Læring på akutafdelingen (del 6): Oplæring i procedurer

Kernelitteratur

• Robert E Rogers og Amal Mattu et al: Practical Teaching In Emergency Medicine, 2013 (kapitel 6)
• EmCrit: The Path To Insanity (lektur fra SMACC 2013)
• Greene, Robert: Mastery
• Atul Gawande: The Checklist Manifesto og Peter Pronovosts tjekliste koncept til procedurer (eller opsummerende gratis artikel: https://www.newyorker.com/magazine/2007/12/10/the-checklist)

For fantastiske ressourcer til direkte klinisk anvendelse se fx

• SWESEMs og LUCEMs procedure tjeklister: http://www.swesem.org/ + http://lucem.info/procedures/
• Professor i akutmedicin, Larry Mellick’s youtube side (https://www.youtube.com/user/lmellick ): Masser af real-life procedure udført
• Ugeskriftets kliniske procedure serie: http://ugeskriftet.dk/kliniske-procedurer (og bog fra FADL udgivet som samling)
• NEJM’s kliniske procedure serie: https://www.nejm.org/multimedia/medical-videos (pay per view)

Hvor meget øvelse er nok?

People think you can just learn [about procedures in critical care] on the job – and that is not possible. We don’t see enough to make that happened. This deliberate practise is used by every other procedure based profession or the sport teams. This is what practice is for – for every game, they are practicing so many more hours than they are actually playing […] The axiom [in medicine] is keep practicing till you succeed, which is where most people stop. You have to practice until you can’t fail. And that takes a lot more time

Scott Weingart, SMACC 2013: The Path To Insanity, 15:00

Selvom CAMES (tidl CEKU – for ikke københavns uddannede: et uddannelsescenter i kliniske færdigheder), ofte underviste efter andre metoder, så var det man lærte i kliniken ofte efter see one, do one, teach one (SODOTO). SODOTO fungerer på mange måder fint – særligt hvis alternativt bare er “do one”. Der er dog lidt rum for forbedring i SODOTO tilgangen.

Dette problem er i grunden et problem om “induktion”. Den skotske 1700-tals filosof, David Hume beskrev det videnskabsfilosofiske begreb “induktion”, og problemet med induktion. I en nødeskal handler induktion om

Kan vi gå fra “er” (konkret eksempel)
til “bør” (sådan gælder det i alle tilfælde)?

Et klassisk eksempel på induktion og problemet med induktion, er om svanen. Alle svaner man kendte til var hvide (i Europa og USA), derfor mente man, at svanen som art altid var hvid (induktion: alle svaner vi kan se er hvide (konkrete eksempler), altså må alle svaner i verden være hvide (generaliserbarhed). Da man opdagede Australien fandt man dog sorte svaner, og hypotesen om hvide svaner er således empirisk falsificeret. Videnskabsfilosofiskt holder det ikke vand (jf bl.a. Karl Popper og falsification), og “løsningen” på induktionsproblemet er at tale om sandsynligheder (fordi alle svaner vi kan se er hvide, er det med stor sandsynlighed, at alle svaner i verdnen er hvide)

Problemet med at lære procedurer insufficient (fx via SODOTO) er et induktionsproblem. Vi kan lave samme undersøgelse gang på gang, og ikke møde problemer, fordi sandsynligheden er på vores side. Alvorlige sygdomme er trods alt sjældnere end hyppige. Du kan kigge på EKG’er uden systematik længe, før du misser en OMI (okklusiv myocardie infarkt). Men en dag kommer den sorte svane

It’s been said (by Gary Player amongst others) that the more I practice the luckier I get. It’s a great quote from a great player, but we are not playing golf and in medicine it’s different. In sport luck gets you to the top, in medicine it protects you at the bottom. Let’s assume that you’re not completely hopeless as a physician but you’re not very good. Let’s say you have fallen into the trap of not examining children with potential sepsis properly. Maybe you don’t look for rashes routinely. Sure you can spot the moribund patients with a widespread rash of meningococcal septicaemia, but the more subtle cases you’re rubbish at. Well luck is on your side because very few kids with fever have meningococcal septicaemia. Luck and probability are on your side and so you can go on sending them home without looking for a rash for days, weeks, months, in fact years before you will miss something important (and you will miss it). Luck is very much on your side as a diagnostician and as such it is a fallacy of feedback. You can make poor decisions for a very long time before your luck runs out.

Simon Carley, Making Good Decisions in The ED, 2015

På samme måde er det med procedure: vi kan tro, vi kan udføre dem, men som Scott Weingart pointerer og Simon Carley pointerer, så har vi ikke mødt det fulde spektrum af patienter endnu. De svære cases og svære situationer gemmer sig stadig. Derfor er der en pointe i, at vi skal kunne vores procedure og undersøgelser mere end blot til “at kunne udføre dem”. Vi skal gå længere, imod sjældent / ikke at kunne fejle.

To caveats er dog

• Repetition: hvor ofte man skal øve dem for at vedligeholde evnen? – noget evidens på fx HLR angiver man skal øve hver 6-12 måned for holde samme niveau
• Andre elementer end procedurer kræver måske endnu større fokus (fx kommunikation og decision making)

Opdater din “see one, do one, teach one”

Den gamle “see one, do one, teach one” har flere åbenlyse fejl, og det er tid, til at vi skifter til en mere gennemgænkt metode: I min mening (og flere amerikanske akutmedicineres mening, herunder Amal Mattu) er det bedste bud på en erstatning, fire-skridt modellen fra akutmediciner Siamek Moyaedi i Rogers et al, 2013 kapitel 6. Moyaedi har også lavet “medmastery” pay per view siden i senere år (OBS: vi modtager IKKE penge fra medmastery). Denne metode bygger på flere evidensbaserede læringsteknikker, som er gennemgået i del 2. Inden man begynder, skal man forberede menteen (eller sig selv):

• 1. Konceptualisering:
  • Forstå årsagen til at man udfører proceduren (indikation og kontraindikation)
  • Forstå processen i overblik (fra start til slut) – deles proceduren fx op i 20 mikrokomponenter, kan der fx være 2-3 større komponenter som overordnet skal forstås
  • Forstå hvilke redskaber der anvendes, og hvorfor
  • Forstå risiko- og fordele ved proceduren (bivirkninger, diagnostisk værdi – evt LR+/- eller NNT)
• 2. Visualisering:
  • Observer en demonstration af proceduren, udført flydende af en ekspert (er der ingen ekspert i syne, tjek da fx Larry Mellicks youtube side, eller NEJMs procedure side)
  • Gennemgå gerne skridtene i hovedet (hvad behøver du, hvordan udføres det – “air-guitar” dig gerne igennem hvert skridt som fx bobslædeløbere gør)
• 3. Verbalisering:
  • Rekonstruer proceduren i elementer, imens det udføres af en ekspert (med mulighed for opklarende spørgsmål ved hvert skridt)
• 4. Guided practise: Udfør hvert skridt under supervision fra en ekspert

Foruden Moyaedis fire punkter, som man selv isoleret kan følge, har jeg mine egne tilføjelsespunkter

• Pronovorst / Atul Gawandes tjeklister (gerne styret af en udefrakommende): Dette sikrer konsistens og som Pronovorsts initiale studie fandt: færre infektioner fordi antiseptiske procedurer ikke blev glemt. Eller som Atul Gawandes “check in” inden operationer (som anvendes verden over i dag): at man ikke saver det forkerte ben af (The Checklist Manifesto). Tjeklister over procedurer findes i overstående links fra LUCEM / SWESEM
• Information af patienten: Hvor meget og hvor lidt behøves?
• Stress management: “Roen” under mange procedurer, der behøves et element af at reducere patietnens angst (og din egen). Dette gøres til dels igennem at tale med patienten og “afmysticifcere” proceduren (fx ved LP: det er som PVK, bare i ryggen – det gør ondt, men ikke meget mere end PVK’en. Vi gør det hver dag. Har du fået en epidural? Det er samme sted etc). Smerte og kontrol hænger desuden sammen (pain-gate teorien), så hvis du kan øge patientens følelse af kontrol eller familiarity (fx ved samtale under proceduren, have pårørende eller anden til at holde i hånden etc), vil dette lindre “lidelse” ved din patient betydeligt (og derfor reducere din egen angst). Jf i øvrigt First10EM: Performance under pressure, og LeBlanc et al, 2009: The Effects of Acute Stress on Performance: Implications for Health Professions Education (kan fås gratis via First10EM siden linket)
• Sid ordentligt: En del af “mindefullness”-delen / mind-body-delen af en procedure er, at sindet er mindre stresset, hvis du har bedre kontrol over din krop. Sid ikke ubehageligt, få godt med lys,
• Ved fejl: ÆNDR NOGET (optimer din situation på en eller anden måde, for at ændre outcommet – optimer din egen position, optimer patientens position, anvend andet udstyr etc)
• Øv microskills (jf herunder)
• Særligt ved børn: Børn skal ALTID have alders-relevant smertereduktion. Desuden må du ALDRIG lyve overfor børn – hvis det gør ondt, så sig det (de finder ud af det alligevel). Dette vil som regel være 1) Sidde ved forældre, 2) Hypnose- og/eller distratkion (ipad, “den magiske handske” m.v), 3) Sukkervand (spædbørn) / smertestillende (fx lokalbedøvende plaster m.v). Jf i øvrigt Dansk Pædiatrisk Selskabs nye guideline på akutte børnesmerter

Og husk at lære fra dig! jf Millers Pyramid:

Øv microsegmenter (Scott Weingart)

Jf Scott Weingarts: Path to insanity

En stor del af øvning er, at visualisere hvert segment (både fx ABCDE scenarier, men også procedurer). Øv dig langsomt, og øv dig på hvert mikrosegment af øvelsen, så det kan gøres flydende (“så du ikke kan fejle”). Sættes alle mikrosegmenterne sammen til én flydende procedure, har du den komplette procedure

Læringsprocessen speedes ifølge Weingart (9:00-10:00) op (jf mit eksempel i del 2 – få overblik før du går videre med detaljelæsning / experiance) ved følgende tre steps

• 1) Læs først på emne (forstå informationen først)
• 2) Experiance / Øv en teknik eller noget kliniskt (film det eventuelt)
• 3) Gå tilbage og find “hullerne” i din viden (læsning, video)

Med tiden vil du finde de microskills du skal øve på. Vi anvender formentlig for meget tid på at tænke over teknikker, og for lidt tid på egentligt at øve / visualisere dem.

Konklusion: Vi kan gå igennem mange undersøgelser uden at vide, at vi gør det forkert. Ved øvelse skal vi forsøge at optimere teknikken, så den er “skudsikker” fra start. Øv om muligt mikrosegmenter, og pas på blindspotbias. Fasciliter gerne igennem teknikker som Moyadi’s 4-step metode og tjeklister (jf LUCEM eller SWESEM). Anvend elementerne fra del 2 til at optimere læringen for dig selv og andre. Lær gerne fra dig (som i SODOTO).

Selvtillid og procedurer

Anxiety might be contagious, but confidence is also contagious

The desires of patients,  are often paradoxical. They also pine for supreme confidence in their physicians, surgeons especially, because they’ve left their futures — the very possibility of one at all, in some cases — in their doctors’ custody. So we quickly learn to deceive to pretend to a greater level of competence and knowledge than we know to be the case, and try to shield our patients a little from the frightening reality they often face. Over time many doctors start to internalize the stories they tell themselves about their superior judgment and skill. But the best unlearn their self-deceptions, and come to accept their fallibility and learn from their mistakes. We always learn more from failure than from success. Success teaches us nothing.

Henry Marsh, Do No Harm, 2014

En stor del af procedurer handler om selvtillid. Både

• Den selvtillid og ro vi udstråler (overfor patienten og personalet) – “be like the duck, calm at the surface but paddle like crazy beneath the surface”
• Den selvtillid / tro vi har på os selv for at kunne udføre proceduren

Henry Marsh (neurokirurg) har i sin bog, Do No Harm, nogle indsigtsfulde pointer på dette område (jf herover) – flere af hvilke også er nævnt i tolerating uncertainty bloggen

En måde at forstå vores egen selvsikkerhed og hybris ved procedure er (igen) ved Dunning-Kruger effekten. Når jeg startede med at lave lumbalpunkturer (LP), fik jeg (uvidende) generelt lette cases, og kunne hurtigt få selvtilliden til at undervise andre i det – som også lykkedes. Jeg lavede måske 20-30 stykker uden at misse en eneste, og jeg tænkte, at der ikke var meget mere at lære ved denne skill (Jeg havde nået Mt Stupid). Men så blev jeg udsat for de sværere cases: De adipøse, de urolige, de delirøse, de hyperakutte og de rygopererede. Så jeg begyndte at fejle – gang på gang måtte jeg ringe efter anæstesien. Det kom til et punkt, hvor jeg var nervøs hver gang jeg skulle udføre en LP (jeg var endt i Valley of Despair). Jeg kom dog igennem det. En blanding af øvelse af microskills og selvtillid (øve på lettere cases), har gjort, at jeg gennem det seneste år ikke har haft problemer med LP’en – men jeg har en nyforstået respekt for proceduret og deres kompleksitet. Og så venter jeg på min næste “sorte svane“. Et lignende eksempel med intubation, bliver også fint beskrevet i Scrubs afsnittet My catalyst og My Porcelain God (Sæson 3, episode 12 og 13).

…og husk

Jeg tror ikke på idolisering. Alle går deres egen vej, og vi skaber ingenting nyt, ved at efterligne andre. Derimod tror jeg på rollemodeller, og folk der inspirerer os til at gøre mere, og være bedre. Jeg vil afslutte denne del- og hele blogserien med de vise ord fra en inspiration, John Hinds. John døde ulykkeligtvist i 2015 kort tid efter han havde undervist på SMACC Chicago 2015. Han nåede at give en sidste meget vigtigt budskab, som vi skal tænke på før enhver undervisning og procedure. Ligesom al medicin er for patienten, så er al undervisning for den der skal lære:

Make your intentions honorable

John Hinds, Resuscitationist. Fra forelæsningen “Crack the chest. Get Crucified”. SMACC Chicago, 2015