlighed for at have feber og stiv nakke. Man kan også tjekke for Kernigs tegn og Brudzinskis tegn, som vi henviser til på bloggen. Andre mulige tegn inkluderer ændret mental tilstand, chok, specifikke neurologiske problemer eller øget tryk i hovedet. Udslæt eller andre tegn på en separat infektion kan også være til stede. Nogle børn kan have symptomer på en luftvejsinfektion, muskelsmerter eller ledsmerter.

Diagnose

Hos nyfødte babyer med symptomer der kunne være meningitis, er de mest sandsynlige årsager bakterielle infektioner såsom gruppe B Strep eller E. coli. Imidlertid er virale årsager som herpes simplex og enterovirus også muligheder. Svampe- og parasitære infektioner kan nogle gange forårsage meningitis, men er mindre hyppige. Derudover kan adskillige ikke-smitsomme tilstande efterligne meningitis-symptomer hos nyfødte, herunder hjerteproblemer, visse metaboliske forstyrrelser eller blødning i hjernen. Hos ældre spædbørn og børn er den største udfordring at afgøre, om meningitis er forårsaget af en virus eller bakterier. S. pneumoniae, N. meningitidis og H. influenzae type b er almindelige bakterielle årsager. Mindre hyppigt kan andre bakterier som M. tuberculosis, Nocardia-arter, T. pallidum og B. burgdorferi være ansvarlige. Svampe- og parasitære årsager skal også overvejes. Derudover er det vigtigt at huske, at autoimmune sygdomme, kræft eller endda reaktioner på visse medikamenter eller toksiner også kan give et lignende billede. For spædbørn og børn med mistanke om meningitis er en glukosetjek standard for alle patienter, der kommer med ændret mental status. Selvom en lumbalpunktur er afgørende for en endelig diagnose, bør den udskydes, hvis patientens tilstand er ustabil og kræver øjeblikkelig antibiotikabehandling.
I tilfælde med fokale neurologiske fund prioriteres antibiotikabehandling, og der foretages en CT-scanning af hovedet før lumbalpunktur.
Lumbalpunkturen analyseres for celletal, protein, glukose, Gram-farvning og dyrkning.
Procalcitonin-niveauer kan give værdifuld indsigt i at skelne mellem bakteriel og viral meningitis og der findes studier som har vist en sensitivitet på 40 til 50% og en specificitet på 90% for fund af bakteriel infektion ved procalcitonin niveau på >2 ng/ml

Behandling

Ved behandling af meningitis er der brug for højere antibiotikadoser sammenlignet med andre infektioner, fordi det kan være svært for lægemidler at krydse blod-hjerne-barrieren og nå infektionsstedet. Til nyfødte med mistanke om meningitis starter man normalt med en kombination af ampicillin og enten cefotaxime eller gentamicin.
Mens viral meningitis og meningoencephalitis generelt kræver understøttende behandling, er det afgørende at bruge acyclovir til enhver mistænkt herpes simplex-virusinfektion.

Steroider

Potentialet for dexamethason til at mindske inflammations-inducerede komplikationer som høretab ved bakteriel meningitis er blevet undersøgt grundigt. Historisk set virkede det effektivt mod H. influenzae type b meningitis, selvom evidensen for dets fordel mod den nu dominerende S. pneumoniae er mindre entydig. En nylig metaanalyse antyder, at dexamethason kan reducere dødeligheden ved S. pneumoniae meningitis, med potentielle fordele vedrørende høretab og neurologiske konsekvenser primært set i højindkomstlande. American Academy of Pediatrics anbefaler under visse omstændigheder brugen af medicinen til spædbørn og børn med bekræftet H. influenzae type b meningitis, men ikke til andre bakteriestammer. Dexamethason skal gives ved starten af antibiotikabehandling for at maksimere effektiviteten.

Komplikationer

Selvom antibiotika har forbedret resultaterne betydeligt, kan bakteriel meningitis stadig efterlade varige komplikationer, herunder høretab, kramper, kognitive problemer og følelsesmæssige forstyrrelser. Børn, der ankommer med meningitis til skadestuen, har ofte brug for behandling for respiratoriske problemer, shock, hypoglykæmi og hyponatriæmi. Hyponatriæmi er ofte forårsaget af SIADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone) og kræver væskerestriktion, når shock er behandlet. Kramper kan i starten behandles med korrektion af lavt blodsukker eller natriumniveauer, før der gives specifik medicin mod kramper. Bakteriel meningitis kan også føre til udvikling af subdurale effusionsdannelser, empyemer eller slagtilfælde under behandling, selvom disse ikke normalt ses under den initielle vurdering i modtagelsen.
Viral meningitis har et bredt spektrum af sværhedsgrader, hvor nogle tilfælde forårsager død eller langsigtede neurologiske virkninger.
Svampemeningitis udgør en høj risiko for alvorlige komplikationer eller død, især hos immunkompromitterede patienter.

Særlige patientpopulationer

Uvaccinerede børn har fortsat en særlig risiko for meningitis på trods af reduceret forekomst som følge af flokimmunitet. Selv hos et uvaccineret barn med feber, der ikke virker sygt, skal meningitis overvejes med en lav tærskel for at foretage en lumbalpunktur. Imidlertid kan børn, der virker raske, men har en ukendt vaccinationshistorie og højt antal hvide blodceller, behandles empirisk med ceftriaxon og tæt opfølgning.
Børn, der har fået antibiotika før meningitis evaluering, udgør en diagnostisk udfordring, men nyere tilgange som multiplex PCR-assays og procalcitonintest kan hjælpe i denne situation.
Cerebrospinalvæske lækage i forbindelse med trauma eller kirurgi. Disse patienter er modtagelige for S. pneumoniae meningitis og kan have mildere symptomer.
Penetrerende hovedtraumepatienter kan få meningitis af S. Aureus, S. Epidermidis, og gram negative stave. Kombinationsbehandling med bredspektrede antibiotika bruges ofte her.
Cochlea-implantater: Otitis media i det implanterede øre kan føre til meningitis, og her varrierer behandlingen afhængigt af tiden siden implantatoperationen.
Slutteligt er det er vigtigt at huske, at selvom kramper kan være et tegn på meningitis, er simple feberkramper langt mere almindelige og kræver generelt ikke en lumbalpunktur, medmindre der er mistanke om meningitis. Særligt hos børn under 12 måneder med ufuldstændig eller ukendt vaccinationsstatus bør alarmklokkerne ringe.

Case afslutning:

Casen ender med at Noah bliver indlagt i cirka 1 døgns tid, da man ved indlæggelsestidpunktet finder febrilia på et barn som er lige knapt 3 måneder gammel, uden oplagt forklaring. Vi vælger på tidspunktet ikke at tage en lumbalpunktur eller opstarte i IV AB, da mistanken om alvorlig bakteriel infektion ikke er stor nok.
Omvendt var det svært at sende Noah hjem fra modtagelsen, da der som sagt ikke bliver fundet en oplagt forklaring på feberen.
I forbindelse med indlæggelsen bliver der fra modtagelsens side lagt emla på armen og der bliver taget reelle blodprøver som følges op dagen efter til stuegang. Blodprøverne viste normale forhold.
Det ender med at Noah hjemsendes efter cirka 1 døgn, men diagnosen feber UNS, formentlig på baggrund af viralia.