Der er sket en del indenfor diagnosticering af brystsmertepatienten (præsentationen)- og AKS patienten (illness scriptet) på akutmodtagelsen de seneste år:
- Introduktion af høj sensitivitets troponiner
- HEART scoren og HEART pathway’en er blevet ekstern valideret i store studier
- (længe ventede) Studier på gestalt om brystsmertepatienter på akutmodtagelsen er begyndt at dukke op
- Udbredelse af viden om NSTEMI’er som behøver akut PCI, og en mulig overgang til et nyt paradgime: OMI (Occlusion Myocardial Infarction)
Overstående bryder betydeligt med tidligere paradigmer (i hvert fald, hvor jeg arbejder), og derfor vil jeg gå igennem nogle af mine tanker omkring emnet.
Bloggen består af 5 dele. En introduktionsdel til hvordan vi overhoved finder de patienter vi vil finde med AKS, og skelner dem fra de øvrige patienter med brystsmerter og AKS-relaterede symptomer
- Del 1: Hvordan finder vi AKS patienterne på akutmodtagelsen?
Dernæst en gennemgang af de særlige risikogrupper som brystsmertepatienten med mistanke om AKS opdeles i: Lav-, Mellem- og Høj risiko. med introduktion af det “nye” koncept om OMI, som forslag til erstatning af STEMI / NSTEMI-paradigmet
- Del 2: Høj risiko patienten
- Del 3: Mellem risiko patienten
De sidste to dele handler om et gennemgående tema i mine blogs – overdiagnostik, usikkerhed, bio-psyko-social modellen og kommunikation med patienten, samt kontroverserne omkring udredning af disse lav risiko patienter på akutmodtagelsen
- Del 4: Lav risiko patienten
- Del 5: kunsten at gøre ingenting
Der er flere gennemgående temaer i bloggen, som findes dybere beskrevet i tidligere blogs, men forklares ud fra brystsmerter og AKS som specifikt eksempel – bl.a.:
- Probabilisme og bayes teori
- Overdiagnostik og overbehandling, samt falsk-positive
- Bio-psyko-social modellen og (manglende) anvendelse af kommunikation, empati og validering
- Tolerering af usikkerhed fra både læge- og patientsiden
Disclaimer:
- Punkt 1: Som altid anbefales kardiologiske NBV, som hovedreference: https://www.cardio.dk/aks , og dine lokale guidelines. Spørg din kardiolog og dine kollegaer om det, jeg skriver i bloggen og hør, om det passer på din afdeling / dine forhold.
- Punkt 2: Jeg arbejder på akutmodtagelsen på et centralt hospital i Stockholm, og har gjort det mere eller mindre i 1 år. Noget af det, jeg taler om er muligvis kun praksis i Sverige (evidensen er dog det samme uanset land)
- Punkt 3: den population af patienter jeg ser lige nu, er generelt lavere risiko end i Danmark da patienter i svenske akutmodtagelser kan komme ind fra gaden (jf senere blog om det svenske system). Sverige har dog et EKG-visitationssystem som ligner det danske
Jeg anvender følgende hovedkilder i denne blog, som er højt anbefalesværdige på dette emne
- EmCases Ep 128: Low Risk Chest Pain and High Sensitivity Troponin – A Paradigm Shift
- EmCases Journal Jam 12: Cardial Stress Testing after Negative ED work-up
- EmCases ECG cases part 1-3
- First10Em: Stress test
- The OMI manifesto – Se også EMcrit og Dr Smiths ECG blog for OMI manifestoet og 1-time videoen
- Dr Smiths ECG blog
- LITFL ECG library
- Dr Smith / EmCrit: Who needs acute PCI part 1+2
- Rothenberger: Coronary Artery Disease as Clogged Pipes