Sådan gør de altså i Amerika – del 1 – Den forgiftede patient

Resuscitation:

• Resuscitation er førsteprioriteten hos enhver forgiftet patient og de fleste patienter vil primært have behov for understøttende behandling under monitorerede omstændigheder
• Hjertestop ifb. med forgiftning følger ALS-algoritmerne med evt. tilføjelse af:
  • Antidoter (f.eks. Digoxin Fab for digoxinforgiftning, Atropin for organophosphatforgiftning)
  • Na-bikarbonat ved Na-kanal blokerende forgiftning eller bred kompleks takykardi
  • Højdosis insulin infusion ved forgiftning med calcium-kanal eller beta-blokerende middel
  • Intralipid ved forgiftning med f.eks. lidokain
  • Pacing, ECMO eller hæmodialyse
• Intubation er afgørende ved forgiftninger med påvirkning af respiration
• IV krystalloid bolus (10-20 ml/kg) er førstelinjebehandling af hypotension. Medmindre specifik væsketabende forgiftning (såsom MDMA med hypertermi) mistænkes skal overhydrering undgås. Ved persisterende hypotension overvejes behov for specifik antidot.
• Såfremt ikke effekt på hypotension overgås til inotropi, vurderet ud fra den formodede forgiftnings indvirkning på circulationen (pumpesvigt vs. vasodilation)

 

Antidoter:

• Selvom korrekt anvendelse af antidoter er vigtig er der kun få af dem der er indicerede forud for, eller i forbindelse med kardiopulmonær stabilisering såsom:
  • Naloxon for opioidforgiftning
  • Cyano-kit for cyanidforgiftning
  • Atropin for organophosphatforgiftning
• Almindeligt anvendte antidoter:

 

Antidot	Indikation
Calcium Chlorid 10%	Ca2+ kanal blokkere
Calcium Glukonat 10%	Hypermagnesiæmi, Ca2+ kanal blokkere
Cyanokit	Cyanid
Digoxin Fab	Digoxin
Flumazenil	Benzodiazepiner
Glukagon	Ca2+ kanal blokkere, beta-blokkere
Intralipid	Lidokain og andet lokalanæstesi
Methylenblå	Nitrit, sulfonamider
Naloxon	Opioider
Pyridoxin	Isoniazid
Na-bikarbonat	Na+ kanal blokerende midler (f.eks. TCA)
Thiamin	Wernicke’s syndrom

 

Hypoglykæmi:

• Hypoglykæmi behandles med IV glukose indgivet så centralt som muligt (albuebøjning eller mere centralt ved 50% glukose).
• Ved uafklaret bevidsthedspåvirkning skal hypoglykæmi altid overvejes og hurtigt udredes/behandles.
• IV glukose kan evt. gives i cocktail med oxygen, thiamin (FØR glukose ved mistanke om thiaminmangel) og naloxon ved uafklaret bevidsthedspåvirkning.
• Metaboliske, infektiøse og traumatiske årsager til bevidsthedspåvirkning skal desuden altid overvejes

 

Arrytmier:

• Ved forgiftningsinduceret arrytmi skal anti-arrytmika nøje overvejes før indgift, da mange af disse har pro-arrytmiske og negativt inotropiske virkninger.
• Korrektion af hypoxi, metaboliske eller syre/base forstyrrelser samt indgift af relevante antidoter er første linje behandlingen ved forgiftningsinducerede arrytmier
• Ved takykardi med brede komplekser skal forgiftning med Na+-kanal blokkerende midler (såsom TCA) overvejes og Na-bikarbonat kan være en relevant antidot.

 

Kramper:

• Forgiftningsudløste kramper håndteres med vanlig titrering af benzodiazepiner og eskalering til barbiturater eller propofol ved manglende virkning.
• Metaboliske årsager såsom hypoglykæmi og hyponatriæmi skal altid overvejes
• Levetiracetam er set effektivt mod forgiftningsudløste kramper i et lille studie, men stærkere evidens mangler.
• Phenytoin har ingen beviselig effekt på forgiftningsudløste kramper og har ingen plads i behandlingen, da forgiftningen kan forværres ved dette.
• Isoniazid-forgiftning kan give kramper og kræver indgift af pyridoxin.

 

Agitation:

• Agitation behandles ligeledes med titrerede doser benzodiazepiner og høje doser kan være nødvendige. Skal indgives under tæt monitorering og under luftvejsberedskab.
• Antipsykotika har potentielle negative bivirkninger i form af antikolinerge og ekstrapyramidale påvirkninger samt QTc-forlængelse.

 

Hyper- og hypotermi:

• Ved kernetemperatur >39 skal aggressiv nedkøling påbegyndes med eskalering til sedation, paralyse og intubation ved manglende effekt af ekstern kølende metoder (e.g. isposer, ventrikel- og blæreskylning) for at undgå komplikationer i form af rhabdomyolyse, organsvigt og DIC.
• Ved kernetemperaturer <32 er der indikation for aktiv opvarmning med bair-hugger, varme væsker og lignende.

 

Særligt om Naloxon:

• Naloxon er non-toxisk og kan bruges både diagnostisk og terapeutisk ved mistænkt opioid-forgiftning – særligt RF <12 forudsiger effekt af naloxon, mens miotiske pupiller er en dårlig prediktor.
• Titreres til effekt i form af øget bevidsthed, acceptabel RF og SAT, i doser af 0,1-0,4 mg af gangen. Ved for høj initial dosis kan patienten blive svært agiteret eller aspirere.
• Effekten af naloxon varer 20-60 minutter og typisk meget kortere end forgiftningen, hvorfor patienten skal fortsat observeres og yderligere doser med høj sandsynlighed bliver nødvendige.