Probabilistisk tankegang – Del 1 (En rejse gennem akutmedicinen)

“It is the journey, not the destination”
ukendt

Din første patient i akutmodtagelsen er en 20-årig kvinde, med ny hovedpine gnm 14 dage, tidl rask, tager p-piller og panodil ca 5 gange pr uge gnm 5 mdr pga hovedpinen. Ved din anamnese / undersøgelse finder du ingen mistanke om alvorlige sekundære hovedpiner, og forklarer hende, at hun anbefales at gå til sin egen læge mhp opfølgning. Hun er dog uforstående overfor dette – hun ville jo gerne blive rask?

YDAM, DASEM og vores lillebror, studenterorganisationen FAM, modtager hyppigt spørgsmål om, hvad akutmedicin egentlig er – nuancerne diskuteres fortsat til EuSEMs møder, men kernen har vi længe været enige om:

• At være parat på at modtage alle slags patienter i alle aldre, der enten er henvist fra egen læge, eller på anden vis står i vores modtagelse
• Vores fokus, modsat andre specialer, er IKKE at diagnosticere, men, af mangel på bedre dansk ord – rule in eller rule out: sænke sandsynligheden for de farligste tilstande for patientens præsentation (chief complaint), og ud fra patientcentreret samtale aftale planen, hvis man ikke kan rule out.
• Dette gøres formentligt bedst med probabilistisk tankegang (bayersiansk tankegang) ved a Vores primær fokus er derfor på disse tidskritiske tilstande (tilstande, som hvis man ikke fanger dem, indenfor minutter til timer, vil føre til øget mortalitet / morbiditet)
• Vi er dog stadig generalister med ekspertise i bl.a. differentialdiagnostik, og skal derfor også kende til en lang række hyppige knap så tidskritiske tilstande, som vi ofte initierer behandling på og/eller afslutter hjem til eller til andre specialer
• Vi er gode kommunikatorer, da vi både er afhængige af at kunne kommunikere med vores personale, og kollegaer fra andre specialer (som vi skal fungere i synergi med); såvel som indgå i shared decision making med patienten / pårørende, tale om både alvorlige samtaler (alvorlig diagnose, uventet død, end of life / behandlingsloft samtaler), og kunne kommunikere vores viden om patientens risiko / tilstand, så de kan træffe den bedste beslutning for dem.

DISCLAIMER:

• Jeg underviser på EMCC kurserne med Eric Dryver m.fl. i bl.a. probabilistisk tankegang, og modtager ingen penge for at gøre dette andet end honorar

• Jeg er medredaktør til ”den akutte patient 4. udgave”, og modtager honorar herfor (formentlig cirka svarende til en vagt)

• Følgende blogindlæg omhandler overstående kerneelementer, og introducerer dig min holdning til, hvad akutmedicin handler om (som dog ikke er væsentlig forskellig fra diverse FOAMed sider, og selskaber). Dette blogindlæg er i flere dele, og jeg har været længe om, at få det skrevet på en måde, som forhåbentlig er inspirerende og anvendelig. Når det er sagt, så er dette tungt stof, læs det gerne i flere omgange / hav god tid til det:

Hvilke patientgrupper arbejder vi med?

Få steder har jeg fået konceptet om akutmedicin bedre forklaret end ved Eric Dryver (ledende overlæge ved akutmodtagelsen i Lund, Sverige; Chairperson af EuSEMs uddannelses komiteen, og kreatør af EMCC kurserne). Har man endnu ikke haft mulighed at komme til EMCC kurserne, er Reuben Strayers video (Emergency medicine thinking):

Et andet godt turbo-indblik, og ligeledes Erics artikel fra 2013: http://www.lakartidningen.se/OldWebArticlePdf/1/19399/LKT1312s631_635NY.pdf. Er man i det nostalgiske hjørne, er en oldie-but-goodie fra en af akutmedicinens grand old men, fortsat relevant: Peter Rosens “the biology of emergency medicine fra 1979 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/449164)

Fælles for Eric og Reuben, er, at vores primær opgave er patient safety

90:10

Generelt er der to grupper af patienter i vores modtagelse, som vi via et empirisk non-evidensbaseret estimat formentlig kan blive enige ca er hhv 5-10% og 90% af populationen

• I) ustabile, sikkert tidskritisk syge patienter (5-10%), der primært kræver ABCDE tilgang (jf senere blogindlæg – hér er en kort forsmag: https://www.stemlynsblog.org/stemlynslive-five-free-strategies-to-improve-your-resuscitation-practice-st-emlyns/ )
• II) Stabile men (potentielt) tidskritisk syge patenter (90%) (jf akutelle blogindlæg)

Overlappet mellem disse to grupper er flydende, og meningen med ABCDE er at få patienterne over i gruppe II. Modsat, kan patienter som ikke var tiltænkt et ABCDE scenarie, forværres hvis de venter for længe og gå over i gruppe I. I denne blogserie vil det være gruppe II jeg fokuserer på (selvom samme tankegang kan appliceres til gruppe I. Gruppe I vil blive tema for et kommende blogindlæg)

Så hvordan håndteres den stabile patient (gruppe II) i akutmodtagelsen?

 

Tilgangen til patienten i akutmodtagelsen, er anderledes end på resten af hospitalet (jf del 1) – denne metode er min egen personligt udviklede metode, inspireret af EMCC / probabilistisk tankegang og tager hensyn til nogle af de vigtigste bias (framing, anchoring, pre-mature closure):

0) Stabililitet: er patienten stabil Vs ikke stabil (hvis stabil fortsæt, hvis ikke, gå til ABCDE mode) 1) Problem/gestalt: Hvad er patientens primære problem (chief complaint / præsentation har patienten? Har de flere? Forventinger?) (Gestalt) 2) Oversigt: Dan et billede af Differentialdiagnoser – a) Generisk oversigt – Hvilke sandsynlige must-rule-out diagnoser findes for denne tilstand? (base for den fokuserede kliniske tilgang) – b) Patient specifik differentialdiagnoseliste (must rule out + sandsynlige) 3) Risikovurdering: Indsamling af data (klinisk og paraklinisk) ift de vigtigste differentialdiagnoser og sikring af at vi har de data vi behøver fra de vigtigste diagnoser 4) Træf beslutnng med patienten: Hvilken håndtering / behandling giver mening for patienten? (shared decision making)

uanset hvilken metode man anvender, kan alle bias’es ikke fjernes (jf blogindlæg om DPT), og nysgerrighed (non judgemental, genuin nysgerrighed), åbenhed (openness), kritisk tankegang (critical thinking), samt at være mindful over blindspot bias (fx mine affektive bias imod særlige grupper – vi har dem alle, og at kende dem er første skridt til https://implicit.harvard.edu/implicit/takeatest.html  eller opmærksomhed om unknown unknowns konceptet (https://implicit.harvard.edu/implicit/takeatest.html )) er vigtige komponenter i ethvert møde med patienten (og alle andre).

Overstående er ikke en streng algoritme, men er den analytiske (system 2), som man ofte mere eller mindre går igennem, når man intuitivt (system 1) stiller diagnoser. Nogle diagnoser kan stilles udelukkende ud fra gestalt (system 1), fx herpes zoster, men som regel vil de to metoder komplimentere hinanden. Man kan spørge sig, hvornår man ser patienten i forløbet – oftest vil det være mellem 2 og 3, men i princippet, kan det være på ethvert punkt.

Inden vi gennemgår punkterne, vil jeg kort dvæle ved sprogbruget (og den kultur det skaber) i akutmedicin, da det relaterer sig til det der følger. Mange har måske læst Anders Lund Madsens ÆØÅ, hvor han beskriver fænomener, vi ikke har ord for, men burde. Sproget vi anvender er vigtigt, og har en kultur bundet til sig. Jeg anvender ofte engelske ord (jf herover), da vi ikke altid velbeskrivende danske ord for det – som fx mindfulness og awareness. I mødet med patienten er der flere ord, vi skal være opmærksomme på(1)

• Fejl:
  • Vi laver fejl, vi er ikke robotter, og vores patienter er ikke kasser. Det skal vi altid turde erkende (obs second victim: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19812092 ). Fejl er dog ikke altid fejl, i den forstand vi normalt forstår ordet: For det første, og langt oftest er ”fejlen” helt eller delvist systemfejl (swiss cheese model: https://en.wikipedia.org/wiki/Swiss_cheese_model ).
  • For det andet, mangler vi et ord på dansk, for når vi ud fra et sandsynlighedsskøn ender med det dårlige outcome (Fx hvis vi ud fra et klinisk skøn har ”udelukket” en diagnose og sendt patienten hjem, men patienten kommer ind dagen efter med forværring). Hér er der ofte ikke nødvendigvis tale om egentlige fejl, men kalkulerede risiko (læs del 4 om shared decison making, sikkerhedsnet og ”rule out”). Fejlen i disse scenarier opstår, hvis vi ikke havde tænkt på den diagnose, og haft den med i vores differentialdiagnoseliste (jf tjeklister herunder) eller kommunikeret risikoen til patienten.
  • For det tredje er fejlkultur med et fladt hierarki (overlæger forklarer også når de laver fejl –https://www.ted.com/talks/brian_goldman_doctors_make_mistakes_can_we_talk_about_that ), ydmyghed (unknown unknowns), fællesskab til at hjælpe hinanden (jf second victim) og et growth mindset (jeg spørger altid mig selv: 1) Var det en fejl eller en ”fejl” -> 2) hvis det var, hvorfor udførte jeg den (kan være man skal spørge andre ift blindsight bias), 3) Hvordan kan jeg gøre det bedre næste gang?), essentielle i vores arbejde, da vi alle laver fejl og ”fejl”. Alt for ofte prøver vi at blive fejlfri, ved at lave nødløsninger, der ofte gør mere skade end gavn. Risiko og fejl er det liv vi lever – men vi gør alt vi kan for at mindske dem.

• Diagnose: Med en analogi kan man sige, at når patienten ses i almen praksis eller akutmodtagelsen, er årsagen til patientens lidelse lidt som vand. Efterhånden igennem diagnostikken filtreres puljen af tentative diagnosemuligheder, og når patienten kommer til afdelingen / ambulatoriet, er vandet blevet meget nærmere is. Patientens semi-frosne eller frosne diagnose, er dynamisk og kan tøs op igen. Når den endnu ikke er is, taler vi om tentative diagnoser, og dette skal kommunikeres til vores kollegaer og patienten (jf: vi er i akutmedicin probabilisticians og ikke diagnosticians), da alternativet fører til miskommunikation, bias og ofte forvirring.
• Udelukke: Vi udelukker ikke diagnoser, men sænker sandsynligheden for dem. På et tidspunkt må der tages en beslutning, og denne gøres i de fleste tilfælde optimalt med patienten (shared decision making), hvor man illustrerer dette (ofte kontroversielle) fakta, at vi ikke kan sænke sandsynligheden mere uden at gøre unødig skade på dem (cost-benefit). Grunden til at shared decision making er særlig vigtig i akutmedicin og probabilistisk diagnostik, er bl.a fordi patientens individuelle holdninger er det, der giver grobund for compliance (adherence) og forståelse, og erfaring fra bl.a USA og Storbritannien viser, at gives patienterne valget, tager de ofte hjem med en højere risiko, end vi ville som læger (og vice versa). Desuden øger det patient tilfredsheden (jf senere indlæg om kommunikation)

Du spørger ind til din patientens forventninger til besøget på akutmodtagelsen i dag, og forklarer hende, at vores opgave er at sænke sandsynligheden for alvorlige årsager nok til at man kan træffe en beslutning med patienten – i øvrigt at lindre / rådgive / henvise til opfølgning. Da hun ikke er svært smertepåvirket, alvorlige diagnoser, er ruled out, og vores primære mistanke er MOH (medicin overforbrugs hovedpine), som skal udredes via egen læge. Patienten accepterer denne forklaring, og sendes hjem med et sikkerhedsnet i form af forklaring om, at i det usandsynlige tilfælde, at hun skulle få betydelig ændring af hovedpinen eller nye symptomer, bedes hun kontakte enten egen læge eller FAM / 112 / 1813. Du forklarer hende, at med størst sandsynlighed er hovedpinen helt ufarlig (du har god tid i dag, og forklarer kort om psykosomatik og smertehåndtering), men vil vare ved, så længe hun tager panodil, og et brat stop vil forværre hovedpinen, hvorfor det skal forberedes / planlægges med enten neurolog eller egen læge. Til sidste spørges om hun har forstået informationen (evt kort gentage), og er tryg med planen

 

Når man skal finde sig selv; sin identitet, må man ofte rejse. Om rejsen er indeni eller ud, ændrer ikke ved, at vejen kan være lang og snørklet. Vejen til akutmedicinens identitet er ligefrem for dine fødder. Vejen herfra er lang og ikke nødvendigvis altid let …men jeg håber den er din tid værd

Gå videre til del 2: Tæm din flodhest: en historie om tjeklister —>