Del 1 – Akut hæmatologi- og onkologi på din nattevagt: introduktion

Peer-reviewed: Nej

Senest opdateret: 6. Juli 2021

På en stille nattevagt på akutmodtagelsen, når de fleste hus-specialister er gået hjem og fuldmånen lyser, kan der ofte være en nærmest mytologisk stemning. For nogle må ordet “stille / rolig” ikke nævnes af rædsel for det modsatte, og ingen mængde RCT studier kan argumentere mod følelsen af at jinxe vagten.

Som tommelfingerregel plejer en god vagt at bestå af mindst 2 ud af 3 følgende:

  • Ressourcer / kompetencer på de vigtige pladser (throughput- og støtte)
  • Håndterbart inflow (inflow)
  • Pladser på huset i balance (ingen exit block)

Men vi ved at skemalægningen- og skæbnens terningekast ikke altid er i vores (eller patientens) favør. På sådanne nætter, hænder det gerne, at patienter med afkroge af det akutmedicinske pensum pludselig kommer i hob: Patienten i seng 7 har pancytopeni på prøverne og måske leukæmi – Hvordan var det nu med fibrinogen og D-dimer på de patienter? Patienten med blodig opkastning siger hun har noget, der hedder ITP og har trombocytter på 8 – kirurgen spørger med slet skjult nervøsitet, hvad man skal gøre? Den der sickle cell patient som bor i vores optage område, kommer nu igen for smerter, men sidder bare og tekster på mobilen!?

Hvis dit svar er øhhhh…

så kom med på vores nattevagt, med en (næsten) hæmatologi specialist i lommen, og lad os møde, hvad der kommer igennem dørene af nattens hæmatologiske monstre, uden frygt

  • Del 1: Introduktion (det du læser nu)
  • Del 2: Påvirkning af én cellelinje – anæmi og trombocytopeni
  • Del 3: Påvirkning af >1 cellelinje – Pancytopeni, APL, DIC og TTP
  • Del 4: Cancerkomplikationer (TLS, HyperCa2+, Tumorødem, Malignt tværsnitssyndrom m.m) og B-tilgang
  • Del 5: Seglcellekriserne

Kan jeg ikke bare ringe til en specialist?

På vores liste over tidskritiske tilstande (illness scripts) at kende til, og symptomer og syndromer at være i stand til at opfange og bedømme, har vi ofte tilstande som AKS, Subarachnoidal blødning eller Mesenterisk iskæmi.

For en længere dybdegående video om illness scripts, system 1 og 2, probabilisme og symptomer- og syndromer findes dette link til min 4 timers video om emnet

Bagerst i kataloget for mange (deriblandt mig selv), findes de akutte hæmatologiske- og onkologiske tilstande. Du tænker måske, at alt det enten kan vente til i morgen når hæmatologen vågner, eller at du i hvert fald behøver vække hæmatologen, når du ser et særligt mønster af fouroligende blodprøver. Der er vel ingen akutte hæmatologiske tilstande?

Som med så meget andet for akutmedicineren, så findes hus-specialisten ikke altid ved hånden, og derfor er det gennem vores sanser (og fortolkning af vores fund), at vi skal opfange den historie- og fund som skal trigge vores tanker om udredning i en bestemt retning. For at bevæge sig igennem skyggen (YDAM Podcast om denne analogi hér . Video herover forklarer også analogien 31:48) er du nødt til at kunne bedømme hvilke patienter, der faktisk skal have taget blodprøver- og hvilke blodprøver, der skal tages, samt hvilke patienter som har blodprøver, der kræver hyperakut håndtering (ja, i nat! Nu! – også selvom det er hæma).

Alt handler desuden ikke om blodprøver. Der findes kliniske diagnoser (fx seglcelle kriserne), hvor blodprøver ikke hjælper dig, som du også skal kende til.

Min kæreste, Hedvig Björkman, som udover at være den smarteste person jeg kender, også er i H-uddannelse i intern medicin- og hæmatologi, og med en god forståelse- og erfaring for akutmedicinsk tankegang, har nyligt holdt en forelæsning om akutte hæmatologiske tilstande, som var så inspirerende (og et kæmpe blindspot for mange af os), at jeg ville gøre den til en blog. Hun har indvilliget i at lære os om disse vigtige og oversete tilstande i akutmedicin, og lover ikke at nævne ord som knoglemarvsbiopsi eller pseudotrombocytopeni.

Hun og jeg, har samlet en række virkelige cases fra akutmodtagelserne vi har arbejdet på fra vores egen kliniske hverdag (med anonymiserende ændringer, selvfølgelig), som viser, at denne del af pensum ikke er noget, der skal glemmes på vagten.

Hvilke hæma-patienter kræver ”lidt ekstra” på akutmodtagelsen?

Det er ingen hemmelighed, at når alt ovenstående er sagt, så er majoriteten af patienterne med lidt skævt rødt- eller hvidt blodbillede patienter som skal følges op via egen læge, hæmatolog, kardiolog eller gastroenterolog/kirurg, og sjældent behøver nogen akut behandling på akutmodtagelsen.

De få som kræver overvejelse om udredning nu og her på akutmodtagelsen er primært

  • Akut dårlige patienter med en- eller flere cellelinjer påvirkede (her overvejes TTP, HUS, APL, DIC, ITP med blødning, neutropen feber og acute chest syndrome ved seglcelleanæmien, samt cancer-komplikationer (se herover))
  • Påvirkning af mere end én cellelinje (obs pancytopeni)
  • Ekstrem påvirkning af en enkelt cellelinje særligt ved symptomatisk patient (fx svær anæmi med symptomer eller svær trombocytopeni med blødningssymptomer). Ekstrem -peni er fx ANC (neutrocytter) <0,5-1 ; Hb <4,3 (<5,6 ved symptomer) ; Trombocytter <50 (særligt <10)

Jeg synes om at vise min bottom line up front, så man kan følge med som vi gennemgår emnerne. Følgende er en sammenfatning af de udredninger du skal kende til som akutmediciner, for at få din patient det rette sted hen og givet den rette behandling i ret tid: