Sådan gør de altså i Amerika – Juli 2022 – Smertebehandling

RESUS - Sådan gør de altså i Amerika

Case-gennemgang, hvor vi tager os tiden vi ikke har til daglig til at forberede os på at modtage patienten ud fra kapitler i tekstbøgerne Rosen's og Tintinalli's

RESUS-low-transparent

"Sådan gør de altså i Amerika" er et nyt initiativ på RESUS-platformen, hvor vi med udgangspunkt i specifikke cases gennemgår kapitler i Tintinalli's og Rosen's Emergency Medicine for at illustrere hvad der i udlandet i hvert fald anses som den korrekte akutmedicinske tilgang til den aktuelle patientcase. Tintinalli's og Rosen's er store (og dyre) bøger, som det trods en varm anbefaling herfra, ikke kan forventes at alle vil hverken kende til eller eje. Af den årsag kommer blogversionen af denne podcastserie også til at fungere som notedeling af vores gennemgang af kapitlerne.

Det skal selvfølgelig understreges at der her er tale om international, og særligt amerikansk, teoretisk baggrund for behandlingen og vi henviser selvfølgelig til altid som udgangspunkt at følge lokale og nationale retningslinjer.

I andet afsnit af "Sådan gør de altså i Amerika" gennemgår vi modtagelsen af den akut smerteforpinte voksne patient ud fra følgende kapitler:

  • Tintinalli’s sektion 5 kapitel 35: Acute Pain Management
  • Tintinalli’s sektion 5 kapitel 36: Local and regional anesthesia

Med i studiet var for første gang ny medvært, Jon Munk Pulsen. Har du fået lyst til at læse eller høre flere afsnit af "Sådan gør de altså i Amerika" kan du finde dem her.

Vi håber meget at I som brugere af platformen vil komme med feedback, både i form af ris og ros, så vi kan bruge denne optagelse til at gøre gennemgangene endnu mere anvendelige for jer. Feedback kan gives i form af kommentarer her på siden eller direkte til akutmedicineren@gmail.com

Podcast optaget den 22/5-22 - Skriftligt resume skrevet af Emil Ejersbo Iversen og Jon Munk Poulsen, Juni 2022

Citér denne podcast som:
Iversen, E, Poulsen, J. RESUS - Sådan gør de altså i Amerika - Juli 2022 - Den akut smerteforpinte patient. RESUS, Region Sjællands UddannelsesSystem, Juli 2022. www.akutmedicineren.dk/resus/. Tilgået [dato]

Case:

  • Sygeplejersken fra skadestuen tager fat i dig på gangen i modtagelsen, da hun er blevet lidt bekymret for en 84-årig kvinde indbragt til skadestuen efter fald i eget hjem med en flænge henover panden. Sygeplejersken synes at hun har uforholdsmæssigt ondt trods panodiler og tradolan, som nogle pårørende har taget med hjemmefra.
  • Hun har ligget i skadestuen i 6 timer og venter stadig på at blive set.
  • Hun er umiddelbart vågen, men er lidt desorienteret, er dog ikke i AK-behandling.
  • Sygeplejersken kan ikke give dig meget information om patientens baggrund. I journalen kan du se at hun er kendt med alkoholoverforbrug og bliver fulgt hos nefrologerne for nyresvigt.

 

Resuscitation:

  • Opfølgning på case:
    • A: Fri luftvej
    • B: RF 20, SAT 90% uden ilttilskud, normal stetoskopi og perkussion. Thorax hæver sig egalt, men overfladisk respiration.
    • C: BT 135/75, P 76, kapillærrespons 2 sek. Normal stetoskopi. Ingen synlige større blødninger.
    • D: GCS 14, BS 6,4 og pupiller runde og egale. Normal følesans og motorik på alle fire ekstremiteter, dog svære smerter ved bevægelse af hø. UE.
    • E: Tp. 37,2. Stor laceration tværs henover panden og en dislokation af 3. fingers PIP-led på ve. hånd. Stor ekkymose på hø. side af thorax.
    • Ved sekundær gennemgang finder du at columna er med fri bevægelighed og uøm. Blød og uøm i maven. Hø. ben ikke oplagt forkortet eller udadroteret, men med betydeligt nedsat fleksion, smertebetinget.
  • Patienten kan ikke fuldt redegøre for hvad der er sket, men pårørende fortæller hun er faldet på trappen i eget hjem. Ikke observeret, men pårørende tilstede. Patienten angiver NRS 5, men kan ikke angive hvor. Har angiveligt været oppe og stå kortvarigt med støtte efter faldet.
  • Traumeteam ikke aktiveret. CT cerebrum i.a. og e-FAST uden pleuravæske, men med fraktur af costa 7-8-9 på hø. side. RU thorax bekræfter costafrakturer. RU hø. hofte uden oplagt fraktur, men CT viser indkilet fraktur.
  • Silver trauma – HVORFOR ER PATIENTEN FALDET???

 

Generelt om smertebehandling:

  • Smerte er det hyppigste symptom i akutmodtagelsen og er primære henvendelsesårsag hos op til 70-80% af patienterne.
  • Smerte er i høj grad underbehandlet i akutafdelingen, særligt i visse patientpopulationer, såsom børn, misbrugere og etniske minoriteter.
  • Smertebehandling er samtidig et meget komplekst område, hvor patienten kan pådrages betydelig morbiditet i form af f.eks. opioidmisbrug, som i USA er blevet associeret til en indledende recept fra et enkelt besøg på akutafdelingen.
  • Smerter skal dog behandles og behandles korrekt. Mange modaliteter eksisterer, både farmakologiske som non-farmakologiske og det er afgørende at akutmedicineren har kendskab til så mange som muligt for at sikre den optimale og mest sikre behandling til patienten.
  • Hvor muligt skal behandlingen rettes så direkte som muligt mod den udløsende årsag til smerten – en mekanistisk tilgang – fremfor at ”dække” smerten med systemiske midler såsom opioider.
  • Smerte og lidelse er ikke det samme. Smerte er det fysiologiske respons på en skade, mens lidelse er oplevelsen af det respons og er påvirket af både biologiske, sociologiske og psykologiske faktorer. Af denne årsag er selv-rapportering af smerter anset som guld-standard.
  • Hos den kroniske smertepatient eller patienten med smerter på en ikke-alvorlig baggrund kan information om årsagen til smerten være den bedste lindring.

 

Vurdering af den smerteforpinte patient:

  • Vurdering af smerteintensitet er som nævnt meget subjektiv og det er afgørende at det som udgangspunkt er patientens oplevelse af smerten og ikke behandlerens indtryk der danner grundlag for smertebehandlingen.
  • Standardiserede smertescorer er upålidelige og er i nogle tilfælde blevet fundet direkte at føre til underbehandling af akutte smerter. De bør formentligt primært anvendes som referencepunkter for at følge patientens smerteudvikling.
  • Påvirkning af vitalparametre såsom takykardi, hypertension og forhøjet respirationsfrekvens er kun dårligt associeret til smerteintensitet og bør ikke være afgørende for valg af smertestillende behandling.
  • Simple spørgsmål såsom hvorvidt patienten har behov for mere smertestillende kan være lige så gode i den akutte setting.
  • Målet for smertebehandling er i de fleste tilfælde at nå et niveau der er acceptabelt for patienten. Undtagelser inkluderer angina pectoris, hvor målet er at patienten bliver helt smertefri.
  • Særligt hos ældre kan smerterapportering og -vurdering være besværligt – hos kognitivt svækkede kan pårørende ofte være de bedste til at vurdere hvorvidt patienten har smerter.
  • Ligeledes bliver kvinder og etniske minoriteter ofte underbehandlede ifb. med smerter, til trods for at de kan være mere opsøgende ift. smertebehandling. Det er vigtigt at sikre god forståelse af både sproglige og kulturelle udfordringer ifb. med smertebehandling af etniske minoriteter.

 

Farmakologisk smertebehandling:

  • Den trinvise tilgang til behandlingen af smerter (WHO-trappestigen) kan i den akutte setting udsætte patienter for unødvendig forlængede smerter og smertebehandlingen bør tage udgangspunkt i og starte ved patientens smerteintensitet (e.g. direkte til panodil+morfin fremfor at afvente effekt af panodil)
  • NSAID er godt for milde-moderate smerter hos lav-risikopatienter samt evt. til stærke smerter af specifikke årsager (såsom nyresten eller galdesten)
  • Opioider skal forbeholdes akutte nociceptive smerter og har ringe effekt i behandlingen af neuropatiske eller opblussen af kroniske smerter.
  • Hvor anvendeligt kan en lokal eller regional smertebehandling i form af blok være at foretrække i den akutte setting.

 

Opioider:

  • Der findes forskellige klasser og typer af opioider, som hver især har forskellig affinitet for de forskellige typer opioid-receptorer og dermed også forskelligt potentiale i forhold til at udløse smertelindring, men også bivirkninger såsom eufori, respirationsdepression, GI-symptomer og delir.
  • Overvejelser ift. valg af opioid bør desuden inkludere:
    1. Tid til effekt
    2. Tilgængelige administrationsveje (p.o. i.v. s.c.)
    3. Varighed af effekt
    4. Samtidig brug af ikke-opioider
    5. Grad af bivirkninger
    6. Behov for kontinuerlig behandling
  • Effekten af ækvivalente doser morfin varierer med alder, indledende smerteintensitet og tidligere eller kronisk opioidforbrug, men ikke med kropsvægt eller køn. Opioiddosis bør derfor titreres til effekt hos den enkelte patient

 

Stof Initiel dosis Farmakokinetik
Morfin 2-6mg IV

10mg IM/SC

10-30mg PO

Tid til effekt: 1–2 min IV, 10-15 min IM/SC, and 30 min PO

Peak effekt: 3–5 min IV, 15–30 min IM/SC, and 1 h PO

Varighed: 1–2 t IV, 3–4 t IM/SC, and 3–5 t PO

Fentanyl 50-100mcg IV

100mcg nasalt

100mcg buccalt

Tid til effekt: <1 min IV

Peak effekt: 2-5 min IV

Varighed: 30-60 min IV

Oxycodon 5-10mg PO Tid til effekt: 10-15 min PO

Varighed: 3-6 t PO

Tramadol 50-100mg PO Tid til effekt: 1 t PO

Varighed: 4-6 t PO

Codein 30-60mg PO

30-100mg IM

Tid til effekt: 30–60 min PO and 10–30 min IM

Varighed: 4–6 t PO and IM

 

  • Codein og tramadol er ikke ”svage” opioider og har et højere potentiale for at give bivirkninger såsom kvalme, opkastninger, dysfori eller serotonergt syndrom (tramadol). Mellem 10-30% (afhængigt af etnicitet) kan ikke omdanne stofferne til aktive metabolitter, hvilket betyder at de kun får bivirkninger uden nogen smertelindrende effekt.
  • Transdermale opioider (matrifenplaster o.l.) kan være indicerede for kroniske smerter, såsom hos cancerpatienter, men bør ikke anvendes til akutte smerter. Ved tilkomne akutte smerter hos patienter med smerteplaster bør disse formentligt fjernes til fordel for titrering af opioider af anden vej, således at overdosering og interaktioner undgås.
  • Morfin-beregneren på pro.medicin.dk kan bruges til at omlægge patienter fra ét opioid til et andet.

 

Ikke-opioider:

  • Paracetamol er effektiv for milde-moderate smerter i den akutte setting, men er ikke effektive til at behandle langvarige eller kroniske smerter.
  • NSAID og acetylsalicylsyre er både anti-inflammatoriske og smertestillende. Særligt NSAID kan sænke behovet for opioider ifb. med akutte muskuloskeletale smerter.
  • Der er ingen evidens for en synergistisk effekt imellem paracetamol og NSAID sammenlignet med behandling kun med et af præparaterne.
  • NSAID har en række betydende bivirkninger såsom GI-blødning (særligt i kombination med binyrebarkhormon), nefropati, trombocytpåvirkning og svimmelhed. Alle NSAID øger risikoen for kardiel død hos patienter med iskæmisk hjertesygdom og for nyresvigt hos særligt ældre og dehydrerede patienter, eller patienter der samtidig er i behandling med diuretika (triple whammy: NSAID, diuretika og ACE-hæmmer). Desuden kontraindiceret hos patienter med astma.

 

Andre farmaka:

  • Ketamin:
    Ketamin forårsager både smertelindring samt dissociativ anæstesi med minimal respirationsdepression i lave doser. Særligt effektiv i lave doser i kombination med opioider hos patienter med svære smerter, men kan have en effekt som selvstændig smertebehandling. Bivirkninger i form af dysfori, hallucinationer og dissociative symptomer kan ses selv ved lave doser.
  • Lattergas:
    Lattergas har en hurtigt indsættende og kortvarig effekt med primært kvalme og svimmelhed som bivirkning. Bruges især til smertebehandling af børn. Har et misbrugspotentiale, særligt set iblandt sundhedspersonale i udlandet. Kontraindiceret hos patienter med påvirket kognition, hovedtraume, pneumothorax eller perforeret hulorgan. Svær lungesygdom kan også påvirke optagelsen af lattergas.
  • Antidepressiva og antikonvulsiva:
    Akut indsættende neuropatiske smerter behandles dårligt med opioider og kan have gavn af cycliske antidepressiva, SNRI eller antikonvulsiva (såsom gabapentin – opmærksomhed ved ældre). Optitrering nødvendig via egen læge.
Stof Indikation Initial dosis Optrapning Max. daglig dosis
Amitriptyline/ nortriptyline Kroniske smerter 25–50 mg PO x1 Over 2–3 uger 150 mg
Carbamazepine Trigeminusneuralgi 100 mg PO X2 100–200 mg/dag 1200 mg fordelt på 2 doser
Oxcarbazepine Trigeminusneuralgi 300 mg PO x1 300 mg hver 3. dag 600-2400 mg fordelt på 2 doser
Duloxetine Diabetisk neuropati 30 mg PO x1 Efter 1 uge 60 mg fordelt på 2 doser
Gabapentin Neuropatiske smerter, postherpetisk neuralgi 300mg PO x1 dgl 1. dag: 300 mg x1
2. dag: 300 mg x2
3. dag: 300mg x3
herefter +300mg hver 3. døgn
3600 mg fordelt på 3 doser
Pregabalin Neuropatiske smerter, postherpetisk neuralgi 50 mg PO x3 eller 75 mg PO x2 Over 1 uge 600 mg fordelt på 3 doser

 

Forholdsregler:

  • Ældre er i højere risiko for bivirkninger og komplikationer til smertebehandling og kan have flere kilder til smerter, både akutte og kroniske. De har typisk højere peak-koncentrationer og længere varighed af opioider og initialdosis bør generelt være halvdelen af normaldosis.
  • Generelt udskilles lægemidler via enten nyren eller leveren. Selvom mange analgetika udskilles primært via nyren kan deres effekt være afhængig af omdannelse til aktive eller inaktive metabolitter i leveren. Ved påvirket leverfunktion kan der derfor være risiko for alvorlig overdosering eller udelukkende bivirkninger med ringe effekt. Særligt for opioider er morfin kontraindiceret ved moderat til svært nedsat leverfunktion (Child-Pugh B-C) og fentanyl synes at være sikrest ved nedsat nyrefunktion.
  • Hos alvorligt lungesyge patienter, eller patienter med neuromuskulære sygdomme såsom myasthenia gravis skal der udvises særlig forsigtighed ved behandling med særligt opioider. Ketamin kan være et bedre valg til akut smertestillende i denne patientgruppe.
  • Patienter i shock eller med multitraumer er desuden også i højere risiko for fejldoseringer med smertestillende og skal følges tæt. Et kortvirkende opioid som fentanyl, først som bolus og efterfølgende evt. som kontinuerlig infusion kan være bedste metode til disse patienter. Regional anæstesi kan derudover sænke behovet for systemisk smertebehandling.
  • Misbrug og afhængighed af smertestillende er to forskellige ting. Misbrug kan opstå allerede efter første dosis opioider udskrevet fra akutafdelingen, hvorimod afhængighed, med abstinenser ved ophør, typisk kræver behandling i minimum 4-6 uger. Selvom akutafdelingen kan bidrage til fastholdelse i et misbrug hos afhængige patienter er dette yderst sjældent og det er generelt vigtigt at smertedække patienter. Korrekt identifikation af uretmæssig stof-søgende adfærd kræver gentagne vurderinger over flere besøg til samme akutafdeling.
  • Smertestillende behandling påvirker ikke vurderingen af patienter med f.eks. akutte abdominalsmerter og disse patienter skal smertestilles lige så korrekt som alle andre.
  • Vigtige interaktioner for opioider er en øget koncentration og effekt ved samtidig behandling med amitriptylin samt forstærkede sederende effekt ved samtidig behandling med anxiolytika eller benzodiazepiner.

 

Ikke-Farmakologisk smertebehandling:

  • Ikke-farmakologiske smertebehandlinger har traditionelt ikke været anvendt i høj grad i akutafdelingerne, men kan have en betydelig effekt hos udvalgte patientgrupper. Når udført af særligt trænet personale kan patienter med oplæres på få minutter i bl.a. kognitiv terapi og vejrtrækningsøvelser ofte med god effekt.
  • Særligt information omkring baggrunden for smerten, hvad smerten er udtryk for og hvor længe smerten kan forventes at vare kan give patienter følelsen af kontrol og dermed bedre evne til at håndtere smerter.

 

Lokal og regional anæstesi:

  • Lokal og regional anæstesi kan ved korrekt anvendelse give tilstrækkelig smertedækning, særligt af lokaliseret smerte, uden de samme bivirkninger som systemisk smertebehandling kan forårsage.
  • Lokalbedøvende midler udgøres primært af Na+-kanal blokerende stoffer såsom lidokain og bupivacain. De små nervefibre er det første der påvirkes med tab af smerte og temperaturfornemmelse, hvorefter berøring, dybt tryk og til sidst motorfunktionen påvirkes.
  • I valget af lokalbedøvende middel tæller bl.a:
    • Tid til effekt
    • Varighed af effekt
    • Potentiale for systemisk toxicitet
  • Virkningshastigheden af lokalbedøvende midler afhænger af forskellen til pH i vævet, således at midler med en lav pH har hurtigere virkning. Virkningsvarigheden afhænger af affiniteten til receptorerne i vævet og ved længerevarende procedurer eller behov for langvarig smertestillende foretrækkes midler med højere affinitet såsom bupivacain.
  • Ved at tilsætte adrenalin øges varigheden af bedøvelsen mens blødning og systemisk absorption nedsættes.
  • Tilsættelsen af bikarbonat 8,4% til lokalbedøvende middel (1mL 8,4% bikarbonat til 9mL 1% lidokain eller 1mL 8,4% bikarbonat til 29 mL 0,25% bupivacain) kan nedsætte smerte ved injektion af midlet samt forkorte tiden til effekt.
  • Andre måder at mindske smerte ifb. med anlæggelse af bedøvelsen er
    • Påførelse af kutan lokalbedøvelse (EMLA)
    • Opvarmning af lokalbedøvende middel
    • Strækning eller vibration af omkringliggende hud ifb. med injektion
    • Distraktion af patienten
    • Indgift af subdermal injektion via lacerationen i et ikke-forurenet sår
  • Allergiske reaktioner overfor lokalbedøvende midler er generelt meget sjældne og hyppigst i form af lokal irritation, men ved reel allergi kan anvendes benzylalkohol 0,9% i stedet.
  • Ved anvendelse af lokalbedøvende lægemidler som subkutan eller subdermal injektion skal dosis og koncentration af midlet altid udregnes med henblik på at sikre at maksimal dosis ift ideal kropsvægt ikke overstiges, særligt ved små patienter eller børn. Et barn som vejer 30 kg må f.eks. maks få 6 mL 2% lidokain eller 12 mL 1% lidokain.
  • Topisk anæstesi påført intakt hud, slimhinder eller lacerationer kan give samme smertestillende effekt som injiceret, men kræver tilstrækkelig tid for at effekten indtræder – typisk >60 min.
Stof Varighed min. Onset min. Max. Dosis mg/kg Koncentration (subkutan) Koncentration (regional anæstesi)
Bupivacaine 120–240 2–10 3 0.50%–0.75% 0.25%–0.50%
Lidocaine 30–120 <1 4 0.5%–1.0% 1%–2%
Levobupivacaine >1000 10–20 2 0.25% 0.50%
Mepivacaine 30–120 3–20 4 0.5%–1.0% 1%–2%
Tetracaine 120–240 7 1.5 NA 0.2%–0.3%

 

Systemisk toxicitet:

  • Stigende påvirkning fra først lokale symptomer i form af følelsesløshed på tunge tiltagende til bevidsthedstab, kramper og hjertestop. Risikoen er generelt større ved lokalbedøvende midler med længere varighed (såsom bupivacain). Ved at anvende korrekte doser og sikre sig imod intravasal indgift kan disse risici reelt elimineres.
  • Før indgift af lokalbedøvende middel bør maksimal dosis ift. kropsvægt være udregnet og såfremt behovet overstiger denne vil det typisk være bedre at anvende en anden form for regional anæstesi, procedural sedation eller tilføje systemisk smertestillende midler.
  • Kramper som følge af indgift af lokalbedøvende midler behandles med benzodiazepiner, mens kardiovaskulær påvirkning skal behandles med intravenøs lipid (Intralipid) 20%. Særligt ved forgiftning med bupivacain, som har en høj fedtopløselighed skal dette igangsættes tidligt.
  • Intralipid 20% kan indgives som initial bolus på 1,5 mL/kg over 1 min efterfulgt af 0,25 mL/kg ideal kropsvægt over 10 minutter ved stabiliseret hæmodynamik. Ved fortsat hæmodynamisk instabilitet gives yderligere boli til maks. dosis på 10 mL/kg over 30 min.
  • Ved hjertestop på baggrund af systemisk toxicitet fra lokalbedøvende midler følges standard ALS-algoritme, evt. med nedsat dosis adrenalin til 10-100 mcg fremfor standard 1mg.

 

Nerveblokade:

  • Regional nerveblokade kan give mere udbredt anæstesi potentielt med lavere doser lokalbedøvende middel end lokalanæstesi og undgår evt. forvrængning af vævet omkring et sår der skal sutureres.
  • Forud for enhver regional anæstesi skal der for hvert område der bedøves dokumenteres perifere neurovaskulære forhold i form af
    • Hudfarve og temperatur
    • Kapillærrespons og puls
    • Følesans og motorisk funktion
  • Særligt for fingerskader skal to-punkts diskrimination evalueres (normalt 2-6 mm)
  • Nerveblokader kræver typisk længere tid for fuld effekt, fra 10 og helt op til 30 min afhængigt af valgt lokalbedøvende middel
  • Ultralydsvejledte procedurer nedsætter signifikant risikoen for intravasal og intraneural injektion og kræver typisk lavere doser.
  • Ved brug af en linear array probe og hydrodissektion (injektion af små mængder væske ifb. med at nålen føres igennem vævet) øger succesraten for proceduren.

 

Finger-blok:

  1. Information til patienten
      • For at få bedøvet fingeren bliver jeg nødt til at stikke 2 eller 3 gange. Jeg vil ikke lyve for dig, og du kommer til at mærke et prik når kanylen bryder huden. Selve bedøvelsen kan svie noget, men det går hurtigt over. Herefter vil du opleve at smerten og fornemmelse for temperatur forsvinder. Selve bedøvelsen tager effekt efter cirka 5 til 30 minutter, alt afhængig af valget af bedøvelsesmidlet. Blokaden vil typisk vare mellem 2 og 6 timer, igen afhængigt af valget af middel.
    • Indikationer/Kontraindikationer
      • At rense op i større lacerationer
      • Suturering
      • Fjerne en negl
      • Reponere et led eller en knogle
      • Afkortning af knogle efter traumatisk amputation.
    • Kontraindikationer (*relative)
      • Infektion i området
      • Kompromitteret blodforsyning til fingeren
      • Tidligere allergisk reaktion overfor lokalbedøvende middel
      • Ikke-samarbejdsvillig patient
    • Mulige komplikationer
      • Anafylaksi (teoretisk risiko, men ekstremt sjældent)
      • Bedøvelsesmidler er cardiotoksiske i større doser, men til et digitalisblok benyttes ofte mellem 2 og 5ML og bliver således sjældent toksisk, med mindre man injicerer direkte i en åre.
    • Effekt/konsekvenser af proceduren.
      • Afhængig af valget af medikament og dosis, vil fingeren bedøves og evt. lammes mellem 2 og 6 timer.
  2. Forberedelse/udstyr
      • Spritswaps
      • Bedøvelsesmiddel
      • En kanyle med tilhørende sprøjte
  3. Praktisk gennemførelse
      • Identificer anatomiske pejlemærker. De 2 nerver som forsyner den palmare del og siderne af fingeren stammer fra n. medianus og n. ulnaris. Distalt på håndfladen deler de sig i par som løber på begge sider af fingrene. De dorsale nerver er mindre og stammer fra n. ulnaris og n. radialis. De løber på den dorsolaterale side af fingeren.

 

Anatomisk illustration af nn. digitali

      • Hånden og håndleddet placeres med håndfladen ned mod bordet
      • Området sprittes grundigt af over to omgange med fuld spontan optørring imellem
      • Kanylen indsættes på den dorsolaterale del af den proximale phalanx. Kanylen føres ned og man aspirerer for at sikre sig man ikke er i et kar.
      • Herefter injiceres ca. 1ml bedøvelsesmiddel hvorefter man langsomt injicerer yderligere 1ml mens man trækker kanylen ud.
      • Kanylen indsættes på tværs af fingerryggen hvor man deponerer 1ml bedøvelsesmiddel i det subkutane rum dorsalt.
      • Gentag herefter det første skridt på den modsatte side af fingeren.

 

UL-vejledt femoralisblok:

  1. Information til patienten
      • For at få bedøvet benet bliver jeg nødt til at stikke 1 gang. Jeg vil ikke lyve for dig, og du kommer til at mærke et prik når kanylen bryder huden. Selve bedøvelsen kan svie noget, men det går hurtigt over. Herefter vil du opleve at smerten og fornemmelse for temperatur forsvinder. Selve bedøvelsen tager effekt efter cirka 5 til 30 minutter, alt afhængig af valget af bedøvelsesmidlet. Blokaden vil typisk vare mellem 2 og 6 timer, igen afhængigt af valget af middel.
    • Indikationer
      • Typisk femur frakturer
    • Kontraindikationer (*relative)
      • Infektion i området
      • Tidligere ilioinguinal kirurgi (nyretransplantation, karkirurgi på femoralis)*
      • Store inguinale lymfeknuder eller tumores*
      • Peritoneal infektion*
      • Femoral neuropati*
      • Tidligere allergisk reaktion overfor lokalbedøvende middel
      • Ikke-samarbejdsvillig patient
    • Mulige komplikationer
      • Anafylaksi (teoretisk risiko, men ekstremt sjældent)
      • Bedøvelsesmidler er cardiotoksiske i større doser, og til et femoralisblok benyttes typisk mellem 10 og 20ml. Rammer man arterien eller en vene kan man i værste tilfælde inducere et hjertestop.
      • Risiko for perforation af nerven med kanylen.
    • Effekt/konsekvenser af proceduren
      • Afhængig af valget af medikament og dosis, vil benet typisk bedøves og evt. lammes mellem 4 og 10 timer.
  2. Forberedelse/udstyr
      • Spritswaps
      • Bedøvelsesmiddel
      • En kanyle med tilhørende sprøjte
      • Ultralydsapparat
  3. Praktisk gennemførelse
      • Identificer anatomiske pejlemærker. Med patienten liggende på ryggen lokaliserer man ligamentum inguinale. Nerven, arterien og venen ligger cirka 2cm distalt for midtpunktet af ligamentet.

Anatomisk tegning af n. femoralis med vene, arterie og nerve liggende lateralt fra (VAN)

      • Begynd med at lokalisere a. femoralis og v. femoralis på UL. Komprimer med UL for at differentiere mellem de 2. Lateralt for a. femoralis ligger n. femoralis som ligger mellem 2 lag af fascia iliaca. Over fascia iliaca kan man visualisere fascia lata og under fascia iliaca ses muskulus iliacus.
      • Området sprittes grundigt af over to omgange med fuld spontan optørring imellem
      • Kanylen føres langsomt frem til du er mellem de 2 lag af fascia iliaca.
      • Det er vigtigt at man først aspirerer for at sikre sig man ikke er i et kar. Herefter bør der være meget let modstand under injektionen af bedøvelsesmidlet og du bør på din UL se af nerven skubbes væk fra fascia iliaca.
      • Herefter avanceres kanylen med stor forsigtighed lidt nærmere nerven, for at komme mellem nerven og det nederste lag af fascia iliaca, hvorefter man injicerer yderligere bedøvelsesmiddel, således at nerven er omkranset af bedøvelse.

 

Supraorbitalt blok:

  1. Information til patienten
      • For at få bedøvet din pande bliver jeg nødt til at stikke 1 gang. Jeg vil ikke lyve for dig, og du kommer til at mærke et prik når kanylen bryder huden. Selve bedøvelsen kan svie noget, men det går hurtigt over. Herefter vil du opleve at smerten og fornemmelse for temperatur forsvinder. Selve bedøvelsen tager effekt efter cirka 5 til 30 minutter, alt afhængig af valget af bedøvelsesmidlet. Blokaden vil typisk vare mellem 2 og 6 timer, igen afhængigt af valget af middel.
    • Indikationer
      • Større lacerationer i panden som skal sutureres
      • Mindre kirurgi, eks, fjernelse af knop i panden
      • Fordelen ved at benytte et supraorbitalt blok er at man ikke saturerer vævet med bedøvelsesmiddel, og dermed kan lave pænere sårrande under suturering.
    • Kontraindikationer (*relative)
      • Infektion i området
      • Distorsion af anatomiske pejlemærker
      • Tidligere allergisk reaktion overfor lokalbedøvende middel
      • Ikke-samarbejdsvillig patient
    • Mulige komplikationer
      • Anafylaksi (teoretisk risiko, men ekstremt sjældent)
      • Bedøvelsesmidler er cardiotoksiske i større doser, men til et supraorbitalt benyttes ofte mellem 5 og 8ML og bliver således sjældent toksisk, med mindre man injicerer direkte i en åre.
    • Effekt/konsekvenser af proceduren.
      • Afhængig af valget af medikament og dosis, vil panden bedøves og evt. lammes mellem 2 og 6 timer.
  2. Forberedelse/udstyr
      • Spritswaps
      • Bedøvelsesmiddel
      • En kanyle med tilhørende sprøjte.
  3. Praktisk gennemførelse
      • Identificer anatomiske pejlemærker. Den supraorbitale nerve løber ud af det supraorbitale foramen hvilket er på linje med pupillen, lige over kanten for den supraorbitale margen. Den supraorbitale nerve forsyner det mest af panden samt en del af næseryggen.

Anatomisk illustration af hovedets kutane nerver med n. supraorbitalis' innervationsområde markeret med grønt

      • Patienten skal enten ligge på ryggen, eller sidde i en oprejst komfortabel stilling.
      • Området sprittes grundigt af over to omgange med fuld spontan optørring imellem.
      • Kanylen indsættes i det subkutane rum lige over øjenbrynet på linje med pupillen. Efter man har aspireret for at sikre man ikke er i et kar, injiceres cirka 2-3ml i det subkutane rum.
      • Herefter føres kanylen medialt mod den mediale del af øjenbrynet med samtidig injektion af cirka 4-5ml.

 

Disposition:

  • Selvom det er sjældent kan intraktable smerter i sig selv være indikation for indlæggelse, men det er hyppigt at patienter udskrives med fortsatte smerter fra akutafdelingen med en plan for videre behandling og udredning.
  • Generelt bør patienter med fortsatte smerter rådgives til at tage fast smertestillende i de første dage eller som minimum tage smertestillende tidligt ved forværring af smerter for at undgå store udsving i smerteintensitet.
  • Patienter med forværring af smerter, ændringer i smertemønster eller fortsatte uændrede smerter efter 48 timer bør genhenvende sig til akutafdelingen til revurdering.
  • Patienter der opstartes i opioider fra akutafdelingen bør informeres om ikke at træffe vigtige beslutninger eller køre bil imens behandlingen pågår og særligt ældre bør have pårørende hos sig i den første tid efter opstart af behandlingen.
  • Ved opstart af opioider er det afgørende samtidig at lægge en plan for behandling af forstoppelse, da dette er en meget hyppig bivirkning og i sig selv kan føre til genindlæggelse.
  • Patienter bør desuden informeres om at sikre at medicinen ikke er tilgængelig for børn og unge i hjemmet.

 

Afslutning af CASE:

  • Tradolan seponeres
  • Initialt gives fentanyl IV med god effekt forud for billeddiagnostik. Herefter anlagt UL-vejledt femoralisblok samt ifb. med suturering og reponering anlagt supraorbitalt blok og digitalisblok. Total mængde bupivacain indgivet 31mL (maksimal dosis 46mL for patientens 58 kg).
  • Efter indledende stabilisering, reponering og suturering indlægges patient på ortopædkirurgisk afdeling med fast panodil, oxycodon 5mg x2 dgl samt p.n. oxynorm 5mg max x6 samt en plan for vurdering ved anæstesien ift. muligt intercostal og/eller epidural/spinal nerveblokade for hhv. costafraktur og hoftefraktur.
  • Indledningsvist tæt observation af effekt af smertestillende samt respirations- og bevidsthedspåvirkning både før og efter operation for hoftefraktur.

 

Referencer og mere FOAMed om emnet: