Akutmedicinsk farmakologi – introduktion

Denne blog er lavet i samarbejde mellem Peter Tagmose Thomsen og Kristoffer Brockhattingen

Senest opdateret d. 15/8-20

Farmakologi er en central del af det, at være læge. Selvom der findes meget få “faldskærme” (behandlinger, uden hvilken, patienten vil dø- eller lide svær morbiditet) indenfor medicin, og særdeles farmakologi (jf fx Herrera og Ioaniddis 2012: Empirical Evaluation of Very Large Treatment Effects of Medical Interventions), så findes der tydelige eksempler på, hvor meget vi kan udrette for specifikke tilstande med den rette medicin.

Kunsten ved EBM og rational farmakologi ligger i at skræddersy og balancere ulemper (pris og bivirkninger / NNH) imod fordele (NNT) og kan kunne kommunikere dette til patienten på et sprog de forstår, så de kan forstå og træffe en informeret beslutning (shared decision making) med lægen som ekspert og patienten ekspert i sit liv og sine prioriteringer. Jeg (Peter) udkommer snart med en blog om hvordan vi kommunikerer risiko bedst til patienter (såkaldet “risk litteracy” eller health litteracy) – indtil da, kan man kigge på fx Gigerenzers TED talk og hjemmeside

På akutmodtagelsen bliver kendskab til farmakologi essentiel: En stor del af vores patienter på akutmodtagelserne er ældre med polyfarmaci, fald og delir, patienter med smerter og patienter med bivirkninger til medicin. Af mange årsager, er det for mange af os lettere at udskrive medicin, end at tale om hvorfor patienten måske ikke skal have medicin. Og når medicinen først er på listen, er det sværere at få den væk igen.

Tal fra USA viser at op imod 400.000 dødsfald årligt, kan tilskrives lægemidler og navnlig synes opioidkrisen at have bidraget væsentligt til lægemiddelinducerede dødsfald de senere år. Halas et al. fremlagde allerede tilbage i 1992 i British Jounal of Clincal Pharmacology, at ca. 10 % af alle akut indlæggelser kan tilskrives farmakologi.

Den kliniske farmakologi forbliver derfor evig relevant i lægegerningen og derfor er det til stadighed vigtigt, at man som læge kaster et kritisk klinisk farmakologisk blik på:

  • 1) den medicin patienterne får når de kommer ind i akutmodtagelsen,
  • 2) den medicin vi giver patienten under kontakten til akutmodtagelsen og
  • 3) den medicin de forlader akutmodtagelsen med

I dette blogindlæg forsøges vi at skabe et overblik over nogle af de hyppigste og vigtigste farmakologiske problemstillinger, man kan støde på i akutmodtagelserne.

Vi vil gennemgå følgende emner:

Del 1 – basics og den ældre patient

  • Polyfarmaci, medicingennemgang, seponeringslisten, antikolinerg load og delir og fald
  • Patienten der ikke kan tage p.o
  • Allergier, CAVE, Placebo, Nocebo og Choicebo
  • Interaktioner

Del 2 – ordination ved særligt hyppige og problematiske områder

  • Antihypertensiva på akutmodtagelsen
  • Medicin ved patienten med AKI (acute kidney injury)

Del 3 – (fortsat) ordination ved særligt hyppige og problematiske områder

  • Farmakologisk smertebehandling

Del 4 – Komplikationer til vores behandling og hvordan de kan forebygges

  • QTc forlængende medicin
  • Elektrolytforstyrrelser og farmakologi
  • Lever- og pneumotoxicitet
  • Krampetærsklen og farmakologi
  • Kvalme og opkastninger
  • Obstipation
  • GI blødningsinducerende medicin
  • Radiologi og stråledosis

Appendix: Udvalgte standard behandlinger der bør revideres

Farmakologi, evidens og at hele patienten

Inden vi går i gang, en lille påmindelse om at medicin ikke bare er farmakologi, og at farmakologi- og lægevidenskab, ikke kan virke uden humanisme. I denne blog sættes der fokus på den biomedicinske del af lægevidenskaben, og denne kan aldrig stå alene, men skal altid kobles med konceptet om “heling” – som primært består af humanisme, empati, aktiv lytning / god kommunikation og “caring” for sin patient som menneske, i stedet for som en diagnose. Alle koncepter, som vi desperat prøver at holde fast i, i den altmere teknologi fokuserede- og teknologi-optimistiske vestlige medicin. Som Bernard Lown skriver i sin bog, The Lost Art of Healing:

A doctor partakes of two cultures, the dominant one that of science, the second that of the art of healing, which is indispensable for the full success of the science. In time the domain of science will no doubt extend to include within the province more of what ails human beings. However it will never displace the art…The fundamental reality is that the soul is not encompassed by the brain. Medicine cannot abandon the healing of aching souls without diminishing its relevance for the human condition.

Bernard Lown, The Lost Art Of Healing s. 138

Samtidig er der et problem med al videnskabelig behandling af patienter ud fra studier, som jeg tidligere har berørt: Gælder det for din patient? / tilhører min patient den population, som er blevet studieret?

Within the modern medical scientific paradigm, each patient is a statistically similar to any other patient with the same illness. After all, science in accounting for endlessly diverse biological phenomena, ignores individual uniqueness in order to abstract underlying operating mechanisms. What modern medicine proclaims as decisive are the biological commonalities while individual differences are given short shrift

Bernard Lown, The Lost Art Of Healing , prequal xi

An experienced physician appreciates that individual outcomes are never predictable except statistically in a large universe of individuals to which a particular patient may not even belong

Bernard Lown, The Lost Art Of Healing , s 184

…it broadens understanding to appreciate that while a doctor’s knowledge may be extraordinarily precise for predicting what would happen to a thousand patients with a given condition, as the denominator becomes smaller, accuracy in predictions attenuates exponentially. It nearly disappears when the sample size recedes unity, namely, when the doctor is called to prophesy outcome for a single individual. It is difficult to apply statistics to an individual patient. The unique challenge in doctoring is to determine where, if anywhere, a particular patient fits on the Gaussian distribution curve derive from a larger population

Bernard Lown, The Lost Art Of Healing , s 318

Slutteligt, så er meget at af det vi tror, er evidensbaseret medicin, ikke det. Bl.a. Interessekonflikter- og industrisponsering, en usystematisk- og ofte toksisk publicerings- og forskningskultur og manglende fokus på reproduktion snarere end nyskabenhed (discovery), har gjort at vi nu står i en reproduktionskrise med mange af de behandlinger (og diagnostiske tests), vi troede var bedste evidens. Den såkaldte “reproduktionskrise”

Jeg (Peter) udkommer snarligt med en blog om problemerne ved forskning, om konceptet “medical reversal” og hvorfor vi lige nu ikke med sikkerhed ved, hvilke terapier der faktisk fungerer bedst. Indtil da, kan særligt interesserede kigge denne video og hjemmeside igennem, for en øjenåbner:

[Medical] Reversal occurs when a currently accepted therapy is overturned, found to be no better than the therapy it replaced. This often occurs when a practice – a diagnostic tool, a medicine, a procedure, or a surgical technique – is adopted without a robust evidence base

Prasad og Cifu, 2016: Medical Reversal

Med alt det i mente, om farmako-teknologi har vi (Peter og Kristoffer) forsøgt at samle nogle af hyppigst forekommende- og vigtigste farmakologiske elementer for akutmedicineren. Som altid beder vi jer være skeptiske, og danne jeres egen mening. Vi forsøger at gøre dette så evidensbaseret som muligt, men deler også at vores (til tider) kontroversielle meninger om bl.a smertemedicinering og antihypertensiva.

Opslagsværk:

Gode kilder til farmakologi i akutmodtagelsen er

  • Therapeutic initiative: 25 pearls from 25 years part 1+2
  • EmCases Ep 126+127: Drugs that work, and drugs that don’t
  • EmCases Ep 86 (hyperkalemia), Ep 60 (hyponatremia)
  • EmCases Ep 34: Geriatric emergency medicine
  • First10Em: don’t prescribe tramadol / kodein + Torsade de point blog
  • Dansk endokrinologisk selskab (hypoNa+ og binyrebark insufficiens)
  • Akutmedicineren.dk -> Geriatric emergency medicine bloggen
  • SST: Smertebehandling guideline 2019
  • Smerte (Fadl) 4. udgave
  • IRF / SST: Seponeringslisten 2020
  • IRF / SST: Liste over antikolinerg load
  • IRF / SST: Medicingennemgang
  • Lægemiddelstyrelsen: Natriumfolder
  • SST: Interaktionsdatabasen
  • SST: Delir guideline
  • SST: Waran behandling opstarts folder
  • Start/stopp kriterierne via DSG
  • Crediblemeds.com (QTc forlængende medicin)
  • Thinkkidneys (liste over AKI forværrende medicin)
  • Livertox (oversigt over levertoksiske stoffer)
  • Pneumotox

Toxicologi gennemgås ikke denne gang, men værdifulde kilder til dette er bl.a

  • LITFL tox library
  • Giftlinjen
  • EmCases Ep 87: Alcohol withdrawal and delirium tremens
  • EmCases Ep 90: Low and slow poisoning
  • EmCases Ep 106: Toxic alcohols

Teratogenicitet og amning gennemgås ikke i detaljer, men gode kilder til dette er

  • Janusinfo.se -> amning og fosterskade (database over risiko)
  • IRF: Hyppige farmakologiske problemstillinger i svangerskabet
  • IRF, 2019 månedsblad: Lægemidler og amning
  • RDTC.nhs.uk -> BUMPS + UKTIS

Andre gode kilder

  • https://www.improvediagnosis.org/patients-toolkit/
  • https://geri-em.com/
  • EM3-bloggen om frailty
  • RCEMs “older people” segment for masser af gode referencer