Decision making theory: Intro (Del 1)

For mange er akutmedicin lig med blå blink og hæsblæsende tempo. Det er selvfølgelig en del af specialet, men en større del handler om evnen til at træffe beslutninger om tidskritiske tilstande og kunne retfærdiggøre disse beslutninger ud fra de (ofte sparsomme) data, man har indsamlet; at kunne kommunikere med patienter, pårørende og personale; og være i stand til at huske familien / livet hjemme. For at kunne balancere det hele kræves mere end læren om patofysiologien bag AKS, eller behandlingen af apopleksi (sygdomslære / illness scripts), og der kræves mere end at kende til kontraindikationerne for lumbalpunktur eller evnen til at få de perfekte vinduer ved FATE ultralydsskanning (Technical Skills: TS).

Balancen skabes ved at have strategier. Ingen er født med alle disse, og de fleste er noget, der skal læres gennem refleksion, øvelse og feedback. Evnen til at reflektere over, hvordan man tænker, kaldes Metakognition, og er et emne indenfor de såkaldte non technical skills (NTS) (fx lederskab, stresshåndtering, organisering, kommunikation, metakognition og refleksion, decision making, work/life balance m.m). Disse emner har, om end tiltagende tilslutning, fortsat variabel repræsentation på lægestudierne i Danmark og internationalt. Emnerne indenfor NTS er dog ligeså store kernekompetencer som at være i stand til at optage journal, huske meningitisbehandling eller tage A-gas. Ikke alene komplementerer NTS både TS og øvrige ting man lærte på studiet, men får det potentielt op på et højere niveau, giver større arbejdsglæde og patienttilfredshed.

Vi ved, at der er mange bump på vejen fra evidens / god praksis manifesterer sig via forskning. Til DEMC6, så jeg professor i akutmedicin, Simon Carley nævne, at det tog 17 år (!!?), og viste denne model

Meningen med denne blogserie på NTS er, at bidrage til at udbrede nogle af de fantastiske ressourcer der findes i bøger og på internetsider / blogs, så de kan anvendes i jeres hverdag (og ikke tager 17 år), og måske, hvis I synes om dem, viderebringe dem til andre.

Skal vi snart i gang?!

Ja, nu starter det! Men delene i denne serie kan være lidt teoretisk tunge, og kræver til tider tålmodighed og måske et par gennemlæsninger eller kig på andre links / kilder. Hvis I dog har lyst og tid at investere, så lover jeg, det bliver brugbart og med mange gode links til videre studie.

Delene i denne NTS serie vil blive udsendt som arbejdslivet tillader det. Derfor har jeg også linket til flere sider og blogs igennem indlæggene, så man selv kan få ressourcer på disse emner uden at vente på næste blogindlæg.

Emnerne, jeg indtil videre vil berøre er som følger (ikke nødvendigvis kronologisk):

  • Decision making theory:
    • Del 1: Dual process theory og bias (rød)
    • Del 2: Probabilistisk tankegang og anvendelse af tjeklister (rød / lilla)
    • Del 3: ABCDE tankegang
    • Del 4: Speciel tilgang til særlige patientgrupper: Neurologi, Psykiatri, Geriatri, Pædiatri
  • Kommunikation (patient Vs sundhedspersonale og sundhedspersonale Vs sundhedspersonale) (grøn)
  • Work / life balance, fejlkultur m.m

Seriens første dele bliver om evnen til at træffe beslutninger i klinikken, teorien bag den, og nogle værktøjer til at undgå fejl

Decision making (er du en drive by diagnostiker?)

Lad os starte med et hurtigt opvarmningsspørgsmål:

“Hvis bold med bat koster 1 dollar og 10 cent, og
battet koster 1 dollar mere end bolden, hvor meget koster bolden så?”

De fleste specialer indenfor medicin kræver, at man dagligt træffer beslutninger. Dette sættes på spidsen i akutmedicin, da vi ikke kun er udfordrede af, at der er mange beslutninger, der skal træffes, men også at de ofte træffes under tidspres, og med et mindre data gundlag end i andre specialer. Yderligere udfordrende bliver det, når patienterne ikke kun fejler noget indenfor ét speciale / organsystemer, men et væld af specialer. Derfor er der ikke en one-size fits all, løsning på mange kliniske problemer, og kendskab til beslutningsprocessen kan være essentiel for at føle sig mere sikker i sin vurdering, og forhåbentligt træffe bedre beslutninger.

Decision making er komplekst og har flere variable (jf figuren herunder fra Dalhouise universitet, om hvordan beslutningsteori læres). De fleste elementer vil blive berørte i denne serie (jf farvekoder, og emnetitler herover. De elementer, der ikke er farvekodede, er primært individuelle karakteristika):

En af kernekomponenterne er Dual Process Theory (DPT), som har vundet indpas internationalt gennem de seneste mange år indenfor bl.a akutmedicin. DPT er en kognitiv psykologisk hypotese med tiltagende evidens, og for diskussion om dens anvendelse, anbefales andre kilder (bl.a. https://first10em.com/cognitive-problems/)

Inden vi går videre, så har vi svaret på spørgsmålet:

Svar: 5 cent

Svarede du 10 cents først? – det gjorde jeg i hvert fald første gang, jeg fik spørgsmålet stillet. Hurtige spørgsmål som dette illustrerer en fundemental problemstilling ved vores beslutningsprocess i form af fejl. Min intuition sagde 10 cents, men når jeg tænker efter, så er 5 cents det rigtige svar. Når det er små teoretiske spørgsmål som hér er det harmløse problemer. Men lad mig ændre spørgsmålet

55 årig kvinde, ej tidligere kendt psykiatrisk eller somatisk, kommer i modtagelsen efter stor belastning hjemme de seneste måneder. Nu konfus, lettere ebrieret (promille 0,5), ABC stabil, neurologisk undersøgelse uden positiv fund, urinstix positiv for nitrit, ej leukocytter, D+R sendt. Sendt hjem med penomaxkur

Intuitionen siger, at UVI ofte give delir. Men noget i os bør sige, at det ikke er en tilfredsstillende forklaring, og at vi ved at anvende intuitionen alene overser noget (aldrig kendt tidligere nu konfus, atypisk debutalder for delir, urinstix uden leukocytter m.m). At blive gjort opmærksom på, hvornår vi skal tænke efter en ekstra gang, er svært på en travl vagt. Derfor er der brug for værktøjer til at hjælpe os forstå vores tankeprocess, og de fejl der findes i den, således at vi måske kan forhindre de værste af dem.

Jeg så kvinden 20 dage senere med bi-direktionel nystagmus og konfibulation, og en retrospektiv diagnose på Wernickes Encephalopati, nu måske korsakoffs syndrom.

Det er hér historien om DPT (Dual Process Theory) og de bias den medfører bliver vigtig at forstå:

Næste afsnit: Decision making theory: Dual process theory –> Læs videre

Gå til:
Del 1: Intro
Del 2: Dual process theory
Del 3: Men laver jeg også fejl?
Del 4: Links og referencer

2 thoughts on “Decision making theory: Intro (Del 1)”

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *