RESUS – LP for SAH ved normal CT?

28. januar 2021
RESUS-low-transparent

Studie: Dubosh et al. “Sensitivity of Early Brain Computed Tomography to Exclude Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis”

PubMed ID: 26797666     DOI: 10.1161/STROKEAKA.115.011386

Baggrund:

Det har længe været anbefalet at udføre lumbalpunktur for xantochromi hos patienter med mistænkt SAH men negativ indledende CT cerebrum. Proceduren kan være problematisk, da xantochromi ikke med sikkerhed udvikles før 12 timer efter symptomdebut, proceduren er tidskrævende og involverer potentielle komplikationer. Nyere litteratur peger på at CT foretaget <6 timer efter symptomdebut, hos i hvert fald en undergruppe af patienter, som præsenterer neurologisk intakte og med primær "thunderclap headache" som årsag til mistanke om SAH", kan være tilstrækkelig til at udelukke SAH uden at foretage efterfølgende lumbalpunktur.

Patienter med mistænkt SAH er relativt hyppige i akutafdelingen og en patientgruppe man ikke vil fejldiagnosticere. Lumbalpunktur er tidskrævende, ubehagelig og med potentielle komplikationer, hvorfor en sikker afklaring med CT uden LP vil gavne både patient og akutafdeling.

 

Hvilket spørgsmål stiller artiklen?

Hvad er sensitiviteten af CT cerebrum med moderne scannere (16-slice teknologi eller bedre) udført indenfor 6 timer fra debut af hovedpine til at udelukke SAH hos neurologisk intakte patienter?

 

Hvordan gjorde de?

Baseret på søgning konstrueret af ekspert bibliotekar udførte holdet et systematisk review og meta-analyse af den tilgængelige litteratur på området som følger PRISMA rapporteringskriterierne.

  • Ud af 882 tilgængelige studier fra den indledende søgning blev 40 gennemgået og vurderet for inklusion hvoraf kun 5 blev inkluderet i den endelige meta-analyse.
  • 4 af de fem inkluderede studier (30% af de inkluderede patienter) var retrospektive databasestudier mens meta-analysens største studie ((Perry et al. som omfattede 70% af de inkluderede patienter i meta-analysen) var et prospektivt kohortestudie

Population:

Meta-analysen inkluderede originalstudier udført på voksne, neurologisk intakte patienter med mistænkt atraumatisk SAH på baggrund af "thunderclap headache" undersøgt med moderne scannere (>16 slice teknologi) tidligere end 6 timer fra symptomdebut.

  • Eksklusionskriterierne var traumatisk SAH, patienter under 15 år, studier udført med scannere <16 slices og studier hvor data for patienter med CT udført <6 timer fra symptomdebut ikke var tilgængelige.

Intervention:

CT cerebrum med moderne scannere (>16 slice teknologi) udført <6 timer fra hovedpinedebut på mistanke om atraumatisk SAH.

  • I de fleste tilfælde blev indledende CT cerebrum vurderet af neuroradiolog eller erfaren overlæge i radiologi og af de patienter hvis CT blev vurderet af akutmediciner eller reservelæge i radiologi blev 4 indledende vurderet som negative og efterfølgende fundet med SAH af erfaren radiolog.
  • Ifølge Dansk Radiologisk Selskab skulle alle akut-CT scannere i Danmark være over 16-slice teknologi (nærmere 64 slice) fraset på RH hvor 16-slice teknologi scannere anvendes til specifikke formål.

Comparison:

CT cerebrum efterfulgt af lumbalpunktur og klinisk follow-up.

  • I det største af de inkluderede studier (Perry et al.) blev kun 49,4% udsat for LP efter negativ CT cerebrum. I dette prospektive studie blev patienterne dog grundigt fulgt op igennem telefonopkald, databasegennemgang og monitorering af regionens hospitaler og kapeller.

Outcomes:

Overset SAH på CT cerebrum indenfor 6 timer af hovedpinedebut.

  • To af de fem studier (Mark et al. og Blok et al.) inkluderede kun resultater fra patienter med negativ initial CT cerebrum og data for sandt positive og sandt negative resultater blev syntetiseret i meta-analysen.

 

Hvad fandt de ud af?

Det blev estimeret at i alt 8907 patienter med mistanke om SAH havde fået CT <6 timer fra symptomdebut i de inkluderede studier. Af disse havde 1228 SAH som blev fanget på initial CT og 13 havde overset SAH på CT cerebrum hvilket giver en incidens på 1,47/1000 og en negativ Likelihood Ratio 0,01 for CT foretaget tidligere end 6 timer efter symptomdebut (sensitivitet 98,7% og specificitet 99,9%).

 

Styrker:

  • Yderst veludført meta-analyse, som følger internationale retningslinjer for struktur og metode
  • Søgning konstrueret og udført af ekspert bibliotekar og gennemført i alle større databaser inklusive søgning i referencer og kontakt til forfattere
  • En betydende heterogenicitet blev forsøgt imødekommet ved at anvende random effects-model, hvilket giver mere konservative konfidensintervaller, som trods dette var ganske snævre (97,1%-99,4% for sensitivitet og 0,003-0,034 for negativ Likelihood Ratio)
  • Trods at 70% af de inkluderede patienter kom fra et enkelt studie var dette meta-analysens stærkeste studie, da det var prospektivt og ganske veludført
  • Da data fra to af studierne for sandt og falsk positive måtte syntetiseres blev der udført en sensitivitetsanalyse som ikke ændrede signifikant på sensitivitet eller specificitet for interventionen (98,6% vs 98,7% for sensitivitet og 99,6% vs 99,9% for specificitet)

 

Svagheder:

  • Søgningen inkluderede ikke endnu-ikke offentliggjorte studier
  • Trods at studierne blev vurderet for inklusion af to uafhængige forskere var der en forholdsvist lav inter-rater reliability (?=0,64), men en acceptabel inter-rater agreement (87,5%). Dette afspejler formentligt heterogeniciteten i de tilgængelige studier, men kan have ført til eksklusion af potentielt relevante studier og dermed patienter
  • Der var betydende heterogenicitet iblandt de inkluderede studier
  • De 4 inkluderede retrospektive studier udviste høj risiko for sampling/selektionsbias mens det prospektive studie havde høj risiko for partial verification bias idet kun 49,4% af patienterne gennemgik lumbalpunktur
  • Datasyntesen for Mark et al. og Blok et al. studierne blev baseret på resultaterne fra det allerede inkluderede studie af Perry et al. hvilket yderligere forstærker indflydelsen fra studiet, som allerede udgjorde 70% af de inkluderede patienter. I meta-analysen blev dog "worst case scenario" fra Mark et al. studiet anvendt med 11 fremfor 7 oversete cases
  • I studiet af Perry et al. hvor kun 49,4% af patienterne gennemgik LP blev 50 patienter tabt til follow-up. Heraf 13 i gruppen af patienter der fik CT tidligere end 6 timer fra symptomdebut.

 

Hvad betyder det?

Denne yderst veludførte meta-analyse er udfordret af et spinkelt datagrundlag med betydende heterogenicitet og primært baseret på ét enkelt prospektivt studie, men bidrager yderligere til evidensbyrden imod behov for LP efter negativ CT cerebrum hos neurologisk intakte voksne patienter med primært "thunderclap headache" som årsag til mistanke om SAH. En vigtig caveat er dog at CT scanningen bør være vurderet af erfaren radiolog og resultaterne ikke nødvendigvis kan overføres til patienter som præsenterer med andre symptomer end "thunderclap headache", såsom synkope eller nakkesmerter (som ifølge visse studier er mere specifik for SAH) eller har nye neurologiske udfald.

Selvom graden af heterogenicitet er svær at vurdere specifikt i artiklen har forfatterne ved at sikre høj kvalitet i deres metoder og bl.a. ved at anvende særlige statistiske metoder og udføre sensitivitetsanalyse imødekommet en del af den potentielle bias fra heterogeniciteten iblandt de inkluderede studier.

Trods at resultaterne er udfordrede af at 70% af de inkluderede patienter i meta-analysen kom fra ét enkelt studie hvor kun 49,4% af patienterne fik udført "gold standard" i form af lumbalpunktur er der tale om et højkvalitetsstudie, hvor patienter der ikke umiddelbart fik identificeret klar årsag til hovedpinen blev fulgt i 6 måneder mhp. mulig overset SAH. Ud af 953 patienter blev kun 13 tabt til follow-up og ud af disse skulle evt. oversete cases have repræsenteret sig med overset SAH udenfor regionen, da også det regionale neurokirurgiske center blev monitoreret mhp. follow-up. Selv hvis alle 13 havde haft overset SAH forbliver negativ Likelihood Ratio for CT tidligere end 6 timer fra symptomdebut 0,1.

Én vedblivende mulig bias ved både meta-analysen og alle de inkluderede studier er anvendelsen af sammensatte endepunkter (CT+lumbalpunktur+follow-up) hvori indekstesten indgår (CT), hvilket introducerer muligt incorporation bias samt misclassification bias, da xantochromi på LP ikke er en perfekt test i sig selv.

 

Referencer og mere FOAMED om emnet: