Akutmedicinsk farmakologi – del 3: Smertepatienten

Disclaimer: Jeg (Peter), har klare holdninger om, hvordan vi håndterer vores smertepatienter, og jeg tilhører den lejr i debatten om underdiagnostik Vs overdiagnostik, der mener, at vi (som læger, og særligt som system) overdiagnosticerer og overbehandler mange af vores patienter på bekostning af god kommunikation, samtale om psyko-sociale sammenhænge og medmenneskelighed. Dette emne er lav-evidens, og høj på meninger. Vær derfor som altid kritisk overfor det jeg skriver, og som altid opfordrer jeg til at du kigger kilderne igennem

Opdeling af del 3:

  • Overordnet om smerte: holistisk tilgang til smerter
  • Farmakologisk smertebehandling
  • Håndtering og behandlingen af udvalgte specifikke smertetilstande
  • Opioidmisbrug og motivation om at stoppe
  • Smerter hos børn
This image has an empty alt attribute; its file name is bild-27.png
Mange elementer skal falde på plads ved smertepatienten – farmakologisk behandling er blot ét af disse elementer

Den farmakologiske behandling af smerter er evigt relevant og er en hyppig problemstilling i akutmodtagelserne. Snart kommer vi ud med en større blog om smerter – her vil jeg blot videregive nogle af mine råd om smerte-patienten ift den holistiske tilgang.

Holistisk tilgang til smerter

To affected patients, whether limited by pain, subjective sensory complaints, abnormal movements, seizures, or some other disturbance of neurologic function that is difficult to explain, their complaints are as distressing or disabling as when they arise from some recognizable organic cause – indeed, these patients have the added burden of coping with medical ignorance, physician intolerance, the stigma often associated with a disorder “that is in the mind,” and the insecurity that results from the absence of a specific diagnosis with a recognized treatment”

Handbook of clinical neurology, volume 139 – Mark Harlett and Jon Stone et al, 2016

Exaggerating to convince is not the same as exaggerating to fool. Some cries for help are louder than others if they have previously gone unheard

Suzanne O’Sullivan, 2016: It’s all in your head

He feels a pain in his back that he immediately suspects – no, he KNOWS – is something very serious […] One week later he sees his doctor again and is told that the X-ray is completely normal. ”But that is impossible!”, says D (patient). His GP sends him home and tells him to stop worrying. D (patient) does not stop worrying. He has not yet been given a satisfactory explanation for his pain and he wants to see another doctor and to have more tests.

Suzanne O’Sullivan, 2016: It’s all in your head

To my mind, the very manner in which patients with psychosomatic illness pursue a diagnosis provides the most compelling evidence for the subconscious nature of the illness […]. If I am pretending to be ill, the sophistication of modern medicine becomes a threat to me, and it was no threat to [patienters navne med funktionelle lidelser]. They could not stop their search because they were looking for something that they were certain was there

Suzanne O’Sullivan, 2016: It’s all in your head

Conversion disorders [funktionelle neurologiske lidelser / FND] are not any more common than other somatic disorders such as chronic pain. In fact unexplained pain is far more common. Yet the diagnosis of conversion disorders is more likely to be directly confronted. This is because the integrity of the nervous system can be assessed objectively.

Suzanne O’Sullivan, 2016: It’s all in your head

Smertepatienten er en stor udfordring i akutmodtagelsen. Smerte er et af de symptomer, der kan gøre os enormt bange, og rører ved vores indre usikkerhed som læger (jf fx “morfika resistente smerter” – selvom det i virkeligheden handler om baggrunden for smerteårsagen, og “morfika resistente smerter” ikke er en diagnostisk test i sig selv). Som nævnt i andre blogs, må vi tæmme denne usikkerhed for at kunne hjælpe patienten (kan vi ikke, så kan patienten ikke). Vi skal hjælpe patienten, og til tider betyder det som læge, at vi må stryge patienten imod hårene, og på en empatisk måde, fortælle, at deres lidelse ikke nødvendigvis BARE er somatisk (eller overhoved).

Oversat til flere sprog på youtube
This image has an empty alt attribute; its file name is bild-12.png
Den mobile baseline

Vi fortæller ofte patienterne, at de skal søge egen læge, hvis det ikke bliver bedre. Det er hér vigtigt at fostå følgende:

Patientens sygdom kan afhænge af enten
a) fluktuation omkring deres baseline jf grå linje og figuren herover (regression to the mean) (mere akut fra dag til dag)
ELLER
b) Ændring af deres baseline (mere kronisk – over måneder. Obs: de svarer ofte “nej” til spørgsmålet om de er stressede. En del af årsagen kan ofte være, at de er nødt til at dissociere sig fra stressen, indtil den kommer ud som somatisk symptom)

Patientens baseline afhænger af ressourcer og stressorer ( (fx homeostatisk ubalance – spiser, sover, drikker, motionerer, socialiserer ikke optimalt over længere tid ; uhensigtsmæssig coping: pain avoidance etc). Man kan fx spørge en patient man er i tvivl om, har en dårlig baseline eller blot fluktuation: “hvornår var du sidst rigtig dig selv / rigtig rask?” (svarer de lang tid siden, er det oftere med kronisk årsag)

Når man har dårlig baseline, skal der forholdsvist mindre til at søge læge (man føler sig sygere) – flutkuationerne (grå linje) komer indenfor rammen af sygdomsfølelse oftere. Selvom tilstandens årsag ikke er mere livstruende, så føles den meget stærkere. Det er ekstremt vigtigt, at vi er opmærksomme på “lidelsen” for disse patienter også, og at det de behøver er ikke at somatiseres (fx stil ikke pseudodiagnoser, bestil ikke unødige prøver). Hjælp dem med at forstå, hvad der sker og tal i sandsynligheder ift bio-psyko-social modellen (“det der sker for dig, er mindre og mindre sandsynligt biologisk. Det er vigtigt, at vi kigger på mentale og sociale årsager også!” – husk validering og normalisering!: “det er normalt, og er ikke noget man gør bevidst. Men tager vi ikke også fat i disse del-komponenter, bliver det ikke bedre”)

Det er desuden vigtigt at forstå, at patienten IKKE kan skelne UDEN din hjælp som læge. Ekstreme symptomer kan ligesåvel være rent base-line problemer, med evt mild somatisk komponent (majoriteten af de patienter jeg ser i akutmodtagelsen i Sverige). Der skal skelnes mellem
a) Skade på kroppen (biologisk komponent)
b) Lidelse (patientens følelse ud fra mentale, og sociale faktorer – ressourcer Vs stressorer)

For detaljer, vent på kommende blog om somatisering og funktionelle tilstande

For simple råd til patienten: “understanding pain in 5 min or less (youtube)”; DrMikeEvans: Having a crap week (back to basics)
Suzanne O’sullivan (forfatter af “it’s all in your head”) taler om psyko-sociale sammenhænge, som i denne forelæsning primært drejer sig om FND (functional neurological disorder), men har samme relevans for andre tilstande med høj psyko-social faktor, som kroniske smerter

Som mange af jer sikkert også har, har jeg (Peter) nogen erfaring med og interesse i at tale med denne slags patienter fra hovedpineambulatorier, og håndtering af kroniske smertepatienter i diverse ambulatorie- og akutmedicinske settinger, og har ladet mig fortælle af mine kollegaer, at jeg gør et godt stykke arbejde med dem. Jeg er dog på ingen måde specialist i smertemedicin, og derfor er følgende en blandning af evidens og egen erfaring. Jeg synes dog (som Professor Simon Carley, i Manchester) at vi i akutmedicin, burde være eksperter i smerte som akutlæger – størstedelen af patienter vi ser, har jo en smertetilstand!

Er man interesseret i smertebehandling til patienter, kan jeg bl.a. anbefale FADLs nye udgave af “smerter”.

Smertepatienten er IKKE bare den patient der følges på en smertemodtagelse. Det er ALLE patienter med smerte: den 29 årige kvinde med svær hovedpine og opkastninger med normal CT venografi, men fortsat smerter; Den 69 årige mand med brystsmerter og normal KAG for 6 uger siden uden tegn til komplikationer; Den 42 årige kvinde med 3 børn og stresset arbejde, og mavesmerter uden sikker årsag trods grundig udredning etc etc

Ofte tror vi at smertemedicin er det eneste aspekt, vi kan gøre noget ved ift patientens smerte. Dette er langt fra sandheden.

Investigating this matter [seeing a nervous chest pain patient, who was a professor, that was admitted, despite the staff said they “reassured” him, he could not be convinced], I learned that the intern as well as the medical resident were indeed quite reassuring, but they planted doubt at the same time by attaching B.K. to a monitor in a coronary step-down unit. Owing to inexperience, they lacked certainty and sent the patient a mixed message. I was authoritative and completely rejected the notion that his symptoms had anything to do with the heart. The professor needed certainty, not equivocation

Bernard Lown, The Lost Art Of Healing

Derfor er den holistiske tilgang noget, der kan anvendes ved ALLE smertepatienter – uanset underliggende årsag. Kort (og måske populært) sagt handler akut smerte om et stimuli (triggeren), og moduleringen (som ofte er stærkt korreleret til kontrol-følelse / uncertainty, arousal, emotioner etc). Kronisk smerte bliver ofte en (ubevidst) “vane”, og psykologiske faktorer og coping strategier spiller en større rolle, end den initiale trigger. Triggeren kan behandles med smertemedicin (hvis den stadig eksisterer), og moduleringsfaktorerne kan afhjælpes gennem vores kommunikation og koncepter som information og forståelse, empati, kontakt og alliance med patienten, aktiv lytning m.m. Uanset hvilken smertepatient du har, kan man altid gøre noget – blot ved god kommunikation. En god introduktion til at “fange” situationer, hvor man kan hjælpe patienten emotionelt findes hér, ved Laura Rock (findes også i SMACC format)

https://masteringintensivecare.libsyn.com/episode-48-laura-rock-teaching-and-learning-about-communication

Generelt har jeg følgende råd til disse patienter (men anvendes med stor fordel ved enhver patient på akutmodtagelsen, med ethvert symptom med større psyko-social komponent, fx svimmelhed uden nystagmus og uden provokationstests postive tegn; følelsesforstyrrelser med lav sandsynlighed for alvorlig neurologisk årsag etc):

  • 1: Der findes ingen “uægte” smerte: Al smerte er virkelig. Du må ALDRIG stille spørgsmålstegn (verbalt eller non-verbalt) ved om patienten har ondt, hvis de siger det. Den diagnostiske bedømning af smerten (er dette en thunderclap headache?), skal dog skelnes fra dette. Hvis man starter med smerte-patienten med at sidde ned og spørge åbent, vil de fortælle frit. I denne fri fortælling, kan du danne dig et billede af, hvad du bedømmer deres symptomer som (måske siger de, at den var ekstrem intens, men de fortsatte uhindret det de havde gang i – så har den nok ikke været ekstrem intens).
  • 2: AL smerte kommer fra hjernen: Skærer jeg armen af en patient, har de fortsat smerter i stumpen der ikke længere eksisterer fysisk (fantomsmerter). Nogle interesante cases findes i litteraturen, som yderligere underbygger at smerte alene findes i hjernen, og det derfor kan moduleres alt efter vores perception: A Biological Substrate for Somatoform Disorders: Importance of Pathophysiology. Repræsentationen findes stadig i hjernen. Pain-gate teorien og teori og nociplastisk smerte handler om hvordan mind-body, kontrol, copingstrategier og ressourcer (vs stressorer) har med smerte at gøre, og hvordan den kan blive værre og bedre af justering af disse komponenter (fx via KBT, og stress-awareness og stress reduktion).
  • 3: AL smerte skal forstås holistisk: Anvend ALTID bio-psyko (mental)-social modellen – forklar (gerne fra start når du taler om, hvad dette kan være – alt efter patientens historie og din mistanke om somatisk / biologisk årsag), at smerten ALTID har del-komponent af biologisk, mental og social årsag, og at ekstrem smerte kan opstå UDEN skade på kroppen (= uden biologisk komponent).
  • 4: Anvend evt følgende gennemgåede kommunikationsteknikker:
    • Forventningsafstemning (fx Smertefrihed: Vi kan sjældent fjerne al din smerte – meningen med, at du er her i dag er, at vi vil sænke sandsynligheden for farlig årsag; Smertevarighed: Smerter, særligt hvis komplekse, tager tid før de bliver bedre. Jeg forventer ikke de går væk i dag)
    • Udjævn magtforholdet (sid på- eller under patientens øjenhøjde, hvis de sidder i en seng – de skal føle at de har magt og ansvar; Spørg om patienten vil have vand eller have lyset lidt dæmpet hvis de er lysoverfølsomme. Små gestuser, kan betyde enorm forskel i alliancen)
    • Genuin empati – Al kommunikation starter med dig selv: Hvis du føler, at den patient du sidder overfor ALDRIG kunne være dig, og det er helt uforståeligt det der sker for dem lige nu, så kommer kommunikationen være umulig. Hvis du ikke tror på, at smerte kan være så intens og give ophav til funktionsproblemer og lidelse, i den udstrækning patienten beskriver, så har du tabt på forhånd (være det af somatisk, social eller mental delkomponent). Det hele starter med dig, og hvordan du har det med dine egne forhold til smerte og lidelse. Det er aldrig meningen, at du skal “forstå”. Du kan ikke forstå – ofte er patientens version umulig at “forstå” fordi den er unikt deres egen (undgå derfor sætninger som “jeg forstår” eller “det forstår jeg godt” – det gør du IKKE). Men man kan sætte sig ind i den, og man kan ud fra historien prøve at se en del af deres lidende hverdag (tak dem gerne for at lade dig ind i denne intime del af deres liv!). Genuin empati handler også om nysgerrighed og villighed til at hjælpe. Sæt den ironiske distance ved døren (selvom den findes i os alle, på sene nattevagter, hvor det vælter ind med patienter, og patienten åbenlyst ikke er somatisk lidende). Alt dette kan lyde meget højtflyvende og lyserødt – men vil du genuint hjælpe et medmenneske, så er det meget simpelt, og ikke “new-age” agtigt. Det er ren medmenneskelighed.
    • Validering: Både verbalt og non-verbalt illustreres, at patientens smerte er ægte, uanset biologisk eller psykosocial komponent. Valider gerne, at det er “godt at de er kommet i dag” (mange er flove over, at være på akutmodtagelsen – også selvom de fremstår arrogante. Det er ofte et emotionelt skjold og tegn på usikkerhed). I et stort Australsk studie om kommunikation på akutmodtagelsen (Slade et al 2016: Communication for Health in Emergency Contexts), var et vigtigt fund, at læger næsten aldrig validerede patientens oplevelse af smerte med medmenneskelig kommentar (fx “det må være forfærdeligt at have så ondt så længe” – er du ikke overbevist om deres lidelse, så kan man spørge, hvor længe de har haft ondt, eller hvornår de sidst følte sig raske). Dette går igen i en stor engelsk metaanalyse om patientoplevelser på akutmodtagelsen (Graham et al, 2019: They do not care how much you know until they know how much you care’: a qualitative metasynthesis of patient experience in the emergency department). Ydermere føler patienten sig ofte flow ved at behøve komme til akutmodtagelsen (er mit behov virkelig stort nok?). Selvom vi ikke altid tror det, så har de gjort alt de kunne hjemme før de ringer 112.
    • “jeg ser”-sprog: Anvend gerne som en del af valideringen “jeg ser-sprog”. “jeg kan se, at du ikke har det godt” (fx efter du har sagt, at det ikke nødvendigvis er en skade på kroppen der er ophav til smerten). “Din smerte har altid flere komponenter. Den biologiske komponent (skade på kroppen) bliver efterhånden mindre og mindre sandsynlig”, og “Jeg kan se og høre på din historie, at du ikke har det godt, og at det er ekstremt invaliderende for dig – uanset årsagen til din smerte, så er det noget vi skal tage alvorligt og hjælpe dig med så godt vi kan”
    • Aktiv lytning og ZIP: Sid ned, start med åbent spørgsmål, ti stille og lyt aktivt indtil de stopper med at tale (oftest efter 4-5 min) – det er ikke alene den bedste måde at undgå premature closure på i anamneseoptagelsen – det er også terapeutisk for patienten og giver dig ofte alliancen, der skal til for at håndtere patientens problem.
    • Normalisering (vi ser masser af patienter, der har smerter som ikke har skade på kroppen – det er en normal menneskelig reaktion)
    • Kontrol og empowerment af patienten: Manglende kontrol øger smerte – giv patienten kontrollen (og ansvaret) tilbage (“hvad kan jeg bedst gøre for dig i dag?). Hjælp patienten på vej til ikke at være hjælpeløs.
    • Metakommunikation: Kommer man forkert i samtalen, kan man “træde ud” af samtalen og “spole tilbage” (Jeg føler, at vi kom forkert ind på hinanden i starten af samtalen – undskyld, jeg kan se og høre, hvor svært du har det, og jeg antog, at dine smerter ikke påvirkede dig så meget).
    • Afstigmatisering: Man er ikke “sindssyg” eller har en “psykiatrisk diagnose”, bare fordi smerter er pga sociale- og mentale faktorer
  • 5: Vi skal / kan ikke løse patientens problem: Forventningsafstemningen er ekstremt vigtig ved smerter – mange patienter vil have “fixet” deres problem, og vi som læger er ubekvemme ved ikke at kunne leve op til dette. INGEN tablet tager smerte væk (som tommelfingerregel) (for detaljer, se bent falk – at være der hvor du er)…Men “vær gerne på deres side” (jeg ville ønske, der fandtes en sådan tablet jeg kunne give dig, fordi jeg kan høre og se, at du har smerter)
  • 6: Tal i generelt sprog (the how, not the why): Du kender ikke patienten på akutmodtagelsen. Du ser dem kort. Du kan kun fortælle i generelle termer om, at smerte der opstår UDEN skade på kroppen, er NORMALT og IKKE er noget man finder på (validering og afstigmatisering). Du skal ikke forklare hvorfor dette applicerer til deres specifikke situation (the why) – forklar blot, at dette er baseret i evidens og er kendt og ofte ses (the how)
  • 7: Forsøg at vise patienten igennem dit verbale og non-verbale sprog, at du ønsker dem det godt: “jeg ville ønske, at jeg kunne give dig en tablet der ville tage dine smerter væk. Men det kan jeg ikke. Smerte er kompleks, og tabletter er kun en del af det hele”
  • 8: UNDGÅ morfin på akutmodtagelsen til smerter med sandsynlig stor psyko-social delkomponent: Morfin kan sagtens virke, men det er en “slippery sloap” – hvis der findes stor placebo effekt, vil smerten komme tilbage hurtigt efter, og patienten tro, at det var morfinen der virkede. De ønsker derfor øget dosis.
  • 9: Smerte er ikke altid det, der gør ondt: Lidelse består af smerte, men også angsten (ved at være på akutmodtagelsen; ved ikke at vide hvad det er), og manglende kontrol over situationen (ingen plan; forskellige diagnoser fra forskellige læger; “ingenting hjælper, ingen ved hvad det er”). Hjælp med kontrollen og angsten / lidelsen, og smerten mindskes.
  • 10: Tal i sandsynligheder: Når vi har udført undersøgelser på patienten, så betyder det ikke at alt er udelukket. Men sandsynligehden for en biologisk delkomponent sænkes betydeligt (og da summen af alle diagnoser = 100%, så vil et fald i biologiske årsager, logisk give en øget sandsynlighed for mentale og sociale faktorer. Tilstøder nye symptomer, er de ALTID velkomne for ny bedømning for sænkning af den (nu atter let øgede) biologiske komponent.
  • 11: Tegn for patienten og giv videoer (fx dem jeg har vist herover): Jeg tegner altid bio-psyko-social modellen for patienten for at illustrere, at dette er den “totale smerte”. Giv gerne også videoer til patienten fx “understanding pain in 5 min or less”
  • 12: Onde cirkler (fear-avoidance): Ofte starter smerte som en mindre ting, men pga patientens (ubevidste) tanker og adfærd (fx dårlige / umodne copingstrategier; dårlig søvn/mad/træning og immobilisering, katastrofetanker etc), forværres smerten og kan blive kronisk. Ud fra empatisk anamnese optag, kan man få fat i nogle af disse ting og måske løse nogle få, så resten er mere overkommeligt
  • 13: Løs ikke hele problemet, men løs nogle dele (cluster of disease): Når man løser fx søvnproblemet, eller hvis du taler med patienten om angsten (på en empatisk og nysgerrig måde), og gør noget ud af “beroligelse”-delen af samtalen (hermed mener jeg fx at tale i sandsynligheder og illustrerer for patenten HVORFOR det bliver tiltagende mindre sandsynligt, at smerten repræsenterer noget farligt + give patienten forklaringsmodellen for hvordan smerte kan opstå i hjernen)
  • 14: Lav en plan: En simpel smerteplan gør, at patienten øger sin kontrol og føler sig taget seriøst. Ofte har patienten “forsøgt alt” – gå i detaljer. Ofte er det bare et par panodil i ny og næ, og ipren, med forventningen (jf forventningsafstemning) om at det skulle hjælpe. Afstem forventningen. Løs den onde cirkel (fx spændingshovedpine sekundært til at ligge stille efter den primære smerte) med fx 1g panodil REGELMÆSSIGT i 7 dage – FORVENT ikke smertefrihed. KIG på de psyko-sociale faktorer (som patienten sjældent er bevidst om – derfor TAL I GENERELLE TERMER og ikke om patienten som individ). Følg op og giv patienten instruktioner i “næste skridt” (hvis det ikke bliver bedre inden 7 dage, så BEHØVER det ikke være farligt. Men det skal tages op med din almen praksis)
  • 15: Konfronter patienten med den PSYKO (mentale)- og SOCIALE komponent: Er DU ikke med til at tale om denne mulighed overfor patienten, så er DU en del af årsagen til, at patienten ikke bliver bedre (evig søgen efter en tiltagende mindre sandsynlig somatisk årsag UDEN at tale om de øvrige komponenter). Hvad værre er, så gør du patienten værre (prognose for kroniske funktionelle- og smertetilstande afhænger til dels af tid til diagnose). Patienten ønsker at blive bedre – uanset om de kan lide at høre om det eller ej, er vi NØDT TIL at tale med dem om denne del. Hvis ikke, så er VI med til at stigmatisere (smerte kan jo ikke være andet end biologisk, vel?)
  • 16: Opfodr til kontinuerlig opfølgning hos samme læge (undgå “læge-shopping”): Jeg opfodrer mine smertepatienter at finde én læge de stoler på, som kender til dem, og de kan fortsætte ved. Dette mindsker risikoen for “too many cooks spoil the food”-problemet, og vigtigheden af kontinuerlig kontakt med en læge/lægehus kan ikke underdrives – særligt ved denne patientgruppe
This image has an empty alt attribute; its file name is bild-102.png

Den kognitive diamant som en del af “mind-body” komplekset og den onde cirkel smertepatienten ofte kan inducere for sig selv. Denne brydes ved at blive opmærksom på tilstanden, og internalisere en copingstrategi (fx beroligende tale til sig selv “det er udredt, lægen siger det ikke er farligt” eller vejrtrækningsøvelser)

“Box breathing” eller “tactical breathing”, er en måde at bryde de onde cirkler på i mind-body komplekset

Når patienten fx kommer ind i en ond cirkel: ligger vågen pga tanker om alvoren af smerterne i hovedet (mind) -> begynder at bemærke sin krop mere – oftest ubevidst (body) -> får flere smerter pga øget fokus

Ofte er overstående onde cirkel blevet en slags vane / kronificeret, og man må forsøge at bryde dette.

“box breathing” og andre KBT teknikker er altså ikke mirakelkure, men noget der skal LÆRES som enhver anden skill. Forklar dette til patienten, og giv dem “lektier” for. Lav eventuel en “kriseplan” ift hvad de skal gøre, når de får ondt (1: forsøg at distrahere sig -> 2: tænk det ikke er noget farligt (self talk) -> 3: åndedrætsøvelser (box breathing) -> 4: tag smertestillende / ring til en ven -> 5: søg lægehjælp)

Eksempler på “løsninger” (planer til, hvad patienten kan gøre for at bedre smerten) til patientens problemer (udover kommunikationen herover, som i sig selv er terapeutisk)

  • Biologisk komponent:
    • Smerteplan med medicin (husk at MOH – medicin overforbrugshovedpine skal overvejes inden dette)
    • Forventningsafstemning om medicinens rolle og varighed af smerter
  • Social komponent:
    • Stabilisering af søvn (kan være enormt effektivt!)
    • Stabilisering af øvrige komponenter som mad, væske,
    • Overvej job-, forhold-, børne-situationen. Hvordan kan det stabiliseres? (aflastning, gå ned i tid, færre projekter, lær at sige nej etc)
    • Fokuser på det basale i hverdagen – Undervisningsvideo: What Can You Do to Get Through a Crap Week? (DrMikeEvans, youtube)
  • Mental (psykologisk) komponent:
    • Identificer når du “kører op” (katastrofetænkning – jf den kognitive diamant), og anvend en simpel teknik som “tactical breathing” (4 by 4 breathing – ånd ind i 4 sek, hold vejret i 4 sek, ånd ud i 4 sek – kør sådanne cykler imens du forsøger at slappe af i musklerne i kroppen. En afslappet krop er en del af mind-body komplekset, og hjælper med afslapning af resten)
    • Undgå “avoidance” (vær ikke bange for dine smerter – du går IKKE i stykker ved at røre dig – tværtimod. Lær kroppen, at det er ufarligt!
    • Normalisering af fx sorg, angst, obsessisive komponenter
    • KBT behandling og psykolog samtaler (om “the why”)
    • Accept: smerten kommer ikke til at gå over med det samme (nogle patienter kan se akutmodtagelsen som et “last resort”, og når VI ikke kan hjælpe så er “alt håb ude”. Her er det vigtigt at indgyde håb fx “jeg har set mange patienter, med lignende tilstand – og det BLIVER bedre. Men det bliver ikke i dag, eller den næste uge, at du er smertefri. Det tager tid, og bliver succesivt bedre”, og forklare om psykiatri-akutmodtagelsen, hvis der kommer selvmordstanker i forløbet). Nogen smerter kan ikke gå væk, og derfor må accept være en del af det
    • Følelse af kontrol: opfodr til overstående tips giver en øget følelse af kontrol over situationen, og dermed mindre smerter
  • Systemkomponenter:
    • Forhindr doctorshopping: anvend én læge eller få din læge til at bestille en second oppinion
    • Fokus på ICF-modellen: det patienten KAN i stedet for det de ikke kan
    • Sygemeldinger skal afvejes ift jobbets sociale positive effekt

Kilder

  • Slade et al 2016: Communication for Health in Emergency Contexts
  • Graham et al, 2019: They do not care how much you know until they know how much you care’: a qualitative metasynthesis of patient experience in the emergency department
  • Bent Falk, at være der hvor du er
  • Fadl: Smerter 4. udgave
  • Se fuld  referencer på akutmedicineren -> kommunikation del 1

Farmakologisk smertebehandling

Som kort berørt herover, så skal farmakologi altid kun forstås som – og vil for de fleste patienter du ser i akutmodtagelsen altid kun være – et supplement der tager toppen af smerten (hviket også skal forventningsafstemmes med patienten).

SST har i oktober 2019 opdateret og udgivet en ny smerteguide, primært til brug i almen praksis, men indholdet og budskabet er særdeles brugbart som læge i akutmodtagelsen. I dette afsnit vil fokus være på optagelse af smerteanamnese og den overordnede behandling af akutte smerter. For behandling af kroniske smerter mm. henvises til hele smerteguiden, der kan tilgås her: https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2019/Smerteguide.ashx?la=da&hash=050182544A4C3E838526E959642071873D066370

Smerteanamnese

Anvend gerne OPQRST+ / SOCRATES samt en grundig bio-psyko-social tilgang

For øvrige tips til kommunikation med smertepatienten anbefales råd givet herover, samt akutmedicineren blogs -> kommunikation eller “brick by brick del 1”. Særligt vigtigt er det at starte med åbne spørgsmål uden at afbryde for at sænke risikoen for premature, øge alliancemulighed og “høre patientens historie”, hvilket ofte er terapeutisk, og en mulighed gennem aktiv lytning for at validere patientens smerteoplevelse (uanset hvad vi ellers gør for dem den dag, så vil det ofte huskes)

Smertetype og behandling

Som udgangspunkt skal kroniske smerter og visse akutte smerter (fx hovedpine) ikke behandles med morfin uden helt særlig indikation. Man bør mindst tage hånd om psyko-sociale problemstillinger samtidigt.

Ofte er der ved kroniske smerteproblematikker en risiko for at ordinere for meget og/eller for stærk medicin med “slippery sloap” problemer pga placeboeffekt og ikke afdækkede psyko-sociale elementer. Dette kan føre til afhængighed hos patienten, eller indlæggelse pga. bivirkninger/overdosering. Brugen af opioider er i den senere tid blevet genstand for megen opmærksomhed, senest ved mediernes dækning af opioidkrisen i USA. Derfor:

Når du i akutmodtagelsen ordinerer stærk smertestillende der kan udvikle afhængighed hos patienten, skal der altid være en slut-dato på ordinationen, plan for udtrapning og som minimum skal ordinationen nævnes i epikrisen til egen læge, samt registreres med slut-dato i FMK

Lokalanalgetika: Når det er muligt, at undgå systemisk smertelindring, bør det foretrækkes (fx ved nerveblokader ved hoftefraktur). Ved mere komplekse lokale/regionale bedøvelser må man samarbejde med anæstesien (Fx epidural, scalenerblokader etc)

Generelt om NSAID: Grundet GI-blødningsrisici ved brug af NSAID bør man som udgangspunkt ved ordinationen sætte slut-dato på kuren og/eller overveje at ordinere NSAID kuren under PPI-hæmmer dække. NSAID bør undgås ved den geriatrisk patientgruppe, da de er associeret med øget risiko for hospitalsindlæggelse og død. For yderligere om NSAID, anbefales EmCases

Tramadol og kodein: det er efterhånden svært at retfærdiggøre anvendelsen af disse præparater på akutmodtagelsen. Årsagerne til dette er vel-gennemgået i FOAMed blogserien fra First10Em: Don’t prescribe tramadol og don’t prescribe codein, og Emcases Ep 126+127: Drugs that work, and drugs that don’t – variabel effekt, risiko for kramper (SNRI effekt af tramadol), risiko for fald (ældre), ligeså stor afhængighedseffekt som morfin. Emcases konkluderer: “Tramadol is no more effective than acetaminophen or NSAIDs, has highly unpredictable analgesic effect, and has been shown to carry a higher addiction potential compared to other short acting opioids. It is not recommended by our experts

Opioidkrisen: Den måde man i USA udskriver morfin på, er anderledes end i Skandinavien. Vi er dog ikke immune overfor at over-udskrive morfin til særlige grupper. I min mening, er dette ikke sjældent grupperne med en høj psyko-social komponent i deres (ubevidste) smerteadfærd – dette kan være os alle, da der ikke finden én slags patient med somatiserende adfærd. Det gør vi alle!

Man vil (som Suzanne O’sullivan beskriver i sin bog, it’s all in your head), ved morfika ordination, ofte se en placebo-lignende effekt i nogle uger (og måske effekt af morfin som ved asymptomatiske individer), hvor smerterne forsvinder ved en dosis øgning i morfin. Denne svinder dog efter nogle uger. Er man først startet på dette spor, kan det være svært at undlade at øge dosis når patienten kommer igen nogle uger efter med recidiv af smerterne (og sådan kan det fortsætte). For at undgå denne slippery sloap, er her nogle råd ved smertepatienterne

  • Tal om psyko-sociale komponenter (jf herover) med alle smertepatienter, der ikke har umiddelbart morfikakrævende smerter med høj somatisk komponent (fx ved fraktur). Har du en betydelig mistanke om psykosocial komponent hos patienten må de konfronteres empatisk og validerende om dine tanker, og man må undlade at udskrive morfin (da det ikke hjælper, hvis ingen vævsskade forefindes!)
  • Opfodr til at så få læger som muligt er om at ordinere morfika til en patient (optimalt bare én ansvarlig). Er du ikke den ansvarlige læge, og kræves ny udskrivning, udskriv da mindst mulige mængde indtil patienten kan se sin læge.
  • Opfordr til smertedagbog med patienten
  • Forventningsafstem altid med patienten ift realistiske smertemål
  • Hav altid særlige aftaler ved påbegyndelse af morfinbehandling for kroniske smerter

Opioidkrisen, har desværre medført en angst i nogle lande for at ordinere morfika overhoved – dette er efter min mening en overkorrektion, og vi skal ikke nægte patienter morfin, som behøver det (så længe vi kan have en samtale om forventningsafstemning om overstående – hver gang!). Ligeledes er man ofte bange for at udskrive morfin til ældre (her henvises til del 1 af denne blog)

Opioidmisbrugende patient med nye somatiske smerter: Disse patienter kan kræve enorme mængder morfin. Er patienten tidligere misbrugende, og nu clean, kan vi sende dem tilbage på et misbrugsspor. De er altså svære at håndtere i denne patientgruppe. Optimalt håndteres denne patientgruppe med misbrugscenter / smertelæge og/eller anæstesiolog – dette er dog ikke altid muligt.

Men i de senere år, er en løsning måske kommet: I nyere international akutmedicinsk litteratur og FOAMed begynder man at gå imod at anvende lav-dosis / analgetiske doser af ketamin (“Special K”) til denne gruppe af patienter i kombination med haloperidol. Alternativet er, at give refrakte doser af morfin ud fra deres totale normale morfin-basis niveau (jf udregning herover), med naloxon tæt på, og gerne under nøje observation – uanset hvilken måde man anvender, er de en samtale værd med din anæstesiolog

Bottom line: hvis patienten behøver morfin, så anvend morfin. Det springende punkt er “hvis” . Ketamin er nok noget, vi i højere grad bør begynde at overveje til patienter, der allerede tager store mængder morfin, og nu har svære smerter (samarbejde med anæstesien)

Update: Har du aldrig kigget Dr Motovs hjemmeside “painfree ED” igennem, så tjek den her http://www.painfree-ed.com/lectures (gennemgang af evidens på smertepatienter i akutmodtagelsen) , og hør hans gennemgang af en opioid-fri akutmodtagelse på EmCrit

Håndtering og behandlingen af udvalgte specifikke smertetilstande

Rygsmertepatienten

Rygsmertepatientens smerter er et af de mere velstuderede kliniske områder om smerte i litteraturen. Kort sagt, så er 90-95% af dem non-specifikke, og for udredning af de alvorlige andre årsager (rAAA, epidural abcess, cauda equina, cancer i ryggen, osteoporose frakturer, osteomyelit, og diskusprolaps med motoriske udfald m.m) henvises til følgende litteratur

  • EmCases Ep 26: lower back pain
  • Edlow 2015: Managing Nontraumatic Acute Back Pain
  • SST’s guideline om rygsmerter
  • Tom Bendix’ rygkompendie 2014

Jeg har tidligere lavet følgende algoritme ud fra overstående kilder:

For håndtering af patientens smerter anbefales følgende videoer og koncepter (kodeord: overstående kommunikationsteknikker er essentielle + information og undgåelse af fear-avoidance er den vigtigste del af behandlingen)

Fear-avoidance cirkel og vigtigheden af vores kommunikation med smerte-patienten. Eksemplet er med rygsmertepatienten, og det springende punkt, er “painful experience”, og hvordan selv håndtere dette øjeblik, og hvordan lægen informrer. Lægens vigtigste opgave er at få rygpatienten over i “no fear” gruppen

Det er vigtigt at være opmærksom på, at fear-avoidance kan forværres af løst-bestilte MR skanninger. Jf følgende to figurer på emnet om overdiagnostik, falsk positive og rygproblemet

Fra Brinjikji et al – fund på MR af ryg ved asymptomatiske individer ift alder
Fra Tom Bendix rygkompendium

Igen er forventningsafstemning og nøje information om hvad vi leder efter, hvis vi bestiller undersøgelser (og risikoen for incidentalomer og falsk positive), essentielt.

Kilder

  • DrMike youtube kanal (officiel canadisk hjemmeside)
  • Rygkompendiet (Tom Bendix, 2014)
  • SST rygsmerter
  • W. Brinjikji et al: Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations

Hovedpinepatienten

Generelt til denne patientgruppe på akutmodtagelsen, kommer jeg (Peter) til at lave en fremtidig blog, da det er en af mine favoritgrupper at håndtere.

Indtil da kan jeg rekommendere

Og ved håndtering af forskellige specifikke hovedpiner refereres til neuro NBVen

Nogle få hovedpunkter er dog

  • Anvend holistisk tilgang til smertehåndtering
  • Patienter, der har det godt nu / efter behandling, udelukker ikke alvorlig årsag – anamnesen er alt! (og spørg bredt med aktiv lytning, snarere end specifikke spørgsmål – se også “brick by brick” bloggen for detaljer herom)
  • Non-farmakologiske tiltag er hjørnestenen i behandlingen af de fleste hovedpiner, og anvendelse af bio-psyko-social modellen er essentiel
  • Ved migræne lignende hovedpine, kan forsøges kombination af 1) metoclopramid eller domperidon (der har særlig smertelindrende effekt, skal derfor gerne gives også uden stor kvalme), 2) NSAID (gerne opløselig fx TREO, men alternativt naproxen) eller triptan, 3) evt diazepam ved svær påvirkning. Kombinationen kaldes “london kuren”, og findes på neuro NBV
  • Spørg altid ind til angst-elementet for fx tumor
  • Overvej altid ekstrakranielle årsager (særligt ved ældre – arteritis temporalis)
  • Ny hovedpine >40-50 år skal som udgangspunkt udløse en CT (selvom dette ikke er velvalideret i studier)
  • CT skanning er en relativ dårlig catch-all test. Din patient kan sagtens have alvorlig intrakraniel årsag med CT-negativ hovedpine. Overvej, hvad du søger efter, og hvor god CTen er til at reducere denne risiko
  • Undersøg altid efter horners syndrom (obs dissektion)
  • MOH er den hyppigste sekundære hovedpinetype
  • Stroke er i essensen en klinisk diagnose, og isoleret hovedpine er IKKE stroke, uden der forefindes fokale udfald. Særligt bagre strokes kan give hovedpine sammen med stroke-debuten, og de kan eventuelt misses hvis man ikke undersøger for ataxi (cerebellare strokes er hyppigst hovedpinegivende). Bemærk også, at hals-smerter med strokesymptomer ved unge, skal udløse overvejelse om CT angiografi af halsen
  • Morfin skal som udgangspunkt undgås til hovedpinepatienten (personligt udskriver jeg det aldrig, men jeg kender kollegaer der gør det ifb særlig patologi fx sinusvenetrombose, ICH og SAH, hvilket jeg synes er relevant for at reducere smerterelateret trykstigning)

Konceptet med røde flag ved hovedpinepatienten er interessant, og sammenfattes i SNNOOP10 i Do et al 2018. Et problem med disse er, at flere røde flag er uvaliderede, og bygger på sund fornuft snarere end evidens. Et personligt problem jeg har er, at hvis man anvender alle røde flag som en slags tjekliste, vil du nok opnå en høj sensitivitet, men en elendig specificitet, hvor alle behøver at skannes. Indtil videre er det vigtigere at udføre en god anamnese, og spørge ind til særlige røde flag ud fra risikogrupper. Særlige jeg altid har i baghovedet er

  • Fokale neurologiske udfald (særligt horners syndrom – du misser ikke en hemiparese, men du misser et horners syndrom på din unge patient) (horner = dissektion eller lateralt hjernestammeinfarkt)
  • Tidligere cancer (de 5 der spredes til hjernen oftest: brystcancer, lungecancer, malignt melanom, nyrecancer og coloncancer) (obs tom CT er ikke nok til at udelukke)
  • Graviditet (præ-eklampsi, PRES, hormonproducerende tumor, sinus venetrombose)
  • Alder >65 år og ny hovedpine (tumor, alvorlig ekstrakraniel hovedpine fx arteritis temporalis)
  • Genuin højintens sudden onset headache (spontant oplyst, med adfærd der stemmer overens med smerteintensiteteten. Patienten må ikke udspørges med ledende spørgsmål) (SAH eller RCVS ved gentagne – sjældnere differentialdiagnoser findes, og flere alvorlige hovedpiner kan præsentere med thunderclapheadache, men kræver helt særlige symptomer og historier før jeg mistænker dem)
  • Nyligt hovedtraume (hjerneblødning – kSDH: ældre, alkohol, AK-behandling Vs yngre: EDH Vs
  • Migræne-lignende hovedpine, men >72 timers varighed

Derudover, hvis patienten spontant opgiver detaljer som

  • Forværring når de ligger ned eller anvender valsalva (ortostatisk komponent) – obs SIH (spontan idiopatisk hypotension), sinus venetrombose
  • Progression over få dage med

Post-comotio hovedpine (PCS): Post-comotio syndromet kan være svært invaliderende for mange. Der er beskrevet et reciprokt forhold imellem hovedtraumets alvorlighed, og risikoen for udvikling af PCS (jo mindre traume, des større risiko – PCS ses derfor ved mindre hovedtraumer primært). Der har været en del debat om, hvorvidt dette syndrom skal tages alvorligt eller ikke (ugekriftet 2019). Jeg mener, som med alle patienter, der lider (uanset om der er somatisk skade eller ikke), skal deres lidelse tages alvorligt. Debatten går på, om der er tale om en hjerneskade- eller en rent psykosocial lidelse. Jeg mener til dels denne debat er patienten irrelevant, da vi under alle omstændigheder, er nødt til at informere dem om risikoen (30-80% udvikler PCS efter mindre-moderat hovedtraume), og om potentielle problemer symptomer (koncentrationsbesvær, svimmelhed, migræne-lignende hovedpine m.m). De fleste kommer sig over PCS indenfor nogle uger, men mange lider betydeligt i længere tid (statistisk er 90% af patienterne smertefrie indenfor 1 år)

Som med de fleste patienter med smerter, handler det formentlig ligeså meget med håndteringen af smerten, og addreseringen af eventuelle underliggende psykosociale komponenter:

“While the nature of the head injury has not been systematically studied as a risk factor, some studies suggest that patients with a sports-related concussion have a better natural history than those with mild TBI resulting from motor vehicle accident, fall, or assault. This may reflect a different severity of the physical and/or psychosocial impact of the injury, and/or a different premorbid predisposition to PCS” (uptodate 2019)

Hjerneskade-teorierne bygger på dyrestudier med fMRI undersøgelser, hvor man kan se diffus axonal skade. Vi ved fra fMRI studier, at neuroplasticitet forefindes ved alle kroniske smertepatienter, og om der er sikker forskel mellem neuroplastiske fMRI fund og hjerneskadefund, kender jeg ikke til, men jeg forholder mig fortsat skeptisk.

Ved denne patientgruppe vil jeg anbefale (ud fra egen erfaring og uptodate):

  • Nøje information om risiko og prognose (gerne skriftligt også)
  • Information om smertestillende (og risikoen for MOH – medicin overforbrugs hovedpine) – ved svære persisterende symptomer, kan amitryptylin overvejes
  • Information om forværrende faktorer (skærmtid m.m), og eventuelle “rebound” symptomer (har man udsat sig for triggere, vil hovedpinen ofte blive sværere dagen efter)
  • Informere om “fear-avoidance”-problemet, og opfodre til bevægelse (subintens træning – Leddy et al, 2018), og at vende tilbage til hverdagen så småt efter nogle dage med tiltagende exponering (alt efter symptomer)
  • Psykologiske faktorer skal man særligt fokusere på, hvis patienten har været involveret i situationer med risiko for PTSD / angst elementer (whiplash bevægelser, bilulykker, slagsmål m.m), og / eller patienten tidligere har haft kroniske smerteproblematikker eller symptomer indenfor et somatiserende-funktionelt spektrum.
  • Tale om vigtigheden ved mentale- og sociale delkomponenter (jf holistisk smertetilgang herover)
  • Persisterer patientens smerter på en måde, som er invaliderende efter uger til måneder, trods optimal behandling, kan man have behov for at søge smerte-specialist med tilknyttet psykolog hjælp (som ethvert andet smertesyndrom)

Kilder

Post-comotio syndrom (PCS)

Opioidmisbrug og motivation om at stoppe

Buprenorphine på akutmodtagelsen: Det er svært at tale om smertelindring af denne gruppe, uden at tale om misbrug og rehabilitering af misbrug.

Reuben Strayer, en amerikansk akutmediciner og medlem af FOAMed communitied, som jeg anbefaler i højeste grad, at man undersøger nærmere (emupdate.com – særligt hans videoer om ABCDE og emergency medicine thinking på vimeo og youtube), ser mange misbrugere i sin akutmedicinske population.

Han har af samme grund længe anbefalet ketamin (jf videoer herover) og haloperidol som smertelindring, som opioidbesparende midler. Desuden opfodrer han til at vi som samfund må vågne fra den farmakologisk drevne opioidepidemi, og kigge på evidensen for hvilken smertelindrende medicin egentlig virker bedst, til de specifikke tilstande. Derudover opfodrer han til kommunikation og ærlighed omkring smerte (I kan gætte, at jeg er meget enig i det meste han beskriver – og bedst af alt, så er han en del af Evidence Based Medicine bølgen, og har kraftfulde argumenter for hvorfor vi bør ændre os – se links herunder).

En af de nyere opfodringer fra ham er, at vi bør kigge på buprenorhpin udskrivelse fra akutmodtagelsen ( Reuben Strayer (vimeo): Emergency Department Initiated Buprenorphine for Opioid Addiction ). Han opdeler patienterne som allerede tager opioider i følgende grupper ift om det er dem selv bevidst, at de har et misbrugsproblem (revealed)

Tabellen viser, de patienter vi er i akutmodtagelsen som allerede står på opioider. Reuben anbefaler følgende tilgang til patienterne:

Willing+revealed (i’m an addict, I need help): aggressive move to treatment with buprenorhpine: misbrugscenter eller ED initiaed buprenorhpine. Misbrugscenter followup

Unwilling + Revealed (I overdosed): harm reduction (i Sverige = LVM), evt buprenorphine, ”open door” policy – +/- motivational screening

Unrevealed + Willing: avoid opioids in ED. Express concern for opioid addiction risk (I am concerned that this will harm you! / is harming you!)

Unrevealed: Risk stratify (red + yellow flags) smertestillende effekt Vs risiko for addiktion (fx ej give til hovedpine)

Årsagen til, at han mener, vi bør udskrive buprenorhpine fra akutmodtagelsen er primært den høje risiko det er, at sende opioidabstinente patienter ud af akutmodtagelsen uden behandling (hvis vi taler om, at vi vil minimere risikoen for vores patienter på akutmodtagelsen, så er dette tydeligt en overset gruppe – affektivt bias og stigmatisering? – se EMU 365: the derserving patient)

Om vi skal udskrive buprenorhpine fra akutmodtagelsen i Danmark / Sverige, afhænger af tilgangen til misbrugscentre døgnet rundt. Har man ikke denne mulighed, vil det nok i stor grad være noget, vi bør overveje

Hvad med methadone? står patienten allerede på methadone, så må de blive ved med det, og man må give dem en dosering til at komme over sine abstinenser (alt efter lokale aftaler med misbrugscentrene). Ofte vil disse patienter have helt særlige aftaler med misbrugscentrene

“cold turkey” virker ikke: Ifølge Reuben Strayer, så findes ekstensiv evidens for, at det simpelthen ikke virker, at sende patienten, der ønsker at ændre sine opioid vaner, ud fra akutmodtagelsen, uden nogen form for abstinens-reducerende medicin. Og til dette argumenterer han, at buprenorphin er den sikreste og bedste behandling bl.a pga en “ceiling-effekt”, der gør, at overdosering er betydeligt sværere.

Men er det ikke specialistlæger i misbrugsmedicin, der skal udskrive den slags? Så vidt muligt skal man altid forsøge at lave en aftale om patienten med misbrugscentrene – de kender ofte patienten, og har aftaler med dem. Men ikke alle opioidabstinente patienter er kendte af misbrugscentre – og det er ikke altid de er tilgængelige når patienten møder ved os mit om natten (i hvert fald ikke udenfor de store byer).
Derudover ser vi patienten, med opioid misbrug, der har en anden årsag til at skulle indlægges på hospitalet (fx pneumoni eller endocardit), har brug for abstinensforebyggende behandling – og står de ikke på methadone, så er buprenorhpine formentlig langt det bedste til dem. Reuben Strayer beskriver, at man i Frankrig længe har ladet almen praksis udskrive buprenorphine med gode resultater.

Jeg er ikke ekspert på dette emne, men jeg synes det er enormt interessant, hvis vi kan hjælpe en population, som mange af os ser hyppigt – og som vi ofte har svært at både smertestille- og abstinensbehandle. Optimalt foretages denne behandling sammen med misbrugscentrene, men vi må kende til behandlingen for at kunne fylde “hullerne ud”, når misbrugscentrene ikke tilgængelige.

Har jeg peaked din interesse for dette emne også, så anbefaler jeg varmt disse kilder, og at høre din lokale afdeling om, hvordan I bedst kan håndtere disse patienter

Hvad med dem, der er “unwilling” / ikke motiverede:

Nu du er hér, kan du så ikke tale med min mand om hans rygning

Har I hørt det før fra jeres patienters pårørende, efter man har gjort det man egentlig skulle med patienten.

Jeg føler mig ofte “on the spot” i noget, som jeg egentlig ikke føler er mit job at tale med patienten om – desuden ofte kastet ind i midten af et argument imellem pårørende, som jeg føler hører til et andet sted. Mit svar er derfor ofte noget i stil med: jeg er sikker på at du (patienten) kender til risici involveret med det du laver (fx rygning)? Jeg kan høre på din [indsæt pårørende], at det er noget, der ligger dem på sinde, at jeg taler med dig om. Med den viden du har om risikoen (evt supplerer jeg lidt), er du så overhoved motiveret for at ændre?

Hvis de ikke er interesserede, så forklarer jeg, at det er hér man må starte – find deres motivation.

Man er faktisk i højere grad begyndt at tale om denne “den motiverende samtale” i FOAMed communitied. Almen praksis og psykiatrien gør det her hver dag (fx fedme, rygestop, alkohol- og andet misbrug), men vi har ofte en gylden mulighed for at påbegynde denne samtale i akutmodtagelsen. Hér taler jeg måske ikke ligeså meget om rygestop (det kan vi anbefale patienten at følge op med egen læge – har du dog overskud, så er patienten med brystsmerter nok sjældent mere motiveret til den samtale end når du står med dem efter deres livs shock), men mere om patienter, der ikke ellers ville gå til egen læge – misbrugere.

Jeg mener ikke, at vi skal screene alle patienter, og vi skal efter min mening ikke “prædike” (alle har sine laster – hvis de er informerede om risikoen, så må de selv om at nå til et motiveret stadie). Men man kan stikke følerne ud ved udvalgte patienter for, om de måske er villige til ændring, eller finde ud af, hvor de er på motivationscirklen

En up-and-comming kommunikationsevne for akutmedicineren er derfor “motivational screening” for denne patientgruppe, for at søge misbrugscentre. For detaljer, se / lyt til disse korte segmenter på EmCases Quick Hits:

  • EmCases Quick Hits 7+9

Smerter hos børn

Generelt anbefales følgende kilde

Som udgangspunkt afhænger smertesoplevelsen af børnenes kognitive udviklingsstadie. Som udgangspunkt er følgende supplerende punkter dog vigtige for børn jf med voksne

  • Tryghed og nærhed: lad altid barnet sidde på/ved forældrene (helt små børn ammes)
  • Rolige omgivelser
  • Distraktion: flere distraktionsmetoder findes, alt fra hypnose (“den magiske handske”), til teknikker der kræver mindre øvelse (ipad, spil, musik etc)
  • Lyv ikke: hvis det gør ondt, så sig det (anvend fx eksempel på hvor ondt det gør) – det er svært at genvinde alliancen, hvis du har løjet. Forklar ud fra udviklingsstadiet (fx via bamser)
  • Øg børnenes kontrol-følelse så meget som muligt (vil du have blå eller rød?) – men spørg ikke om lov. Tal om proceduren som at det er et “matter of fact”, men giv valgmuligheder indenfor det (det er ikke et spørgsmål om de skal have en PVK eller ej – men skal plasteret være med bamse eller pippi langstrømpe?)
  • Spejle – Lad forældrene være din bedste ven: Børn spejler sig i sine forældres reaktionsmønster. Ser forældrene skræmte ud, vil barnet blive skræmt. Instruer- og allier dig derfor med forældrene, og forklar dem vigtigheden af, at de er rolige
https://www.researchgate.net/profile/Kent_Hoffman/publication/232456701/figure/fig1/AS:341450161180673@1458419470466/Graphic-representation-of-the-Circle-of-Security-Reprinted-with-permission-of-the.png
Safe base eller circle of security er essentielt for barnet. Efterhånden som de vokser op, bliver afstanden til deres forældre større og større, hvis de føler sig sikre. Når skade (fx smerte eller lægebesøg) er nær, er deres safe-base (forældre eller anden tryg person) derfor essentielt for dem, og deres evne til at kontrolere smerten
Spejlning 1: Børn spejler sig i, hvad forældrene gør – bed forældrene være rolige og stærke, for deres barns smerteoplevelses skyld
Spejlning 2: Virale videoer fra 2019: Hvordan du kan inducere smerter hos børn ud fra forældrenes reaktion

Sutur og børn: Nogle interessante studier på området

  • Esmillian et al, 2018: Comparison of Wound Tape and Suture Wounds on Traumatic Wounds’ Scar (bottom line: i dette lille studie, er der ved sår <5 cm dybe og <5cm lange, er der ingen forskel mellem steristrips og nål og tråd – First10Em)
  • Sklar et al, 2019: Comparison of Running Cutaneous Suture Spacing During Linear Wound Closures and the Effect on Wound Cosmesis of the Face and Neck (bottom line: om afstanden er 2 eller 5 mm mellem suturer gør ingen forskel i komplikationer eller kosmetisk resultat)

Vi skal nok ikke være så picky omkring sutur Vs steristrips – så længe sårrandende liner op, og vi forhindrer infektion med basale tiltag (rensning etc), og ikke lukker så, der ikke skal lukkes.

Bottom line om børnesmerter: Når du ved, du skal udføre noget smertefuldt eller skræmmende på små børn (syning, PVK etc), skal du altså have barnet siddende ved tryghedsperson / forældrene, eller med forældrene tæt på. Forklar så vidt muligt barnet ud fra deres udviklingsalder og lyv ikke, hvad du gør (fx vis det på bamsen). Skab alliance med forældrene og forklar dem evt eksplicit vigtigheden af at være rolig og tryghedsskabende.

Update 2020: Justin morgenstern stiller spørgsmål ved at man IKKE bedøver neonatale men blot giver sukkervand

Morfin dosering

Der er nogle få pointer ved ordination af morfin hos voksne

  • Anvend altid anti-obstipantia sammen med morfin (særligt ved ældre – anvend fast dosering, i stedet for ved behov i denne gruppe)
  • Vær ikke bange for at give patienten med fx fraktur morfin, hvis de behøver det (delir udvikles oftere uden morfin!)
  • Der er ingen evidens for systematisk at ordinre profylaktisk antiemetika
  • Kombinationen med alvedon og NSAID bliver mindre og mindre relevant med morfindosisøgning. Ved moderat til store doser morfin kan særligt NSAID udelades (pga dårlig risk-benefit)
  • Anvend altid samme præparatvalg af depot og p.n medicin (fx oxycontin + oxynorm i stedet for at kombinere disse med andre morfika)

Morfin dosering eksempel (tips og tricks)

  • Ved akut skade (fx hoftebrud) og behov for længerevarende smertestillende: Anvend depot morfin morgen og aften (fx 5 mg x2), og lav smerte-dagbog for patienten, for at vurdere hvornår de har flest smerter.
  • Giv 1/6 af den totale morfin-dosis i p.n hurtigvirkende morfin ved gennembrudsmerter
    • Eksempel: 5 mg x2 svarer til 10 mg døgndosis. 1/6 af dette, svarer til 1,6 mg og dette rundes op til 2,5 mg p.n
  • Udregn den totale mængde af p.n morfin anvendt over en dag eller to og øg depotmorfinen tilsvarende
    • Eksempel: har patienten fx taget 2,5 mg p.n x9 over seneste døgn, svarer dette til 2,5 x 9 = 22,5 mg. Fordeles denne nye dosis på to depot-doser sv.t 11,25 mg (afrundet til 10 mg), vil dette tillægges patientens oprindelige depotdosis (som var 5 mg x2). Ny depot dosis er derfor 15 mg x2. Ud fra denne udregnes ligeledes nye p.n dosis som jo var 1/6 af depotdosen (som nu er 30 mg / 6 = 5 mg). Patientens nye p.n dosis er derfor 5 mg p.n max x6 (ofte fortolket til revurdering ved læge, ved >6 administrationer)
  • Ved patienten, der allerede står på morfika som skal have mere, eller skal bytte, må man udregne totale mængde morfika de får pr dag, og lave overstående udregninger ud fra dette (til dette kan morfin-ækvipotens dose-tabeller være guld værd for spørgsmål som – hvad svarer fentanylplaster til i depotmorfin tabletter? Når patienten skal byttes fra tramadol til morfin, hvor meget skal de så have?).
  • Ved bytte fra ét morfika til et andet, anbefales ofte reduktion af total morfin dosis på 25%!

Ved “morfika-resistente smerter”, pain out of proportion og/eller udeblivende effekt, må man overveje følgende (udover differentialdiagnostik)

  • Overvej i stedet kombination med neuroleptika (se SST’s pixibog og neuro NBV ift valg af middel)
  • Overvej altid bio-psyko-sociale elementer, hvis smerterne trods optrapning ikke overhoved lindres!
  • Overvej altid lokal-anæstesi behandling (Fx epidural eller anden blokade) for at reducere morfindosen (tal med anæstesi og andre smerteeksperter om bedste løsning i pågældende situation)

Kilder til smertedelen:

Generelt

For øvrige kilder, se de specifikke afsnit

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *