Probabalistisk tankegang – Del 2 (Tæm din flodhest: en historie om tjeklister)

Raten for diagnostic error i akutmodtagelsen ligger formentlig på 15%(1)

En stor del af dette er pga bias. Vi kan sagtens gå igennem et helt liv uden at være opmærksomme på disse bias (blindsight bias), ligesom man kan undersøge flere tusinde børn uden at huske at kigge efter petekkier – men har man det ikke i sin rutine, vil man måske misse den, når den endelig kommer (http://www.stemlynsblog.org/making-good-decisions-in-the-ed-rcem15/ punkt 5). Tilsvarende gør vi mange ting, vi nok misser, hvor sandsynligheden for en farlig diagnose er større. Derfor skal der gøres noget ud af, at sænke risikoen for bias i vores system så vidt muligt, og stadig således, at flow kan opretholdes. Dette er mit forslag (bias fjernes aldrig helt – og min metode kan altid forbedres. Kom gerne med kommentarer så vi fælles kan gøre noget for dette problem).

Man kan møde mange dyr på sin rejse – noget må man kende til dem.
Ellers ved man jo ikke hvilke, der er farlige

Ad 0: SPORT (Stabilitet)

Danger (har patienten hjertestop? Er patienten svært agiteret? Har patienten smitsom sygdom? Er han/hun kontamineret med CBRNE (http://www.fmn.dk/videnom/Pages/CBRNberedskabet.aspx og https://brs.dk/viden/publikationer/Documents/Retningslinjer-for-indsats-ved-CBRNE-haendelser.pdf  )) – dette punkt handler om, at vi tænker på os selv og vores sikkerhed, før vi hopper ind i situationen, og tager de forholdsregler, der skal til for at opretholde denne

Stabilitet er et spektrum. Nogle steder har man forsøgt at operationalisere konceptet og har kriterier i form af fx vitalparametre, traumemekanisme m.v. I de fleste tilfælde (foruden de meget åbenlyse), er det dog en gang til gang vurdering af, hvor på spektret mellem ”snarligt død” og ”hvorfor er du egentlig kommet?” om patienten ryger i ”stabil” eller ”ustabil” vejen. Mere om dette ved et senere blogindlæg.

For nuværende fortsætter vi i den ”stabile” gren:

Ad 1: SPORT (Problem / Gestalt)

Patienterne har ofte en tentativ diagnose fra triagen (hvad end dette er 1813, almen praksis eller triagesygeplejersken). Det er tidseffektivt at opdele folk på denne måde, men når mere data opsamles, skal vi være villige til at ændre spor (eller risikere ”framing bias” (jf tidligere blog indlæg))

Spørgsmålet vi prøver at komme frem til hér er: Hvad er patientens problem / chief complaint? – er det entydigt eller overlapper flere gestalter (nb: med gestalt mener jeg hér den ”kasse” vi vil putte patienten i – fx hovedpine, brystsmerter, den comatøse patient, synkope, vertigo m.v)


En patientcase fra Sverige, beskriver en patient triageret med gestalten rygsmerter. Da man kom ind og undersøgte patienten, fandt man dog, at ”rygsmerterne”, sad som markeret på billedet. Er det brystsmerter, mave/flankesmerter eller rygsmerter? Hver gestalt, har sine egne alvorlige differentialdiagnoser, at skulle udelukke. Et andet typisk eksempel er den ældre med fald uden anamnese omkring bevidstløshed (Synkope Vs Vertigo Vs epileptisk Vs Fald Vs pseudo-synkope: muscle wasting, dehydratio, infektion, polyfarmaci)
Ofte må vi rumme usikkerheden, og have flere gestalter i baghovedet, imens vi indsamler mere data. Til tider når man aldrig frem til en konklusion, og da må man udelukke det farligste ud fra en risikovurdering (og hvis ikke dette er muligt, evt indlægge til observation).

 

Ad 2 og 3: SPORT

Før man går ind til patienten, benytter jeg mig ofte af at anvende tjeklister (dette kan dog også gøres under eller efter man har set patienten), for at sikre mig, at jeg husker hvilke differentialdiagnoser jeg ikke må misse ved den pågældende gestalt / præsentation. Men en lang række mulige differentialdiagnoser (possibilistisk liste) er ikke meget værd i akutmedicin. I stedet må den være prioriteret (probabilistisk) – en oversigt over denne prioritering kan skabes ved smarte tjeklister:

Tjeklister (1-3)

Ikke alle tjeklister er skabt lige. Før man overhoved overvejer at implementere dem, må vi gøre os klart, hvad de kan og ikke kan. Udført på den rigtige måde, kan de, dog, være et værdifuldt og billigt værktøj til at sænke risikoen for system 1 biases, og dermed sænke mortalitet og morbiditet (https://www.newyorker.com/magazine/2007/12/10/the-checklist )

  • Hvad de ikke kan gøre:
    • Løse komplekse problemer: Problemer kan opdeles i simple, komplicerede og komplekse (jf del 4 i indlæg om decision system 1 og system 2): Tjeklister hjælper ikke til komplekse problemer som den diagnostiske process (derfor er faste algoritmer ikke gode, medmindre problemer er simple / komplicerede)
    • Bedre kommunikation: Der findes to slags tjeklister – ”read do”, og ”do confirm”. Førstnævnte er typen, hvor man sidder med hovedet i tjeklisten, og stiller hvert spørgsmål ud fra denne (denne type er god til procedure, hvor en sidder og læser tjekkene igennem, imens du udfører). Sidstnævnte er, at man udfører en opgave, og bagefter tjekker, om man har gjort det (denne type anvender jeg selv til diagnostik). Kommunikation handler om at være til stede, og enhver distraktion fra dette har modsatte effekt (jf senere indlæg om kommunikation)
  • Hvad de kan gøre
    • Sikre de ”dumme ting” (simple og komplicerede), bliver gjort
    • Sikre at nødvendig data indsamles om patienten (essentielt for probabilistisk diagnostik)
    • Hjælpe med at reducere risikoen for system 1 bias (fx huske dig selv på, at patienten med shock og feber OGSÅ kunne have addisons krise)
    • Sænke cognitive load (og måske sekundært bedre kommunikationen af denne grund
    • Facilitere en mere effektiv tilgang til patienten
    • Give et shared mindset, hvis alle kender til tjeklisterneFlere fordele kan findes på: https://www.cleverchecklist.com/docs/making_checklists_that_work/types_of_checklists/

Så pointen med smarte tjeklister er at mindske cognitiv load, tilgå patienten systematisk og mindske risikoen for biases forbundet med type 1 tænkning.

Jeg anvender en del tjeklister dagligt – nogle generelle (ved alle patienter), andre specifikke:

 

Generelle tjeklister:

Tjeklister, der kan anvendes til enhver patient. Lidt som ABCDE revolutionerede sproget og prioriteringen, kan lignende tjeklister give os samme sprog. De kan således anvendes til effektiv overlevering (fx når nogen konfererer noget med mig, skriver jeg ofte tjeklisterne ned, for at sikre mig, at jeg har fået al vigtig data om patienten – jf http://www.stemlynsblog.org/making-good-decisions-in-the-ed-rcem15/ – punkt 5). Jeg anvender dem også som ”do-confirm” tjeklister (for at sikre mig efter samtalen, at jeg ikke har mistet noget vigtig data i samtalen). Optimalt set, er den måde du indhenter og systematiserer data om patienten på, ikke væsentlig forskellig for den måde, du overfører den til journalen. Dette kan til tider være et problem med nogle af følgende tjeklister.

Baggrundsinformation (præ-test sandsynlighed / patientprofil):

  • MAPLES ED for at få baggrundsinformation på patienten (kan fint erstattes med en read-do tjekliste, som mange har med ind i papirform til patienten).
    • M: medicin (inkl naturmedicin)
    • A: allergier
    • P: previous medical history (tidligere)
    • L: Leisure (socialt)
    • E: Ethanol (alkohol) og misbrug
    • S: Smoking (tobak rygning)
    • E: Expositioner
    • D: Dispositioner
  • Ved særlige grupper af patienter udvider jeg ofte listen:
    • Psykiatrisk patient – MAPLES ED SVAMPS (se også: http://www.stemlynsblog.org/acute-psychiatric-emergencies-in-the-ed-the-apex-course/ )
      • S: Suicidal risiko (Fx SAFE-T tilgangen eller lignende suicidalscreeningværktøj)
      • V: Vold (BVC score, aftaler om non-vold under indlæggelse etc)
      • A: Aftaler (kan man indgå aftaler om a) anti-suicidalitet og kriseplan, b) anti-vold fx under indlæggelse – hvad kan vi gøre for at møde patienten i dette?)
      • M: Misbrug (hvor meget, hvornår, alkohol, urin screening)
      • P: Psykose (udspørgen til psykotiske symptomer)
      • S: Søvn (problemer? Hvor længe?)
    • Børn (jo mindre, des mere relevant) – huskeregel: kronologisk gennem barnets hidtidige liv (G->F->N->V) – tjek også: https://www.stemlynsblog.org/alte-brue/
      • G: Graviditet (paritet og gravida, medicinindtag under graviditeten, antenatal-skanninger, komplikationer for mor eller barn?)
      • F: Fødsel (risikofaktorer for neonatal sepsis (http://www.paediatri.dk/images/dokumenter/vejl_2015/neonatal%20GBS%20sygdom%2020159.pdf ), fødselsmetode – vaginal Vs kejsersnit, problemer under fødsel for barn eller mor?)
      • N: Neonatal perioden (gestationsalder og nuværende alder ift denne,
      • V: Vaccinationer
      • F: Familie (hvordan går det hjemme (særligt vigtigt ved nye forældre), syge søskende / familiemedlemmer, risiko for Non-accidental injury)
    • Gyn/obs populationen (http://www.stemlynsblog.org/problems-early-pregnancy-induction/ )
      • M: Menstruation (seneste menstruation, regelmæssighed og øvrige vaginal blødninger)
      • G/P: Gravida / paritet, gestationsalder, komplikationer for mor/barn
      • V: Venerologi (risikofaktorer for ektopisk gravidiet)
    • Ældre
      • Præmorbid status
      • Hjemmesituation (ADL)
      • Compliance og polyfarmaci
      • Fald
      • Mad og drikke

”Aktuelle” ved enhver patient (særligt smertepatienter)

  • OPQRST+ / SOCRATES
    • O: Onset (Hvor hurtigt kom det?
    • P: Position (hvorhenne gør det ondt?)
    • Q: Quality (kan du beskrive smerten?)
    • R: Radiation (udstråling) og relieving / aggrevating factors (noget der gør smerten værre / bedre)
    • S: Severity (VAS)
    • T: Timing (on/off vs constant)
    • + (øvrige symptomer fra aktuelle organsystem + øvrige organsystemer)
  • Anfald: ved anfald kan anvendes Præ-, inter- og post-iktal beskrivelse – hvis dette ikke findes, da direkte til objektiv og paraklinik, for at risikovurdere

Andre generelle tjeklister man kan lave alt efter hvilken gruppe af patienter man arbejder med:

  • Indlæggelses tjeklister (fx med DVT profylakse, væskebehandling, ernæring – ting som man ofte glemmer)
  • Udskrivelsestjeklister
  • Radiologi henvisningstjekliste (fx huske eGFR / kreatinin, faste ved UL galdesystemet, Wells score, koagulationstal ved invasive ultralydsundersøgelser etc )
  • Procedurer – særligt dem, man ikke udfører så ofte (Fx Lumbalpunktur, kontraindikationer (BRIC): Bleeding, Raised Intracranial pressure. Doctor Peter Pronovost, og Atul Gawande, gav deres tjeklister (hhv for CVK anlæggelse og operation) til sygeplejersker, der kunne sikre, at de gennemgik alle punkter. Var man selv ansvarlig for tjeklisterne, fandt Atul Gawande ud af, at man ofte sprang skridt over ifb procedurer, da det jo var åbenlyst, at man havde husket det)
  • Diagnose og behandling (Huskeregel for HAGMA (High Anion Gap Metabolic Acidosis): KULT = Ketoacidose, Uræmi, Laktat acidose, Toxisk; eller DIES for essentielle differentialdiagnoser til bradykardi (Drugs, Ischemia, Electrolytes og SSS) eller AIEOU for hvem der skal dialyseres (Acidose, Intoxication, Elektrolytforstyrrelser, Overhydrering, Uræmiske symptomer))
  • Kommunikation (Sign in / Sign out i ABCDE situationer (jf ZPS og øvrige detaljer i dette fænomenale indlæg: https://www.stemlynsblog.org/stemlynslive-five-free-strategies-to-improve-your-resuscitation-practice-st-emlyns/ ), breaking bad news (jf snarligt indlæg i kommunikation)
  • m.m (fx ABCDE, cABCDE)

For at gøre MAPLES og OPQRST+ tjeklisterne så effektive som muligt, kan man lave tjeklisterne lidt mere specifikke alt efter hvilken patient gestalt / præsentation du står overfor. Fx kunne man ud fra illness scripts finde alle røde flag spørgsmål / spørgsmål med betydningsfuld Likelihood ratio, for en given præsentation. (jf senere beskrivelser – du kan med fordel vende tilbage til dette afsnit efter du har læst hele blogindlægget)

 

Specifikke tjeklister (differentialdiagnose tjeklister)

Fra jeg får tentative triagediagnose, til jeg går ud fra patientrummet forsøger jeg at have en liste over hvad jeg ikke må misse, og hvad der er mest sandsynligt. Sagt på en anden måde, så kan alle de diagnoser, jeg kan finde (possibilistisk) opdeles ift tidskritiskhed (prognotisk opdeling), ligesom de kan opdeles ift hyppighed (probabilistisk opdeling). Dette kan grafisk opstilles i en 2×2 tabel, således:

 

  Hyppigt Sjældent
 

 

 

Tidskritisk

 

 

 

Ej tidskritisk

 

  • Sjældne + tidskritiske tilstande (Zebra’erne): De fleste kender nok til simplificeringen af bayeresisk tankegang (”when you hear hoofs in Denmark, think of horses, not zebras”). Vi skal ikke kende alle disse tilstande (da listen er uendelig lang), men vi skal kende de hyppigst forekommende i vores population. For at en zebra kommer ind i billedet, skal der være nogle forholdsregler til stede: 1) population eller anamnese skal være speciel ift særlige zebraer (fx patienten med brystsmerter, som er kendt med seglcelleanæmi – acute chest syndrome bliver pludselig en differentialdiagnose), 2) de mere sandsynlige diagnoser ikke er udelukket. Dermed også sagt, at zebraerne veksler alt efter populationen (mere om dette i del 3)
  • Hyppige + ej tidskritiske (heste): Modsat zebraerne, findes der en lang række tilstande, som er hyppige, men ikke tidskritiske, og hvis udredning og behandling initieres i akutmodtagelsen, og hvis videre behandling fortsætter andetsteds, da de ikke er tidskritiske
  • Hyppige + tidskritiske (flodheste): Modsat hvad populær kultur fortæller dig, så er flodhesten et af de farligste landdyr i verden. De er hyppige, og de dræber. Relativt set, er disse tilstande (oftest) ikke så hyppige som hestene (For hver gang du ser en SAH, ser du betydeligt flere spændingshovedpiner, migræner m.m). De er dog relativt hyppige nok (ift de øvrige farlige tilstande) til at de findes i vores population, er meget hyppigere end zebraerne. Dette er vores kernekompetence, og vi skal kende dem grundigt, samt de tests der udelukker dem.
  • Sjældne + ej tidskritiske (enhjørningene): Ligesom den mytologiske enhjørning, er disse tilstande sagnomspundne, fredelige og har ikke megen relevans i en fag-blog, endsige en akutmodtagelse.

Nogle diagnoser er særligt vigtige at være opmærksomme på:

  • Den trojanske hest / kamelæoner (mimics) – https://healthmanagement.org/c/icu/news/eusem18-is-it-a-zebra-horse-or-chameleon-diagnostic-reasoning-in-the-ed : Diagnoser, der ligner én tilstand, men i virkeligheden er en anden (Risiko for falsk positiv diagnose) – fx patienten med alkoholforbrug og forvirring, man tænker er fuldskab, og ikke får givet højdosis tiamin / b-combin for sin WE (wernicke encephalopati)
  • Low signal / high noise diagnoser: nogle tilstande er svære at finde, da der ikke findes særlig gode tests for at fremtvinge dem. Disse skal vi, trods deres relative sjældenhed, være særligt opmærksomme på (fx thorakal aorta dissektion)

 

Tre eksempler på, hvordan en såda 2×2 tabel kunne se ud:

For den generiske brystsmerte patient (population: akutmodtagelsen, danmark), vil et skema kunne se sådan ud før man ser patienten (efterhånden som man får baggrundsinformation, kan flere udviskes indtil man til sidst har 2-3 tentative diagnoser) (Lille: ”high noise, low signal” diagnoser)

 

  Hyppigt Sjældent
Tidskritisk  

AKS

Lungeemboli

Aortadissektion

 

Alvorlige abdominal lidelser (jf denne) – særligt: akut pancreatit, ulcus perforation, miltruptur

 

 

Boerghave syndrom / mediastenit

Tamponade / peri- eller myocardit

(tryk) pneumothorax

 

Acute Chest Syndrome (sickle cell disease)

Ej tidskritisk Muskelårsag (fx Mb Tietzes, myopati etc)

Stabil astma (børn) / hoste

Trykkede ribben

GI symptomer (dyspepsi, reflux etc)

Cervikale rygsmerter (referred pain)

Sekundært til dyspnø årsag (KOL, pneumoni etc)

Pleurit (rheuma Vs non-rheuma)

Hud: Herpes Zoster

 

Er patienten fra Afrika (fx med seglcelle anæmi), vil denne diagnose efter man får denne oplysning rykke højere op i sandsynlighed. Stadig skal de øvrige udelukkes (undgå anchoring på zebraen)

Eller

For patienter med mental ændring (ej komatøs) i form af fx psykose, personlighedsændring m.m

 

  Hyppigt Sjældent
 

 

 

Tidskritisk

Konfusion / psykose / affekt relaterede tilstande:

– Endokrinologisk: ↓Bs, DKA/HHS, Thyroidealidelse
– Metaboliske (lever/nyre):  Addisons krise, AKI / CKD, Hepatisk encephalopati,↓Na+, ↑Ca2+ , ↓B12
– Somatisk delir og BPSD
– Delirium Tremens (DT)
– Akut neuroinfektion (meningit / encephalit): bakteriel, viral, atypisk bakteriel
– Iatrogen (fx prednisolon) / forgiftning

– Stof-påvirkning
– Hypoxi

– Space occupying lesion: SDH, Tumor cerebri
– Epileptisk anfald / NCSE – non convulsive status epilepticus (temporallaps epilepsi)

Amnestisk syndrom
– Wernicke / Korsakoffs

Konfusion / psykose / affekt
– AIE (Autoimmun Encephalit) / Paraneoplastisk syndrom
– Kronisk neuroinfektion (HIV, Syfilis)
– Temporal laps epilepsi
– Iatrogen (Malignt neuroleptika syndrom)- Sjældne rheuma / metaboliske sygdomme: Wilsons disease, SLE, Porphyri- Rapid Onset Dementia (fx CJD, HD) / Progressiv degenerative neuro sygdomme: MS, Parkinson Plus, HD Amnestisk syndrom
– Limbisk encephalit
 

 

 

Ej tidskritisk

Ikke indlæggelseskrævende psykiatriske patientgrupper (fx stabil demens, angst etc) Fx

– TGA

– Charles Bonnier syndrom

– Korsakoffs

Bemærk hér, at flere af diagnoserne IKKE vil blive fanget med standard blodprøver

Eller

For monosymptomatiske hovedpiner

  Hyppigt Sjældent
 

 

 

 

 

 

 

 

Tidskritisk

Intrakranielle:
Neuroinfektion (meningitis)*, **Spontante intrakranielle blødninger: SAH* (**), ICHPræeklampsi**CO forgiftning**Sinus venethrombose**

SOL / IIH (intrakraniel hypertension) (**), ****

ICA- og vertebralis dissektion(**)

Traumatiske intrakranielle blødninger (EDH, aSDH, kSDH, tSAH, tICH)

 

Ekstrakranielle

Okkulære (akut vinkellukningsglaukom) **

Arteritis Temporalis**

Post-septal cellulitis**

Uræmi**

Sepsis

Hjernestammeinfarkt

TCI

Hypertensiv krise

Sheenan syndrom

Eksotisk sygdom (Cerebral malaria, cystocicosis etc)

 

 

 

 

 

 

 

Ej tidskritisk***

Primære hovedpiner (migræne, spændingshovedpine, clusterheadache)

 

Trigeminus neuralgi (obs selvmordsrisiko)

MOH (medicinoverforbrugshovedpine)*

 

Post-lumbal hovedpine*, ****

 

Post-comotio hovedpine*

 

Benigne ekstrakranielle hovedpiner (fx dentale smerter eller Rhinosinusuitis – jf EPOS kriterierne)

Angst / belastning

Infektionshovedpine (influenza)*

 

Meningelia (foto/fonofobi + hovedpine)*
CT negative / CT kan ikke altid udelukke**
Betydelig psykosocial komponent***
Ortostatisk hovedpine****

Bemærk hér særligt, at de fleste alvorlige hovedpiner ikke kan udelukkes ved CT skanning . En vigtig fortsat gråzone er SAH <6 timer (http://rebelem.com/the-ottawa-sah-clinical-decision-rule/). Bemærk ligeledes, at præ-test sandsynligheden for nogle af de alvorlige hovedpiner stiger betydeligt, hvis hovedpinekarakteren er såkaldt “thunderclap headache” (VAS7-10 indenfor 1 min fra debut), vil knap 1/10 have SAH (http://www.emdocs.net/thunderclap-headache-pearls-pitfalls/ eller https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12110111). Hovedpine-anamnese (OPQRST+) og objektiv undersøgelse (inkl neurologisk, særligt obs horners), er derfor essentielle før man overvejer skanning.

Illness scripts

Hver diagnose i overstående 2×2 tabel er en diagnose med egen epidimiologi, diagnostiske metoder og behandlinger, samt prognose. Denne viden for en enkelt diagnose kan kaldes for et ”illness script” (https://www.youtube.com/watch?v=_Udy9-3164A )  kan man ekstrapolere hvilke dele af anamnesen / objektiv undersøgelsen og paraklinkken, der er særlig vigtig (og hvilken det ikke giver mening at spørge efter / udføre). De samlede vigtige symptomer i den tidskritiske rude (flodhest), vil være det, man kalder ”røde flag”(jf bl.a. Rahul Pathwaris youtube kanal: https://www.youtube.com/watch?v=8K6QM0NK72o).  Man kan således ud fra en given præsentation (fx brystsmerter), lave små (tjek)lister med anamnese, objektiv undersøgelser og paraklinik, der mindst altid skal med for at udelukke de hyppige tilstande (således kan tjeklister være smarte og sikre, at man indsamler al nødvendig data, for at kunne træffe beslutninger).

Der findes epidemiologisk data fra udlandet over, hvilke gestalter / præsentationer, der er hyppigst i akutmodtagelsen: fx USA, 2015: https://www.cdc.gov/nchs/fastats/emergency-department.htm , og Finland, 2012: https://sjtrem.biomedcentral.com/articles/10.1186/1757-7241-20-76

  • Smertetilstande (brystsmerter, mavesmerter, hovedpine, rygsmerter m.m)
  • Komatøs tilstand
  • Dyspnø
  • Diaré / opkastning
  • Febrilia
  • Anfald (synkope / vertigo / dizzyness) og fald
  • Kramper
  • Fokale neurologiske udfaldssymptomer

Ved at kende til de hyppigste præsentationer / gestalter i akutmodtagelsen, er det ikke urimeligt at forestille sig, at der findes en finit mængde sygdomme pr præsentation / gestalt, man skal kende til som akutmediciner i sit eget lokale område (både af de hyppigste non tidskritiske, og de hyppige- og sjældne tidskritiske).

Nogle akutmedicinere har forsøgt at lave en finit liste (fx Reuben Strayer – jf video herover) på ca 150 stk illness scripts. Jeg har udført en foreløbig dansk liste som følger (bemærk: ”hyppige tidskritiske” er i absolutte tal oftest sjældnere end ”hyppige non tidskritiske” – termerne er derfor relative indenfor hhv tidskritisk og non-tidskritisk):

Fagområde Hyppige + tidskritiske

Nb: ”hyppigt”, er her ment relativt. Benigne tilstande er i absolutte tal meget mere hyppige

Sjældne + tidskritiske (vigtige zebraer) Hyppige + ikke-tidskritiske (vigtige benigne tilstande)

 

Nb: cancer tilstande kan tilføjes under relevante områder

Neurologi / neurokirurgi Apopleksi (infarkt og blødning) / TCI / amourosis fugax
SAHSinus venethromboseWernicke / korsakoffs
Øget ICP (tumor cerebri, IIH, shuntdysfunktion m.m)Status epilepticus (konvulsiv og NCSE)
Vertigo (bagre infarkt)
Traumatiske blødninger (SDH, EDH m.m)ICA / Vertebralis dissektionMedullære syndromer (herunder malignt tværsnit)Cauda equina
Guillian barret syndrom (GBS)
Myasthenisk krise (MG krise)AIE (autoimmun encephalitis) / paraneoplastisk syndromPRES (posterior reversible encephalopati syndrome) RCVS (reversible cerebral vasoconstriction syndrome)
Migræne

MOH (medicin overforbrugs hovedpine)

Spændingshovedpine

 

MS attaks

Polyneuropati

Epilepsi

Dysfagi

Psykiatri Delir

Delirium tremens

Alkoholabstinenser

Den agiterede patient

Den selvmordstruede patient

Den psykotiske patient

MNS (malignt neuroleptika syndrom)

 

Øvrige abstinenser

Angst / psykosomatik

PNES

Dissociation / PTSD

Geriatri Frailty og fald   Osteoporose

Medicingennemgang og polyfarmaci

Kardiologi AKS (Akut koronar syndrome)

LE/DVT (lungeemboli / Dyb Vene Thrombose)

Aortadissektion

Arytmier (jf senere)

HypoK+

HyperK+

Hjertesvigt og lungeødem

Langt QT syndrom

Malign hypertension

Upper extremity DVT
Prinzmetal anginaBoerghave syndrom (oesophagusruptur / mediastinitis)Tamponade / pericardit / myocardit
Koronarkar dissektionHypertrofisk kardiomyopati (HCOM)
AFLI

Angina pectoris Vs syndrom x

Aortastenose

Essentiel Hypertension

Kar kirurgi rAAA (rumperet abdominalt aorta aneurisme)

Akut iskæmi i ekstremitet

Mesenteriel iskæmi

  Claudicatio intermittens
Lungemedicin / allergologi Pneumothorax

Pleuraeffusion

Astma og status astmaticus

KOL og KOL i ex

Anafylaxi og Allergisk transfusions / farmaka reaktion

Hereditært angioødem Urticaria / non-anafylatisk allergisk reaktion / angioødem
Infektionsmedicin Meningitis / encephalitis (viral og bakteriel)

Gastroenterit (pga epidemi risiko hvis ej fanges hurtigt)

Endocarditis

 

HIV / AIDS

TB (grønland m.v)

Malaria

TBE (sverige m.v)

(alt efter hvor folk har været ude at rejse = forskellige zebraer)

Syfilis

TSS (toxic shock syndrome)

4S (Staph scalded skin syndrome

Botulisme

Alvorlige virale: ebola, rabies, tetanus, mæslinger

UVI

Cellulitis / Erysipelas

STD (venerologisk infektion)

Pneumoni (aspiration, typisk, atypisk)

c.difficile infektion (pseudomembranøs colitis)

Hepatitis

Borrelia / Lyme

 

ØNH Perifær facialis parese
Peritonsillær abscessEpistaxisFBAO
Mastoiditis

Retro / para pharyngeal abscess

Pott puffys tumor

Post-septal cellulitis

Epiglottitis

Nekrotiserende otitis eksterna

Ansigts infektioner (kan udvikle sig til sinus thrombose)

 

Halsbetændelse / ØLI

Rhinosinusuitis (EPOS kriterier)

AOM (akut otitis media)

Svimmelhedtilsande: BPPV, Mb menieres,

Mavetarm kirurgi Divertikulitis og divertikelsygdom

Appendicitis

Øvre GI blødning / nedre GI blødning

Ileus (LBO, SBO)

Galdelidelser (cholecystit, ascenderende cholangit, choledoculithiasis)

 

 

Ogilvies syndrom

MIrizzis syndrom

Miltruptur

 

Børn: Intersusception, pylorus stenose, hircshprungs, NEC

Hæmorider

Hernier

Galdesten

Gastroenterologi og hepatologi Hepatisk inkompensation (SBP, hepatsk encephalopati, hepato-renalt syndrom, variceblødning)

 

Ascites

 

 

Toksisk megacolon (colitis ulcerosa) Obstipation

Cøliaki

Reflux / dyspepsi

IBS

IBD

Rheumatologi Septisk arthrit

Arteritis temporalis

Nekrotiserende vaskulitis

Wegeners granulomatose

Arthritis urica

HSP (Henoch schönlein purpura)

Diskus prolaps / spinal stenose

Polymyalgia rheumatika

Gyn/obs Obstetrik: normal fødsel, 3rd trimester blødning, præ-eclampsi, abruptio placenta, placenta previa

 

Post-partum: post-partum psykose, Post partum blødning (PPH),

Gynækologi: ektopisk graviditet, ovarie torsio

 

Teratogenecitet

Obstetrik: eclamptiske kramper, HELLP syndrom, ægte skulderdystoci, navlestrengsprolaps, sheenan syndrom, amnion emboli, vasa previa, peri-og post partum myocardit,

 

Gynækologi: ovarie-overstimulationssyndrom

PID (pelvic inflammatory disease)

Endometriose

Ovariecyste

Bartholins abscess

Mastitits

Urologi Penile: Paraphimosis, priapisme

 

Scrotale: torsio testis

 

Urinretention

Renalt infarkt

Fauniers gangræn

Nephrolithiasis

Epididymitis

Urinretention

Prostatitis

Balinit

Toksikologi og toksidromer Alkohol intoxication

Paracaetamol

Morfika

Sedetiva / hypotnotika (Benzodiazepin, z-præparater m.m)

Digoxin

Centralstimulantica

Antipsykotika (Fx seroquel)

Vitamin / mineraler: D-vitamin, Jern

Betablokkere / Ca2+ antagonister

Serotonergt syndrom

Organiske opløsningsmidler

CO (kulmonooxid) og cyanid forgiftning

Kolinerg, Antikolinerg toxidrom og sympathomimetisk toxidrom

Warfarin / DOAC

Salicylatforgfitning

TCA og membranstabiliserende syndrom (Na+ kanal blokade)

 

MNS (malignt neuroleptika syndrom) og malign hyperthermi

 

Giftsvampe

Naturmedicin

 

Hugormebid

Fjæsinge gift

 

 

Endokrinologi DKA / HHS

Addisons krise

HypoNa+

HyperCa2+ (evt malign)

HypoGlykæmi

Metabolisk acidose (HAGMA: KULT (ketoacidoser, uræmi, laktat, toxisk)

Vanforgiftning

Vandforgiftning

Thyrotoxisk storm

Myxødemisk koma

Phaeocromocytom

Dysreguleret diabetes

Mild HypoNa+

Dermatologi   TEN / SJS  
Nefrologi AKI og nefrotoksiske midler

 

HUS/TTP

Nefrotisk syndrom

Nefritisk syndrom

 
Hæmatologi / Onkologi Tumor lysis syndrom

Malign hyperCa2+

B12 mangel

Feber og neutropeni / kemo behandling (immunosupressiv febrilia)

APL (akut promyelocyt leukæmi)

Hyperviskocitetssyndrom / leukostase

DIC

Seglcellekrise (og akut thorax)

Anæmi- og koagulationsforstyrrelser

Thrombocytopeni

Pancytopeni

AIHA (autoimmun hæmolytisk anæmi)

Oftalmologi Conjunctival injektion (De 4): akut vinkelluknings glaukom; iridocyclitis, keratit, endophtalmit

 

Amotio retinae

Våd AMD

Zoster oftalmicus

 

Traume: Traumatisk conjunctival injection med synsforstyrrelser, Retrobulbært hæmatom, open globe, syre-base skader, IOFB (intraoccular foreign body), medial øjenlågs laceration

 

Neurooftalmologi: CN III parese, CN VI parese

Sympatisk oftalmit Abrasio cornea

Dacrocystitis

Blefarit

Conjunctivitis

Skadestue / ort kir Komplikationer til traume:

Traumatiske intrakranielle blødninger

Rhabdomyolyse

Compartment syndrom

Åben fratur og antibiotika (gustillo andersson)

 

Primær non-fraktur skader

Brandsår / ætsningsskader og torniquet effekt

Trykpneumothorax og Tamponade

Nasalt septumhæmatom

Hypothermi

CO og cyanidforgiftning, og sodinhalation / eksplosionsskader i svælg

Nerve- og arterie skade

Elektrisk stød

 

Fraktur skader

Flailchest

Blow out fraktur (entrapment)

Farlige frakturer (impressionsfraktur, ansigtsfrakturer, columna frakturer, scaphoideum fraktur)

NAI (non accidental injury: børn og ældre)

 

Nåleskader

 

Nekrotiserende fasciitis

Osteomyelit

Diabetisk fodsår

Hedeslag

Fedt emboli

 

Alvorlig extern påvirkning:

NBCR (nuclear, biological, chemical, radiological) exposure
Højdesyge

Lynnedslag

Dykkersyge

Skud- og eksplosionsskader

Fald og frailty

Fraktur (nb:

Distortio / contusio / vulnus

Abscess

Osteoporose

Decubitus

 

ABCDE syndromer (der ej indgår i overstående) Hjertestop

 

Takyarytmier: VF/VT, Torsades de pointes, HypoK+, membrandestabiliseringsyndrom

 

Bradyarytmier: AV blok, SSS, pacemaker død (EOL)

 

Shocksyndromer: Hypovolæmisk (blødning og non-blødning) , kardiogen, distributiv (anafylaxi, sepsis, addisons krise m.m)

 

Stridor: FBAO, anafylaxi, peri-laryngeal infektion (epiglottitis, pseudocroup m.m), traumatisk (varmeskader ved eksplosion, tardivt ødem efter hængning m.v)

Takyarytmier: WPW (+ AFLI), brugada

 

Shocksyndromer: Obstruktivt (tamponade, LE m.m)

Takykardi: AVRNT, AVRT, AFLI/AFLA, EAT, sinustakykardi

 

 

 

Gå videre til del 3: Kun gennem ørkenen kommer du til oasen —>

1 thought on “Probabalistisk tankegang – Del 2 (Tæm din flodhest: en historie om tjeklister)”

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *